常見緩慢和快速心律失常的處置培訓(xùn)課件

1、常見緩慢和快速心律失常的處置常見緩慢和快速心律失常的處置內(nèi)容心律失常的臨床癥狀心律失常的診斷心律失常的發(fā)生機(jī)制心律失常給患者帶來的危害心律失常的處理2常見緩慢和快速心律失常的處置內(nèi)容心律失常的臨床癥狀心律失常的診斷心律失常的發(fā)生機(jī)制心律失心悸、心慌早搏感頭暈乏力胸悶、氣短暈厥無癥狀心律失常的臨床癥狀需要準(zhǔn)確判斷，意義重要視情況判定臨床意義心率快與慢均可，不具特異性3常見緩慢和快速心律失常的處置心悸、心慌心律失常的臨床癥狀需要準(zhǔn)確判斷，意義重要視情況判定明確診斷需要心電記錄持續(xù)性存在的心律失常，診斷容易發(fā)作性的心律失常癥狀存在時(shí)的心電記錄24小時(shí)心電記錄遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)植入記錄裝置進(jìn)一步分析心律失常的診

2、斷12導(dǎo)聯(lián)心電圖食道心電圖腔內(nèi)心電圖4常見緩慢和快速心律失常的處置明確診斷需要心電記錄心律失常的診斷12導(dǎo)聯(lián)心電圖4常見緩慢和Advanced Technology Era (1995-2008): Ambulatory ECG RecordingHolter19482008 Outpatient Mobile TelemetryInsertableLoopRecorders5常見緩慢和快速心律失常的處置Holter2008 Outpatient Mobile T緩慢心律失常自律性下降傳導(dǎo)阻滯心律失常的發(fā)生機(jī)制房室結(jié)竇房結(jié)希氏束束支浦肯野氏纖維6常見緩慢和快速心律失常的處置緩慢心律失常心律失常

3、的發(fā)生機(jī)制房室結(jié)竇房結(jié)希氏束束支浦肯野氏快速心律失常自律性增強(qiáng)異常傳導(dǎo)心律失常的發(fā)生機(jī)制Na+IKrCa+IKs7常見緩慢和快速心律失常的處置快速心律失常心律失常的發(fā)生機(jī)制Na+IKrCa+IKs7常折返機(jī)制示意圖8常見緩慢和快速心律失常的處置折返機(jī)制示意圖8常見緩慢和快速心律失常的處置生活質(zhì)量下降加重基礎(chǔ)心臟疾病的危害心臟擴(kuò)大、心力衰竭猝死無癥狀心律失常給患者帶來的危害醫(yī)生評(píng)價(jià)與指導(dǎo)積極干預(yù)治療9常見緩慢和快速心律失常的處置生活質(zhì)量下降心律失常給患者帶來的危害醫(yī)生評(píng)價(jià)與指導(dǎo)積極干預(yù)治原則診斷是否準(zhǔn)確與完整是否有心臟基礎(chǔ)疾病及狀況安全性評(píng)價(jià)藥物治療或介入治療的依據(jù)判斷預(yù)后心律失常的處理醫(yī)生應(yīng)該

4、作出判斷，而實(shí)際上不容易作出10常見緩慢和快速心律失常的處置原則心律失常的處理醫(yī)生應(yīng)該作出判斷，而實(shí)際上不容易作出10常緩慢心律失常竇性停搏(1)心電圖上出現(xiàn)較長(zhǎng)的P-P間歇，與短P-P間歇不成倍數(shù)及整數(shù)關(guān)系(2在竇性停搏期間可出現(xiàn)交界性或室性逸搏及逸搏心律11常見緩慢和快速心律失常的處置緩慢心律失常竇性停搏11常見緩慢和快速心律失常的處置竇房傳導(dǎo)阻滯II度型 基本勻齊的PP間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)間歇，長(zhǎng)的PP間期恰是原來竇性心律PP間期的整倍數(shù)12常見緩慢和快速心律失常的處置竇房傳導(dǎo)阻滯II度型 基本勻齊的PP間期中，突然出現(xiàn)一個(gè)竇性心動(dòng)過緩心率38bpm13常見緩慢和快速心律失常的處置竇性心

