頸部淋巴結(jié)疾病超聲診斷特點(diǎn)課件

1、頸部淋巴結(jié)疾病超聲診斷特點(diǎn)頸部淋巴結(jié)疾病超聲診斷特點(diǎn)頸部淋巴結(jié)疾病超聲診斷特點(diǎn)淋巴結(jié)是淋巴管向心行程中的必經(jīng)器官一般為灰紅色、質(zhì)軟的扁圓形小體，直徑5-20mm，一側(cè)隆凸，另一側(cè)凹陷稱為門，是神經(jīng)血管的出入處與凸側(cè)面相連的淋巴管為輸入淋巴管，數(shù)目較多，與凹面相連的淋巴管為輸出淋巴管，數(shù)目較少2020/11/142頸部淋巴結(jié)疾病超聲診斷特點(diǎn)頸部淋巴結(jié)疾病超聲診斷特點(diǎn)頸部淋巴淋巴結(jié)是淋巴管向心行程中的必經(jīng)器官一般為灰紅色、質(zhì)軟的扁圓形小體，直徑5-20mm，一側(cè)隆凸，另一側(cè)凹陷稱為門，是神經(jīng)血管的出入處與凸側(cè)面相連的淋巴管為輸入淋巴管，數(shù)目較多，與凹面相連的淋巴管為輸出淋巴管，數(shù)目較少2020/1

2、1/142淋巴結(jié)是淋巴管向心行程中的必經(jīng)器官2020/11/142皮質(zhì)區(qū)：最外層，有大小不一的淋巴濾泡。未受抗原刺激時(shí)小而少，受抗原刺激后可布滿整個(gè)淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)：皮質(zhì)和髓質(zhì)之間，無明確分界，是一片彌漫的淋巴組織髓質(zhì)區(qū)：淋巴結(jié)的中央或靠近淋巴門處，由髓索和淋巴竇組成，內(nèi)有密集的淋巴細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞組成2020/11/143皮質(zhì)區(qū)：最外層，有大小不一的淋巴濾泡。未受抗原刺激時(shí)小而少，淋巴結(jié)的解剖2020/11/144淋巴結(jié)的解剖2020/11/144 淋巴結(jié)多匯集成群，以深筋膜為界，可將淋巴結(jié)分為深、淺兩種淺淋巴結(jié)活體常易觸及四肢淋巴結(jié)多位于關(guān)節(jié)屈側(cè)或肌肉圍成的溝、窩內(nèi)，如腹股溝、腘窩、腋窩、

3、肘窩等內(nèi)臟的淋巴結(jié)多位于臟器的門附近或腹、盆部血管分支周圍，如：肝門、腎門2020/11/145 淋巴結(jié)多匯集成群，以深筋膜為界，可將淋巴結(jié)分為深、淺兩種2頭頸部淋巴管和淋巴結(jié)頭部的淋巴結(jié)多位于頭頸交界區(qū)，由后向前枕淋巴結(jié)乳突淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)下頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)收納頭面部淺層的淋巴，直接或間接匯入頸外側(cè)深淋巴結(jié)2020/11/146頭頸部淋巴管和淋巴結(jié)頭部的淋巴結(jié)多位于頭頸交界區(qū)，由后向前2枕淋巴結(jié) 位于枕部皮下、斜方肌起點(diǎn)的表面，收納枕部、頂部的淋巴管乳突淋巴結(jié) 位于耳后、胸鎖乳突肌上端表面，也稱耳后淋巴結(jié)，收納顱頂及耳廓后面的淋巴管腮腺淋巴結(jié) 分深淺兩組，分別位于腮腺表面和腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，收

