自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)醫(yī)學(xué)課件

1、第十八章 常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病第一節(jié) 常見(jiàn)產(chǎn)科疾病1、自然流產(chǎn) 第十八章 常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病第一節(jié) 常見(jiàn)產(chǎn)科疾病1、自然 根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間分為： 早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前(90%)晚期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠1228足周 凡妊娠不足28周，體重不足1000克， 而妊娠終止者，稱(chēng)為流產(chǎn) 。 根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間分為： 早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前流產(chǎn)又分為：人工流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)用人工方法終止妊娠的手術(shù)。（計(jì)劃生育內(nèi)容）自然流產(chǎn)：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。（占流產(chǎn)15%）流產(chǎn)又分為：人工流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)用人工方法終止妊娠的手術(shù)。病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時(shí)，染色體異常

2、約占5060%。母體因素：夫婦染色體異常內(nèi)分泌因素生殖器官解剖因素生殖道感染創(chuàng)傷：直接創(chuàng)傷，精神創(chuàng)傷病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時(shí)，染色體異常約占5060%。病因：免疫因素: 配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等。這些都使母體阻斷抗體產(chǎn)生的能力下降，自然流產(chǎn)的機(jī)會(huì)就會(huì)增加。環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射線(xiàn)、噪音及高溫 。病因：免疫因素:環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二其他病因 （1） 慢性消耗性疾?。航Y(jié)核和惡性腫瘤常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，并威脅孕 婦的生命。高熱可導(dǎo)致子宮收縮；貧血和心臟病可引起胎兒胎盤(pán)單位缺氧；慢性腎炎

3、、高血壓可使胎盤(pán)發(fā)生梗死。（2）營(yíng)養(yǎng)不良：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良直接可導(dǎo)致流產(chǎn)。現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營(yíng)養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。近來(lái)還發(fā)現(xiàn)，噪音和振動(dòng)對(duì)人類(lèi)生殖也有一定的影響。（4）吸煙、飲酒：近年來(lái)育齡婦女吸煙、飲酒，甚至吸毒的人數(shù)有所增加；這些因素都是流產(chǎn)的高危因素。孕期過(guò)多飲用咖啡也增加流產(chǎn)的危險(xiǎn)性。尚無(wú)確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)相關(guān)，然而，有報(bào)道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)的發(fā)生率有所升高。其他病因 （1） 慢性消耗性疾?。航Y(jié)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)醫(yī)學(xué)課件正常妊娠血清-hCG及超聲的關(guān)系一般妊娠后89天在母血中即可測(cè)出

4、hCG，隨著妊娠的進(jìn)程，hCG逐漸升高，早孕期hCG倍增時(shí)間為48h左右，孕810周達(dá)高峰。血清-hCG值低或呈下降趨勢(shì)，提示可能發(fā)生流產(chǎn)。表1為妊娠時(shí)間與血清-hCG及超聲的關(guān)系。正常妊娠血清-hCG及超聲的關(guān)系一般妊娠后89天在母血中臨床表現(xiàn)1停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時(shí)間的長(zhǎng)短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。2陰道流血在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開(kāi)放，故早期流產(chǎn)者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤(pán)已形成，流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。3腹痛早期流產(chǎn)開(kāi)始陰道流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛

5、。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤(pán)排出，故在陰道流血前即有腹痛。臨床表現(xiàn)1停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時(shí)間的臨床表現(xiàn) 流產(chǎn)的主要癥狀是：陰道出血及腹痛，根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同，癥狀不一樣。早期流產(chǎn)：陰道流血出現(xiàn)在腹痛之前（全過(guò)程伴陰道流血）晚期流產(chǎn)：先有腹痛，再有陰道流血 （似早產(chǎn)）臨床表現(xiàn) 流產(chǎn)的主要癥狀是：早期流產(chǎn)：陰道流血出現(xiàn)在腹痛之前 先兆流產(chǎn)（threatened abortion） 難免流產(chǎn)（inevitable abortion） 不全流產(chǎn)（incomplete abortion） 完全流產(chǎn)（complete abortion）流產(chǎn)發(fā)展 的不同階段 繼續(xù)妊

