應(yīng)力骨折的影像學(xué)(行業(yè)研究)課件

1、應(yīng)力骨折的影像學(xué)診斷及鑒別診斷解放軍第五醫(yī)院放射科1谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)應(yīng)力骨折的影像學(xué)診斷及鑒別診斷解放軍第五醫(yī)院放射科1谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)一、概念： 應(yīng)力性骨折(stress fracture，SF)亦稱疲勞性骨折，是運(yùn)動(dòng)中最常見骨折之一，是一種由于長期反復(fù)勞損而引起的不完全骨折，是軍事訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練中常見的損傷。2谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)一、概念：2谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)二、發(fā)病機(jī)理和好發(fā)部位： 應(yīng)力骨折是一種過勞性損傷。骨不斷地試圖重塑和修復(fù)自身，尤其是在承受巨大壓力時(shí)。當(dāng)施加在骨上的壓力足夠大時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致骨破壞和骨形成間的不平衡，從而發(fā)生應(yīng)力性骨折。肌肉疲勞也會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力性骨折。賽跑運(yùn)動(dòng)員每跑一英里腿上就要承受110噸以上的力。骨骼不

2、能獨(dú)自承受如此大的力量以致肌肉就充當(dāng)了震蕩的承受者。當(dāng)肌肉疲勞后就不再受力，所有的力量就都施加在骨骼上。 3谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)二、發(fā)病機(jī)理和好發(fā)部位：3谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)應(yīng)力性骨折常發(fā)生于已發(fā)生的訓(xùn)練計(jì)劃最新改變后。特別是專業(yè)的或業(yè)余的運(yùn)動(dòng)員和部隊(duì)新兵突然改變訓(xùn)練強(qiáng)度（增加），訓(xùn)練項(xiàng)目或訓(xùn)練情況（新鞋、其他訓(xùn)練界面等）時(shí)，就增加了應(yīng)力性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。然而，久坐的人如果采取活躍的生活方式也可發(fā)生應(yīng)力性骨折。4谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)4谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)最初活動(dòng)時(shí)受累區(qū)域以上隱痛和腫脹是最主要不適。隨著病情的發(fā)展，訓(xùn)練后可持續(xù)疼痛，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員停止訓(xùn)練。最后休息時(shí)也痛。應(yīng)力性骨折最常見于下肢承重的骨骼，尤其是小腿和足（下圖）。5谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)最

3、初活動(dòng)時(shí)受累區(qū)域以上隱痛和腫脹是最主要不適。隨著病情的發(fā)展6谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)6谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)三、發(fā)病情況： 其發(fā)病率各家報(bào)道不一。美國海軍陸戰(zhàn)隊(duì)新兵發(fā)病率為29 ，而以色列新兵調(diào)查則高達(dá)31 ；國內(nèi)報(bào)道新兵應(yīng)力骨折發(fā)病率為95 169 ，個(gè)別報(bào)道甚至高達(dá)325 。7谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)三、發(fā)病情況：7谷風(fēng)優(yōu)質(zhì) 四、臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，患者運(yùn)動(dòng)后局部乏力、酸痛及輕度腫脹，休息后略緩解，少數(shù)患者有隱痛或夜間疼痛。繼續(xù)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后加重，出現(xiàn)腫塊，有局限壓痛， 痛點(diǎn)于病變中央處更為明顯。腫脹局限，界限清楚，觸診質(zhì)硬。急性期表面皮溫可稍升高，皮膚發(fā)紅，有時(shí)伴有水腫及淺表靜脈充盈。實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。 8谷風(fēng)優(yōu)質(zhì) 四、臨床表現(xiàn)：發(fā)病

4、初期，患者運(yùn)動(dòng)后局部乏力、酸痛及輕度五、放射線片對應(yīng)力性骨折的初始檢查的敏感性為15-35%，隨訪中由于更明顯的骨反應(yīng)敏感性增加到30-70%，因此放射科醫(yī)生不能對陰性放射線片感到欣慰，而應(yīng)進(jìn)一步提高成像技術(shù)。然而為了顯示明顯的骨折和排除如感染或腫瘤等其他病變，放射線片是常規(guī)檢查。 9谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)五、放射線片對應(yīng)力性骨折的初始檢查的敏感性為15-35%，隨應(yīng)力性骨折放射線片上可顯示以下征象：骨密質(zhì) 骨內(nèi)或骨周骨痂形成不伴骨折線 周圍骨膜反應(yīng)伴經(jīng)骨皮質(zhì)的骨折線 明顯的骨折骨松質(zhì) 新骨形成（2-3周）的絮狀斑片 骨礦化的云霧狀區(qū)域 垂直于骨小梁的局部線樣硬化區(qū)10谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)應(yīng)力性骨折放射線片上可顯示以下

