急性心肌梗死演示文稿培訓(xùn)課件

1、急性心肌梗死演示文稿急性心肌梗死演示文稿Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.休息時(shí)缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類有 ST 段抬高無 ST 段抬高非ST抬高急性心梗*ST抬高急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征* 血清心臟標(biāo)記酶陽性急性心肌梗死演示文稿2Modified from Braunwald Heart 冠心病的危險(xiǎn)因素高脂血癥吸煙高血壓糖尿病早發(fā)冠心病的家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)急性心肌梗死演示文稿3冠心病的危險(xiǎn)因素高脂血癥急性心肌梗死演示文稿31.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)

2、脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。3.重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。誘 因急性心肌梗死演示文稿41.管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，發(fā) 病 機(jī) 制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣所致）造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死急性心肌梗死演示文稿5發(fā) 病 機(jī) 制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓

3、塞、冠脈斑塊形成斑塊破裂形成血栓急性心梗的發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊破裂后并發(fā)血栓形成急性心肌梗死演示文稿6冠脈斑塊形成斑塊破裂形成血栓急性心梗的發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊破裂外膜穩(wěn)定型斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)急性心肌梗死演示文稿7外膜穩(wěn)定型斑塊纖維帽脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞急性心肌梗死外膜lipid core脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚急性心肌梗死演示文稿8外膜lipid core脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生在破裂/侵蝕口非ST抬高急性心梗主要形成以血小板為主的白色血栓，未造成管腔的完全閉塞急性心肌梗死演示文稿9非ST

4、抬高急性心梗主要形成以血小板為主的白色血栓，未造成管腔ST抬高急性心梗主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完全閉塞急性心肌梗死演示文稿10ST抬高急性心梗主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中猝死穩(wěn)定性心絞痛TIA 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄急性心肌梗死演示文稿11斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛/TIA心肌梗死/腦卒中急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（1）胸痛：多為安

5、靜時(shí)發(fā)生的持續(xù)劇烈的悶痛，燒灼樣，撕裂樣疼痛，伴有大汗，恐懼及瀕死感，含服硝酸甘油不能緩解心梗時(shí)疼痛部位急性心肌梗死演示文稿12急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（1）胸痛：多為安靜時(shí)發(fā)生的持續(xù)劇烈的急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激有關(guān)，以下壁心肌梗塞多見，重癥可發(fā)生呃逆。發(fā)熱：多在心梗后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍相關(guān)，體溫在38上下，由壞死物質(zhì)吸收所致。伴有白細(xì)胞增高及血沉增快急性心肌梗死演示文稿13急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（2）胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)惡心，嘔急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（3）心律失常：多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，以前24小

6、時(shí)內(nèi)最為常見，以室性心律失常最多見，表現(xiàn)為頻發(fā)室早，短陣室速，室顫（原發(fā)性室顫）急性心肌梗死演示文稿14急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（3）心律失常：多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)急性前壁心梗合并短陣室速急性心肌梗死演示文稿15急性前壁心梗合并短陣室速急性心肌梗死演示文稿15心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路室速演變?yōu)槭翌澕毙孕募」Ｋ姥菔疚母?6心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路室速演變?yōu)槭翌澕毙孕募〖毙孕墓２l(fā)房顫提示左心功能較差，心房壓升高，預(yù)后不良急性心肌梗死演示文稿17急性心梗并發(fā)房顫提示左心功能較差，心房壓升高，預(yù)后不良急性心緩慢心律失常竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯多見于急性下壁心肌

7、梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，多位一過性。三束支傳導(dǎo)阻滯，多見于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。急性心肌梗死演示文稿18緩慢心律失常竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯多見于急性下急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（4）心力衰竭：主要為急性左心衰，表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，煩躁，咳嗽，發(fā)紺，嚴(yán)重可出現(xiàn)肺水腫，雙肺滿布濕羅音急性心肌梗死演示文稿19急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（4）心力衰竭：主要為急性左心衰，表現(xiàn)急性心肌梗塞時(shí)心功能分級(jí)急性心肌梗死演示文稿20急性心肌梗塞時(shí)心功能分級(jí)急性心肌梗死演示文稿20急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（5）低血壓和休克：出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，神志遲鈍，尿量減少

