病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件

1、病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座學(xué)習(xí)內(nèi)容了解病原學(xué)、發(fā)病機制與病理解剖及病理生理；熟練掌握臨床表現(xiàn)及診斷掌握鑒別診斷及預(yù)后熟練掌握治療及預(yù)防病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座2學(xué)習(xí)內(nèi)容了解病原學(xué)、發(fā)病機制與病理解剖及病理生理；病毒性肝炎概述Viral hepatitis 病毒性肝炎Hepatitis B surface antigen HBsAgHepatitis C virus HCV病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座3概述Viral hepatitis 病毒性肝炎病毒性肝病毒性肝炎病毒性肝炎由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。有甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。臨床表現(xiàn)相似甲、戊型肝炎以

2、急性感染為主，糞-口傳播乙、丙、丁型肝炎呈慢性感染，血液、體液傳播。少數(shù)發(fā)展為肝硬化或肝癌。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座4病毒性肝炎病毒性肝炎由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組病原學(xué)病原體為甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒HGV、TTV、SENV無定論巨細胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、SARS冠狀病毒病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座5病原學(xué)病原體為甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知一、甲型病毒性肝炎（HAV）1973年在急性肝炎病人的糞便中發(fā)現(xiàn)1987年獲得全長核苷酸序列1993年歸類于微小RNA病毒科病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座6一、甲型病毒性肝炎（HAV）1973年在急性肝炎病人的糞便中1、甲

3、肝病毒結(jié)構(gòu)呈球形實心顆粒完整的HAV，有傳染性空心顆粒未成熟的不含RNA的顆粒，有抗原性，無傳染性共分7個基因型，我國均為I型能感染人的血清型只有1個病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座71、甲肝病毒結(jié)構(gòu)呈球形病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座72、甲肝病毒特性靈長類動物對HAV易感HAV對外界抵抗力較強，耐酸堿，室溫下可生存1周，在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中生長數(shù)月100下1分鐘才能滅活病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座82、甲肝病毒特性靈長類動物對HAV易感病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座二、乙型病毒性肝炎1967年 HAA1970年 Dane顆粒1972年 HBsAg病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座9二、乙型病毒性肝炎1967年 HA

4、A病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座1、乙肝病毒結(jié)構(gòu)大球形顆粒，完整的HBV顆粒，包括： a.包膜：含HBsAg、糖蛋白、細胞脂質(zhì) b.核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBsAg小球形顆粒管形顆粒病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座101、乙肝病毒結(jié)構(gòu)大球形顆粒，完整的HBV顆粒，包括：病毒性肝2、乙肝病毒特性對HBV易感的動物很局限，如黑猩猩HBV抵抗力很強，對熱、低溫、干燥、紫外線、消毒劑耐受100下10分鐘、高壓蒸氣消毒可被滅活病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座112、乙肝病毒特性對HBV易感的動物很局限，如黑猩猩病毒性肝炎3、乙肝病毒基因組及編碼蛋白病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座123、乙肝病毒基因組及編碼蛋白病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識

5、講座12HBV基因組由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，分為長鏈（負鏈）、短鏈（正鏈）S、C、P、X區(qū)均位于長鏈S區(qū)前S1 preS1前S2 preS2S HBsAg病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座13HBV基因組由不完全的環(huán)狀雙鏈DNA組成，分為長鏈（負鏈）、HBsAg抗原性復(fù)雜，共同抗原決定簇“a”，亞型決定簇“d/y”和“w/r”分為10個亞型長江以北 adr長江以南 adr和adw病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座14HBsAg抗原性復(fù)雜，共同抗原決定簇“a”，亞型決定簇“d/C區(qū)前C基因 HBeAgC基因 HBcAg病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座15C區(qū)前C基因 HBeAgC基因 HBcAg病毒P區(qū)編碼多功能蛋白，包括

6、DNAP等X基因編碼HBxAg，具有反式激活作用病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座16P區(qū)編碼多功能蛋白，包括DNAP等病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座164、基因突變S基因突變前C區(qū)及C區(qū)啟動子突變C區(qū)突變P區(qū)突變HBeAg(-)/HBeAb(+)乙型肝炎HBsAg亞型改變或HBsAg(-)乙型肝炎HBcAb(-)乙型肝炎復(fù)制缺陷或復(fù)制水平降低病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座174、基因突變S基因突變HBeAg(-)/HBeAb(+)乙型5、抗原抗體系統(tǒng)HBsAg與抗HBs（1） HBsAgA、成人感染HBV后12周，最晚1112周先出現(xiàn)HBsAg。B、急性自限性HBV感染HBsAg多持續(xù)16周，最長20周。C、無癥狀攜帶