5、征象：10谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)X線表現(xiàn)：較早期、較輕病例僅表現(xiàn)為局限性骨皮質(zhì)增厚，輕度骨質(zhì)硬化，輕度骨膜增生反應(yīng)，而骨折線顯示不清；11谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)X線表現(xiàn)：較早期、較輕病例僅表現(xiàn)為局限性骨皮質(zhì)增厚，輕度骨質(zhì)12谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)12谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)13谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)13谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)14谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)14谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)早期管狀骨疲勞性骨折的骨折線均為直或不同彎曲的橫形透亮線，局部骨膜反應(yīng)，伴鄰近軟組織的廣泛腫脹；15谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)早期管狀骨疲勞性骨折的骨折線均為直或不同彎曲的橫形透亮線，局右側(cè)16谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)右側(cè)16谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)左側(cè)17谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)左側(cè)17谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)18谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)18谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)復(fù)查19谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)復(fù)查19谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)20谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)20谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)21谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)21谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)

6、晚期因骨折的修復(fù)，局部密度增高，但仍可見骨折線痕跡。22谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)晚期因骨折的修復(fù)，局部密度增高，但仍可見骨折線痕跡。22谷風(fēng)23谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)23谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)24谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)24谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)25谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)25谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)26谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)26谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)27谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)27谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)28谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)28谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)六、 CT表現(xiàn)：早期見直或不同程度彎曲的橫形透亮線；伴鄰近軟組織較廣泛腫脹；晚期骨內(nèi)外膜增生；橫斷面CT掃描呈現(xiàn)雙皮質(zhì)征 。29谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)六、 CT表現(xiàn)：29谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)30谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)30谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)31谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)31谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)32谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)32谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)33谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)33谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)34谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)34谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)35谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)35谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)36谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)36谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)

7、37谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)37谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)38谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)38谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖 遠(yuǎn)距離行走且前足疼痛1個(gè)月的42歲女患者。初始放射線片上未見骨折。四周后，復(fù)查放射線片清楚的顯示了應(yīng)力性骨折處骨痂形成。39谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖 遠(yuǎn)距離行走且前足疼痛1個(gè)月的42歲女患者。39谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)40谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)40谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：最近出現(xiàn)第二跖骨上方疼痛的28歲女患者。目前的放射線片第二跖骨未見骨折。MRI STIR（短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)）序列示骨髓高信號(hào)且周圍軟組織腫脹，提示應(yīng)力性骨折導(dǎo)致的骨髓水腫。41谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：最近出現(xiàn)第二跖骨上方疼痛的28歲女患者。目前的放射線片42谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)42谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：22歲女專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，最近出現(xiàn)前腳疼痛，訓(xùn)練后持續(xù)性疼

8、痛。目前MRI示STIR上高信號(hào)和T1WI低信號(hào)。43谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：22歲女專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，最近出現(xiàn)前腳疼痛，訓(xùn)練后持續(xù)性疼痛44谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)44谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：27歲足球愛好者高級(jí)聯(lián)盟的足球運(yùn)動(dòng)員。主訴足中部疼痛伴最近加重。T1WI示足舟骨清晰的骨折線，提示應(yīng)力性骨折。相應(yīng)的軸位CT和冠狀位重建示骨折線和硬化。45谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：27歲足球愛好者高級(jí)聯(lián)盟的足球運(yùn)動(dòng)員。主訴足中部疼痛伴46谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)46谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)股骨頸骨折股骨頸骨折有兩種應(yīng)力性骨折：壓縮性骨折。這種骨折位于股骨頸內(nèi)側(cè)。保守治療治愈后并發(fā)癥的危險(xiǎn)低，因?yàn)楣钦鄄糠直粔嚎s在一起。張力性骨折。這種骨折位于股骨頸外側(cè)。因張力施加于骨折片故治愈后并發(fā)癥的

