2020年兒科完整病歷書寫(課件)

1、年兒科完整病歷書寫（課件）兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求 : 病史采集必需真實(shí)、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)矩止端莊，取得合作。 一般資料姓名、性別、年齡（5天；月;1 2 個(gè)月）、籍貫省、市、縣）住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性。 主 訴就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間.（0 個(gè)字以內(nèi)）現(xiàn) 病 史 圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況. 主要囊括: 1 、起病的情況: 何時(shí)、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況 :按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時(shí)為止

2、。囊括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時(shí)間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。關(guān)于慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作時(shí)為止。3 、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相1/1.感謝傾聽.互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與辨別診斷 有 關(guān) 的 陰 性 癥 狀 也 應(yīng) 記 載 。、診治經(jīng)過：曾在何時(shí)何地就診，作過的檢查及結(jié) 點(diǎn)扼要地加以記錄。特殊藥物（如洋地黃制劑 )要記明用法，劑量和時(shí)間。5、患兒病后的一般情況:簡(jiǎn)要述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測(cè)體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史,雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟

3、瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起既往史1。既往健康情況:一向健康還是多病。既往患過何種疾病,患病時(shí)的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并且發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；診斷不肯定者則簡(jiǎn)述其癥狀,注意與現(xiàn)患疾病相或類似的疾病。23藥物過敏史4手術(shù)外傷史，.系統(tǒng)回顧大于七歲的患兒則應(yīng)書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求1、呼吸系統(tǒng):咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等1/1.感謝傾聽.2 、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便 秘 、 黃 疸 等 4 、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿

4、、 多 尿 、 遺 尿 等 。、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱 、 淋 巴 結(jié) 腫 大 、 腫 塊 等 。、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消 疾病關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌 肉 乏 力 、 萎 縮 、 震 顫 等 .8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。個(gè)人史、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必需詢問 , 三歲以上的患兒可重點(diǎn)詢問囊括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方 式、出生時(shí)體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無 產(chǎn)傷、窒息、抽搐及評(píng)分等。母親是否有特殊嗜好如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他 疾病，服過哪些藥物、是否接觸過 X線

5、或同位素檢查或治療.2 、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必需詢問 ,三歲以上患兒可重點(diǎn)詢問。詳細(xì)詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充1/1.感謝傾聽.足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量.添加輔食的種類與時(shí)間,斷乳時(shí)間。關(guān)于年長兒要詢問飲食的習(xí)慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。 、生長發(fā)育史:三歲以內(nèi)患兒必需詳細(xì)詢問.三歲以上的兒重點(diǎn)詢問,若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問。體格發(fā)育: 接合年齡進(jìn)行詢問。如抬頭、挺胸、獨(dú)坐、爬行、站立、扶走、跑、跳 , 出牙的時(shí)間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：接合年齡了解何時(shí)大笑、認(rèn)識(shí)熟人、發(fā)單音及說短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。感謝

6、傾聽4、預(yù)防接種史、生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽、生活有無 規(guī) 律 、 睡 眠時(shí) 間 ,個(gè) 人 衛(wèi) 生 習(xí) 慣 。家族史 父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚,家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核）及患兒相似疾病的患者一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史.感謝傾聽體格檢查一般測(cè)量次/分）次/分、血壓（病情需要或五歲以上者測(cè)量）接合患兒病1/1.感謝傾聽.情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。 一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)（好、中、

7、差）、體位 (動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病容（急、慢、輕、危重 )、神志(楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷 )、步態(tài)、表情和面容（安靜、淡漠，痛苦、恐慌）、檢查是否合作。 皮膚及皮下組織：色澤（紅潤 ,潮紅，紫紺,蒼白、黃疸,色素沉著）、水腫（部位、性質(zhì)、程度）、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距3 厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行,捏起皮脂層再測(cè)量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度， 有無粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：

8、頭顱大小、形狀、顱骨軟化（乒乓球感）;顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合,前囟大小(以菱形邊中點(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度（平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤面部：有無特殊面容。 眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否關(guān)于稱;眼瞼有無水腫、外翻下垂,接合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；視力1/1.感謝傾聽.如何；瞳孔形狀、大小 , 雙側(cè)是否等大，關(guān)于光反映是否存在耳：聽力, 外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。 鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛, 鼻唇溝是否關(guān)于稱?？谇?氣味，口腔粘膜顏色,有無斑疹潰瘍、色素沉著齒齦有無紅、腫

9、、齒槽溢膿、色素沉著和出血。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽:有無充血及分泌物;扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜 ;喉發(fā)音有無嘶啞.頸部:是否關(guān)于稱、有無強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置有無移位,甲狀腺（大小、硬度、壓痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感 )。胸部:胸的形狀、關(guān)于稱性、有無壓痛；有無異常搏動(dòng)和畸形(雞胸漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏 溝 ) ； 呼 吸 運(yùn) 動(dòng) 是 否 關(guān)于 稱 、 是 否 受 限肺部望診: 有無軟組織下陷 , 呼吸運(yùn)動(dòng)是否關(guān)于稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度觸診：語音震顫（可利用患兒哭啼聲音）的改變（增強(qiáng)、減弱) 、

10、是否關(guān)于稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)1/1.感謝傾聽.感.叩診：叩診音的性質(zhì)（清音、濁音、實(shí)音、鼓 音、過清音)、左右兩側(cè)是否關(guān)于稱。聽診：呼吸音弱、左右兩側(cè)是否關(guān)于稱、羅音性質(zhì)（干性、濕性）、部位（滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部 )、程度(大量、中量、少量、偶聞）、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸 音。 心臟 及血 管望診: 心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無震顫（收縮期、舒張期或連續(xù)性). 叩診:三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。37歲的小兒可叩左右心界。叩左界時(shí), 應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在

11、內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣）外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄小兒心界右 肋 間 左胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm1/1.感謝傾聽.心臟擴(kuò)大與否聽診:心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn)) 有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽診（同內(nèi)科診斷學(xué))血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律, 有無水沖脈、奇脈、交.腹部望診:外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）; 腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型, 蠕動(dòng)波, 血管曲張及血液流 向 ， 新 生 兒 臍 部

12、 有 無 出 血 、 分 泌 物 。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊 , 如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大 ， 其 大 小 記 錄 同 成 人 ； 液 波 震 顫 。叩 診 ： 有 無 移 動(dòng) 性 濁 音 。聽診；腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失 . 有無腹部血管雜音.脊柱四肢:脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛) ；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾)、肌肉有無萎縮, 關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙1/1.感謝傾聽.肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛 裂 、 畸形 。外 生 殖 器男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊 水 腫 、 腹 股 溝 斜 疝 或 陰 囊 鞘 膜 積 液 。女孩：外生殖器有否畸形,外陰是否清潔，陰道有無分泌物神經(jīng)系統(tǒng)四 肢 肌張 力有 否異 常運(yùn)動(dòng)：有無癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng).反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射)、深反射（膝腱反射）。病理征布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查記錄入院 24 小時(shí)內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以 病歷摘要 姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。 主訴（與完全病歷同 現(xiàn)病史重點(diǎn)內(nèi)容摘錄主要的