5、動(dòng)過緩心率38bpm13常見緩慢和快速心律失常的處置醫(yī)生決定診斷分析急性或慢性？可逆或不可逆？癥狀嚴(yán)重程度暈厥？循環(huán)干擾？判斷是否需要立即干預(yù)或近期干預(yù)決策下一步治療方案14常見緩慢和快速心律失常的處置醫(yī)生決定診斷分析14常見緩慢和快速心律失常的處置心動(dòng)過緩的處理方法 藥物治療起搏器治療其它療法15常見緩慢和快速心律失常的處置心動(dòng)過緩的處理方法 15常見緩慢和快速心律失常的處置可用的藥物阿托品異丙腎上腺素茶堿類激素中藥必須認(rèn)識(shí)到用藥的目的、可能取得的效果、下一步治療方案16常見緩慢和快速心律失常的處置可用的藥物阿托品必須認(rèn)識(shí)到用藥的目的、可能取得的效果、下一步藥物治療及其局限性藥物治療只能用于

6、緊急情況或臨時(shí)挽救生命藥物治療不適于長(zhǎng)期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療器質(zhì)性心動(dòng)過緩不能完全通過藥物治療而徹底糾正17常見緩慢和快速心律失常的處置藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命17心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦 2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南 竇房結(jié)功能異常 指南明確指出，癥狀性心動(dòng)過緩和變時(shí)功能不全，臨床治療必須用的藥物導(dǎo)致有癥狀的竇房結(jié)功能異?；颊弑仨氈踩胗谰闷鸩髟谇逍褧r(shí)心率40次/分，有相關(guān)心動(dòng)過緩的相關(guān)癥狀下，建議植入永久起搏器沒有相關(guān)心動(dòng)過緩的相關(guān)癥狀下，不建議植入永久起搏器無癥狀者不應(yīng)植入起搏器對(duì)有不能解釋的暈

7、厥患者，臨床上或電生理檢查發(fā)現(xiàn)顯著的竇房結(jié)功能異常，應(yīng)考慮植入永久性起搏器18常見緩慢和快速心律失常的處置心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦 2008年ACC/AHA/HRS 比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)1 男，74歲，房顫發(fā)生在正常竇性心律時(shí)不典型房撲終止后出現(xiàn)竇停搏和結(jié)性逸搏心律IIIIII7.7 秒AfAfIII19常見緩慢和快速心律失常的處置比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)1 男，74歲，房顫發(fā)生在正常 女，65歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴顯著竇緩比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)2IIIIIIAfbradycardiaIIIIII20常見緩慢和快速心律失常的處置 女，65歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴顯著竇

8、緩比較特殊的 女，64歲，房顫終止后單純出現(xiàn)竇性停搏，隨后穩(wěn)定竇律立刻恢復(fù)比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)3IIIIIIAfAfSRSRIIIIII21常見緩慢和快速心律失常的處置 女，64歲，房顫終止后單純出現(xiàn)竇性停搏，隨后穩(wěn)定竇律立刻圖女，44歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫比較特殊的心動(dòng)過緩心電圖表現(xiàn)4M1M2M3 女，64歲，無房顫發(fā)作時(shí)竇房結(jié)變時(shí)功能正常6.5秒M1M2M3AF100bpm60bpm22常見緩慢和快速心律失常的處置圖女，44歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫比較特殊的心女，48歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫IIIIIIAfAfAfAf比較特殊的心動(dòng)過緩心

9、電圖表現(xiàn)5IIIIII23常見緩慢和快速心律失常的處置女，48歲，房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏伴復(fù)發(fā)性房顫IAfAfAf兩種選擇最“安全”的選擇植入起搏器，藥物治療或消融治療快速心律失常最“理想”的治療治療快速心律失常，依據(jù)穩(wěn)定竇性心律后的情況決定是否起搏治療起搏器有可能待用狀態(tài)有可能無法消除快速心律失常有可能在無起搏器保護(hù)狀態(tài)下出現(xiàn)停搏24常見緩慢和快速心律失常的處置兩種選擇最“安全”的選擇起搏器有可能待用狀態(tài)有可能無法消除快PPPPPP25常見緩慢和快速心律失常的處置PPPPPP25常見緩慢和快速心律失常的處置任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者，以下情況必須植入永久性起搏器1）出現(xiàn)有癥狀（