7、者和慢性患者HBsAg可存在多年，甚至終身。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座185、抗原抗體系統(tǒng)HBsAg與抗HBs病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座1（2）抗HBsA、抗HBs為保護性抗體，HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時間出現(xiàn)，612個月內(nèi)逐步上升至高峰，持續(xù)多年；B、少部分病例HBsAg轉(zhuǎn)陰后不產(chǎn)生；C、可見于恢復(fù)期、過去感染及疫苗接種后。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座19（2）抗HBs病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座19PreS1與抗PreS11、 PreS1 在感染早期緊接HBsAg出現(xiàn)，在急性期很快轉(zhuǎn)陰提示病毒清除和病情好轉(zhuǎn)；其陽性為HBV存在和復(fù)制的標志。2、抗PreS1 抗PreS1被認為是保護性抗體，感染早期可出現(xiàn)。病毒性肝

8、炎醫(yī)學(xué)知識講座20PreS1與抗PreS1病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座20PreS2與抗PreS21、PreS2：提示HBV復(fù)制。2、抗PreS2：為保護性抗體，可作為乙肝病毒疫苗接種效果觀察指標。 病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座21PreS2與抗PreS2病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座21HBcAg與抗HBc1、HBcAg 血中HBcAg主要存在于Dane顆粒核心，游離極少；肝組織中HBcAg主要存在于肝細胞核內(nèi)。2、抗HBcAg 抗HBcIgM為較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)在第一周，多存在6個月；提示急性期或慢性肝炎急性發(fā)作； 抗HBcIgG可保持多年。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座22HBcAg與抗HBc病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知

9、識講座22HBeAg與抗HBe（1）急性感染時HBeAg出現(xiàn)時間略晚于HBsAg，病變極期消失，持續(xù)存在預(yù)示趨向慢性；（2）慢性感染時HBeAg持續(xù)存在提示高感染低應(yīng)答期；（3）HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換，每年約10%自發(fā)轉(zhuǎn)換；（4）抗HBe陽轉(zhuǎn)后，病毒復(fù)制處于靜止狀態(tài)，傳染性降低。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座23HBeAg與抗HBe病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座236、分子生物學(xué)標記HBV DNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接標志。定期檢測對判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效有重要意義；HBV DNAP：位于HBV核心部位，具有反轉(zhuǎn)錄酶活性，為判斷病毒復(fù)制、傳染性高低指標之一。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)

10、知識講座246、分子生物學(xué)標記HBV DNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接標志三、丙肝病毒1、形態(tài)及生物學(xué)特性HCV呈球形顆粒，內(nèi)有核心蛋白和核酸組成的核衣殼HCV對有機溶劑敏感，煮沸、紫外線可滅活。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座25三、丙肝病毒1、形態(tài)及生物學(xué)特性病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座252、基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白為單股正鏈RNA，基因組兩側(cè)分別為5和3非編碼區(qū)，中間為ORF；編碼區(qū)從5端依次為核心蛋白區(qū)（C），包膜蛋白區(qū)（E1、E2/NS1），非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)（NS2、NS3、NS4、NS5）。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座262、基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座26HCV基因組具有顯著異質(zhì)性，同一基因組不

11、同區(qū)段變異程度有顯著差別；5非編碼區(qū)最保守，E2/NS1區(qū)變異程度最大；同一病例存在準種，即HCV感染后，形成以一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群；HCV可分為6個基因型，我國以1b型為主。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座27HCV基因組具有顯著異質(zhì)性，同一基因組不同區(qū)段變異程度有顯著3、抗原抗體系統(tǒng)HCVAg與抗HCV（1）血中HCVAg含量很低（2）抗HCV為感染標志：抗HCVIgM持續(xù)13月；如持續(xù)陽性提示病毒復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座283、抗原抗體系統(tǒng)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座28HCV RNA（1）第1周即可檢出，但含量少，隨病程波動（2）其陽性為病毒感染和復(fù)制的直接標志（3）定量測

