胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用培訓(xùn)課件

1、胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用胃食管反流病胃食管反流病的疾病譜食管炎 / Barrett 食管生理性反流病理性反流內(nèi)鏡陰性癥狀嚴(yán)重癥狀輕微胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用2胃食管反流病胃食管反流病的疾病譜食管炎 / Barrett 胃食管反流病的癥狀 不典型非心源性胸痛非特異性消化不良或惡心噯氣 / 腹脹聲嘶咽喉痛咳嗽 報(bào)警癥狀吞咽困難吞咽痛 嘔血呼吸困難尤其是夜間體重下降 典型燒心反酸特異性好敏感性差胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用3胃食管反流病的癥狀 不典型 報(bào)警癥狀 胃食管反流病的治療策略維持治療初始治療的目標(biāo)與維

2、持治療不同 迅速緩解癥狀 患者的心理安慰 診斷性治療治愈食管炎普遍接受的 有效方案初始治療胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用4胃食管反流病的治療策略維持治療初始治療的目標(biāo)與 迅速緩解癥狀食管炎的治愈與胃內(nèi)pH 4的時(shí)間百分比直接相關(guān)胃內(nèi) pH 4的時(shí)間 (小時(shí))246810121416182022020406080100Bell et al, Gut, 19928周后治愈患者的百分?jǐn)?shù)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用5食管炎的治愈與胃內(nèi)pH 4的時(shí)間百分比直接相關(guān)胃內(nèi) p不同抑酸劑治療食管炎的治愈率100806040200024681012治療時(shí)間（周）PPIH2RAPlace

3、bo(Chiba et al, GE, 1997)A meta-analysis治愈患者的百分?jǐn)?shù)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用6不同抑酸劑治療食管炎的治愈率1008060402000246初始藥物治療的選擇低High PPI上階梯療法 下階梯療法 低高抗酸劑H2RA生活方式 PPI胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用7初始藥物治療的選擇低High PPI上階梯下階梯低高抗1周內(nèi)控制癥狀迅速治愈診斷明確總體用藥成本高內(nèi)鏡檢查更頻繁就診費(fèi)用高總體用藥成本低內(nèi)鏡檢查頻率較低減少就診費(fèi)用數(shù)周內(nèi)才能控制癥狀緩慢治愈診斷不確定初始藥物治療的選擇上階梯療法 下階梯療法 胃食管反流病的治療質(zhì)

4、子泵抑制劑PPI的作用81周內(nèi)控制癥狀總體用藥成本高總體用藥成本低數(shù)周內(nèi)才能控制癥狀?yuàn)W美拉唑20mg（每早一次）對(duì)不同級(jí)別食管炎的療效差別治療前食管炎的分級(jí) (洛杉磯分級(jí))n = 2425020406080100ABCD治愈患者百分比ABCD4周8 周Richter et al, AJG 2001胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用9奧美拉唑20mg（每早一次）對(duì)不同級(jí)別食管炎的療效差別治療雷貝拉唑和埃索美拉唑緩解非糜爛性胃食管反流病癥狀的療效比較治療時(shí)間（周）(%)n = 134 01020304050607080901001234雷貝拉唑 10mg/d 埃索美拉唑 20mg/d(Fo

5、ck et al WJG, 2005)93% 79% (ns)癥狀緩解的患者百分比胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用10雷貝拉唑和埃索美拉唑緩解非糜爛性胃食管反流病癥狀的療效比較經(jīng)PPI治療完全緩解的食管炎患者予安慰劑治療癥狀和食管炎復(fù)發(fā)的比較Endoscopy (-ve)10%Oesophagitis癥狀緩解的患者百分比0204060801000123456月(Carlsson et al, 1996)25%內(nèi)鏡下緩解的患者百分比1008060402000 1 2 3 4 5 6月Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerbck (1992)Laursen (19