4、納額、顳區(qū)、耳廓和外耳道、頰部及腮腺等處的淋巴管下頜下淋巴結(jié) 位于下頜下腺附近，收納面部、鼻部和口腔器官的淋巴管頦下淋巴結(jié) 位于頦下部，收納頦部、下唇內(nèi)側(cè)部和舌尖的淋巴管2020/11/147枕淋巴結(jié) 位于枕部皮下、斜方肌起點(diǎn)的表面，收納枕部、頂部的淋頸部的淋巴結(jié)頸部的淋巴結(jié)分為頸前和頸外側(cè)兩組頸前淋巴結(jié) 位于舌骨下方及喉、甲狀腺、氣管等器官的欠費(fèi)，收納上述器官的淋巴管，其輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)頸外側(cè)淋巴結(jié)分深淺兩組 沿淺靜脈排列頸外側(cè)淺淋巴結(jié) 沿深靜脈排列頸外側(cè)深淋巴結(jié) 2020/11/148頸部的淋巴結(jié)頸部的淋巴結(jié)分為頸前和頸外側(cè)兩組2020/11/頸外側(cè)淺淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌表面及其后

5、緣處沿頸外靜脈排列收納頸部牽扯的淋巴管，并匯集乳突淋巴結(jié)、枕淋巴結(jié)及部分下頜下淋巴結(jié)的輸出管輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)2020/11/149頸外側(cè)淺淋巴結(jié)位于胸鎖乳突肌表面及其后緣處2020/11/1頸外側(cè)深淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈周圍排列上始于顱底、下至頸根部，在頸根部的淋巴結(jié)常沿鎖骨下動脈及臂叢排列收納頭頸部、胸壁上部、乳房上部和舌、咽、腭扁桃體、喉、氣管、甲狀腺等器官的淋巴結(jié)輸出管匯合成頸干。左頸干注入胸導(dǎo)管，右頸干注入右淋巴導(dǎo)管，在匯入部位常缺少瓣膜2020/11/1410頸外側(cè)深淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈周圍排列2020/11/14102020/11/14112020/11/1411頸外側(cè)深淋巴結(jié)群中較

6、重要的淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié) 位于鼻咽部后方，收納鼻、鼻旁竇、鼻咽部等處的淋巴鼻咽癌頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié) 又稱角淋巴結(jié)，位于二腹肌后腹與頸內(nèi)靜脈交角處，收納腭扁桃體及舌根部的淋巴管頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié) 位于肩胛舌骨肌中間腱與境內(nèi)靜脈交叉處附近，收納頦下和舌尖部的淋巴管舌癌鎖骨上淋巴結(jié) 位于鎖骨下動脈和臂叢附近食管癌和胃癌2020/11/1412頸外側(cè)深淋巴結(jié)群中較重要的淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié) 位于鼻咽部后方為方便表述淋巴結(jié)分布，1991年美國發(fā)表了頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)和亞區(qū)的劃分，被各國醫(yī)師廣泛應(yīng)用I區(qū)：包括頦下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；II區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)；即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨

7、肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣III區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)。從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與II區(qū)相同。IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)；從肩胛舌骨肌中間腱到鎖骨上，前后界與II區(qū)相同。V區(qū)：包括真厚三角區(qū)（或稱副神經(jīng)淋巴鏈）及鎖骨上淋巴結(jié)；前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨VI區(qū)：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)（或稱前區(qū)）包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管（喉返神經(jīng)）淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)。有人把咽后淋巴結(jié)也歸屬這一區(qū)。該區(qū)兩側(cè)界為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈，上界為舌骨，下界為鎖骨上窩2020/11/1413為方便表述淋巴結(jié)分布，1991年美國發(fā)表了頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)和頸部淋巴結(jié)亞區(qū)IA區(qū)：頦下區(qū)，無臨