12、定有助于了解復(fù)制程度，抗病毒治療的選擇及療效評估病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座29HCV RNA病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座29四、丁型肝炎病毒1、概念HDV是缺陷病毒，在血中有HBsAg包被，其復(fù)制、表達抗原及引起肝損害須有HBV或其他嗜肝病毒DNA輔佐；細胞核內(nèi)的HDV RNA能自行復(fù)制多在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座30四、丁型肝炎病毒1、概念病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座302、抗原抗體系統(tǒng)HDVAg：為唯一抗原成分，HDVAg最早出現(xiàn)，然后分別是抗HDVIgM和抗HDVIgG；抗HDV不是保護性抗體。HDV RNA：診斷感染最直接依據(jù)。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座312、抗原抗體系統(tǒng)病毒

13、性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座31五、戊型肝炎病毒1、概述1983年發(fā)現(xiàn)，1989年分子克隆獲HEV DNA為單股正鏈RNA，含3個ORF，至少兩個基因型黑猩猩，多種猴類易感HEV在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，對高溫、氯仿敏感病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座32五、戊型肝炎病毒1、概述病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座322、抗原抗體系統(tǒng)HEVAg可在肝細胞胞漿中檢出，血液中檢測不到抗HEV IgM發(fā)病初期產(chǎn)生，多在3個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰抗HEV IgG持續(xù)時間差異大，多在612個月轉(zhuǎn)陰，亦可持續(xù)數(shù)年HEV RNA在發(fā)病早期糞便中和血中可檢出病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座332、抗原抗體系統(tǒng)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座33六、其他相關(guān)病毒HGV/GBV-C于1

14、996年發(fā)現(xiàn)，為單股正鏈RNA；常與HCV混合感染；主要在淋巴細胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)腸道外途徑傳播；是否引起肝損害目前暫無定論，多認為無。TTV、TLMV、SENV歸于TTV家族，以胃腸外方式傳播，多無肝損害表現(xiàn)。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座34六、其他相關(guān)病毒HGV/GBV-C于1996年發(fā)現(xiàn)，為單股正流行病學(xué)為高發(fā)區(qū)；抗HAV陽性約80%，HBsAg(+)全世界3.5億，我國1.2億；全球HCV感染約1.7億，我國約0.3億；丁型肝炎流行率約1%，戊型肝炎約17%。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座35流行病學(xué)為高發(fā)區(qū)；病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座35一、甲型肝炎1、傳染源 為急性期和隱性感染者，后者遠多于前者；糞便排毒

15、期在起病前2周至ALT高峰期后1周，少數(shù)30天；抗HAV出現(xiàn)時，排毒基本停止。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座36一、甲型肝炎1、傳染源 病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座362、傳播途徑 主要經(jīng)糞-口途徑3、易感人群 抗HAV陰性者；與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度有關(guān)；感染年齡有后移趨向。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座372、傳播途徑 主要經(jīng)糞-口途徑病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座37二、乙型肝炎1、傳染源 主要是急、慢性乙肝患者和病毒攜帶者。2、傳播途徑 含HBV體液或血液經(jīng)破損皮膚和粘膜進入。母嬰傳播：宮內(nèi)感染，圍生期傳播，分娩后傳播，40%50%人群是其傳播累及而成血液、體液傳播其他傳播途徑病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座38二、乙

16、型肝炎1、傳染源 主要是急、慢性乙肝患者和病毒攜帶者3、易感人群 抗HBs陰性者；嬰幼兒為最危險時期；高危人群。4、流行特征地區(qū)性差異；性別差異；無明顯季節(jié)性；散發(fā)為主；家庭聚集；嬰幼兒感染多。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座393、易感人群 抗HBs陰性者；嬰幼兒為最危險時期；高危人群三、丙型肝炎1、傳染源 急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。2、傳播途徑 類似乙肝，腸道外途徑輸血及血制品注射針劑、器官移植、血透生活密切接觸性傳染母嬰傳播3、易感人群 普通易感；抗HCV并非保護性抗體。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座40三、丙型肝炎1、傳染源 急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。病四、丁型肝炎傳染源和傳播途徑與乙肝相似

