脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件

1、概述脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷，胸骨平面以下運(yùn)動(dòng)，感覺，自主功能的改變，同時(shí)合并膀胱，直腸等功能障礙。頸脊髓損傷造成的四肢截癱為四肢癱胸段以下脊髓損傷造成軀干和下肢癱瘓而未累及上肢時(shí)稱截癱概述脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損解 剖一、 脊髓的外部形態(tài)脊髓位于椎管內(nèi)，呈圓柱形，前后稍偏，外包被膜，它與脊柱的彎曲一致。脊髓的上端在平齊枕骨大孔處與延髓相連，下端平齊第一腰椎下緣，長(zhǎng)約40-45cm。脊髓 的末端變細(xì)，稱為脊髓圓柱。自脊髓圓柱向下延為細(xì)長(zhǎng)的終絲，它已是無(wú)神經(jīng)組織的細(xì)叢，在第二骶椎水平為硬脊膜包裹，向下止于尾骨的背面。解 剖一、 脊

2、髓的外部形態(tài)脊髓的全長(zhǎng)粗細(xì)不等，有兩個(gè)膨大部，自頸髓第四節(jié)到胸髓第一節(jié)稱頸膨大；自腰髓第二至骶髓第三節(jié)稱腰膨大。 脊髓的表面有前后兩條正中縱溝分為對(duì)稱的兩半。前面的前正中裂較深，后面的后正中溝較淺。此外還有兩對(duì)外側(cè)溝，即前外側(cè)溝和后外側(cè)溝。前根自前外側(cè)溝走出，由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維組成；后根經(jīng)后外側(cè)溝進(jìn)入脊髓，由脊神節(jié)感覺神經(jīng)元的中樞突所組成。每條后根在與前根會(huì)合前，有膨大的脊神經(jīng)節(jié)。腰、骶、尾部的前后根在通過(guò)相應(yīng)的椎間孔之前，圍繞終絲在椎管內(nèi)向下行走一段較長(zhǎng)距離，它們共同形成馬尾。在成人（男性）一般第一腰椎以下已無(wú)脊髓，只有馬尾。脊髓的全長(zhǎng)粗細(xì)不等，有兩個(gè)膨大部，自頸髓第四節(jié)到胸髓第一節(jié)稱二.脊髓的

3、內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓的橫切面，顯有位于中央部的灰質(zhì)和位于周圍部的白質(zhì)；脊髓的頸部，灰質(zhì)和白質(zhì)都很發(fā)達(dá)。灰質(zhì)，呈蝴蝶形或“H”狀，其中心有中央管，中央管前后的橫條灰質(zhì)稱灰連合，將左右兩半灰質(zhì)聯(lián)在一起。灰質(zhì)的每一半由前角和后角組成。前角內(nèi)含有大型運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，其軸突貫穿白質(zhì)，經(jīng)前外側(cè)溝走出脊髓，組成前根。二.脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓的橫切面，顯有位于中央部的灰質(zhì)和位于周頸部脊髓的前角特別發(fā)達(dá)，這里的前角細(xì)胞發(fā)出纖維支配上肢肌肉。后角內(nèi)的感覺細(xì)胞，有痛覺和溫度覺的第二級(jí)神經(jīng)元細(xì)胞，并在后角底部有小腦本體感覺徑路的第二級(jí)神經(jīng)元細(xì)胞體（背核）?；屹|(zhì)周緣部和其聯(lián)合細(xì)胞以其附近含有纖維的白質(zhì)構(gòu)成所謂的脊髓的固有基束，貫穿于脊

4、髓的各節(jié)段，并在相當(dāng)程度上保證完成各種復(fù)雜的脊髓反射性活動(dòng)。脊髓的白質(zhì)主要由上行（感覺）和下行（運(yùn)動(dòng)）有髓鞘神經(jīng)纖維組成，分為前索、側(cè)索和后索三部分。頸部脊髓的前角特別發(fā)達(dá)，這里的前角細(xì)胞發(fā)出纖維支配上肢肌肉。脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件脊髓損傷的醫(yī)療護(hù)理查房課件三、脊髓的功能反射：節(jié)內(nèi)反射、節(jié)間反射，淺反射、深反射。三、脊髓的功能反射：節(jié)內(nèi)反射、節(jié)間反射，淺反射、深反射。四、脊髓損傷的病因和病理重物沖擊腰背部、后仰跌倒背部撞擊于凸起的石塊上