8、要高度懷疑心源性休克，為心肌廣泛（40%）壞死，心排血量急劇下降所致。急性心肌梗死演示文稿21急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（5）低血壓和休克：出現(xiàn)煩躁不安，大汗(一）檢查1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變 正 常急 性 期急性心肌梗死演示文稿22(一）檢查正 常急 性 期急性心肌梗死演示文稿22急性心肌梗死演示文稿23急性心肌梗死演示文稿23 ST段改變 ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)： 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2V3導(dǎo)聯(lián)，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv （2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜

9、直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。急性心肌梗死演示文稿24 ST段改變 急性心肌梗死演示文稿24A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回急性心肌梗死演示文稿25A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型Q波 急性心肌梗死后614h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死，一旦出現(xiàn)難以恢復(fù)。目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種：組織學(xué)上的心肌壞死：一般表現(xiàn)為不可逆性Q波；心肌頓抑一過性的電功能喪失：表現(xiàn)為可逆性Q波。急性心

10、肌梗死演示文稿26Q波急性心肌梗死演示文稿26病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)的病理性Q波的心電圖標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)限40ms，振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波。目前病理性Q波心電圖的標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)闀r(shí)限30ms，振幅1mv,而且需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。急性心肌梗死演示文稿27病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)的病理性Q波的心電圖冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈急性心肌梗死演示文稿28冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈急性心肌前間壁心梗急性心肌梗死演示文稿29前間壁心梗急性心肌梗死演示文稿29前壁心梗急性心肌梗死演示文稿30前壁心梗急性心肌梗死演示文稿30廣泛前壁、高側(cè)壁心梗急性心肌梗死演示文稿

11、31廣泛前壁、高側(cè)壁心梗急性心肌梗死演示文稿31下壁心梗急性心肌梗死演示文稿32下壁心梗急性心肌梗死演示文稿32下壁、右室心梗急性心肌梗死演示文稿33下壁、右室心梗急性心肌梗死演示文稿33后壁心梗急性心肌梗死演示文稿34后壁心梗急性心肌梗死演示文稿34前壁非Q波心梗急性心肌梗死演示文稿35前壁非Q波心梗急性心肌梗死演示文稿35急性心肌梗塞后心肌酶的變化心肌損傷的特異性標(biāo)志物：CK,CK-MB,TNT,TNILDH及GOT也有一定提示作用，心梗時(shí)CK-MB/CK 5%TNT與LDH升高持續(xù)時(shí)間達(dá)一周以上急性心肌梗死演示文稿36急性心肌梗塞后心肌酶的變化心肌損傷的特異性標(biāo)志物：CK,CK 心肌標(biāo)記

12、物及動(dòng)態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I312小時(shí)24小時(shí)512天CK-MB4小時(shí)1624小時(shí)34天CPK6小時(shí)24小時(shí)34天GOT612小時(shí)2448小時(shí)36天LDH810小時(shí)23天12周急性心肌梗死演示文稿37 心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)(二）診斷 典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血肌鈣蛋白，血清酶測定急性心肌梗死演示文稿38(二）診斷急性心肌梗死演示文稿38急性心肌梗死的診斷模式 缺血性胸痛病史；心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3：2模式 以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條

13、件時(shí)，則可診斷心肌梗死。急性心肌梗死演示文稿39急性心肌梗死的診斷模式 缺血性胸痛病史；傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病理性Q波; ST-T 改變或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。 急性心肌梗死診斷新模式 1+1模式第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。 急性心肌梗死演示文稿40第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀;新出現(xiàn)病2000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類NES

14、TMISTEMI突出對(duì)臨床治療的指導(dǎo)新AMI分類1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)性心肌梗死3型：心臟性猝死4a與4b型：PCI相關(guān)性心肌梗死5型：CABG相關(guān)心肌梗死突出病因的診斷急性心肌梗死演示文稿412000年版與2007年版MI定義比較舊AMI的分類新AMI急性心肌梗死診斷新模式 新模式的優(yōu)勢：心梗的臨床診斷敏感性增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)。 心肌梗死新定義：即心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死均定義為心肌梗死 急性心肌梗死演示文稿42急性心肌梗死診斷新模式 新模式的優(yōu)勢：心梗鑒別診斷： -心絞痛 -急性心包炎 -急性肺栓塞 -主動(dòng)脈夾層 -急腹癥（1）疼痛持續(xù)多為3至5分鐘，小于