9、危險(xiǎn)高。這種骨折有完全性骨折和缺血壞死的危險(xiǎn)。如果保守治療失敗，則推薦切開復(fù)位內(nèi)固定。47谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)股骨頸骨折47谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：股骨頸的壓縮性骨折。放射片正常，但是MR顯示骨折和骨髓水腫。48谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：股骨頸的壓縮性骨折。48谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)49谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)49谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)一個(gè)月后的放射線片示發(fā)展為完全性骨折。雖然這是低危險(xiǎn)骨折，但是3個(gè)月和13個(gè)月后隨訪放射線片愈合的傾向小。50谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)一個(gè)月后的放射線片示發(fā)展為完全性骨折。雖然這是低危險(xiǎn)骨折，但51谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)51谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)脛骨脛骨是應(yīng)力性骨折最常見的位置（50%）。下圖：24歲賽跑運(yùn)動(dòng)員，4個(gè)月前開始小腿疼痛。起初僅在跑步時(shí)出現(xiàn)疼痛，但是最后即使在休息時(shí)也痛

10、。初始X線報(bào)告正常，為了進(jìn)一步鑒別進(jìn)行了CT掃描，顯示趾長屈肌附著處有一垂直方向的裂隙。患者休息6周后，訓(xùn)練活動(dòng)逐漸增加。52谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)脛骨52谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)53谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)53谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：過著久坐生活的50歲男患。其在之前無任何訓(xùn)練的情況下參加了10英里的競走比賽。小腿逐漸出現(xiàn)疼痛，最后不能行走一步。X線示脛骨下端應(yīng)力性骨折。短時(shí)間內(nèi)大量運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致應(yīng)力性骨折常見的原因。54谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：過著久坐生活的50歲男患。其在之前無任何訓(xùn)練的情況下參55谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)55谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：25歲的足球?qū)I(yè)運(yùn)動(dòng)員，主訴踝關(guān)節(jié)疼痛。STIR序列冠狀位MRI示骨髓信號(hào)明顯異常，懷疑存在骨折線。11月后CT隨訪見清晰的骨折線。5

11、6谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：25歲的足球?qū)I(yè)運(yùn)動(dòng)員，主訴踝關(guān)節(jié)疼痛。STIR序列冠57谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)57谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)跖骨跖骨是應(yīng)力性骨折的常見部位（占應(yīng)力性骨折的25%）。下圖無外傷史的15歲女患。最近步行時(shí)出現(xiàn)前足外側(cè)疼痛。目前的放射線片無著變。3周后隨訪示第4跖骨干遠(yuǎn)端完全骨折伴明顯骨膜反應(yīng)。58谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)跖骨58谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)59谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)59谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：39歲女患，在騎車度假時(shí)出現(xiàn)前足疼痛。目前的放射線片正常。1個(gè)月和3個(gè)月隨訪可見明顯的愈合趨勢，提示存在應(yīng)力性骨折。60谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)下圖：39歲女患，在騎車度假時(shí)出現(xiàn)前足疼痛。目前的放射線片正61谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)61谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)籽骨籽骨的應(yīng)力性骨折少見。下圖：14歲足球運(yùn)動(dòng)員，伴前

12、足底持續(xù)性疼痛。目前STIR序列矢狀位MR上可見高信號(hào)影，提示大趾內(nèi)側(cè)籽骨應(yīng)力性骨折。目前CT示內(nèi)側(cè)籽骨硬化，證實(shí)了應(yīng)力性骨折的診斷。62谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)籽骨62谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)63谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)63谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)高和低危險(xiǎn)的應(yīng)力性骨折應(yīng)力性骨折根據(jù)其保守治療治愈后并發(fā)癥發(fā)生的可能性可被分為高和低危險(xiǎn)的應(yīng)力性骨折。64谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)高和低危險(xiǎn)的應(yīng)力性骨折64谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)高危險(xiǎn)的骨折部位股骨頸的張力性骨折髕骨的橫行骨折脛骨前中部骨折內(nèi)踝距骨跗舟骨第5跖骨大趾的籽骨65谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)高危險(xiǎn)的骨折部位股骨頸的張力性骨折65谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)低危險(xiǎn)的骨折部位股骨頸的壓縮性骨折髕骨的縱行骨折脛骨中后部骨折腓骨跟骨第2、3跖骨66谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)低危險(xiǎn)的骨折部位股骨

