醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析培訓課件

1、醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析 一、建立談判機制的背景和意義 二、建立談判機制需考慮的主要方面 三、建立談判機制面臨的問題和障礙 四、建立談判機制的步驟目 錄 深圳龍翔醫(yī)院2醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析 一、建立談判機制的背景和意義目 錄www.szlxyy.一、建立談判機制的背景和意義建立談判機制的背景醫(yī)療保險談判機制的涵義建立談判機制的意義3醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析一、建立談判機制的背景和意義建立談判機制的背景3醫(yī)療保險醫(yī)療建立談判機制的背景 改革重心的轉(zhuǎn)變：從制度建設到管理服務 目前已經(jīng)建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的三大醫(yī)療保險制度，覆蓋面不斷

2、擴大，實現(xiàn)全民覆蓋（覆蓋90%的城鄉(xiāng)居民）、人人享有醫(yī)療保障的目標近期就將實現(xiàn)。醫(yī)療保險改革的重心將由制度建設轉(zhuǎn)向管理服務，提高管理效率。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是廣大參保人的代理人，有責任與醫(yī)療服務供方積極談判，為參保人爭取質(zhì)優(yōu)、價廉、合理、方便的醫(yī)療服務，維護參保人的權(quán)益。一、建立談判機制的背景和意義4醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析建立談判機制的背景 改革重心的轉(zhuǎn)變：從制度建設到管理服建立談判機制的背景 保險方的談判力量變化：從弱勢到強勢 醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)擁有越來越大的購買力，具備越來越大的談判能力，來為廣大參保居民爭取低價格、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。 政策導向：要求探索

3、談判機制 關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見明確指出：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制。一、建立談判機制的背景和意義5醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析建立談判機制的背景 保險方的談判力量變化：從弱勢到強勢醫(yī)療保險談判機制的涵義 醫(yī)療保險供需雙方就醫(yī)療保險費用支付方式、標準等進行平等協(xié)商的一種管理機制。 -談判主體 醫(yī)療保險供需雙方醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)VS醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商。 -管理方式 協(xié)商談判：通過購買方與提供方雙方協(xié)商、談判的方式，不是單獨一方?jīng)Q定、強制另一方執(zhí)行的行政管理。一、建立談判機制的背景和意義6醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析醫(yī)療保險談判機制的涵義 醫(yī)療保險

4、供需雙方就醫(yī)療保險費用醫(yī)療保險談判機制的涵義 -雙方關(guān)系 對等：雙方以平等的身份對等談判 -談判的主要內(nèi)容 醫(yī)療保險費用支付（結(jié)算）方式和標準（醫(yī)保支付價格）為核心 -談判的制度化 將談判方式、談判內(nèi)容、談判規(guī)則和程序等政策化、法律化，談判是在一個約束雙方的規(guī)則框架內(nèi)進行談判。一、建立談判機制的背景和意義7醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析醫(yī)療保險談判機制的涵義 -雙方關(guān)系一、建立談判機制的醫(yī)療保險談判機制的涵義 在醫(yī)療保險改革實踐中，協(xié)商談判已經(jīng)成為完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的重要工具。 在協(xié)議管理中，就各項協(xié)議內(nèi)容進行的協(xié)商； 就結(jié)算辦法和標準（總額預算、定額付費標準、單病種付費標準、按人頭

5、付費標準、DRGs）進行協(xié)商； 就貴重藥品與藥品供應商談判，獲取優(yōu)惠價格雖然協(xié)商談判在不斷應用，但談判還遠沒有制度化，臨時性、隨意性大，談判也不對等，還沒有形成全面的談判機制。一、建立談判機制的背景和意義8醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析醫(yī)療保險談判機制的涵義 在醫(yī)療保險改革實踐中，協(xié)商談判建立談判機制的意義 發(fā)揮團購效應 沒有醫(yī)療保險的情況下，一方面?zhèn)€人、單個單位無法形成強大的力量與醫(yī)療機構(gòu)討價還價，另一方面也不可能進行專業(yè)化的管理，應對醫(yī)療機構(gòu)的信息優(yōu)勢 醫(yī)療保險有兩大功能： 一是提供保險：通過社會互助共濟，化解個人疾病經(jīng)濟風險； 二是以集團的力量、專業(yè)化管理的優(yōu)勢，發(fā)揮團購效應。代表參