5、或腰背部的擠壓傷等直接暴力可造成與外力作用部位一致的脊髓損傷，臨床中較少見;高處落下、頭部的打擊和脊柱的過(guò)伸、過(guò)屈或扭轉(zhuǎn)，造成椎體的骨折、脫位或脊髓的血液循環(huán)障礙均可引起脊髓的間接損傷。四、脊髓損傷的病因和病理重物沖擊腰背部、后仰跌倒背部撞擊于凸兒童期引起脊髓損傷的最常見的原因是墜落傷(56%)，其次是車禍傷(23%)。在成人，常見得損傷部位是胸腰椎移行段，其次是頸椎;而在兒童，最常見的脊髓損傷水平是頸髓(57%)，其次是腰段 (16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保護(hù)支撐，受傷的機(jī)會(huì)較少。兒童期引起脊髓損傷的最常見的原因是墜落傷(56%)，其次是車脊髓損傷的病理改變可分為：1、脊髓震蕩：

6、又稱脊髓休克，傷后立即發(fā)生的短暫性脊髓功能喪失，無(wú)肉眼可見的損傷。2、脊髓挫裂傷：脊髓呈部分或完全斷裂，有碎爛、出血、水腫和液化壞死，腦脊液呈血性。血管的刺激痙攣可使上下數(shù)個(gè)脊髓節(jié)段的血供障礙，以至于損傷平面更廣泛。后期，損傷局部可有脊髓液化壞死形成的大小不等空泡，周圍膠質(zhì)斑痕和纖維組織增生，蛛網(wǎng)膜粘連增厚、形成囊腫。脊髓損傷的病理改變可分為：3、脊髓受壓：突入椎管內(nèi)的骨折片、脫位的椎骨、撕裂的韌帶及脊髓外的血腫等均可壓迫脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。4、脊髓缺血和中央出血性壞死：脊髓的微血管的破裂，血管的痙攣或血栓形成均可導(dǎo)致脊髓的缺血性損害，產(chǎn)生液化壞死，靜脈的回流受阻還可導(dǎo)致脊髓水腫。近來(lái)的研

7、究顯示，脊髓損傷時(shí)，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放易導(dǎo)致脊髓血管的痙攣梗塞，出現(xiàn)中央出血性壞死。3、脊髓受壓：突入椎管內(nèi)的骨折片、脫位的椎骨、撕裂的韌帶及脊臨床特征脊髓損傷的主要臨床特征是運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、痙攣、排便功能障礙及呼吸功能障礙。不完全性的脊髓損傷可因受傷部位、損傷的原因和損傷程度的不同，表現(xiàn)出不同的體征。臨床特征五、基本資料患者 朱明業(yè) 29床 男性 49歲 工人高中診斷:腰1椎體爆裂骨折脊髓損傷既往史: 既往體健過(guò)敏史: 無(wú)個(gè)人史:有25年吸煙史，每天 約半包，不飲酒。五、基本資料患者 朱明業(yè) 29床 男性 49歲 六、病史主訴，外傷致腰背部疼痛，活動(dòng)受限6小時(shí)經(jīng)急診拍片檢查后收

8、住，推入病房。無(wú)昏迷無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，門診擬“腰椎骨折”收治入院，起病以來(lái)患者神志情，精神差，已飲食，大小便正常。體重?zé)o明顯下降。六、病史主訴，外傷致腰背部疼痛，活動(dòng)受限6小時(shí)經(jīng)急診拍片檢查入院查體：T:37 P:90次/分 R:20次/分BP:125/90mmHG神志清楚，應(yīng)答切題，脊柱生理曲度變化，前屈背伸活動(dòng)疼痛，胸腰段壓痛陽(yáng)性，叩擊痛陽(yáng)性，椎旁壓痛及叩痛陽(yáng)性。自恥骨聯(lián)合至膝感覺疼痛過(guò)敏，膝下感覺消失，雙下肢肌力0級(jí)，會(huì)陰區(qū)感覺無(wú)，肛門括約肌反射消失。入院查體：T:37 P:90次/分 R:20次/分BP:1入院后予骨科常規(guī)1級(jí)護(hù)理，暫禁食，完善相關(guān)檢查，急行術(shù)前準(zhǔn)備，利多卡因