13、頸的壓縮性骨折66谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)七、需要鑒別的疾病67谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)七、需要鑒別的疾病67谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)蜂窩織炎不受年齡、部位限制，局部常有感染誘因。具有典型的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。發(fā)病較快，病程較短。嚴(yán)重時(shí)局部有波動(dòng)感，并能穿刺抽出膿汁，可伴有全身中毒癥狀。血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉加快。x線片顯示：局部軟組織腫脹增厚，層次不清，而骨質(zhì)無異常改變。68谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)蜂窩織炎不受年齡、部位限制，局部常有感染誘因。具有典型的紅、外傷性骨膜增生有明確的外傷史，當(dāng)時(shí)局部有腫脹、淤血，軸心叩擊痛陰性。x線片顯示骨膜膨脹影像。當(dāng)修復(fù)后，由于受骨膜限制，新生骨邊緣光滑、整齊，其內(nèi)緣與皮質(zhì)間的界限比較清楚。而疲勞性骨折整個(gè)小腿出現(xiàn)酸脹

14、感，壓痛位置在脛骨后內(nèi)側(cè)，中央處最明顯。x線片有時(shí)可見到骨折線。69谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)外傷性骨膜增生有明確的外傷史，當(dāng)時(shí)局部有腫脹、淤血，軸心叩擊感染性骨膜增生(1)急性化膿性骨髓炎：多發(fā)315歲的少年兒童。發(fā)病初期易與疲勞性骨折相混淆。但是起病急，病變位于長管狀骨的干骺端是它的特點(diǎn)。可找到原發(fā)灶或局部組織損傷，局部及全身癥狀明顯?；?yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高。x線表現(xiàn)：早期以骨質(zhì)破壞和壞死為特點(diǎn)，后期以增生為主。局部分層穿刺結(jié)果易與疲勞性骨折相鑒別。70谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)感染性骨膜增生(1)急性化膿性骨髓炎：多發(fā)315歲的少年兒71谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)71谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)(2)硬化型骨髓炎：起病為慢性過程，局部也疼痛、發(fā)

15、紅，無膿腫及竇道形成。但x線片顯示受累骨大范圍硬化，骨干變粗、變形，外緣不規(guī)則，髓腔閉塞或狹窄。而疲勞性骨折患者發(fā)病與運(yùn)動(dòng)有直接關(guān)系，逐漸加重但沒有全身反應(yīng)。無骨破壞表現(xiàn)，不變形無死骨及包殼。72谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)(2)硬化型骨髓炎：起病為慢性過程，局部也疼痛、發(fā)紅，無膿腫73谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)73谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)惡性骨腫瘤(1)骨肉瘤與疲勞性骨折發(fā)病年齡相仿，均為青少年。骨肉瘤多發(fā)生于長管狀骨干骺端。持續(xù)性疼痛，逐漸加重，夜間痛為特點(diǎn)。鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，腫塊大小不一，淺表靜脈曲張。后期可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、體重減輕或轉(zhuǎn)移灶癥狀。堿性磷酸酶升高，病理檢查可協(xié)助確診。X線表現(xiàn)有軟組織腫塊影，既有溶骨破壞，又有骨硬化表現(xiàn)。界限不

16、清，髓腔擴(kuò)大，骨膜反應(yīng)為“Codman三角”或“日光射線”樣影象。74谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)惡性骨腫瘤(1)骨肉瘤與疲勞性骨折發(fā)病年齡相仿，均為青少年。75谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)75谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)(2)尤文氏肉瘤可發(fā)生于任何骨，但長骨多于扁骨。發(fā)病年齡在515歲，查不到致病原因。疼痛由間歇性漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，早期即出現(xiàn)局部及全身癥狀，常伴發(fā)熱、貧血、惡病質(zhì)等表現(xiàn)，可以出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移灶。不典型影象與疲勞性骨折不易鑒別。容易區(qū)分的是骨膜增生呈多層表現(xiàn)，常形容為“蔥皮樣”改變。白細(xì)胞增高，血沉增快，病理檢查等可協(xié)助診斷。76谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)(2)尤文氏肉瘤可發(fā)生于任何骨，但長骨多于扁骨。發(fā)病年齡在577谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)77谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)八、小 結(jié)78谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)八、小 結(jié)78谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)應(yīng)力性骨折的發(fā)病部位及不同病理階段的影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特征性。x線對應(yīng)力骨折早期診斷敏感性差，多在臨床出現(xiàn)癥狀后34周方可顯示，但價(jià)格便宜，簡單易行，適于隨訪觀察。因此，x線平片仍是診斷應(yīng)力性骨折的首選方法。 79谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)應(yīng)力性骨折的發(fā)病部位及不同病理階段的影像學(xué)表現(xiàn)均具有一定的特 CT顯示應(yīng)力骨折的敏感性略低，但特異性好，是診斷和隨訪應(yīng)力骨折的一