從指南看糖尿病腎病課件

1、從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病從指南看糖尿病腎病糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的流行病學(xué)30年內(nèi)發(fā)生的累積率可高達4010年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20251型糖尿病2型糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率孫志強, 陳寶平. 糖尿病腎病研究進展J. 中華實用診斷及治療雜志, 2010. 30年內(nèi)發(fā)生的累積率可高達4010年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在2 糖尿病腎病患病率和發(fā)病率 糖尿病腎病患病率和發(fā)病率 糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的流行病學(xué)關(guān)于糖尿病

2、腎臟疾病 傳統(tǒng)概念糖尿病腎病（ , ） 2007年指南的新概念糖尿病腎臟疾?。?, ） 糖尿病腎小球?。?, ） . . J , 2007, 49(2 2): S11826關(guān)于糖尿病腎臟疾病 傳統(tǒng)概念 . 6糖尿病腎臟疾病 () 定義包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：腎功能穩(wěn)定 （2）大量白蛋白尿：及腎小球濾過率（） 進行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險升高相關(guān)。 . . J , 2007, 49(2 2): S1182糖尿病腎臟疾病 () 定義包含尿白蛋白排泄率增加： 尿白蛋白排泄異常的定義 由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常 （首選晨尿，兩次檢查之間間

3、隔3-6月）才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個閾值。 留樣前24小時內(nèi)曾進行體力活動，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖， 懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值。尿白蛋白排泄異常的定義 由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡 箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。 指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡 糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。 首次篩查始于：（1）1

4、型糖尿病診斷后5年(A級證據(jù))； （2）2型糖尿病診斷確立后(B級證據(jù))。 篩查應(yīng)包括： (1)測量點尿標(biāo)本的尿白蛋白/肌酐比值() (B級證據(jù))； (2)測量血清肌酐水平估計腎小球濾過率（) (B級證據(jù))。 36個月后復(fù)查，2次增加且排除尿路感染確診為白蛋白尿 (B級證據(jù))： （1)微量白蛋白尿：在30300。 (2)大量白蛋白尿定義為300。 糖尿病患者的可能是，也可能不是。糖尿病腎病的篩查和診斷糖尿病患者應(yīng)每年篩查糖尿病腎臟疾病。2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿的情況相對復(fù)雜只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變 大約30%的患者活檢結(jié)果正常或者接近正常，其他30%患

5、者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴(yán)重程度增加，但及經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關(guān)。 總體而言，目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結(jié)構(gòu)功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用，但是這種聯(lián)系的精確度相對下降。 具有典型糖尿病腎小球病變的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者下降速度最快。只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，腎病應(yīng)歸因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B級證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級證據(jù))或1型糖尿病病程 10年以上(A級證據(jù))。存在下列狀況時應(yīng)考慮腎病的病因非糖尿病所致(B

6、級證據(jù))：(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑()或血管緊張素受體拮抗劑()后 在23個月內(nèi)減少30%在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，腎病應(yīng)歸因于糖尿病:糖尿病腎病分期曾根據(jù)T1的病理生理過程將糖尿病腎病分為5期，它在一定程度上也適用于T2。期： 腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 增高，腎活檢無明顯組織病理損害。期： 正常白蛋白尿期 尿蛋白排泄率（）20或3024h，增高或 正常， 腎小球基底膜（）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。期： 早期，微

7、量白蛋白尿期 20或3024h，大致正常，增厚和 系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 期： 臨床，大量白蛋白尿期 200或0.524h，明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小 球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小 球部分荒廢。V期： 期（尿毒癥期） 呈進行性下降，晚期10，大量蛋白尿，腎小球廣泛 硬化、荒廢。13糖尿病腎病分期曾根據(jù)T1的病理生理過程將糖尿病腎病分為5期，2022/10/4 分期的評價特點大致上反映了發(fā)展過程中病理改變、及蛋白尿排泄率之間的關(guān)系。以尿蛋白排泄量為主線，期 從100%下降至25%（30%）以下。各臨床分期沒有的診斷切點，大學(xué)本科教材第6版：期：早期腎病，出現(xiàn)微