6、保人與醫(yī)療服務供方進行協(xié)商談判，商定服務范圍、服務價格，簽定購買合同，為參保人購買質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務，最大程度地滿足參保人的需求。一、建立談判機制的背景和意義9醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析建立談判機制的意義 發(fā)揮團購效應一、建立談判機制的背景建立談判機制的意義 我國醫(yī)療保險的團購功能尚未充分發(fā)揮 我國醫(yī)療保險的特殊性：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔推進醫(yī)療保險制度改革和建設的功能： -實現(xiàn)制度轉(zhuǎn)軌（職工醫(yī)保）和制度建設（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）； -擴大覆蓋面，實現(xiàn)醫(yī)保的全面覆蓋 首先要發(fā)揮政府部門要求的執(zhí)行政策（推進醫(yī)療保險制度改革、擴大覆蓋面）的行政功能，而代表參保者進行醫(yī)療服務團購的功能尚未

7、得到充分重視，經(jīng)辦機構(gòu)的談判能力尚且不足，談判尚未機制化、制度化，團購的作用還沒有充分發(fā)揮出來 隨著三大基本醫(yī)療保險制度網(wǎng)的建立，制度轉(zhuǎn)軌和建設已經(jīng)基本完成，全民醫(yī)保也即將實現(xiàn)，醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作重心必然要放在通過積極地談判、發(fā)揮團購效應上一、建立談判機制的背景和意義10醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析建立談判機制的意義 我國醫(yī)療保險的團購功能尚未充分發(fā)揮建立談判機制的意義 協(xié)調(diào)雙方利益 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)雙方利益上的沖突：一方希望控制費用，一方希望增加收入。對等的談判可以協(xié)調(diào)雙方利益：讓雙方充分表達各自的利益訴求，通過協(xié)商、討價還價、互相妥協(xié)，最終達成一致。 在目前醫(yī)療機構(gòu)補償

8、機制尚未完善，醫(yī)療服務定價尚不合理的情況下，通過協(xié)商談判，平衡雙方利益顯得更為重要。一方面要充分發(fā)揮團購效應，另一方面也要考慮醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)實處境，兼顧醫(yī)療機構(gòu)的利益。一、建立談判機制的背景和意義11醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析建立談判機制的意義 協(xié)調(diào)雙方利益一、建立談判機制的背景建立談判機制的意義 推動供方改革，促進其運行方式的改變。 通過談判確定的結(jié)算方式（總額預算、單病種付費、按人頭付費、DRGs）和標準，促使醫(yī)療機構(gòu)從過去粗放式經(jīng)營（以多開藥、多做檢查、提供過度醫(yī)療服務來獲取更多收益）向集約式經(jīng)營（通過主動控制成本、加強預防保健、提高醫(yī)療服務的成本效果來更多獲益）改變。一、建立談判

9、機制的背景和意義12醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析建立談判機制的意義 推動供方改革，促進其運行方式的改變二、建立談判機制需考慮的主要方面 談判主體及其定位 談判內(nèi)容 談判層次 談判的規(guī)則程序 談判結(jié)果的應用13醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析二、建立談判機制需考慮的主要方面 談判主體及其定位13醫(yī)療保談判主體及其定位談判主體：醫(yī)療保險供需雙方 -需方（購買方）：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu) -供方：醫(yī)療機構(gòu)（為主），藥品、醫(yī)用材料等的供應商（生產(chǎn)企業(yè)、銷售企業(yè)）（為輔） 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)提供的所有醫(yī)療服務（包括治療過程中使用的藥品和醫(yī)用材料）支付醫(yī)療費用，因此醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主要

10、的談判對象；但對于價格昂貴或使用量巨大的藥品和醫(yī)用材料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)也可直接與供應商直接談判爭取一個更優(yōu)惠的團購價格。二、建立談判機制需考慮的主要方面14醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判主體及其定位談判主體：醫(yī)療保險供需雙方二、建立談判機制需談判主體及其定位 談判的參與方 我國談判雙方地位及價格政策的特殊性： -醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)：行政主管部門下的事業(yè)單位，具有很強的行政色彩；而且是地方性的壟斷性醫(yī)保機構(gòu) -醫(yī)療機構(gòu)：以公立醫(yī)療機構(gòu)為主，公立醫(yī)療機構(gòu)屬于公益性事業(yè)單位，由政府衛(wèi)生行政部門直接管理，并非市場主體；公立醫(yī)療機構(gòu)（特別是大型醫(yī)療機構(gòu)）在很多地方實際形成服務提供的基本壟斷 -醫(yī)