6、92)Sontag (1992)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用11經(jīng)PPI治療完全緩解的食管炎患者予安慰劑治療癥狀和食管炎復(fù)與初始治療目標(biāo)不同胃食管反流病的治療策略 控制癥狀 治愈食管炎 減低惡變風(fēng)險(xiǎn) 減少成本 患者容易接受維持治療根據(jù)癥狀撤藥或遞增療法抗反流手術(shù) 迅速緩解癥狀 患者的心理安慰 確診 治愈食管炎初始治療普遍接受的有效療法胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用12與初始治療目標(biāo)不同胃食管反流病的治療策略 控制癥狀維持治療根維持治療預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)1008060402000 30 60 90 120 150 180 days Dent (1994)Zeitoun (1

7、989)Hallerbck (1992)Laursen (1992)Sontag (1992)緩解患者的百分比Omeprazole 20 mg omOmeprazole 10 mg omRanitidine 150 mg bdPlacebo胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用13維持治療預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)1000 3000.20.60.40.81.00200400600800100012001600180014002000首次復(fù)發(fā)時(shí)間 (天)(Caos et al APT, 2005)雷貝拉唑維持治療預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)雷貝拉唑 20mg (n=163)雷貝拉唑10mg (n=165Placebo

8、 (n=169)11%23%63%5年復(fù)發(fā)率食道炎緩解患者百分比胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用1400.20.60.40.81.002004006008001雷貝拉唑維持治療預(yù)防食管炎患者燒心癥狀的復(fù)發(fā)0204060801000413263952104156208260治療時(shí)間（周）雷貝拉唑 20mg (n=163)雷貝拉唑 10mg (n=165Placebo (n=169)(Caos et al APT, 2005)39%48%68%5年復(fù)發(fā)率癥狀緩解患者的百分比胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用15雷貝拉唑維持治療預(yù)防食管炎患者燒心癥狀的復(fù)發(fā)0204060反流性食管炎

9、PPI治愈后的復(fù)發(fā)率 (Vakil et al Aliment Pharmacol Ther, 2001)Esomeprazole 40mg(n=82)Esomeprazole 20mg(n=82)Esomeprazole 10mg(n=77)Placebo(n=77)01020304050607080901000123456月并非所有患者都需要長(zhǎng)期維持治療停藥后30患者6月后仍處于緩解緩解患者百分比胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用16反流性食管炎PPI治愈后的復(fù)發(fā)率 (Vakil et al 雷貝拉唑按需治療非糜爛性胃食管反流病或輕中度食管炎86.474.6010203040500

10、3雷貝拉唑 片 / 周(% Patients)76% 患者每周用藥少于 3 片使用藥物主訴癥狀緩解的患者 020406080100持續(xù)治療按需治療(% Patients)n = 176(Bour et al APT, 2005)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用17雷貝拉唑按需治療非糜爛性胃食管反流病或輕中度食管炎86.4胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用培訓(xùn)課件標(biāo)準(zhǔn)劑量無(wú)效時(shí)怎么辦？尋找原因依從性差?服藥時(shí)間錯(cuò)誤?劑量太低?夜間酸突破?持續(xù)弱酸反流?癥狀與反流無(wú)關(guān)?然后檢查患者的依從性和服藥時(shí)間將劑量加倍嘗試將原劑量分兩次服用嘗試使用另一種PPI重新考慮診斷是否正確胃食管反流

11、病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用19標(biāo)準(zhǔn)劑量無(wú)效時(shí)怎么辦？尋找原因然后胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑將 PPI分次服用 不同PPI文獻(xiàn)報(bào)道不同Omeprazole 20mg b.d. 優(yōu)于40mg o.d.Esomeprazole 20mg b.d. 優(yōu)于 40 mg o.d.Lansoprazole, pantoprazole 無(wú)益Rabeprazole? 對(duì)需要高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的患者尤其是有夜間酸突破的患者每天服藥兩次是合適的胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用20將 PPI分次服用 不同PPI文獻(xiàn)報(bào)道不同Omeprazol哪一種PPI更有效? 胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用21

