凝血與抗凝血平衡紊亂課件

1、凝血與抗凝血平衡紊亂( ) 第十二章 . 正常機體是怎樣維持凝血與抗凝血平衡的?. 血管內(nèi)皮細胞在維持凝血與抗凝血平衡過程中 有何作用？. 什么是彌散性血管內(nèi)凝血？它是怎樣發(fā)生的？. 彌散性血管內(nèi)凝血對機體會造成哪些影響？. 幾個重要概念：, , , 試驗, Waterhouse-Friderichsen syndrome2004第一節(jié) 正常機體凝血與抗凝血的平衡 三個階段： 1 .因子FX激活成FXa （凝血酶原激活物的形成） 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） （凝血酶的形成） 3 .纖維蛋白原(Fbg) 轉變成纖維蛋白(Fbn) （纖維蛋白的形成）一、凝血系統(tǒng)123. 外源性

2、凝血途徑() 組織因子（ ）() 因子的激活 組織因子 , ， () 傳統(tǒng)通路（ ）(直接） 選擇通路 ( ) ( ) 因子激活成3. 共同凝血途徑(1) 接觸激活(2) 酶性激活 PK-XI-HK-XII復合物激肽釋放酶，纖溶酶和胰蛋白酶XII、XIIaXIIf（碎片XIIf）2. 內(nèi)源性凝血途徑圖9-1 凝血瀑布反應過程 二、抗 凝 血 系 統(tǒng). 細胞抗凝 （）單核吞噬細胞系統(tǒng)（）肝臟 合成抗凝物質, ， 滅活凝血因子 , , 等. 體液抗凝系統(tǒng)（起主要作用） 蛋白、蛋白 抗凝血酶 () ( ) 肝素蛋白質（ , ）肝臟合成，以酶原形式存在經(jīng)凝血酶作用而被有限水解后即具有活性活性蛋白（)與

3、蛋白，使凝血因子失活; 限制與結合； 促釋放，促纖溶.血栓調(diào)節(jié)蛋白( )：使凝血酶由促凝轉向抗凝.限制與結合促釋放組織因子途徑抑制物（） 由產(chǎn)生，主要作用抑制、 肝素 肥大細胞產(chǎn)生,增強活性，促釋放。等都是絲氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封閉許多凝血因子絲氨酸活性中心?？鼓福?） 肝臟、合成, 主要作用： 與凝血酶結合成復合物，使凝血酶滅活。 滅活凝血因子、和 。 能抑制因子所致的血小板聚集反應。三、纖 溶 系 統(tǒng) 纖 溶 系 統(tǒng) 組成 纖溶酶原（, ） 纖溶酶（，） 纖溶酶原激活物( , ） 纖溶酶原激活物抑制物 () 纖維蛋白原() 纖維蛋白() ( )正常的纖溶過程（二個階段） 纖溶酶原

4、 纖溶酶 抑制物外激活途經(jīng)： , 內(nèi)激活途徑： , , (). 纖溶酶原的激活. 纖維蛋白的降解 的作用： 抑制凝血酶 抑制血小板聚集 片段與纖維蛋白單體 形成可溶性復合物()第二節(jié) 凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型、血栓形成(自學) 損傷，血液凝固性增高，纖溶活性 降低，血液流變學改變。、止、凝血功能障礙（自學） 血液凝固性降低，纖溶功能亢進。、彌散性血管內(nèi)凝血*( , ) 第三節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC) 一、概念(Concept) DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物質入血, 凝血因子和血小板被激活,

5、 凝血酶增加，引起血管內(nèi)微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）, 使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血, 貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程. 曾用命名,如: 消耗性凝血病 ( ) 去纖維蛋白綜合征 ( ) 血管內(nèi)凝血纖溶綜合征 ( ) 二、病因學 () . 常見病因 . 國內(nèi)例的病因分析 常見誘因病因類型 主要原發(fā)病或病理過程 感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病 妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術、剖宮產(chǎn)術、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出

6、血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。 細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。 主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。 手術及創(chuàng)傷 富含TF器官的外科大手術、大面積燒傷、嚴重凍傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。 其它 某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等 表9-1 DIC的常見病因 誘因類型 作用機制 單核吞噬細胞系統(tǒng)功能障礙 處理及清除活化凝血因子的能力降低。 (Shwartzman )肝功能嚴重障礙 合成凝血、抗凝血及纖溶物質的平衡發(fā)生嚴重紊亂。 妊

7、娠 妊娠4個月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。 酸中毒 使血液凝固性增加、血小板聚集性增強及內(nèi) 皮細胞損傷。 微循環(huán)障礙 血漿成分外滲、血細胞聚集、血液粘度增加、血 流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細胞損傷、組織損傷。 表9-2 DIC的常見誘因 應用纖溶抑制劑不當 造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。 遺傳性血液高凝狀態(tài) 各種相關基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如APC抵抗 三、DIC的發(fā)生機制（一） DIC的起始 啟動內(nèi)、外源性凝血途經(jīng) 1. 組織損傷(TF) 2. VEC損傷 3. 血細胞破壞 4. 促凝物質入血 . 組織損傷, 大量入血 嚴重

8、創(chuàng)傷、大手術、產(chǎn)科意外、腫瘤組織壞死等 形成 凝血，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細胞、成纖維細胞等可恒定表達，而內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞受刺激后才表達，啟動外凝血途經(jīng)， 可提高因子活性萬倍。 . 損傷 內(nèi)皮細胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活外凝途徑：() 大量表達，啟動外凝途經(jīng);() 分泌、減少，抗凝力量減弱。() 損傷增多纖溶活性降低；() 損傷、酶減少， 粘附、活化、聚集增強，凝血過程加速() 膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑；3. 血細胞破壞(1) RBC的大量破壞 動因：溶血，自身免疫病 作用： ADP pt粘附、聚集、激活，PF3 磷脂(濃縮局限凝血因子 IIa)(2