11、療服務和藥品價格：實行政府管制和政府定價因此，談判過程中也需要相關(guān)政府部門-醫(yī)保的行政主管部門、衛(wèi)生行政部門、價格主管部門（發(fā)改委）的參與和協(xié)調(diào)二、建立談判機制需考慮的主要方面15醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判主體及其定位 談判的參與方二、建立談判機制需考慮的談判主體及其定位 1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu) 目前的雙重角色：政府醫(yī)保政策執(zhí)行者、醫(yī)療服務購買者（實際上還有第三重角色：醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的規(guī)范者）。 將來：需要逐步淡化行政管理者的角色、強化購買者、參保者代理人的角色，最終實現(xiàn)行政、經(jīng)辦的真正分離；醫(yī)療行為規(guī)范者的角色也要逐步退出、回歸衛(wèi)生監(jiān)管部門。 激勵機制：經(jīng)辦機構(gòu)主要對參保人負責，

12、需要建立某種監(jiān)督和激勵機制，促使經(jīng)辦機構(gòu)積極開展協(xié)商談判、盡全力為參保人爭取利益。二、建立談判機制需考慮的主要方面16醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判主體及其定位 1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)二、建立談判機制談判主體及其定位 2.醫(yī)療機構(gòu) 目前的公立醫(yī)療機構(gòu)受政府直接管制，缺乏獨立性，不具備獨立的市場主體身份。 將來：一方面實行管辦分開，另一方面建立法人治理結(jié)構(gòu)，以獨立的醫(yī)療服務提供者的身份，通過市場競爭，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務、良好的成本控制來吸引參保人的就醫(yī)。 在市場化競爭的同時，為應對醫(yī)療保險的獨家壟斷，醫(yī)療機構(gòu)之間需要通過聯(lián)合（比如通過醫(yī)院協(xié)會、聯(lián)合會等組織），與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)形成權(quán)力平衡，開展

13、對等的談判。二、建立談判機制需考慮的主要方面17醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判主體及其定位 2.醫(yī)療機構(gòu)二、建立談判機制需考慮的談判的內(nèi)容 與醫(yī)療機構(gòu) 主要是醫(yī)療服務的醫(yī)保支付標準（結(jié)算方式和標準） 與醫(yī)院：總額預算標準、病種付費標準、次均定額付費標準、床日費用標準、DRGs支付標準、按人頭付費標準（針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的門診服務） 與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：按人頭付費標準還應包括與支付標準確定直接相關(guān)的醫(yī)療服務范圍和服務質(zhì)量 綜合性的支付價格（總額預算、按人頭付費標準）與所含的醫(yī)療服務包的大小密切相關(guān)； 實際支付標準應與醫(yī)療服務質(zhì)量、服務滿意度掛鉤二、建立談判機制需考慮的主要方面18醫(yī)

14、療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判的內(nèi)容 與醫(yī)療機構(gòu)二、建立談判機制需考慮的主要方面醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析培訓課件談判內(nèi)容 與藥品、醫(yī)用材料供應商 就部分用量大或價格昂貴的藥品、醫(yī)用材料等與供應商直接進行談判，爭取團購價格的優(yōu)惠具體形式可多種多樣： 批量折扣； 數(shù)量折讓； 費用折讓； 與療效掛鉤的支付價格； 醫(yī)保給付價等。二、建立談判機制需考慮的主要方面20醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判內(nèi)容 與藥品、醫(yī)用材料供應商二、建立談判機制需考慮談判層次 主要在統(tǒng)籌地區(qū)層次開展談判 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）就結(jié)算方式和標準進行談判； 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與藥品供應商