15、30分鐘，程度較輕，休息或舌下含化硝酸甘油可緩解。（2）心電圖ST-T呈一過性缺血表現(xiàn)（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛，咳嗽、深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重（2）心臟叩診心界擴(kuò)大，聽診可聞及心包摩擦音（3）心電圖除avR外，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低電壓、無病理性Q波（4）心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液（1）可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛，開始時(shí)較為劇烈，范圍較廣，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致。（3）X線、超聲波及MRI檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。急性心肌梗死演示文稿43鑒別診斷： -心絞痛 急性心肌梗塞的并發(fā)癥（1）乳頭肌

16、功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌斷裂多見于急性下壁心梗，可誘發(fā)急性左心衰，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音急性心肌梗死演示文稿44急性心肌梗塞的并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌斷急性心肌梗塞的并發(fā)癥（2）心臟破裂多于發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，常見心室游離壁破裂和室間隔穿孔急性心肌梗死演示文稿45急性心肌梗塞的并發(fā)癥（2）心臟破裂多于發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，常見心急性心肌梗塞的并發(fā)癥（3）附壁血栓及栓塞左心室壞死心肌易形成附壁血栓，血栓脫落可引起腦，脾，四肢等動(dòng)脈栓塞急性心肌梗死演示文稿46急性心肌梗塞的并發(fā)癥（3）附壁血栓及栓塞左心室壞死心肌易形成急性心肌梗塞的并發(fā)癥（4）心室壁瘤形成室壁瘤時(shí)，心電圖ST段持續(xù)

17、抬高急性心肌梗死演示文稿47急性心肌梗塞的并發(fā)癥（4）心室壁瘤形成室壁瘤時(shí)，心電圖ST段急性心肌梗塞的并發(fā)癥（5）心肌梗塞后綜合征于心梗后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀，機(jī)制可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)，也稱dressler 綜合征急性心肌梗死演示文稿48急性心肌梗塞的并發(fā)癥（5）心肌梗塞后綜合征于心梗后數(shù)周至數(shù)月急性心肌梗塞的治療原則分秒必爭，及時(shí)處理惡性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死增加心肌供氧，減少心肌耗氧，盡早再灌注心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小缺血范圍及時(shí)鎮(zhèn)痛和處理各種并發(fā)癥保護(hù)和維持心臟功能，提高病人生活質(zhì)量穩(wěn)定斑塊，防止再梗塞發(fā)生急性心肌梗死演

18、示文稿49急性心肌梗塞的治療原則分秒必爭，及時(shí)處理惡性心律失常。心力衰心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高冠脈開通越早，效果越好 急性心肌梗死演示文稿50心梗的緊急就診時(shí)間就是心肌，心肌就是生命急性心肌梗死演示文稿治療一般治療對(duì)癥處理心肌再灌注其他治療恢復(fù)期處理急性心肌梗死演示文稿51治療一般治療急性心肌梗死演示文稿51一般治療-臥床休息 臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損10天日程表，即對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定義無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息3天，前24小時(shí)絕對(duì)臥床，對(duì)病情不穩(wěn)定及高危患者臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。46天間斷坐騎床旁活動(dòng)，78天轉(zhuǎn)入普通病房，910天監(jiān)護(hù)下隨

19、意自理活動(dòng)，是安全的。完全臥床休息至少1周，尤其在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動(dòng)。國外推薦12小時(shí)絕對(duì)臥床后根據(jù)耐受程度逐漸增加活動(dòng)，盡量從開始就使用床旁衛(wèi)生設(shè)備，以減少長期臥床的靜脈血栓并發(fā)癥。 急性心肌梗死演示文稿52一般治療-臥床休息 臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損急一般治療-吸氧 AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管中量吸氧（24L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。如果出現(xiàn)泵衰，氧流量5L時(shí)，SaO2 93%時(shí)需面罩給氧或機(jī)械通氣。常用模式有無創(chuàng)通氣（NPPV）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。 急性心肌梗死演示文稿53一般治療-吸氧

20、AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管一般治療-飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到對(duì)心臟有益的飲食。以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。其中復(fù)合碳水化合物供熱卡占5055。不飽和脂肪酸供熱卡30，盡量避免飽和脂肪酸的攝入。急性心肌梗死演示文稿54一般治療-飲食 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到一般治療-保持大便通暢對(duì)癥治療藥物有：開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。中醫(yī)辨證治療： 熱秘大腸燥熱，證見大便干結(jié)?？墒褂寐槿首唐⑼琛?fù)方蘆薈膠囊、大黃顆粒劑； 虛秘津虧腸燥、氣血虧虛，證見大便難行?？墒褂靡鏆鉂櫮c膏。 急性心肌梗死演示文稿55一般治療-保