8、床重要性IB區(qū)：頜下區(qū)，口腔腫瘤轉(zhuǎn)移；IIA區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域，是第1站前哨淋巴結(jié)IIB區(qū)；位置在后上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結(jié)常常是鼻咽癌的轉(zhuǎn)移處VA區(qū)：副神經(jīng)淋巴結(jié)VB區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)2020/11/1414頸部淋巴結(jié)亞區(qū)IA區(qū)：頦下區(qū)，無臨床重要性2020/11/12020/11/14152020/11/1415超聲檢測淋巴結(jié)病變的要求二維圖像優(yōu)質(zhì)彩色多普勒敏感，而不過度外溢，有優(yōu)質(zhì)的濾波和降低噪聲的功能線陣探頭頻率在7-12Hz2020/11/1416超聲檢測淋巴結(jié)病變的要求二維圖像優(yōu)質(zhì)2020/11/1416對超聲醫(yī)師的要求熟悉淺表淋巴結(jié)的分布、

9、引流范圍，能夠分辨正常的淋巴結(jié)和異常的淋巴結(jié)能夠熟練調(diào)節(jié)儀器，根據(jù)病變的具體特點(diǎn)予以最佳顯示2020/11/1417對超聲醫(yī)師的要求熟悉淺表淋巴結(jié)的分布、引流范圍，能夠分辨正常超聲對淋巴結(jié)的分類正常淋巴結(jié)增生性（反應(yīng)性）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)惡性淋巴結(jié)淋巴結(jié)核2020/11/1418超聲對淋巴結(jié)的分類正常淋巴結(jié)2020/11/1418正常淋巴結(jié)聲像圖長橢圓形，或扁平狀，形同腎臟包膜完整，境界清內(nèi)以高回聲為主皮質(zhì) 包膜下周緣線狀低回聲，薄而纖細(xì) 副皮質(zhì)區(qū)：聲像圖無法區(qū)分 髓質(zhì)區(qū) 中央高回聲區(qū)域，由淋巴竇、脂肪組織和小血管組成2020/11/1419正常淋巴結(jié)聲像圖長橢圓形，或扁平狀，形同腎臟2020

10、/11/正常淋巴結(jié)的變異淋巴結(jié)徑線5-20mm一般5mm左右，不易檢出頜下淋巴結(jié)長徑在10mm左右角淋巴結(jié)長徑在20mm左右腹股溝淋巴結(jié)長徑30mm以上 共同點(diǎn)：長短徑比值2 髓質(zhì)為主，皮質(zhì)較薄 門部血流纖細(xì)，內(nèi)部一般無血流2020/11/1420正常淋巴結(jié)的變異淋巴結(jié)徑線5-20mm2020/11/1422020/11/14212020/11/1421頸部正常淋巴結(jié)的超聲特點(diǎn)頸淺淋巴結(jié)長徑5mm，低回聲，皮髓質(zhì)無明顯分界，血流稀少頸深淋巴結(jié)位于頸內(nèi)靜脈（血管鞘內(nèi)）周圍，扁圓形，長徑10mm左右，橫徑5mm，血流稀少2020/11/1422頸部正常淋巴結(jié)的超聲特點(diǎn)頸淺淋巴結(jié)長徑5mm的淋巴結(jié)，

11、或淋巴結(jié)呈類圓形，周圍組織回聲略高，認(rèn)為異常頸深上部、近頜下腺和腮腺下極，有1-3個(gè)淋巴結(jié)，雙側(cè)對稱，長徑10mm，部分可達(dá)20-30mm，皮質(zhì)增厚，血流稀少2020/11/1423鎖骨上一般檢測不出淋巴結(jié)，如果檢出5mm的淋巴結(jié)，或淋巴結(jié)注意：熟悉頸部淺、深淋巴結(jié)解剖熟悉各個(gè)部位淋巴結(jié)正常形態(tài)，大致徑線范圍按區(qū)域有規(guī)律掃查大小不重要，結(jié)構(gòu)最關(guān)鍵2020/11/1424注意：熟悉頸部淺、深淋巴結(jié)解剖2020/11/1424分布正常的頸部淋巴結(jié)通?？稍陬M下、腮腺區(qū)、頸上區(qū)、頸后三角區(qū)發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性的頸部淋巴結(jié)是位置特異性的。 在已知原發(fā)瘤的患者，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布有助于鑒別轉(zhuǎn)移類型及幫助腫瘤分期。