17、；人類普通易感病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座41四、丁型肝炎傳染源和傳播途徑與乙肝相似；病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講五、戊型肝炎傳染源和傳播途徑與甲肝相似暴發(fā)流行均因糞便污染水源所致隱性感染多見，顯性感染多見于成人原有慢性HBV感染或晚期孕婦感染HEV的病死率高有春冬季高峰抗HEV多在短期內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)1年以上病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座42五、戊型肝炎傳染源和傳播途徑與甲肝相似病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座發(fā)病機制與病理解剖病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座43發(fā)病機制與病理解剖病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座43一、發(fā)病機制1、甲型肝炎 早期為細胞免疫，后期體液免疫參與。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座44一、發(fā)病機制1、甲型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識

18、講座442、乙型肝炎HBV感染自然史：病程復(fù)雜多變，受多因素影響，包括年齡、病毒因素、宿主因素、其他外源性因素；約15%40%的慢性感染者會發(fā)展為肝硬化和晚期肝病。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座452、乙型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座45可分為三個階段 第一階段為免疫耐受階段 第二階段為免疫清除階段 第三階段為非活動或低（非）復(fù)制階段病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座46可分為三個階段病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座46病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座47病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座47圍生期和嬰幼兒感染HBV者，分別有90%和25%30%發(fā)展為慢性感染；青少年和成人感染，5%10%發(fā)展成慢性；6歲前感染人群中，約25%在成年時發(fā)展成肝硬化

19、和HCC；慢性乙肝中，肝硬化失代償期的年發(fā)生率約5%，5年累及發(fā)生率約16%。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座48圍生期和嬰幼兒感染HBV者，分別有90%和25%30%發(fā)展乙型肝炎發(fā)病機制非常復(fù)雜HBV侵入肝細胞過程病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座49乙型肝炎發(fā)病機制非常復(fù)雜病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座49免疫耐受狀態(tài)抗體免疫功能正常免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)、HBV基因突變機體超敏反應(yīng)不發(fā)生免疫應(yīng)答多成為攜帶者多表現(xiàn)為急性肝炎慢性肝炎Ag-Ab復(fù)合物并激活后解體系統(tǒng)+TNF、IL-6等重型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座50免疫耐受狀態(tài)不發(fā)生免疫應(yīng)答多成為攜帶者多表現(xiàn)為急性肝炎慢性肝肝外損傷主要由免疫復(fù)合物

20、引起；HBV含量變化與大部分慢乙肝急性發(fā)作有關(guān)；乙肝慢性化，免疫耐受為關(guān)鍵因素之一，與免疫抑制、遺傳因素有關(guān)；慢性HBsAg攜帶者的發(fā)生可能與年齡、遺傳有關(guān)；HBV與HCV關(guān)系密切。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座51肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起；病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座513、丙型肝炎HCV感染自然史難以評估，很少出現(xiàn)重型肝炎；慢性化率為60%85%；自發(fā)痊愈病例很少；HCV RNA很少自發(fā)清除。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座523、丙型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座5220歲以下丙肝慢性化率為30%，40歲為76%；感染20年后，50歲分別有2%、6%、10%、37%和63%發(fā)生肝硬化；女性HCV感染者慢性化率低

21、，特別是年輕女性。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座5320歲以下丙肝慢性化率為30%，40歲為76%；病毒性肝炎醫(yī)肝組織炎癥壞死程度和ALT水平為預(yù)后標志肝硬化和肝癌為主要死因病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座54肝組織炎癥壞死程度和ALT水平為預(yù)后標志病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講HCV致肝細胞損傷因素（1）HCV直接殺傷作用（2）宿主免疫因素（3）自身免疫（4）細胞凋亡病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座55HCV致肝細胞損傷因素病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座55慢性化的可能機制（1）HCV的高度變異性（2）HCV對肝外細胞的泛嗜性（3）HCV血液中低滴度病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座56慢性化的可能機制病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座564、丁型肝炎 HDV