12、哪一種PPI更有效? 胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的雷貝拉唑的優(yōu)勢(shì)不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響:- 慢代謝型 副作用大- 快代謝型 藥效減低 在大多數(shù)患者中胃內(nèi)pH的控制與食管炎的 愈合率高度相關(guān)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用22雷貝拉唑的優(yōu)勢(shì)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用22亞洲人種慢代謝型比例更高h(yuǎn)om EM35%het EM50%PM15%亞洲人白種人het EM20%hom EM7075%PM2-5%純合子 EM (強(qiáng)代謝型) : 快雜合子 EM (強(qiáng)代謝型) : 中等PM（突變型） (弱代謝型) : 慢胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用2

13、3亞洲人種慢代謝型比例更高h(yuǎn)om EMhet EMPM亞洲人白PPI治療中CYP2C19基因型對(duì)胃內(nèi)pH的影響 (第4天)Sukegawa et al., Gut (Suppl. 5):A105, 1999)雷貝拉唑 10mg* p0.01 vs PM Hom EM(n = 6)Het EM(n = 6)PM(n = 6)胃內(nèi) pH中位數(shù)Hom EM(n = 6)Het EM(n = 6)PM(n = 6)01234567奧美拉唑 20mg胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用24PPI治療中CYP2C19基因型對(duì)胃內(nèi)pH的影響 (第4天CYP2C19 多態(tài)性對(duì)食管炎治愈率的影響蘭索拉唑

14、30mg o.d.雷貝拉唑 10 mg o.d.0204060801000204060801008周治愈率8周治愈率%89.877.49510084.681.88785.7(Kawamura et al APT, 2003)(Ariizumu et al DDW, 2004)TotalHom EMHet EMPMP=NSP0.05*胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用25CYP2C19 多態(tài)性對(duì)食管炎治愈率的影響蘭索拉唑 30m雷貝拉唑的優(yōu)勢(shì)較少依賴細(xì)胞色素 P450 (CYP2C19)代謝治療第一天即達(dá)到較高的生物利用度- 早期快速緩解癥狀- 有利于按需治療的需要胃食管反流病的治療質(zhì)子

15、泵抑制劑PPI的作用26雷貝拉唑的優(yōu)勢(shì)較少依賴細(xì)胞色素 P450 (CYP2C19)不同PPI重復(fù)使用后血藥濃度的差異024681012Day 1Day 7Day 1Day 7Day 1Day 7024681012024681012雷貝拉唑 20mg奧美拉唑 20mg埃索美拉唑 20mgAUCAUCAUC( Hassan-Alin et al Eur J Clin Pharmacol, 2000, Bell et al APT, 1996)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用27不同PPI重復(fù)使用后血藥濃度的差異024681012Day 雷貝拉唑和奧美拉唑?qū)χ囟?極重度燒心癥狀的療效差別

16、051015% Patients夜間燒心*1234567Day051015% Patients奧美拉唑 40mg o.d.雷貝拉唑 20mg o.d. 日間燒心*( Holtmann et al APT 2002)胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用28雷貝拉唑和奧美拉唑?qū)χ囟?極重度燒心癥狀的療效差別0510PPI在胃食管反流病中的作用 小結(jié)1癥狀表現(xiàn)是診斷胃食管反流病的最有效的因素PPI試驗(yàn)有助于確診胃食管反流病胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用29PPI在胃食管反流病中的作用 小結(jié)1癥狀表現(xiàn)是診斷胃食管PPI在胃食管反流病中的作用 小結(jié)2PPI是胃食管反流病最有效的藥物治療方法盡管GERD 是慢性疾病，許多患者只需間斷治療而不需要維持治療初始上階梯療法后停藥，然后再按需治療是 合適的胃食管反流病的治療質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用30P