6、娠 先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 先兆流產(chǎn)（threatened abortion）流產(chǎn)發(fā)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)醫(yī)學(xué)課件先兆流產(chǎn) 在妊 娠28周前，妊娠早期，先兆流產(chǎn)首先出現(xiàn)的癥狀是陰道流血，量較少。常是暗紅色或血性白帶，繼而出現(xiàn)輕度下腹痛或腰背痛。 婦查：宮口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與孕周相符。 輔助檢查：主要是B超及血HCG-測(cè)定，最好二者同步進(jìn)行。 若B超可見(jiàn)胎囊，而血HCG-水平低于1000mIU/ml，結(jié)合血孕H水平低于5mg/ml幾乎肯定宮內(nèi)妊娠已死亡。 人胎盤(pán)生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預(yù)測(cè)流產(chǎn)方面有一定價(jià)值。先兆流產(chǎn) 在妊 娠28周前，妊娠早期，先兆先兆流產(chǎn)處理原則（

7、1）向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才能成功。 （2）若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。 （3）胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對(duì)原因積極保胎。先兆流產(chǎn)處理原則（1）向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育先兆流產(chǎn)的處理應(yīng)臥床休息，禁止性生活，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢。精神過(guò)分緊張者可使用對(duì)胎兒無(wú)害的鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥（魯米那）0.030.06g，每日3次。黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每日或隔日肌注1次。也可使用hCG以促進(jìn)孕酮合成，維持黃體功能，用法為1 000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。先兆流產(chǎn)的處理應(yīng)臥床休息，禁止性生活，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢維生素E為抗氧化劑，有利于

8、孕卵發(fā)育，每日100mg，口服?；A(chǔ)代謝率低者可以服用甲狀腺片，每日1次，每次40mg。出血時(shí)間較長(zhǎng)者，可選用無(wú)胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素等。維生素E為抗氧化劑，有利于孕卵發(fā)育，每日100mg，口服?；y免流產(chǎn)也稱(chēng)不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)：陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇或出現(xiàn)陰道流液。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或胎囊 組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份 相符或稍小。超聲：（1）孕囊變形或塌陷。 （2）宮頸內(nèi)口開(kāi)大，并見(jiàn)有胚胎組織阻塞于宮頸管內(nèi)。羊膜囊未破者可見(jiàn)到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸

9、外口。 （3）心管搏動(dòng)多已消失。難免流產(chǎn)也稱(chēng)不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多難免流產(chǎn)的處理 一旦確診，應(yīng)盡快使胚胎及胎盤(pán)組織排出，據(jù)子宮大小，出血多少、選擇鉗刮或應(yīng)用前列腺素類(lèi)藥或滴催產(chǎn)素使胚胎 或胎盤(pán)組織排出。 早期刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，術(shù)前肌注縮宮素（催產(chǎn)素）10U。 晚期藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)。 難免流產(chǎn)的處理 一旦確診，應(yīng)盡快使胚胎及胎盤(pán)組織排出，據(jù)子宮 1 出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)清宮。 2 清宮術(shù)后應(yīng)詳細(xì)檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時(shí)做病理檢查或胚胎染色體分析。 3 術(shù)后應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。出血多者可使用肌注縮宮素，以減少出血。必要時(shí)糾正貧血。 1 出血多

10、伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)清宮。不全流產(chǎn)妊娠物部分排出體外表現(xiàn)：子宮出血持續(xù)不止（部分組織殘留或嵌頓影響子宮收縮）婦檢：宮口擴(kuò)張 不斷有血自宮頸口內(nèi)流出（失血性休克） 有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi) 子宮小于停經(jīng)周數(shù) B超：（1）子宮較正常妊娠月份小。 （2）宮腔內(nèi)無(wú)完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以不規(guī)則的光團(tuán)或小暗區(qū)。 （3）心管搏動(dòng)消失。不全流產(chǎn)妊娠物部分排出體外不全流產(chǎn)的處理 1一旦確診，無(wú)合并感染者應(yīng)立即清宮。 2出血多并伴休克者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)行清宮術(shù)。 3出血時(shí)間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。 4刮宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。 5術(shù)后常規(guī)使用抗生素。不全流產(chǎn)的處理 1

11、一旦確診，無(wú)合并感染者應(yīng)立即清宮。完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出表現(xiàn)：陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小超聲檢查： （1）子宮大小正常或接近正常。 （2）宮腔內(nèi)空虛，見(jiàn)有規(guī)則的宮腔線(xiàn)，無(wú)不規(guī)則的光團(tuán)。（有無(wú)殘留）處理原則：觀察完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無(wú)殘留物，無(wú)感染征象，一般不需特殊治療。B超示宮腔無(wú)殘留物，則立即清宮。伴有出血多，休克者，同時(shí)輸血輸液，術(shù)后預(yù)防感染。完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無(wú)殘留物，無(wú)感染征象， 稽留流產(chǎn) 習(xí)慣性流產(chǎn) 感染性流產(chǎn)另外三種流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)另外三種流產(chǎn)稽留流產(chǎn)定義： 胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔

12、內(nèi)尚未自然排出。表現(xiàn)：早期妊娠正常，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)， 乳房、子宮增大等，早孕反應(yīng)消失，子宮 不再增大反而縮小，質(zhì)地不軟，宮口未開(kāi)， 無(wú)胎心、無(wú)胎動(dòng)。B超：無(wú)胎心，胎兒已死亡，停止發(fā)育。如過(guò)期流產(chǎn)自行排出，其流產(chǎn)過(guò)程與自然流產(chǎn)相同。若死亡的妊娠物在宮腔內(nèi)滯留太久，易發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙?；袅鳟a(chǎn)定義： 胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然稽留流產(chǎn)的處理一旦證實(shí)胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來(lái)的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。首先做有關(guān)凝血功能化驗(yàn)，并備血。若無(wú)凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對(duì)催產(chǎn)

13、素的敏感性。做好化驗(yàn)準(zhǔn)備后再根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、子宮大小、設(shè)備及藥物、有無(wú)凝血的功能障礙、患者的要求選擇手術(shù)或藥物引產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)的處理一旦證實(shí)胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，稽留流產(chǎn)的處理子宮小于12周可行清宮術(shù)。胎盤(pán)組織有時(shí)機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。手術(shù)時(shí)應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔。一次刮不凈5-7天后行二次清宮。大于12周者，可用催產(chǎn)素靜點(diǎn)引產(chǎn)、陰道放置前列腺素E2栓劑，陰道引產(chǎn)也是一種安全有效的方法。另一種代替前列腺素E2栓劑的是15甲基前列醇F2X肌內(nèi)注射，每3-4小時(shí)注射250mg，當(dāng)陰道有出血或持續(xù)性羊水漏出時(shí)可將陰道內(nèi)的前列腺素沖出陰道，此時(shí)應(yīng)用肌注比陰道用藥更

14、有優(yōu)勢(shì)?；袅鳟a(chǎn)的處理子宮小于12周可行清宮術(shù)。胎盤(pán)組織有時(shí)機(jī)化，與習(xí)慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者近年國(guó)際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)，每次流產(chǎn)發(fā)生于同一妊娠月份，流產(chǎn)過(guò)程與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)原因： 黃體功能不足、甲狀腺功能不足、染色體異常晚期流產(chǎn)原因： 宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、 子宮肌瘤習(xí)慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者習(xí)慣性流產(chǎn)的處理1.孕前全面檢查，能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療 2.原因不明者：孕后按黃體功能不足給以黃體酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。3.染色體異常的，妊娠后做產(chǎn)前診斷4.孕前治療: 子宮肌瘤剔除術(shù)

15、, 宮腔粘連松解, 宮頸內(nèi)口修補(bǔ)等 5.宮頸內(nèi)口松弛： 孕前宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù) 孕后孕14 18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)習(xí)慣性流產(chǎn)的處理1.孕前全面檢查，能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療 感染性流產(chǎn)原因： 組織殘留于宮腔 陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 刮宮時(shí)消毒不嚴(yán) 流產(chǎn)后過(guò)早性生活 非法墮胎感染性流產(chǎn)原因：感染性流產(chǎn)表現(xiàn)發(fā)熱腹痛陰道流膿血性分泌物陰道分泌物味臭流產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng)感染性流產(chǎn)表現(xiàn)發(fā)熱腹痛陰道流膿血性分泌物陰道分泌物味臭流產(chǎn)后感染性流產(chǎn)的處理原則：積極控制感染陰道流血不多，控制感染后再刮宮陰道流血多，靜滴廣譜抗生素和輸血同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)大塊組織鉗出，使出血減少，但不可用刮勺搔刮宮壁，易使感染擴(kuò)散；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。若患者已合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若已有盆腹腔膿腫形成，應(yīng)切開(kāi)引流，必要時(shí)子宮切除。感染性流產(chǎn)的處理原則：積極控制感染流產(chǎn)的診斷體檢輔助檢查病史B超連續(xù)監(jiān)測(cè)