22、本身及表達產(chǎn)物損傷；宿主免疫反應(yīng)5、戊型肝炎與甲肝相似，細胞免疫損傷是主因病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座574、丁型肝炎 病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座57二、病理解剖1、基本病變以肝損害為主，肝外器官有一定損害；表現(xiàn)為肝細胞變性、壞死，伴炎性細胞浸潤、間質(zhì)增生和肝細胞再生。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座58二、病理解剖1、基本病變病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座582、各臨床型肝炎病理特點急性肝炎（1）肝腫大，變性壞死；（2）黃疸型病變較非黃疸型重；（3）如出現(xiàn)碎屑狀壞死，極可能變慢性病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座592、各臨床型肝炎病理特點病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座59慢性肝炎分級、分期標準炎性活動期（G）纖維化程度（S）級匯管區(qū)及周

23、圍小葉期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點、灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點、灶狀壞死或嗜酸性小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，多小葉壞死4早期肝硬化表3-1 慢性肝炎分級、分期標準病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座60慢性肝炎分級、分期標準炎性活動期（G）纖維化程度（S）級匯管病理診斷與臨床分型關(guān)系輕度：G12，S02期中度：G3，S13期重度：G4，S24期病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座61病理診斷與臨床分型關(guān)系病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座61重型肝炎（1）

24、急性重型肝炎：壞死肝細胞占2/3以上；（2）亞急性重型肝炎：壞死面積小于1/2；（3）慢性重型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座62重型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座62肝炎肝硬化（1）活動性肝硬化：明顯炎癥，假小葉邊界不清；（2）靜止性肝硬化：炎癥輕，假小葉邊界清；淤膽型肝炎慢性無癥狀攜帶者病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座63肝炎肝硬化病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座63黃疸肝性腦?。?）血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積（2）AAA/BCAA失調(diào)（3）假性神經(jīng)遞質(zhì)假說病理生理病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座64黃疸病理生理病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座64出血急性腎功能不全肝肺綜合征腹水病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座65出血病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座65臨 床

25、 表 現(xiàn)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座66臨 床 表 現(xiàn)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座66潛伏期甲型肝炎 26周，平均4周乙型肝炎 16個月，平均3個月丙型肝炎 2周6個月，平均40日丁型肝炎 420周戊型肝炎 29周，平均6周病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座67潛伏期甲型肝炎 26周，平均4周病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座6一、急性肝炎1、急性黃疸型肝炎（分三期）黃疸前期：甲、戊型起病急，消化道癥狀，ALT升高；57天。黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)，發(fā)熱消退，出現(xiàn)黃疸；13周內(nèi)高峰?；謴?fù)期：癥狀漸消失，肝功能漸正常；12月。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座68一、急性肝炎1、急性黃疸型肝炎（分三期）病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講2、急性無黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)

26、與黃疸型相似；發(fā)病率高；恢復(fù)較快，病程多在3月內(nèi)。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座692、急性無黃疸型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座69急性丙型肝炎臨床表現(xiàn)輕，ALT輕-中度升高，多為無黃疸型；急性丁型肝炎可與HBV傳染同時發(fā)生，取決于HBV感染狀態(tài)；戊型肝炎與甲型肝炎相似，黃疸前期較長，癥狀較重。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座70急性丙型肝炎臨床表現(xiàn)輕，ALT輕-中度升高，多為無黃疸型；病二、慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年，或原有肝炎或原有HBsAg攜帶者因同一病原再發(fā)。輕度：病情較輕，部分無癥狀或體征，肝功能12項異常。中度：輕度和重度之間。重度：明顯或持續(xù)肝炎癥狀，明顯體檢異常，肝功能異常。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識

27、講座71二、慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年，或原有肝炎或三、重型肝炎（肝衰竭）病因及誘因復(fù)雜 包括重疊感染、免疫狀況、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、精神刺激、飲酒、肝損藥物、合并細菌感染、伴其他疾病。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座72三、重型肝炎（肝衰竭）病因及誘因復(fù)雜病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座7臨床表現(xiàn)（1）極度乏力；（2）嚴重消化道癥狀；（3）有明顯出血征象，PT顯著延長及PTA40%；（4）黃疸進行性加深，T-Bili每天上升17.1umol/L或大于正常值10倍。 病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座73臨床表現(xiàn)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座73分類（1）急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦?。徊∷缆?/p>