9、皮試陰性，于17；00接入手術(shù)室，在全麻下行腰椎爆裂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，于1月3日03：20術(shù)畢回房，麻醉清醒，受壓皮膚完好，術(shù)后攜負(fù)壓引流管一根，于1月10日拔管，于1月16日患者腰部傷口有大量紅色滲出物，急行術(shù)前準(zhǔn)備，在局麻下行腰椎病灶清除術(shù)，于13：20術(shù)畢回房，攜負(fù)壓引流管2根，均引出血性液體，于1月19日拔出左側(cè)引流管，1月20日拔除右側(cè)引流管，患者于1月22日出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)，體溫39度，給予解熱，鎮(zhèn)痛藥物后效果欠佳，于1月25日請(qǐng)ICU主任會(huì)診后于19：30轉(zhuǎn)出，2月11日10：15病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回我科，今日住院66日?；颊邽榻瘘S色葡萄球菌感染患者，入院時(shí)血常規(guī)，血凝，心

10、電圖，B超檢查均正常入院后予骨科常規(guī)1級(jí)護(hù)理，暫禁食，完善相關(guān)檢查，急行術(shù)前準(zhǔn)備七、輔助檢查X片提示：腰椎骨折。 七、輔助檢查X片提示：腰椎骨折。 八、護(hù)理問(wèn)題與診斷P1焦慮恐懼P2知識(shí)缺乏P3氣體交換受損P4體溫過(guò)高或過(guò)低P5皮膚完整性受損P6感染八、護(hù)理問(wèn)題與診斷P1焦慮恐懼 P1焦慮恐懼護(hù)理目標(biāo):患者焦慮減輕護(hù)理措施：1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，了解病人恐懼的 原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。4.進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋清

11、楚，做 檢查時(shí)，由親屬陪同。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮恐懼情緒減輕 P1焦慮恐懼護(hù)理目標(biāo):患者焦慮減輕P2:知識(shí)缺乏與患者及家屬文化程度低知識(shí)來(lái)源受限護(hù)理目標(biāo):患者及家屬能復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)積極配合治療護(hù)理措施： 1、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。2、告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。3、觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜，忌煙忌酒。4、囑患者術(shù)后勿抓撓傷口，保持傷口敷料清潔干燥。效果評(píng)價(jià):患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合治療P2:知識(shí)缺乏與患者及家屬文化程度低知識(shí)來(lái)源受限護(hù)理目標(biāo):患P3:氣體交換受損 與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、

12、清理呼吸道無(wú)效致分泌物存留有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者無(wú)氣體交換受損護(hù)理措施：保證有效的氣體交換，防止呼吸驟停1：加強(qiáng)觀察和保持氣道通暢：脊髓損傷的48小時(shí)內(nèi)因脊髓水腫可造成呼吸抑制。需密切觀察病人的呼吸情況，做好搶救準(zhǔn)備。無(wú)自主呼吸或呼吸微弱的病人，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，用呼吸機(jī)維持呼吸。2：吸氧：給予氧氣吸入，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度、量和持續(xù)時(shí)間，改善機(jī)體的乏氧狀態(tài)。3：減輕脊髓水腫：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松等激素治療，以減輕脊髓水腫。4：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：預(yù)防因氣道分泌物阻塞而并發(fā)墜積性肺炎及肺不張。效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)氣體交換受損P3:氣體交換受損 與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無(wú)效致P4

13、：體溫過(guò)高或過(guò)低 與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：維持正常體溫護(hù)理措施： 脊髓損傷者對(duì)環(huán)境溫度的變化，喪失調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，常產(chǎn)生高熱或低溫，可達(dá)40C或35C一下。1：降低體溫：對(duì)高熱病人，使用物理方法降溫，如乙醇或溫水擦浴、冰袋、冰水灌腸等；同時(shí)調(diào)節(jié)室溫勿過(guò)高，在夏季采取通風(fēng)和降溫措施。2：保暖：對(duì)低溫病人，采用物理升溫的措施，注意保暖并避免燙傷。效果評(píng)價(jià):患者提問(wèn)正常P4：體溫過(guò)高或過(guò)低 與脊髓損傷、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)護(hù)P5:皮膚完整性受損：與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好護(hù)理措施：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整性。1：軸線翻身：間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵

14、，故在損傷早期應(yīng)每23小時(shí)翻身一次，分別采用仰臥和左、右側(cè)臥位。側(cè)臥時(shí)，兩腿之間應(yīng)墊軟枕。每2小時(shí)檢查皮膚一次。2：保持病床清潔干燥和舒適：有條件的可使用特殊翻身床、小墊床、明膠床墊、電腦分區(qū)域充氣床墊、波紋氣墊等。注意保護(hù)骨突部位，使用氣墊或棉圈等使骨突部位懸空，定時(shí)對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩。保持個(gè)人清潔衛(wèi)生和床單平整干燥。3：避免營(yíng)養(yǎng)不良：保證足夠的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，提高機(jī)體抵抗力。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚完好P5:皮膚完整性受損：與感覺及活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚P6:感染 與傷口有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施:1、定時(shí)測(cè)量患者體溫。2、遵醫(yī)囑給予抗生素治療，預(yù)防感染。3、保持呼吸

15、道通暢，臥床期間定時(shí)翻身拍背，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生。4、囑患者勿抓撓或沾濕傷口，保持敷料清潔在位，必要時(shí)及 時(shí)更換，預(yù)防傷口感染。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、低脂等飲食，以增加抵抗力和組織修復(fù)能力。6、減少探視，病房每日開窗通風(fēng)2次，保持室內(nèi)空氣新鮮，減 少感染機(jī)會(huì)。效果評(píng)價(jià)：繼續(xù)觀察P6:感染 與傷口有關(guān)九、康復(fù)護(hù)理對(duì)截癱患者的護(hù)理是否合適，往往影響到整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的效果。護(hù)理工作的完成，有賴于醫(yī)務(wù)人員和病人家屬長(zhǎng)期不懈的努力。必須教會(huì)病人和家屬一些簡(jiǎn)單易行的護(hù)理方法。九、康復(fù)護(hù)理在患者住院期間，護(hù)理人員應(yīng)輔助康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要是對(duì)患者進(jìn)行督促及家屬或護(hù)理人員給予相應(yīng)的指導(dǎo)，如維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；

16、防止痙攣，指導(dǎo)合理的姿勢(shì)體位；肌力訓(xùn)練，可用中頻電刺激改善患者四肢肌力；平衡訓(xùn)練及日常生活功能訓(xùn)練等。在患者住院期間，護(hù)理人員應(yīng)輔助康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，主要是對(duì)患1、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練脊髓損傷患者由于身體原因需長(zhǎng)期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，有時(shí)需要家屬或護(hù)士為其進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練，應(yīng)做好對(duì)他們的指導(dǎo)，防止訓(xùn)練不當(dāng)引起損傷。1、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練脊髓損傷患者由于身體原因需長(zhǎng)期進(jìn)行關(guān)節(jié)2、防止痙攣合理擺放姿勢(shì)體位。盡量將肢體置于舒適 不受壓，方便活動(dòng)的功能位，避免長(zhǎng)期固定姿勢(shì)，定時(shí)翻身鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)；對(duì)痙攣的軀干進(jìn)行牽拉，以緩解痙攣；每日斜床站立不僅可改善低血壓狀態(tài)，而且能有效抑制下肢及軀干的痙攣2、防止痙攣合理擺放姿勢(shì)體位。盡量將肢體置于舒適 3、肌力訓(xùn)練指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以彌補(bǔ)訓(xùn)練時(shí)間短的不足，如徒手抗阻運(yùn)動(dòng)和啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背肌肉，利用仰臥起坐和俯臥撐鍛煉腹肌和腰背肌等。3、肌力訓(xùn)練指導(dǎo)患者經(jīng)常進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以彌補(bǔ)訓(xùn)練時(shí)間短的4、平衡訓(xùn)練。應(yīng)實(shí)施做好患者的平衡訓(xùn)練指導(dǎo)，并給予督促和協(xié)助，包括長(zhǎng)坐位和端坐位平衡。由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、靜態(tài)到動(dòng)態(tài)循序漸進(jìn)：自我支撐坐位訓(xùn)練、單側(cè)上肢抬起坐位訓(xùn)練、雙側(cè)上肢抬起坐位訓(xùn)練。4、平衡訓(xùn)練。應(yīng)實(shí)施做好患者的平衡訓(xùn)練指導(dǎo)，并給予督促和協(xié)助出院指導(dǎo)1：病人出院后須繼續(xù)康復(fù)鍛煉，病預(yù)防合并癥的發(fā)生。2：知道病人練習(xí)床上坐起，使用輪椅、助