9、) WBC的大量破壞 PMN, M: LPS, IL-1, TNF TF （） 血小板的激活( ) 激活因子：內(nèi)毒素, , 顆粒物, 凝血酶, , , 膠原等, 如：膠原纖維 的作用： *為凝血因子提供反應的表面場所 如：血小板 (受體） *釋放, , (激活劑）. 促凝物質入血 急性胰腺炎(胰蛋白酶) 羊水栓塞 異常顆粒物質(腫瘤細胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）纖溶酶活化：t-PA, f,凝血酶 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶的作用：產(chǎn)生FDP/FgDP 破壞凝血因子 FDP的作用：抑制凝血酶 抑制pt聚集 X,Y碎片(3P)抗凝 (plasma protamin paracoagulation)

10、 5 其他:纖溶系統(tǒng)被激活纖溶系統(tǒng)被激活圖9-3 DIC的發(fā)病機制示意圖發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活凝血酶微血栓(血小板活化)血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短血小板粘附性消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)凝血酶原時間纖維蛋白原含量出血時間凝血時間繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)激 活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP凝血酶時間3P試驗（+）優(yōu)球蛋白溶解時間(二）DIC的發(fā)展及影響因素高凝狀態(tài) 微血栓 低凝狀態(tài) 多發(fā)性出血、 肝功能嚴重障礙時 引起凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失調(diào) 滅活, , 合成, ， 抗凝功能凝血、單核吞噬細胞系統(tǒng)

11、功能受損吞噬 外來病原微生物 激活的凝血因子反應、血液的高凝狀態(tài)酸中毒孕婦血液、微循環(huán)障礙休克巨大血管瘤四、的分型 按發(fā)生快慢分型 按代償情況分型 按發(fā)生范圍分型發(fā)病和病程臨床特點常見疾病急性型發(fā)病急，幾小時或1-2天發(fā)病， 表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實驗室檢查明顯異常嚴重感染異型輸血嚴重創(chuàng)傷急性移植排斥反應產(chǎn)科意外慢性型病程長表現(xiàn)輕，不明顯，有時僅有實驗室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉移宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型特點實驗室檢查臨床表現(xiàn)常見于失代償型凝血因子和血小板消耗 生成凝血因子明顯減少明顯出血和休克急性型DIC代償

12、型消耗= 生成無明顯異常不明顯輕度DIC 過度代償型消耗 生成凝血因子暫時性升高不明顯慢性DIC或恢復期DIC按代償情況分型五、DIC時機體的功能代謝變化（一）出血 出血的機制 1. 凝血物質被消耗而減少 2.繼發(fā)性纖溶亢進 3. FDP 的形成 4. 血管壁損傷試驗： 即魚精蛋白副凝試驗（ ）目的：檢查片段的存在原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與結合， 使血漿中原與 片段結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。 意義：患者呈陽性反應。 :魚精蛋白游離單體(FM)多聚體凝塊(Fbn) , , ()可溶性復合物, , 二聚體檢查 二聚體是纖溶酶

13、分解纖維蛋白的產(chǎn)物。一般情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更易被纖溶酶分解。原理：只有當纖維蛋白原首先被凝血酶分解產(chǎn)生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋白多聚體，最后才能生成二聚體。 意義：反應繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。但在原發(fā)性纖溶亢進時，血中,但二聚體并不增高。如子宮、肺、前列腺等富含纖溶酶原激活物，當這些器官受損時導致的纖溶亢進。(大量直接使, 故二聚體不高) （二）器官功能障礙纖維蛋白、血小板微血栓栓塞 器官缺血 局灶性壞死 腎衰 呼衰 肝衰 沃沸綜合征等 （四）貧血 微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia, MAHA） 裂體細胞(sch

14、istocyte) 機制：（三）休克 DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)。 機制：微血栓、出血、心泵 、 血管擴張、 休克產(chǎn)生機制 微靜脈、.廣泛血小板、纖維蛋白微血栓 回心血量嚴重； 血容量、心肌損傷； 激肽外周阻力血壓； 圖9-4 DIC時紅細胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖） （四）多器官功能障礙 皮膚腎肺腦心肝腎：急性腎衰腰痛，少尿，蛋白尿，血尿腎上腺：皮質出血壞死華佛綜合征 （ ）肺：肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識障礙、嗜睡、昏迷等 非特異癥狀垂體：壞死席漢綜合征( )心臟：缺血、梗死、心源性休克肝：黃疸，肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血診 斷：年全國出血與血栓學術

15、討論會提供(自學) 臨床表現(xiàn)： 有下列兩項以上的臨床表現(xiàn) . 多發(fā)性出血傾向 . 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 . 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、 皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、 腦等臟器功能不全 . 抗凝治療有效 六、的診斷DD 測定（D二聚體實驗） 實驗室檢查診斷指標： 同時有下列三項以上異常 1. 血小板100109/L或進行性下降 2. 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進行性下降 3. 凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化 4. 3P試驗陽性或FDP20mg/L 5. 凝血酶時間 6. 周圍血破碎紅細胞2% 二聚體檢查 二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白的產(chǎn)物。一般情況下，纖維蛋白比纖維蛋白原更易