21、持大便通暢對(duì)癥治療藥物有：開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉鎮(zhèn)痛方法 阿片類藥物： 1）嗎啡48mg，靜脈注射，速度1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔5分鐘允許增加2mg，最大量可達(dá)2530m，直至疼痛緩解。循環(huán)良好者，或緊急情況下也可以皮下注射。 注意不良反應(yīng)，有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓及呼吸抑制等。尤其有意識(shí)不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。嗎啡禁用于肺心病患者！ 急性心肌梗死演示文稿56鎮(zhèn)痛方法 阿片類藥物：急性心肌梗死演示文稿56鎮(zhèn)痛劑2）罌粟堿：3060mg，稀釋后緩慢靜推，繼之以60mg加入GIK液靜點(diǎn)。也有良好止痛效果。3）杜冷?。阂蛴忻黠@低血壓副作用不首選，唯有下壁MI

22、及心率較慢者可選用，50mg靜注。急性心肌梗死演示文稿57鎮(zhèn)痛劑2）罌粟堿：3060mg，稀釋后緩慢靜推，繼之以60鎮(zhèn)靜劑 適用于對(duì)心理安慰無效的煩躁病人，舒樂安定1mg tid和或2mg QN。一般應(yīng)幫助病人緩解情緒激動(dòng)，增加有關(guān)知識(shí)。包括AMI后注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)缺血引起的不適的方法。 急性心肌梗死演示文稿58鎮(zhèn)靜劑 適用于對(duì)心理安慰無效的煩躁病人，舒樂安定1mg ti硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油貼劑，是常用的但改善預(yù)后的效果不肯定。2）AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448h，然后改用口服硝酸酯制劑。從1020gmin開始，以后監(jiān)測血壓、

23、心率、臨床癥狀?？梢砸?10gmin，達(dá)到控制臨床癥狀。允許血壓正常者平均動(dòng)脈壓下降10，或高血壓者平均動(dòng)脈壓下降30%，肺動(dòng)脈舒末壓降低1030。 急性心肌梗死演示文稿59硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油貼劑硝酸甘油使用注意事項(xiàng)低血壓反應(yīng)，收縮壓200gmin滴注無效，則低血壓危險(xiǎn)極大。應(yīng)考慮使用其他藥物替換。下壁心梗時(shí)常伴有右心室梗塞，病人依賴右心室前負(fù)荷，維持心輸出量。若發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)終止用藥，抬高下肢快速輸液，給予阿托品；給予中藥參脈注射液，參附注射液（首選）有良好效果。急性心肌梗死演示文稿60硝酸甘油使用注意事項(xiàng)低血壓反應(yīng)，收縮壓90mmHg，平均血

24、受體阻滯劑 受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量。凡無治療禁忌癥的病人，均應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。尤其對(duì)高交感狀態(tài)，血壓高、心率快的前壁心肌梗死有顯著效果。急性心肌梗死演示文稿61受體阻滯劑 受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱受體阻滯劑另外心率減慢導(dǎo)致的舒張期延長可以增加心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌灌注心率180mmHg）晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動(dòng)期急性心肌梗死演示文稿85溶栓治療的相對(duì)禁忌證 最近6個(gè)月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作急性心肌梗常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完；2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）

25、：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完急性心肌梗死演示文稿86常用藥物及用法1.尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）急性心肌梗死演示文稿87冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失急性心肌梗死演示介入治療2）早期（72小時(shí)）冠造檢查后，建議對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血運(yùn)重建治療，CABG或PCI。這類高?；颊?/p>

26、包括：肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（癥狀性或靜息性）糖尿病腎功能異常左心室功能降低（EF35%）梗死后早期發(fā)生心絞痛6個(gè)月內(nèi)曾行PCI以前曾行CABG危險(xiǎn)評(píng)分較高3）不建議對(duì)低?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行介入治療急性心肌梗死演示文稿88介入治療2）早期（5次/分；室性早搏R-on-T現(xiàn)象；多源性室性早搏及成對(duì)或連續(xù)的室性早搏；一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯；快速心房顫動(dòng)。急性心肌梗死演示文稿114心電圖監(jiān)測 監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)下列異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：室性早吸氧吸氧越早越好，方法有鼻導(dǎo)管吸氧法，面罩吸氧法。通常在發(fā)病早期用鼻導(dǎo)管給氧24-48小時(shí)，流量3-5L/min。嚴(yán)重低氧血癥者經(jīng)氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣治療，根