10、包括心衰）的心動(dòng)過緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失?；蚺R床治療必須用藥導(dǎo)致有癥狀時(shí)2）清醒時(shí)，竇律下無癥狀，記錄到3s的心搏暫停，或40次/分的逸搏心律，或房室結(jié)水平以下的逸搏心律3）伴有無癥狀的房顫和心動(dòng)過緩時(shí)，至少有一次心臟停搏時(shí)間5s4）房室結(jié)消融后患者5）心臟外科手術(shù)后，沒有恢復(fù)的希望6）神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有相關(guān)癥狀心臟起搏治療適應(yīng)癥推薦 2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南 26常見緩慢和快速心律失常的處置任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者，以下情況必須植入永以下情況不應(yīng)植入永久性起搏

11、器：1）房室傳導(dǎo)正常的一過性房室阻滯2）孤立性左前分支傳導(dǎo)阻滯伴有一過性房室阻滯3）新發(fā)現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，沒有房室阻滯證據(jù)4）無癥狀持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯27常見緩慢和快速心律失常的處置以下情況不應(yīng)植入永久性起搏器：27常見緩慢和快速心律失常的處誰來制定適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)？美國：ACC/AHA/NASPE（美國心血管學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/北美起搏和電生理學(xué)會(huì)）中國：CASPE中國心臟起搏與電生理學(xué)會(huì)歐洲：ESC歐洲心臟病學(xué)會(huì)28常見緩慢和快速心律失常的處置誰來制定適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)？美國：ACC/AHA/NASPE（美國心起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%

12、壽命線種類有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年29常見緩慢和快速心律失常的處置起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生壽命線種類有起搏快速心律失常30常見緩慢和快速心律失常的處置快速心律失常30常見緩慢和快速心律失常的處置醫(yī)生需要考慮的問題室上性？室性？有無基礎(chǔ)心臟疾??？有無循環(huán)干擾？有無致命風(fēng)險(xiǎn)？可能的臨床過程？是否需要立即處理？對(duì)藥物治療的可能反應(yīng)？31常見緩慢和快速心律失常的處置醫(yī)生需要考慮的問題室上性？室性？31常見緩慢和快速心律失常的可以提供的處理指導(dǎo)藥物基礎(chǔ)疾病的藥物抗心律失常藥物有創(chuàng)治療消融

13、治療ICD告訴病人應(yīng)該如何配合治療物理療法心理療法充分了解可各種抗心律失常藥物作用機(jī)制藥物的副作用應(yīng)用后的可能的即刻與遠(yuǎn)期效果掌握適應(yīng)癥了解手術(shù)方法了解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)的一般知識(shí)32常見緩慢和快速心律失常的處置可以提供的處理指導(dǎo)告訴病人應(yīng)該如何配合治療充分了解可各種抗心抗心律失常藥的負(fù)性肌力作用Na+IKrCa+IKs抑制電壓依賴性的鈣通道抑制傳導(dǎo)，使房室、室間和室內(nèi)收縮失同步33常見緩慢和快速心律失常的處置抗心律失常藥的負(fù)性肌力作用Na+IKrCa+IKs抑制電壓心律失常抑制試驗(yàn)Cardiac Arrythmia Suppression Trial 氟(英)卡胺 安慰劑 (n=730） (n=

14、725) _ 平均治療天 293 300 心律失常死亡 33 (4.5%) 9(1.2%) 總死亡 56（7.7%） 22 (3.0%) _Dr. Wyse陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏（30次/h）陳舊心梗合并EF0.35和nsVT，5年死亡率高達(dá)50%N Engl J Med 1991; 324:78134常見緩慢和快速心律失常的處置心律失常抑制試驗(yàn)Cardiac Arrythmia Sup常見緩慢和快速心律失常的處置培訓(xùn)課件59歲，男，發(fā)熱、腹痛、黃疸3天 血壓增高12年B超：膽總管結(jié)石梗阻處理：ERCP，膽管引流，擇期取石結(jié)果：腹痛緩解，發(fā)熱黃疸消退。3天后出現(xiàn)室速伴暈厥，給予可達(dá)龍: 15

