止血與凝血障礙檢查課件

1、止血與凝血障礙檢查Disorders of hemostasis and coagulation 2011.4.24臨床醫(yī)學(xué)止血與凝血障礙檢查1止血與凝血障礙檢查Disorders of hemostas血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血止血與凝血障礙檢查2血管中流動的血液為什么不凝固生理狀態(tài)下機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血作為一個臨床醫(yī)生如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制止血與凝血障礙檢查3作為一個臨床醫(yī)生如何正確選擇實驗室檢查項目首先應(yīng)弄清正常的凝正常止血機能兩個方面四個因素凝血

2、機制抗凝機制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulation system）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)止血與凝血障礙檢查4正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vess一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 2.血管內(nèi)皮下層 3.血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生 止血與凝血障礙檢查5一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用止血與凝血障當血管壁受損后的一系列變化.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血/停止.內(nèi)皮細胞分泌vWF、Fn促進plt粘附

3、.釋放FIII啟動外源性凝血途徑.暴露內(nèi)皮下膠原促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑止血與凝血障礙檢查6當血管壁受損后的一系列變化.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性止血與凝血障礙檢查7（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細胞合成止血與凝血障礙創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成止血與凝血障礙檢查8創(chuàng)傷、炎癥管壁抗凝作用止血與凝血障礙檢查8二、血小

4、板在止血機能中的作用1.粘附功能（adhesion function）指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 2.聚集功能（aggregation function）指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性3.釋放功能 ：(release reaction)指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)4.血塊收縮功能5.血小板促凝活性: PF3提供凝血因子催化表面止血與凝血障礙檢查9二、血小板在止血機能中的作用1.粘附功能（adhesion 粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時止血止血與凝血障礙檢查10粘附與聚集的結(jié)果血小板

5、大量聚集、形成白色血栓暫時止血止血與凝血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出血塊縮小加固止血與凝血障礙檢查11血塊收縮功能血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出止血與凝血血小板止血功能（小結(jié)） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強 血管收縮 促進凝血過程 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓止血與凝血障礙檢查12血小板止血功能（小結(jié)） 維持血管壁的完整性，毛細血管的通透三、凝血因子與凝血過程 血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程止血與凝血障礙檢查13三、凝

6、血因子與凝血過程 血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z 分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成止血與凝血障礙檢查14 分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)止血與凝血障礙檢查15目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，尚有高分 IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3

7、 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說） PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白 內(nèi)源性途徑膠原等帶負電荷表面PKa PKXIIXIIa HMWK外源性途徑組織損傷釋放組織因子（III）XI XIa IIaIX IXaVIIa VIIXIIIXIIIa參加因子：所需時間：X Xa（凝血旁路） VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF3、磷脂38min止血與凝血障礙檢查16 正常凝血過程（瀑布學(xué)說） 四 、正常抗凝及纖溶系統(tǒng)（一）細胞抗凝機制 單核-吞噬細胞系統(tǒng)（二）體液抗

8、凝機制 肝和內(nèi)皮細胞合成的AT-III,這種抗凝作用占體內(nèi)總抗凝作用的50%67%。止血與凝血障礙檢查17四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細胞抗凝機制止血與凝血障礙檢查（三）纖維蛋白溶解系（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)） 主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIa PK纖溶酶原纖溶酶u-PA t-PA止血與凝血障礙檢查18（三）纖維蛋白溶解系（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 B1-42 B15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D

9、、E X、Y、D、E X、Y、D、E 被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP止血與凝血障礙檢查19纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白止血 凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞止血與凝血障礙檢查20止血與凝血障礙檢查20止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素止血與凝血障礙檢查21止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常止血與凝血障礙止凝血障礙的實驗檢查止血與凝血障礙檢查22止凝血障礙的實驗檢查止血與凝血障礙檢查22 一、毛細血管抵抗力試驗 (capillary resistance

10、Test, CRT)又稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗 毛細血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆 性通透性壓力易出血原 理止血與凝血障礙檢查23 一、毛細血管抵抗力試驗 (capillary意 義 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細血管脆性、通透性 2. 常見于： 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常止血與凝血障礙檢查24意 義止血與凝血障礙檢查24二、出血時間（bleeding time,BT ）意 義1. BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響 2. BT延長 血小板明顯 50109/L 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生丁） 血管