12、 如果原發(fā)瘤未知，已證實(shí)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布可為我們確定原發(fā)瘤提供線索。淋巴瘤和結(jié)核性的淋巴結(jié)腫大也有特定的分布。2020/11/1425分布2020/11/1425原發(fā)于口咽、喉咽、喉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于口腔腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 頜下區(qū) 頸上區(qū)原發(fā)于鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 頸上區(qū) 頸后三角原發(fā)于甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移癌 頸內(nèi)淋巴結(jié)群原發(fā)于非頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 鎖骨上窩 頸后三角淋巴瘤 頜下區(qū) 頸上區(qū) 頸后三角結(jié)核 鎖骨上窩 頸后三角2020/11/1426原發(fā)于口咽、喉咽、喉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌2020/11/1426大小惡性淋巴結(jié)通常較大。但是，炎性的淋巴結(jié)也可和惡性淋巴結(jié)一樣大。

13、而且，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為較小的狀態(tài)。因此，淋巴結(jié)的大小不能作為鑒別診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)。然而，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)原發(fā)瘤明確的患者，當(dāng)動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時(shí)，強(qiáng)烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。而且，惡性淋巴結(jié)大小的連續(xù)變化在監(jiān)測患者對于治療的反應(yīng)方面用處較大。2020/11/1427大小2020/11/1427外形惡性和結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)通常呈圓形，短軸/長軸的比率大于或等于0.5，反應(yīng)性的腫大淋巴結(jié)和正常的淋巴結(jié)通常較長或呈卵圓形。然而，有報(bào)道稱正常的頜下淋巴結(jié)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)在外形上也趨向于呈圓形。而且，惡性淋巴結(jié)在早期累及時(shí)會在外形上呈卵圓形。因此，淋巴結(jié)的形態(tài)應(yīng)在診斷中被當(dāng)作是單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

14、。但是，淋巴結(jié)外周皮質(zhì)異常增生表明淋巴結(jié)內(nèi)部有局灶性的腫瘤浸潤，是鑒別惡性淋巴結(jié)的一個(gè)有用的征象。2020/11/1428外形2020/11/1428 2020/11/1429 2020/11/1429淋巴結(jié)邊界轉(zhuǎn)移性和淋巴瘤的淋巴結(jié)有銳利的邊緣，然而反應(yīng)性和正常淋巴結(jié)的邊界不甚銳利。惡性淋巴結(jié)中的銳利邊緣被認(rèn)為是由于腫瘤浸潤及淋巴結(jié)周圍脂肪沉積的減少，這增加了淋巴結(jié)和周圍組織之間的聲阻差。結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)邊緣不甚銳利清晰，這是淋巴結(jié)周邊軟組織水腫和發(fā)炎所致。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，邊界清晰銳利在鑒別診斷中意義不大。然而，在臨床實(shí)踐中，若已證實(shí)的惡性淋巴結(jié)出現(xiàn)邊界不清的情況，則提示有被膜外浸潤，對于

15、評價(jià)患者的預(yù)后有所幫助。2020/11/1430淋巴結(jié)邊界2020/11/14302020/11/14312020/11/1431淋巴結(jié)門回聲淋巴結(jié)門回聲是大多數(shù)頸部淋巴結(jié)（86）正常的聲學(xué)特征，通常見于較大的淋巴結(jié)。在超聲上，淋巴結(jié)門回聲表現(xiàn)為與相鄰軟組織相延續(xù)。盡管轉(zhuǎn)移性、淋巴瘤、結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)沒有淋巴結(jié)門回聲，但它們在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結(jié)門回聲的。這主要是因?yàn)樗栀|(zhì)淋巴竇并沒有被充分破壞。因此，淋巴結(jié)門回聲的存在與否不能成為診斷的單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)。2020/11/1432淋巴結(jié)門回聲淋巴結(jié)門回聲是大多數(shù)頸部淋巴結(jié)（86）正常的聲2020/11/14332020/11/1433回聲正