27、據(jù)動(dòng)脈PaO2變化調(diào)節(jié)流量。對(duì)于伴有COPD患者，應(yīng)給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。用氧過程中注意用氧安全。急性心肌梗死演示文稿115吸氧急性心肌梗死演示文稿115緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。疼痛不能緩解者可給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選止痛藥物。伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用嗎啡。嗎啡用量為35mg，皮下注射或靜脈注射。派替定止痛效果較嗎啡弱，劑量25 50mg，肌肉注射。急性心肌梗死演示文稿116緩解疼痛一般先給予硝酸甘油含服，隨即靜脈滴注硝酸甘油。急性心緩解疼痛 在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、 部位、 發(fā)作頻率、 持續(xù)時(shí)間及對(duì)止痛藥的反應(yīng)情況

28、。注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況的發(fā)生。急性心肌梗死演示文稿117緩解疼痛 在使用止痛藥物過程中，要注意密切觀察：急性心肌活動(dòng)量安排 第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。 急性心肌梗死演示文稿118活動(dòng)量安排 第1周，一般應(yīng)嚴(yán)格絕對(duì)臥床休息，可做低運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量安排 第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動(dòng)，可被動(dòng)或主動(dòng)地在床上坐起，并逐漸增加床邊起坐時(shí)間、次數(shù)和活動(dòng)量。急性心肌梗死演示文稿119活動(dòng)量安排 第2周，應(yīng)逐漸增加體力活動(dòng)，可被動(dòng)或主動(dòng)急性心肌梗死演示文稿培訓(xùn)課件活動(dòng)量安排 1個(gè)月后可出院休養(yǎng)。 病后第78周，可行康復(fù)訓(xùn)練，

29、允許病人做一般家務(wù)勞動(dòng)及完全自 我護(hù)理。 再過23個(gè)月可恢復(fù)工作。 急性心肌梗死演示文稿121活動(dòng)量安排 1個(gè)月后可出院休養(yǎng)。急性心肌梗死演示文稿12活動(dòng)量安排注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況，適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間。如活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛、心動(dòng)過速或心電圖有明顯缺血性改變等，亦應(yīng)延長臥床時(shí)間，減少活動(dòng)量，以保證心肌梗死部位能充分愈合。 急性心肌梗死演示文稿122活動(dòng)量安排注：如心肌梗死面積較大又有并發(fā)癥，則應(yīng)根據(jù)具體情況飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐步增加熱能，允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚類、水果等。避免過量和刺激

30、性食物，不飲濃茶、咖啡，避免進(jìn)食大量脂肪。一般建議低鹽飲食，但急性期若小便中鈉喪失過多，則不必過分限制鈉鹽。急性心肌梗死演示文稿123飲食發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的膳食排便在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。改善病人的營養(yǎng)狀況，常吃些蔬菜、水果及易消化、高熱量 、 高纖維素飲食。盡量少用杜冷丁、嗎啡藥物。心肌梗死患者應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)使用緩瀉藥物，如麻仁丸，果導(dǎo)等。勸告病人不要用力排便。觀察大便次數(shù)，保證每日一次急性心肌梗死演示文稿124排便在床上排便者，應(yīng)用屏風(fēng)遮蔽，防止干擾。急性心肌梗死演示文藥物護(hù)理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降，發(fā)生

31、低血壓休克，影響重要臟器的血供?？寡“濉⒖鼓委煟菏褂每寡“濉⒖鼓幬飼r(shí)，應(yīng)注意觀察出血傾向急性心肌梗死演示文稿125藥物護(hù)理硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防藥物護(hù)理受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率60次/min時(shí)停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。急性心肌梗死演示文稿126藥物護(hù)理受體阻滯劑治療：應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然藥物護(hù)理鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮和恐懼等。應(yīng)用嗎啡應(yīng)減量（3-5mg/次，皮下注射），避免呼吸抑制。 利尿劑：應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)密切注意電解質(zhì)（血鉀）的變化。急性心肌梗死演示文稿127藥物護(hù)理鎮(zhèn)靜劑：可用小劑量鎮(zhèn)靜類制劑以消除患者神經(jīng)緊張、憂慮心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒 關(guān)心安慰病人 做好解釋工作 取得家屬支持 護(hù)士急性