15、0mgIV+150mgIV +600mg VD反復(fù)室速，24h內(nèi)進(jìn)行電復(fù)律19次心源性休克死亡一級(jí)甲等醫(yī)療事故？36常見緩慢和快速心律失常的處置59歲，男，發(fā)熱、腹痛、黃疸3天 血壓增高12年一級(jí)甲等醫(yī)療負(fù)責(zé)任的心內(nèi)科醫(yī)生-不是能開抗心律失常藥,而是能告訴病人不必服用抗心律失常藥37常見緩慢和快速心律失常的處置負(fù)責(zé)任的心內(nèi)科醫(yī)生-不是能開抗心律失常藥,37常見緩慢和增加藥物誘發(fā)TdP的因素低血鉀心動(dòng)過緩心室缺血肥厚衰竭大劑量代謝抑制房顫女性HERG基因突變38常見緩慢和快速心律失常的處置增加藥物誘發(fā)TdP的因素低血鉀女性38常見緩慢和快速心律失常既要以離子通道為靶點(diǎn)，又要與病因治療并重 抗心律

16、失常作用強(qiáng)而廣譜 致心律失常作用及心外副作用小 負(fù)性肌力作用弱 有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)理想AAD的特點(diǎn)39常見緩慢和快速心律失常的處置既要以離子通道為靶點(diǎn)，又要與病因治療并重理想AAD的特點(diǎn)39多離子通道非離子通道通過改善病因和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)抑制心律失常，減少死亡率。如阻滯劑、 ACEI、 ARB、他汀對(duì)心臟Na、K、Ca等多個(gè)通道有不同程度調(diào)控作用；使失調(diào)離子通道功能恢復(fù)平衡，致心律失常作用弱理想AAD的特點(diǎn)40常見緩慢和快速心律失常的處置多離子通道非離子通道通過改善病因和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)抑制心律失常，非藥物治療適應(yīng)什么病人消融治療幾乎適用于所有類型的快速心律失常室上速、房撲、房速、房顫、室速、室顫4

17、1常見緩慢和快速心律失常的處置非藥物治療適應(yīng)什么病人消融治療幾乎適用于所有類型的快速心律失方法成熟、效果理想方法成熟，效果比較滿意方法成熟，有一定的效果方法在不斷進(jìn)展中陣發(fā)性室上速常見起源部位特發(fā)性室速典型房撲、房速陣發(fā)性房顫非常見部位的特發(fā)性室速、室早持續(xù)性和慢性房顫病理性室速不典型房撲室顫消融特殊起源部位的快速心律失常42常見緩慢和快速心律失常的處置方法成熟、效果理想陣發(fā)性室上速陣發(fā)性房顫持續(xù)性和慢性房顫室顫醫(yī)生需要對(duì)病人進(jìn)行治療與指導(dǎo)建議收集基本資料確立基本診斷進(jìn)行必要的緊急或臨時(shí)治療不進(jìn)行無意義的治療正確的指導(dǎo)與建議進(jìn)一步治療43常見緩慢和快速心律失常的處置醫(yī)生需要對(duì)病人進(jìn)行治療與指導(dǎo)

18、建議收集基本資料43常見緩慢和快ICD的適應(yīng)癥 2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常裝置治療指南 以下6種情況為植入ICD類適應(yīng)癥有器質(zhì)性心臟病者無論血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有自發(fā)持續(xù)性VT有暈厥史患者電生理檢查明確誘發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或VF心肌梗死40天后，左室射血分?jǐn)?shù)35%，NYHA II 或III級(jí)非缺血性擴(kuò)張性心肌病，左室射血分?jǐn)?shù)35%, NYHA II 或III級(jí)心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40天后， 左室射血分?jǐn)?shù)30%, NYHA I級(jí)心肌梗死后，左室射血分?jǐn)?shù)40%，非持續(xù)性VT或電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT44常見緩慢和快速心律失常的處置ICD的適應(yīng)癥

19、 2008年ACC/AHA/HRS 心臟節(jié)律房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證-中國專家共識(shí)2008年指南中將導(dǎo)管消融定位于二線治療，但對(duì)部分病例經(jīng)導(dǎo)管消融可作為一線治療。導(dǎo)管消融的禁忌證較少，僅左房/左心耳血栓是絕對(duì)禁忌證建議對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療對(duì)于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療對(duì)于病史較長(zhǎng)、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一執(zhí)行上述建議時(shí)，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力45常見緩慢和快速心律失常的處置房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證-中國專家共識(shí)2008年指維持竇性心律冠心病氟卡胺、心