8、量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199; 期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200（30024h ）下降V期：尿毒癥大學(xué)本科教材第7版：期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20199，仍正常或高于正常; 期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200（30024h ）下降V期：尿毒癥142022/10/2 分期的評價特點大致上反映了發(fā)展過程中病理新的分類方法 基于活檢結(jié)果將分為4類：嚴(yán)重程度最低至最高 1級 腎小球基底膜增厚：光學(xué)顯微鏡下活檢組織顯示 輕度的非特異性改變。無系膜擴張、系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)的增多 2級 輕度（2a）或嚴(yán)重（2b）的系膜擴張：活檢顯示任何 程度的系膜擴張，但未達到3級或4

9、級 3級 結(jié)節(jié)性硬化：至少存在1個強的結(jié)節(jié)性硬化病變，但 總的腎小球硬化不到50 4級 晚期糖尿病腎小球硬化：活檢顯示總的腎小球硬化超 過50以上。 美國腎臟病學(xué)會雜志2010年2月18日在線發(fā)表新的分類方法 基于活檢結(jié)果將分為4類：嚴(yán)重程度最低至最2022/10/402511-2313-2515-27開始出現(xiàn)糖尿病開始出現(xiàn)蛋白尿血肌酐升高ESRD早期腎病微量白蛋白尿血壓升高高血壓糖尿病腎病的自然病程2022/10/202511-2313-2515-27開始出慢性腎臟病的分期（）2022/10/417慢性腎臟病的分期（）2022/10/217糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最

10、新指南糖尿病腎病的降糖治療糖尿病腎病的流行病學(xué)美國糖尿病協(xié)會（）2013年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南美國糖尿病協(xié)會（）從指南看糖尿病腎病課件2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南（ ，）2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南 簡介糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南（ ）美國腎臟病基金會制定,發(fā)表在美國腎臟病雜志指南由。和。兩位主席共同擔(dān)任是第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南 簡介糖尿病及慢性腎臟目錄血糖控制血壓控制血脂調(diào)節(jié)營養(yǎng)療法目錄血糖控制血糖控制建議糖尿病（包括）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦

11、具有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)7%。（2C）2012版2007版血糖控制建議糖尿?。òǎ┨腔t蛋白的控制目標(biāo)為7%，來血糖控制血糖控制血壓控制血壓控制血脂控制推薦使用降低的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B） 血脂控制推薦使用降低的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降營養(yǎng)療法營養(yǎng)療法8（美國高血壓指南）推薦意見表（2014 ）8（美國高血壓指南）推薦意見表從指南看糖尿病腎病課件 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表從指南看糖尿病腎病課件8推薦管理流程圖

12、8推薦管理流程圖從指南看糖尿病腎病課件不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表(包含糖尿病腎病患者血壓控制目標(biāo))不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表(包含糖尿從指南看糖尿病腎病課件糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的流行病學(xué)隨訪(月)主要微血管事件 (%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組強化治療組061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.015研究：主要微血管事件隨訪(月)主要微血管事件 (%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益良好的控制血糖能有效地預(yù)防

13、糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病需要強化控制血糖早期良好血糖控制對防治微血管病變有后續(xù)作用血糖控制可改善預(yù)后， 降低死亡率嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖糖尿病腎病血糖控制目標(biāo)40糖尿病腎病血糖控制目標(biāo)40在腎功能正常時，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用輕、中度腎功能不全時，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療。糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強化治療后可明顯改善糖尿病腎病不同時期降糖方式的選擇在腎功能正常時，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用糖尿病腎病不同時期降糖尿病腎病患者的胰島素治療糖尿病腎病患者的正常人的胰島素代謝. 1 胰島素和C肽的代謝清除圖解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大, , 10, 2008, 811823正常人的胰島素代謝. 1 胰島素和C肽的代謝清除圖解, 當(dāng)20時胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會減少 胰島素半衰期延長，低血糖風(fēng)險增加美國內(nèi)科