臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥培訓(xùn)課件

1、臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥 主要內(nèi)容CHF的病理生理機(jī)制 抗CHF藥物分類及CHF治療策略的選擇常用抗心力衰竭藥2臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥 主要內(nèi)容2臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥3第一節(jié) CHF的病理生理機(jī)制臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥3第一節(jié) CHF的病理生理機(jī)制臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥心 肌 病 變心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心排血量血管收縮后負(fù)荷腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 激 活水鈉潴留、血容量前負(fù)荷心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力順應(yīng)性心臟肥大、變形心室重構(gòu) 靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）擴(kuò)血管藥鈣拮抗藥利尿藥、醛固酮受體拮抗藥ACEI，AT1

2、拮抗藥 受體阻斷藥ACEI，AT1拮抗藥強(qiáng)心苷類一、CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)4臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥心 肌 病 變心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心二、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活:去甲腎上腺素釋放增多，興奮受體，使外周血管收縮，外周阻力增高，心排血量減少，回心血量增多，心臟負(fù)荷加重；受體興奮，使心臟興奮，心肌耗氧量增加，直接加重心肌病變，使舒張期縮短，心肌灌注減少，心肌缺血，心功能進(jìn)一步減退；高濃度的兒茶酚胺(CA) 長期作用于心肌，可產(chǎn)生心肌毒性作用； CHF時心肌細(xì)胞受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生變化。 5臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥二、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

3、:5臨床藥理學(xué)抗心 2.腎素-血管緊張素(Ang)-醛固酮系統(tǒng)激活:Ang具有強(qiáng)大的收縮血管作用，引起心室后負(fù)荷增加；AngII致使心肌細(xì)胞肥厚、細(xì)胞凋亡以及間質(zhì)纖維化和血管、心室重構(gòu)；醛固酮使水、鈉潴留，低鉀，增加心臟負(fù)荷而加重CHF。 3.精氨酸加壓素（AVP）增多。 4.血液及心肌組織中內(nèi)皮素（endothelin，ET）增多 。 5.其他。6臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥 2.腎素-血管緊張素(Ang)-醛固酮系統(tǒng)激活:6臨7第二節(jié) 抗CHF藥物分類及CHF治療策略的選擇臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥7第二節(jié) 抗CHF藥物分類及CHF治療策略的選擇臨床藥理學(xué)一、抗CHF藥物分類腎素-血管緊張素-醛固酮

4、系統(tǒng)抑制藥。受體阻斷藥(-blockers)。 利尿藥(diuretics)。強(qiáng)心苷類藥。 擴(kuò)血管藥(vasodilators)。非苷類正性肌力藥。8臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥一、抗CHF藥物分類8臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥二、CHF治療策略的選擇2005 年， 美國心臟協(xié)會和心臟病學(xué)會(AHA /ACC)修訂CHF治療指南：A期治療策略：A期可稱為心衰前期。A期主要治療策略：預(yù)防心衰的發(fā)生。實踐證明，積極有效的控制高血壓及其他心血管危險因素，如糖尿病、高脂血癥等，可有效預(yù)防心衰的發(fā)生。 9臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥二、CHF治療策略的選擇2005 年， 美國心臟協(xié)會和心臟病B期治療策略：B期患者有心臟結(jié)

5、構(gòu)改變但無心衰癥狀。B期標(biāo)準(zhǔn)治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE I)加受體阻斷藥。如果不能耐受ACEI，可換用血管緊張素受體拮抗劑(ARB) 。合并有猝死高危險性，特別是左心室射血分?jǐn)?shù) 0.3的患者，預(yù)防性植入埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD），可通過減少心臟性猝死而降低總死亡率。10臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥B期治療策略：10臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥C期治療策略: 同B期，即ACEI加受體阻斷藥；醛固酮拮抗藥，用于中、重度心衰；利尿劑和洋地黃用于改善癥狀；合并有心臟收縮不同步者，如QRS寬度120 ms者，采用心臟再同步化治療（CRT）；左心室射血分?jǐn)?shù)0.35者，植入ICD。11臨床藥理學(xué)抗心力衰竭

6、藥C期治療策略: 11臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥D 期治療策略: 基本藥物治療同C期；血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥物；增加利尿劑的劑量以改善難以控制的心衰癥狀；心臟移植；不能進(jìn)行心臟移植者，左心輔助裝置可延長患者的存活期。12臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥D 期治療策略: 12臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥13第三節(jié)常用抗心力衰竭藥臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥13第三節(jié)常用抗心力衰竭藥臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥【治療CHF的作用機(jī)制】 降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷。減少醛固酮生成 減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。抑制心肌及血管重構(gòu)。 對血流動力學(xué)的影響。 降低交感神經(jīng)活性。 14臨床藥理學(xué)抗心力衰

