腎功能不全患者的合理用藥參考課件

1、腎功能不全患者的合理用藥南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 徐華娥1腎功能不全患者的合理用藥南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院12 概 述腎臟對藥物體內(nèi)過程的影響1腎功能不全的分期234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則2 概 述腎臟對藥物體3 藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析生物利用度分布容積生物轉(zhuǎn)化消除1主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄3 藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥4 腎臟排泄藥物的方式腎小球濾過腎小管主動分泌14 腎臟排泄

2、藥物的方式15 腎臟疾病時藥物排泄的變化GFR ：經(jīng)腎小球濾過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機酸增加，與弱酸性藥物競爭轉(zhuǎn)運，使藥物分泌。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；15 腎臟疾病時藥物排泄的變6 病例分析劉某某，男，46歲 。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識障礙3天” 入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析， 3次/周，4小時/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素 320萬U Bid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語無倫次，煩

3、躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識喪失，無二便失禁。腎功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.916 病例分析劉某某，男，47 病例分析入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。17 病例分析入院后停止可疑8 腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時間1最低治療濃度最

4、低中毒濃度8 腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積9 腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時間1最低治療濃度最低中毒濃度9 腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積10 腎功能不全分期分 期CCr （ml/min)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正 常9178-445腎衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒癥期28.6707210 腎功能不全分期分11 肌酐:只從腎小球濾過，當(dāng)腎小球GFR下降時， SCr上升。 缺點：GFR下降到正常的1/3時， SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收

5、缺點：1. GFR下降到正常的1/2以下時，BUN才 開始上升,不作為早期指標(biāo) 2. 受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、 消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h316 具體藥物調(diào)整舉例藥 17 相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3 由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選

6、擇腎毒性小或無腎毒性的藥物Step1 確定藥物 - 117 相關(guān)的藥物在200種18 檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實是必要的3Step1 確定藥物 - 218 檢查正在使用的藥物319 Step2 判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率 CCr公式計算GFR3分 期CCr（ml/min)正 常 值 80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期 50-20腎衰竭期 19-10尿毒癥期1019 Step2 判斷腎20 Step3 確定負荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細胞外液

7、增多，常用理想體重估計其負荷劑量 負荷劑量=vd (L/Kg) 理想體重(Kg)CssVd - 藥物分布容積可從參考書查得Css - 有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-100320 Step3 確定負21 Step 4 確定維持劑量根據(jù)CCr估計根據(jù)SCr根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦321 Step 4 確定22 腎功能不全患者維持劑量調(diào)整舉例計算CCr：假設(shè)計算得出患者CCr = 26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說明書：腎功能 CCr （ml/min）劑量調(diào)整正常80 1g Q8h輕度損害50-80 1g Q8h中度損害30-50 1g

8、Q12h重度損害300.5g Q24h尿毒癥50.5g Q48h3. 確定該患者維持劑量：0.5g Q24h3藥物：頭孢他啶22 腎功能不全患者維持劑23 維持劑量的給法 每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物 給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物 同時改變給藥間隔和每次劑量323 維持劑量的給法 腎功能不全時給藥方案調(diào)整：改變給藥間隔時間:改變給藥劑量: 正常人給藥間隔 r 腎功能減退病人給藥間隔 Xo 正常人用藥劑量 Xr 腎功能減退病人用藥劑量 K 正常人消除速率常數(shù)（可由文獻查到） Kr 腎功能減退病人消除速率常數(shù) 24

9、2022/10/8腎功能不全時給藥方案調(diào)整：242022/10/3Kr值可通過測定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr肌酐清除率 比例常數(shù)(查表獲得)K 腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)為計算方便可將公式轉(zhuǎn)換為：252022/10/8Kr值可通過測定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：2例：正常人卡那霉素常用量為500 mg，每12h給藥一次，現(xiàn)得腎臟功能衰竭病人肌酐清除率為38 ml/min。問：（1）若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？ （2）若仍按12h給藥一次，應(yīng)給多大劑量？解：已知 X0 = 500 mg， = 12h，CCr = 38 ml/min 由書P81表4-5中

10、查得 K0.25/h; 100 = 0.24，100 K= 1.0 /h， 代入公式 Kr = 0.101/h 262022/10/8例：正常人卡那霉素常用量為500 mg，每12h給藥一次，現(xiàn) （1） = 120.25/0.101 = 29.64h 劑量不變時，用藥間隔應(yīng)延長到30h。 （2）若12h給藥一次， = 5000.101/0.25 = 202 mg 給藥間隔不變時，每次用藥量應(yīng)減少到200 mg。272022/10/8 （1） = 120.25/28 藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評價腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量3or28 藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史29 選用在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物；避免使用半衰期長的藥物；禁