28、高。（2）亞急性肝衰竭：15天26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭；可分為腦病型及腹水型。（3）慢加急性肝衰竭（4）慢性肝衰竭病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座74分類病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座74分期 SALF和ACLF可分為三期（1）早期 A、極度乏力，并有明顯消化道癥狀； B、黃疸進行性加深； C、有出血傾向，PTA40%； D、未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座75分期 SALF和ACLF可分為三期病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講（2）中期 出現(xiàn)以下之一者 A、發(fā)現(xiàn)II度以上肝性腦病和（或）明顯腹水； B、出血傾向明顯，且20%60%。五、肝炎肝硬化活動性靜止型病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座77四、淤膽型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知

29、識講座77代償性肝硬化 Child-Pugh A級； ALB35g/L； T-Bil60%； 無腹水、上消化道大出血。失代償性肝硬化 Child-Pugh B、C級； 肝炎肝纖維化病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座78代償性肝硬化病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座78特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎老年病毒性肝炎妊娠期合并肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座79特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座79實驗室檢查病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座80實驗室檢查病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座80一、血常規(guī)：重型肝炎白細胞可升高。二、尿常規(guī)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座81一、血常規(guī)：重型肝炎白細胞可升高。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座81三、肝功能檢查1、血清

30、酶測定ALT：最常用的指標，特異性高；急性肝炎時明顯升高，AST/ALT1。AST：升高提示線粒體損傷，病情持久且嚴重。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座82三、肝功能檢查1、血清酶測定病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座82LDH：顯著升高，肌病時亦升高。-GTCHE：其活性越低提示病情越重ALP病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座83LDH：顯著升高，肌病時亦升高。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座832、血清蛋白由A、1、2 、及球蛋白組成；急性肝炎時可處于正常范圍慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時，白蛋白（A）下降。3、膽紅素病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座842、血清蛋白病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座844、PTA5、血氨：升高見于重肝、肝性腦病6、

31、血糖：降低見于重肝7、血漿膽固醇8、補體9、TBA：肝炎活動時升高病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座854、PTA病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座85四、AFP肝炎活動、肝細胞修復(fù)時可升高五、肝纖維化指標病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座86四、AFP病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座86六、病原學(xué)檢查1、甲型肝炎抗HAV IgM 新近感染抗HAV IgG 保護性抗體病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座87六、病原學(xué)檢查1、甲型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座872、乙型肝炎HBsAg與抗HBsHBeAg與抗HBeHBcAg與抗HBcHBV DNA組織中HBV標志物的檢測病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座882、乙型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座883、丙型肝炎抗HCV I

32、gM和抗HCV IgGHCV RNAHCV基因分型組織中HCV標志物的檢測病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座893、丙型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座894、丁型肝炎HDVAg、抗HDV IgM和抗HCV IgGHDV RNA5、戊型肝炎抗HEV IgM和抗HEV IgGHEV RNA病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座904、丁型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座90七、影像學(xué)檢查八、肝組織病理檢查病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座91七、影像學(xué)檢查病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座91并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征感染病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座92并發(fā)癥肝性腦病病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座92診斷一、流行病學(xué)資料二、臨床診斷病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座93診斷

33、一、流行病學(xué)資料病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座93急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座94急性肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座94三、病原學(xué)診斷甲型肝炎 有臨床表現(xiàn)，具下列任一項可確診（1）抗HAV IgM陽性（2）抗HAV IgG急性期陰性，恢復(fù)期陽性（3）糞便中檢出HAV顆粒或抗原或HAV RNA病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座95三、病原學(xué)診斷甲型肝炎 有臨床表現(xiàn)，具下列任一項可確診病毒乙型肝炎 慢性HBV感染可分為以下（1）慢性乙型肝炎 A、HBeAg陽性慢性乙型肝炎 B、HBeAg陰性慢性乙型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座96乙型肝炎 慢性HBV感染可分為以下病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講（

34、2）HBV攜帶者 A、慢性HBV攜帶者：1年內(nèi)隨訪3次以上。 B、非活動性HBsAg攜帶者：HBeAg陰性，HBV DNA檢測不到。 C、隱匿性慢性乙型肝炎：HBeAg陽性， HBV DNA陽性，有慢性乙肝表現(xiàn)。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座97（2）HBV攜帶者病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座97丙型肝炎 抗HCV IgM和（或）IgG陽性；HCV RNA陽性可診斷。丁型肝炎 HDVAg或抗HDV IgM或高滴度抗HDV IgG或HDV RNA陽性。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座98丙型肝炎 抗HCV IgM和（或）IgG陽性；HCV 戊型肝炎 急性肝炎抗HEV IgG高滴度，或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度到高滴度，或