11、壁異常：遺傳性毛細血管擴張癥 綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC止血與凝血障礙檢查25二、出血時間（bleeding time,BT ）意 義3BT縮短 某些嚴重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 心梗、腦梗、DIC高凝期止血與凝血障礙檢查263BT縮短止血與凝血障礙檢查26三、血小板計數(shù)（Platelet count）參考值 100-300 109/L 400109/L為增加意 義1血小板減少 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病 破壞過多：ITP、SLE、脾亢 消耗過多：DIC、TTP止血與凝血障礙檢查27三、血小板計數(shù)（Platelet count）參考值 1意 義 2血小板增多 一過性增多：

12、急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后 持續(xù)性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、 原發(fā)性血小板增多癥止血與凝血障礙檢查28意 義 止血與凝血障礙檢查28血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出血塊縮小加固原理 四、血塊退縮試驗（clot retraction test, CRT）止血與凝血障礙檢查29血凝塊血小板纖維蛋白網(wǎng) 收縮血清被擠出原理 意義1主要用于血小板功能測定的初篩試驗2退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕湔φ?0s以上者 延長 正常對照5s以上者 縮短六、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）止

13、血與凝血障礙檢查33 原 理 XII 因子活化劑六、活化部 與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原 3. 嚴重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多 5普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標 意 義止血與凝血障礙檢查34 與CT意義相同 意 義止血與凝血障礙檢 縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）止血與凝血障礙檢查35 縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation stat 七、血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）原

14、理 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿參考值 QUIK法：11-13s 止血與凝血障礙檢查36 七、血漿凝血酶原（Prothrombin ti意 義 為外源性途徑的篩選試驗延長： 1因子II、V、VII、X 單獨或聯(lián)合缺乏 2嚴重纖維蛋白原降低（尤其1g/L時） 3Vitk缺乏癥、嚴重肝病 4纖溶亢進（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標：INR 2-3 止血與凝血障礙檢查37意 義 為外源性途徑的篩選試驗止血與凝血障縮短： 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）止血與凝血障礙檢查38縮短： 高凝狀態(tài)（hypercoag

15、ulation 八、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT） 原 理 標準凝血酶 血漿 參考值 16-18s 超過正常對照3s為延長止血與凝血障礙檢查39 八、凝血酶凝固時間（thrombin clo意 義 主要檢測凝血過程第三階段 1纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2FDP增多，如纖溶亢進 3循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-、肝素 樣物質(zhì) 4異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤止血與凝血障礙檢查40意 義 主要檢測凝血過程第三階段止血與凝血障九、血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常意 義 減少： 1先天性纖維蛋白原缺乏癥 2DIC（消耗過多） 3嚴重肝病

16、 增高： 1高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期止血與凝血障礙檢查41九、血漿纖維蛋白原定量參考值 雙縮脲法：2-4g/L 十、血漿魚精蛋白副凝試驗原 理 纖溶過程中FDP 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集參考值 正常人陰性（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗）止血與凝血障礙檢查42十、血漿魚精蛋白副凝試驗原 理 （plasma pro意 義陽性： 1提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進 2溶栓治療后 3假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

17、 1正常人 2原發(fā)性纖溶 3DIC晚期止血與凝血障礙檢查43意 義陽性： 止血與凝血障礙檢查43檢測項目的應(yīng)用主要用途：PLT數(shù)量和功能異常，凝血障礙，血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評價和預(yù)后判斷，同時也可用于抗栓治療的監(jiān)測。一期止血缺陷的選擇：指血管壁和PLT缺陷所致的出血性疾病。試驗PLT記數(shù)和BT測定。二期止血缺陷的選擇：指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。篩選試驗APTT、PT。診斷試驗主要用于血友病的診斷（見書P310，表4-3-4）纖維蛋白溶解綜合征常用試驗：纖維蛋白溶解綜合征包括原發(fā)和繼法纖溶兩種。篩選試驗FDP、D-D 。止血與凝血障礙檢查44檢測項目的

18、應(yīng)用主要用途：PLT數(shù)量和功能異常，凝血障礙，血栓初篩試驗 篩選試驗 確診試驗實驗項目的選擇 N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD + N/ N N 血管因素 + 延長 不良 血小板量減少束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗 BT 計數(shù) 試驗 判斷止血與凝血障礙檢查45初篩試驗 篩選試驗 確診試驗實驗項目的選擇 N APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進一步做以下篩選試驗：止血與凝血障礙檢查46APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量檢測進一步做以下篩選試驗APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長 提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血漿糾正：提示抗 、 抗IX抗體存在 止血與凝血障礙檢查47APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量1.僅有APTT延長止血 2.僅有PT延長 提示外源性因子異常(FII、V、VII、