7、竭藥一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥14臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制藥 近20多年來,治療CHF重要的進(jìn)展之一。 代表藥卡托普利（captopril）；依那普利（enalapril）；西那普利（cilazapricly）；貝那普利 (benazapril)等。15臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制藥 近20多年來,治【藥理作用】抑制ACE，減少血液循環(huán)中和局部組織中Ang的產(chǎn)生，減輕Ang的不利作用；抑制緩激肽降解；ACEI調(diào)節(jié)心臟重構(gòu)； 減少交感遞質(zhì)釋放；抗氧化。 16臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【藥理作用】抑制ACE，減少血液循環(huán)中和局部組

8、織中Ang的【臨床應(yīng)用】 ACEI對各階段心力衰竭者均有有益作用，故現(xiàn)已與利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床，特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。 17臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】 17臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥(二)血管緊張素（ Ang ）受體拮抗藥 【藥理作用】直接阻斷Ang與其受體的結(jié)合；對ACE途徑及非ACE途徑產(chǎn)生的Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang的促生長作用，也能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu) 。 18臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥(二)血管緊張素（ Ang ）受體拮抗藥 【藥理作用】1【臨床應(yīng)用】對CHF的作用與ACEI相似；不良反應(yīng)較少；常作為對ACEI不耐受者

9、的替代品。19臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】對CHF的作用與ACEI相似；19臨床藥理學(xué)抗心【藥理作用】CHF時, 醛固酮的合成和釋放比正常時增加4 倍以上；醛固酮與Ang 有相加作用，激活原癌基因，促進(jìn)心肌和血管重塑；螺內(nèi)酯與ACE抑制藥合用,可同時降低Ang及醛固酮水平，既能進(jìn)一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率。(三)醛固酮受體拮抗藥 螺內(nèi)酯(spironolactone)20臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【藥理作用】(三)醛固酮受體拮抗藥 螺內(nèi)酯(spiro【臨床應(yīng)用】 各種原因引起的心室收縮功能不良導(dǎo)致的CHF，在用了ACEI、受體阻斷藥和利尿劑后仍有嚴(yán)重癥狀者，都可給予螺

10、內(nèi)酯。 21臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】21臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥二、腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥長期治療能改善臨床情況、左心室功能、心室重塑，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上提高生存率3435，而且是唯一有效降低猝死率(41 45)的藥物； 目前已被推薦作為治療CHF的常規(guī)用藥；代表藥：卡維地洛（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）和美托洛爾（metoprolol）。22臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥二、腎上腺素受體阻斷藥受體阻斷藥長期治療能改善臨床情況、【藥理作用】 對受體數(shù)量和敏感性的作用；對抗去甲腎上腺素和RAS 的作用；對心室功能的影響 ；降低心肌耗氧量、乳酸及提高作功糾正心肌細(xì)胞

11、中異常Ca2+ ；抑制細(xì)胞增生；受體阻斷作用。 23臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【藥理作用】 23臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】 所有嚴(yán)重心力衰竭患者級、級病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用受體阻斷藥,除非有禁忌證；應(yīng)及早使用。不要等到其他療法無效時才用 。在ACEI 和利尿藥基礎(chǔ)上加用受體阻斷藥。24臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】 24臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【不良反應(yīng)】血壓降低、心率減慢和暫時的心功能惡化?？梢酝ㄟ^采用其他的抗CHF藥物或暫時減少受體阻斷藥的劑量來避免；長期用藥后突然停藥，可出現(xiàn)撤藥反應(yīng)。25臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【不良反應(yīng)】25臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【禁忌證】急性CHF。因為在急性CH

12、F，交感神經(jīng)的興奮是維持心排出量和組織灌注的主要代償機(jī)制。伴有哮喘、低血壓、心動過緩(心率60次min)、度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為級的不穩(wěn)定CHF和NYHA為級者不應(yīng)常規(guī)使用。26臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【禁忌證】急性CHF。因為在急性CHF，交感神經(jīng)的興奮是維持三、 利尿藥 【藥理作用】促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能；降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。 27臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥三、 利尿藥 【藥理作用】27臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】利尿劑不是CHF的一線治療藥物；有液體潴留、明顯的肺充血和