35、由高滴度到低滴度甚陰轉(zhuǎn)，或血HEV RNA陽性，或糞便HEV RNA陽性或檢出HEV顆粒。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座99戊型肝炎 病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座99鑒別診斷其他原因引起的黃疸 1、溶血性黃疸 2、肝外梗阻性黃疸病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座100鑒別診斷其他原因引起的黃疸病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座100其他原因引起的肝炎 1、其他病毒 2、感染中毒性 3、藥物性 4、酒精性 5、自身免疫性 6、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 7、肝豆狀核變性病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座101其他原因引起的肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座101預(yù)后急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座102預(yù)后急性肝炎病毒性肝

36、炎醫(yī)學(xué)知識講座102治療充足休息營養(yǎng)為主適當藥物戒酒避免過度勞累避免使用肝損藥物病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座103治療充足休息病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座103（一）急性肝炎一般治療及對癥支持治療，急性期應(yīng)隔離一般不抗病毒治療，急性丙型肝炎例外病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座104（一）急性肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座104（二）慢性肝炎一般治療 1、適當休息 2、合理飲食 3、心理輔導(dǎo)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座105（二）慢性肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座105藥物治療 1、改善和恢復(fù)肝功能 （1）非特異性護肝藥 （2）降酶藥 （3）退黃藥物 2、免疫調(diào)節(jié) 3、抗肝纖維化病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座106藥物治療病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知

37、識講座1064、抗病毒治療（1）HBV DNA105copy/ml（HBeAg陰性者104copy/ml ）（2）ALT2ULN；如用干擾素，ALT應(yīng)10ULN，血TBil 2ULN（3）如ALT 2ULN （2）失代償期肝硬化 （3）自身免疫性疾病 （4）重要器官病變病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座109IFN-治療慢性乙型肝炎：病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座1093、不良反應(yīng)（1）類流感綜合征（2）骨髓抑制（3）神經(jīng)精神癥狀（4）失眠、輕度皮疹、脫發(fā)（5）誘發(fā)自身免疫性疾病病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座1103、不良反應(yīng)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座110IFN-治療慢性丙型肝炎 HCV RNA陽性伴ALT升高均應(yīng)治療，聯(lián)

38、合利巴韋林可提高療效； 療程46個月，無效者停藥；有效者可繼續(xù)治療至12個月。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座111IFN-治療慢性丙型肝炎病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座111干擾素治療的監(jiān)測與隨訪1、治療前應(yīng)檢查（1）生化學(xué)指標（2）血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖、尿常規(guī)（3）病毒學(xué)指標（4）中年以上者，作心電圖和測血壓（5）排除自身免疫疾病病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座112干擾素治療的監(jiān)測與隨訪病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座1122、治療過程中應(yīng)檢查（1）第1個月，每12周查1次血常規(guī)，以后每月1次；（2）生化學(xué)指標：每月1次，連續(xù)3次，以后每3月1次；（3）病毒學(xué)標志：每3月檢查1次；（4）其他：每3月檢查甲狀腺功能、血糖、

39、尿常規(guī)（5）定期評估精神狀態(tài)病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座1132、治療過程中應(yīng)檢查病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座113核苷類藥物HBeAg陽性慢性乙肝患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換繼續(xù)用藥1年以上；HBeAg陰性慢性乙肝患者至少2年以上；肝硬化患者長期服用。病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座114核苷類藥物HBeAg陽性慢性乙肝患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換繼續(xù)用病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件2、阿德福韋酯：對拉米夫定變異的代償期和失代償期肝硬化均有效；有一定腎毒性。3、恩替卡韋：每日口服0.5mg，發(fā)生YMDD變異提高至1mg。4、替比夫定：不受進食影響，腎功能不全者減量；妊娠安全性分類的B級藥物。5、其他病毒性肝炎醫(yī)學(xué)知識講座1162、阿德福韋酯：對拉米夫定變異的代償期和失代償期肝硬化均有效核苷類藥物耐藥突變及處理基因耐藥 病毒性反跳 肝炎發(fā)作，定期密切監(jiān)測可把握耐藥治療最佳時機。阿