15、（藥品企業(yè)或藥店）就團購藥品給予價格優(yōu)惠進行談判； 輔之以省級、全國性的談判 疑難疾病轉(zhuǎn)診到外地高等級醫(yī)療機構(gòu)（比如轉(zhuǎn)到省級大醫(yī)院、北京和上海的大醫(yī)院），統(tǒng)籌地區(qū)可聯(lián)合在省級、國家層次進行結(jié)算標準的談判； 部分貴重藥品、昂貴醫(yī)用材料，單個地方難以開展談判，可以再全國或省一級的層次進行聯(lián)合談判。二、建立談判機制需考慮的主要方面21醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判層次 主要在統(tǒng)籌地區(qū)層次開展談判二、建立談判機制需考談判的規(guī)則程序 明確的談判規(guī)則和程序有助于談判的有序開展。 不過開展醫(yī)療保險談判是一項新生事物，無定規(guī)可循，一開始可以確定一個簡單的程序和規(guī)則，先談起來，之后不斷總結(jié)談判的經(jīng)驗，逐

16、步制定科學的程序和合理的規(guī)則。二、建立談判機制需考慮的主要方面22醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判的規(guī)則程序 明確的談判規(guī)則和程序有助于談判的有序開談判結(jié)果的應用 納入?yún)f(xié)議 雙方通過談判所達成的共識的內(nèi)容（費用支付標準、醫(yī)療服務、藥品的價格和考核辦法等）要納入到醫(yī)療服務協(xié)議文本之中，以便雙方共同遵守和執(zhí)行。二、建立談判機制需考慮的主要方面23醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析談判結(jié)果的應用 納入?yún)f(xié)議二、建立談判機制需考慮的主要方三、建立談判機制面臨的問題和障礙問題和障礙24醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析三、建立談判機制面臨的問題和障礙問題和障礙24醫(yī)療保險醫(yī)療服問題和障礙 政策環(huán)境問

17、題 -需要一個推動談判的規(guī)范性政策 雖然，各地已經(jīng)在協(xié)商談判，但臨時性、隨意性大，而且不少地方缺乏談判的積極性，需要國家對建立談判機制進行政策引導、推動并進行一定的規(guī)范。 三、建立談判機制面臨的問題和障礙25醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析問題和障礙 政策環(huán)境問題三、建立談判機制面臨的問題和障 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的觀念、能力和動力問題 觀念問題：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)習慣于行政管理，還不適應通過對等談判購買服務的角色扮演。經(jīng)辦機構(gòu)需要觀念轉(zhuǎn)換：經(jīng)辦機構(gòu)需要觀念轉(zhuǎn)換和角色轉(zhuǎn)換，在談判中以平等的供需雙方理念對待供方，通過協(xié)商、溝通、討價還價而非行政命令、強制、單方面決定來處理雙方之間的相關(guān)事務。 談判能力問題：

18、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)缺乏談判人才、缺少技術(shù)支持。需要提升談判能力：提高數(shù)據(jù)分析技術(shù)，培訓談判技巧和引進談判人才。 動力不足：經(jīng)辦機構(gòu)滿足于基金的結(jié)余，對開展談判爭取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務積極性不夠。應該建立推動醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極談判、為參保人爭取最大利益的監(jiān)督和激勵機制。問題和障礙三、建立談判機制面臨的問題和障礙26醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的觀念、能力和動力問題問題和障礙三、建立談問題和障礙 醫(yī)療機構(gòu)的談判意識和動力問題 公立醫(yī)療機構(gòu)習慣于行政的管理方式，對作為市場主體，通過談判維護自身利益缺乏意識和動力。因此也必須改革公立醫(yī)療機構(gòu)的運行機制： 公立醫(yī)療機構(gòu)要成為獨立的市場主體； 內(nèi)

19、部成本控制； 適應談判方式（通過談判而非或明或暗的對抗 來處理雙方分歧）； 形成聯(lián)合的談判力量。三、建立談判機制面臨的問題和障礙27醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格談判機制的探析問題和障礙 醫(yī)療機構(gòu)的談判意識和動力問題三、建立談判機問題和障礙 信息公開問題 醫(yī)保以及醫(yī)療服務及其費用的信息公開，為雙方談判提供數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)信息。 技術(shù)服務的支持問題 為制定價格提供數(shù)據(jù)分析、確定基礎(chǔ)價格等方面的服務，為價格談判提供技術(shù)支持。 目前大部分地方的經(jīng)辦機構(gòu)還沒有能力進行數(shù)據(jù)分析、依據(jù)數(shù)據(jù)分析制定科學合理的支付標準，是否需要發(fā)展社會化的中介服務機構(gòu)，專業(yè)提供這類技術(shù)服務，經(jīng)辦機構(gòu)以服務購買的方式獲得？三、建立談判機制面臨的