13、外周水腫時才需要應(yīng)用利尿藥。28臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】28臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【不良反應(yīng)】大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量，反射性興奮交感神經(jīng)，加重組織器官灌流不足，減少腎血流量，加重肝腎功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭惡化；利尿藥引起的電解質(zhì)平衡紊亂是CHF時誘發(fā)心律失常的常見原因之一，特別是與強(qiáng)心苷類合用時更易發(fā)生；應(yīng)注意補(bǔ)充鉀鹽或與留鉀利尿藥合用。29臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【不良反應(yīng)】大劑量利尿藥可減少有效循環(huán)血量，反射性興奮交感神四、強(qiáng)心苷【藥理作用】正性肌力作用(positive inotropic effect，加強(qiáng)心收縮力的作用) ；負(fù)性頻率作用(negative chrono

14、tropic effect，減慢心率的作用)； 提高迷走神經(jīng)的活性；抑制RAAS過度激活 。30臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥四、強(qiáng)心苷【藥理作用】30臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【用法】利尿藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量至尿量增加，使體重每天減輕0.51.0 kg。一旦病情控制，應(yīng)減至最小有效量維持。31臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【用法】利尿藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量至尿量增加，使體重每天四、強(qiáng)心苷【藥理作用】正性肌力作用；負(fù)性頻率作用； 提高迷走神經(jīng)的活性 ；抑制RAAS過度激活；對CHF患者有利尿作用及擴(kuò)張血管的作用。 32臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥四、強(qiáng)心苷【藥理作用】32臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】CH

15、F：用于以收縮功能障礙為主，對利尿藥、ACE抑制藥、受體阻斷藥療效欠佳的CHF患者。對有心房顫東伴心室顫動的心力衰竭療效最佳。某些心律失常：心房顫動、心房撲動 ；陣發(fā)性室上性心動過速。不用于心肌梗死后心力衰竭。 33臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】33臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥培訓(xùn)課件【不良反應(yīng)】毒性反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)心臟反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；心臟反應(yīng)。35臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【不良反應(yīng)】35臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防 劑量個體化； 密切觀察； 必要時監(jiān)測血藥濃度； 注意避免各種促發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素。 36臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防 36臨床藥理學(xué)

16、抗心力衰竭藥強(qiáng)心苷中毒的治療 輕度中毒者，及時停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥，中毒癥狀可自行消失。嚴(yán)重者，治療措施：快速型心律失常者氯化鉀；苯妥英鈉；利多卡因。強(qiáng)心苷引起的心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，可應(yīng)用M受體阻斷藥阿托品(atropine)治療。地高辛抗體。37臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥強(qiáng)心苷中毒的治療 37臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥五、血管擴(kuò)張藥硝酸酯類： 硝酸甘油（nitroglycerin）、 硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate）【藥理作用】以舒張小靜脈為主，使心臟后負(fù)荷降低；能選擇性地舒張冠狀血管，在缺血性心肌病治療中，可提高患者運(yùn)動耐力。38臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥五、血管擴(kuò)張藥硝

17、酸酯類： 硝酸甘油（nitroglyceri【臨床應(yīng)用】治療和預(yù)防心絞痛；用于急性心肌梗死；用于CHF；用于高血壓急癥。39臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】39臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥肼屈嗪（hydralazine）【藥理作用】 以舒張小動脈為主降低心臟后負(fù)荷。因能反射性激活交感神經(jīng)及RAAS，故長期單獨(dú)使用，療效難以維持?！九R床應(yīng)用】主要用于ACEI不能耐受的CHF患者。 40臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥肼屈嗪（hydralazine）40臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥 哌唑嗪（prazosin）【藥理作用】 選擇性受體阻斷藥，能擴(kuò)張動、靜脈。降低心臟前后負(fù)荷?！九R床應(yīng)用】 用于難治性CHF。 41臨床藥

18、理學(xué)抗心力衰竭藥 哌唑嗪（prazosin）41臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥鈣拮抗藥(calcium antagonists)【藥理作用】有確切的擴(kuò)張動脈作用。但未能證實鈣阻斷藥對CHF有良好的治療效果。非洛地平在ACEI基礎(chǔ)上并不增加CHF死亡或住院率，結(jié)果中性，安全可用。42臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥鈣拮抗藥(calcium antagonists)【藥理作用【臨床用途】一般多建議鈣阻斷藥不宜用于CHF治療，新的鈣拮抗劑氨氯地平和非洛地平只考慮作為與心衰同時存在的高血壓和心絞痛的附加治療；硫氮 酮和維拉帕米類的鈣拮抗劑治療收縮功能不全引起的心力衰竭為禁忌證。43臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥【臨床用途】43臨床藥理學(xué)抗心力衰竭藥六、非苷類正性肌力藥 包括擬交感神經(jīng)藥和磷酸二酯酶抑制藥。 長期觀察并不能提高患者的生存率，可能反而對其生存有害