醫(yī)學課件慢阻肺管理與SOAP病歷

1、慢病管理關注個體或群體連續(xù)性的健康與生活質量。對慢性非傳染性疾病及其風險因素進行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預管理的醫(yī)學行為及過程，主要包括慢病早期篩查，慢病風險預測，預警與綜合干預，以及慢病人群的綜合管理，慢病管理效果評估等。慢病管理關注個體或群體連續(xù)性的健康與生活質量。慢病管理人群識別循證醫(yī)學的指導醫(yī)療服務提供者的協(xié)調運作病人自我管理教育過程與結構的預測和管理定期的報告和反饋以臨床和非臨床相結合的干預方式慢病管理人群識別慢病管理管理體系與構架-醫(yī)療服務提供方的協(xié)調運作信息共享-連續(xù)醫(yī)療檔案的建立、共享和挖掘適合個體的管理策略-基于循證并滿足個體需要管理團隊與能力提高-服務能力提升慢病管

2、理管理體系與構架-醫(yī)療服務提供方的協(xié)調運作慢病管理管理團隊的構建，管理策略的設計如果不從體系的角度思考問題，任何努力，可能有微觀層面的進步，但在宏觀層面上，通常都會是失敗的。慢病管理管理團隊的構建，管理策略的設計慢阻肺管理發(fā)現(xiàn)患者 1.被動等待 2.主動出擊慢阻肺管理發(fā)現(xiàn)患者臨床處理流程識別并減少危險因素暴露：吸煙、室內外污染、職業(yè)暴露。管理穩(wěn)定期慢阻肺：藥物治療與非藥物治療；教育和自我管理；肺康復；自我管理技能的培訓；營養(yǎng)支持；氧療；體力活動；運動訓練；生命終結與緩和醫(yī)療；疫苗；內鏡介入和外科手術。管理慢阻肺急性加重期：治療策略；藥物治療；呼吸支持；出院與隨訪；預防急性加重。臨床處理流程識別

3、并減少危險因素暴露：吸煙、室內外污染、職業(yè)暴患者管理計劃主要指：安排患者復診的時間序列與形式；復診流程優(yōu)化；患者教育的頻次、形式和內容等；內部分工與協(xié)作實施?；颊吖芾碛媱澲饕福簲?shù)據(jù)整合與反饋列表繪圖不良事件分析數(shù)據(jù)整合與反饋列表管理困境在困境中前行。綜合疾病管理并未提高生活質量、減少急性加重發(fā)生或住院率。對于COPD患者進行疾病管理項目，需像其他醫(yī)學干預治療一樣進行嚴格的測試。管理困境在困境中前行。慢阻肺患病率高，診斷率低，死亡率高每年死亡人數(shù)患病率診斷率國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(2015)顯示，在我國40歲及以上人群中，慢阻肺的患病率高達 9.9%1。萬人慢

4、阻肺患病率高，診斷率低，死亡率高每年死亡人數(shù)患病率診斷率國慢阻肺管理的理論基礎：GOLD2001年 第一部GOLD發(fā)布；2006年對指南的大部分內容做了修改，尤其是治療方面；2011年 治療目標：強調慢阻肺既要快速緩解，也要注意降低未來不良事件的發(fā)生風險；評估：根據(jù)癥狀、合并癥、急性加重、合并癥；2013年 細化綜合評估，細化急性加重期管理：激素、合并癥；2015年 增加了關于支氣管擴張的內容，增加了哮喘和慢阻肺重疊綜合征；2017年 定義強調慢阻肺的氣道和肺泡損傷，穩(wěn)定期評估重視咳嗽癥狀和急性加重。慢阻肺管理的理論基礎：GOLD2001年 第一部GOLD發(fā)布慢阻肺全程管理目標急性加重期： 最

5、小化本次急性加重的影響； 預防再次急性加重的發(fā)生。穩(wěn)定期： 減輕當前癥狀，包括緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況； 降低未來風險，包括防止疾病進展、防止和治療急性加重及減少病死率。 慢阻肺全程管理目標急性加重期： 慢阻肺的評估早期診斷依據(jù)：CT和肺功能管理方法：肺功能、癥狀評分峰速儀、心肺功能測試、6分鐘步行實驗指脈氧監(jiān)測慢阻肺的評估早期診斷依據(jù)：CT和肺功能管理展望建立患者-家庭-醫(yī)護慢阻肺管理網絡平臺建立患者QQ群，微信公共平臺遠程慢阻肺醫(yī)療管理及健康教育管理展望建立患者-家庭-醫(yī)護慢阻肺管理網絡平臺SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種

6、格式，也稱為SOAP藥歷。SOAP準則(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC國際社區(qū)醫(yī)療分類法中,用來組織結構化的社區(qū)醫(yī)療病歷。ICPC（基層醫(yī)療國際分類）SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也SOAP病歷內涵S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養(yǎng)結果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價；P(Pl

7、an)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。SOAP病歷內涵S(Subjective)：即主觀性資料，包慢阻肺SOAP病歷范例一般項目檔案號： 身份證號： 建檔日期： 建檔醫(yī)生： 姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民族： 職業(yè)： 教育程度： 婚姻狀況： 付費類型： 家庭現(xiàn)住址： 家庭電話： 本人聯(lián)系電話： 可提供照顧者姓名及聯(lián)系電話： 慢阻肺SOAP病歷范例一般項目慢阻肺SOAP病歷范例（S）72歲男性患者主訴：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困難3天。病史：患者于入院前20年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，少量白色粘痰，