16、常的、反應(yīng)性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié)與臨近肌肉組織相比，其主要呈低回聲。除了轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回聲外，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)通常呈低回聲。因此，淋巴結(jié)的高回聲是鑒別是否轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)有用征象。超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掃查甲狀腺，看是否能找到原發(fā)瘤以確定診斷。2020/11/1434回聲正常的、反應(yīng)性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié)與臨近肌肉組織2020/11/14352020/11/1435淋巴瘤的淋巴結(jié)以前曾報(bào)道稱有假囊樣表現(xiàn)，比如，低回聲伴有后方回聲增強(qiáng)。隨著更先進(jìn)探頭的應(yīng)用，淋巴瘤的淋巴結(jié)不再具有假囊樣表現(xiàn)，而呈現(xiàn)出微結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。 2020/11/1436淋巴瘤的淋巴結(jié)以前曾報(bào)

17、道稱有假囊樣表現(xiàn)，比如，低回聲伴有后方2020/11/14372020/11/1437鈣化結(jié)內(nèi)鈣化在頸部淋巴結(jié)病中很少見。然而，大約5069的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶，應(yīng)用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為突出顯示、呈周邊分布，并且可伴有聲影。因此，淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)重要的征象。2020/11/1438鈣化2020/11/14382020/11/14392020/11/1439結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。 2020/11/1440結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)，但鈣化通常較致

18、2020/11/14412020/11/1441淋巴結(jié)內(nèi)壞死淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認(rèn)為是病理性的。結(jié)內(nèi)壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死。凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部局部回聲增強(qiáng)，囊性壞死較凝固性壞死更為常見，表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)回聲透亮區(qū)。囊性壞死常見 于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。2020/11/1442淋巴結(jié)內(nèi)壞死淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認(rèn)為是病理性的。結(jié)內(nèi)壞死可被2020/11/14432020/11/1443輔助特征有助于評價(jià)頸部淋巴結(jié)病的伴隨特征是臨近軟組織水腫及淋巴結(jié)融合成團(tuán)。軟組織水腫表現(xiàn)為彌漫性的低回聲區(qū)及筋膜層次的消失。淋巴結(jié)融合成團(tuán)是指多個(gè)異常的淋巴結(jié)浸及周圍

19、軟組織而融合在一起的團(tuán)塊。臨近軟組織水腫和淋巴結(jié)融合成團(tuán)是結(jié)核性淋巴結(jié)的常見特征，這些征象在轉(zhuǎn)移性及淋巴瘤的淋巴結(jié)中相對較為少見。結(jié)核性淋巴結(jié)的軟組織水腫及淋巴結(jié)的融合的高發(fā)生率被認(rèn)為是由于淋巴結(jié)周圍的炎性反應(yīng)。但是，我們也應(yīng)該注意：在先前頸部接受過放射治療的患者，其淋巴結(jié)也可出現(xiàn)這種特征。2020/11/1444輔助特征有助于評價(jià)頸部淋巴結(jié)病的伴隨特征是臨近軟組織水腫及淋2020/11/14452020/11/14452020/11/14462020/11/1446血流信號正常的和反應(yīng)性的淋巴結(jié)表現(xiàn)出門樣血流或乏血流狀態(tài)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號淋巴瘤樣淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為混雜血流信號。由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)，則它一旦出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為惡性。2020/11/1447血流信號正常的和反應(yīng)性的淋巴結(jié)表現(xiàn)出門樣血流或乏血流狀態(tài)20結(jié)核性淋巴結(jié)有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表現(xiàn)。盡管存在多種血流狀態(tài)，移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結(jié)核性淋巴結(jié)中很常見，這在結(jié)核性淋巴結(jié)囊性壞死中有很高的發(fā)生率。2020/11/1448結(jié)核性