8、冬春季易發(fā)，每于受涼、感冒后上述癥狀明顯加重，并逐漸出現(xiàn)活動后氣短。間斷服用氨茶堿治療，癥狀時有反復。前后住院治療3次。于入院前3天勞累后出現(xiàn)呼吸困難，平臥位時加重。痰量明顯增加，并出現(xiàn)黃色膿痰。服用氨茶堿，沙丁胺醇后緩解不明顯。吸煙40年，1520支/天，不飲酒；無高血壓；無打鼾；不喜運動。 父親65歲時死于卒中；母親70歲時死于肺部感染；妻女體健。慢阻肺SOAP病歷范例（S）72歲男性患者慢阻肺SOAP病歷范例（O）查體、輔助檢查：T 36.4 ，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg，W 70kg。神志清楚，精神可，情緒稍緊張?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無怒張，無頸抵抗；呼

9、吸26次/分，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕性啰音。心率106次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，心臟叩診濁音界不大。腹部查體未見異常。雙下肢輕度凹陷性水腫。病理征（-）。血常規(guī)12.2X109 N 80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76 mol/L；肺功能吸入支氣管擴張劑后 FEV1/FVC=0.65， FEV1占預計值62%慢阻肺SOAP病歷范例（O）查體、輔助檢查：GOLD2017關于慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的可預防和可治療的疾病,特點是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限,通常是由于接觸了大量的有害顆?；驓怏w引起氣道和/或肺泡異常。慢性阻塞性肺疾病全球倡議201

10、7GOLD 2017GOLD2017關于慢阻肺定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是診斷標準 暴露于危險因素：吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史。呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。 除外其他疾病后可確診為慢阻肺。診斷標準 暴露于危險因素：吸煙史和（或）環(huán)境職業(yè)污染及生物燃慢阻肺SOAP病歷范例（A）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期評價：對照定義與診斷標準，該患者有吸煙史，呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%。慢性阻塞性肺疾病急性加重期診

11、斷成立，但患者是否有肺動脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全等并發(fā)癥需行相關檢查進一步明確。 慢阻肺SOAP病歷范例（A）診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢阻肺SOAP病歷范例（P）診斷計劃：1.是否有肺動脈高壓、肺源性心臟病、心功能不全并發(fā)癥需行胸片、心電圖、心臟超聲心動圖、腹部B超檢查等進一步明確；2.是否細菌感染需行痰培養(yǎng)及降鈣素原檢查；3.是否合并呼吸衰竭需行動脈血氣分析檢查；4.是否有營養(yǎng)不良、肝功能、腎功能異常需化驗肝腎功等；慢阻肺SOAP病歷范例（P）診斷計劃：慢阻肺SOAP病歷范例（P）治療計劃：1.控制職業(yè)性和環(huán)境污染。2.藥物治療，包括2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿、激素、磷酸二

12、酯酶-4抑制劑白三烯受體抑制劑等。3.祛痰劑。4.抗生素。5.呼吸支持。6.氧療。7.健康教育。具體選擇應進行評估。慢阻肺SOAP病歷范例（P）治療計劃：1.控制職業(yè)性和環(huán)境污綜合評估應綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風險。目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前臨床上采用mMRC分級或CAT評分作為癥狀評估方法，mMRC分級2 級或CAT評分10分表明癥狀較重。 通常沒有必要同時使用2種評估方法。綜合評估應綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風險。慢阻肺的綜合評估應綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風險組別特征風險 癥狀肺功能分級（級）急性加重（次/年）呼吸困難分級（級）CAT評分 （分）A組

13、 低少2210B組低多22 10C組高少2210 D組高 多2210慢阻肺的綜合評估應綜合癥狀評估、肺功能分級和急性加重的風險組氣流受限嚴重程度的肺功能分級 FEV1占預計值%肺功能分級 氣流受限程度FEV1占預計值%級輕度80%級中度50%79%級重度30%50%級極重度30%氣流受限嚴重程度的肺功能分級 FEV1占預計值%肺功能分級 醫(yī)學課件慢阻肺管理與SOAP病歷慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案 組別 首選方案次選方案替代方案A組 SAMA（需要時）或SABA（需要時） LAMA或LABA或SAMA和SABA 茶堿 B組LAMA或LABALAMA和LABASABA和（或）SAMA茶堿C組

14、ICSLABA或LAMALAMA和LABA PDE-4抑制劑 SABA和（或）SAMA茶堿D組ICSLABA或LAMA ICS和LAMA 或ICSLABA和LAMA或ICSLABA和PDE-4抑制劑 或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制劑 羧甲司坦 SABA和（或）SAMA 茶堿慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案 抗菌藥物治療的指征呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要癥狀；膿性痰在內的2個必要癥狀；需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。抗菌藥物治療的指征呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個必要住院治療 住院治療的指征：癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有

15、體征加重（如發(fā)紺、意識改變和外周水腫） ；有嚴重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；初始治療方案失??；高齡；診斷不明確；院外治療無效或條件欠佳。 住院治療 住院治療的指征：康復治療的內容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教 育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立 的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產生過多 CO2 肌肉訓練全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療康復治療的內容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教 育幫助患者教育與管理通過教育與管理可以提高患者和有關人員對慢阻肺的認識及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強預防措施，減少反復加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質量。主要內容包