綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院課件

1、綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院內(nèi)容綜合醫(yī)院焦慮抑郁軀體化如何快速識別評估 PHQ-9、GAD-7、PHQ-15自評量表心理障礙的規(guī)范治療內(nèi)容綜合醫(yī)院焦慮抑郁軀體化三分天下而占其二-2002 WHO感知覺思維情感認(rèn)知意志活動行為Part三分天下而占其二-2002 WHO感知覺Part身心癥心身癥身心癥心身癥腦卒中情緒問題（抑郁、焦慮、敵對、強(qiáng)迫、軀體化） 心理因素神經(jīng)性皮炎糖尿病腸易激綜合征高血壓軀體癥狀障礙身心癥心身癥身心癥心身癥腦卒中神經(jīng)性皮炎糖尿病腸易激綜合征綜合醫(yī)院常見

2、的心理問題醫(yī)患關(guān)系人際關(guān)系問題抑郁、焦慮、易激惹 情緒問題疑病、軀體化 求醫(yī)問題失眠、慢性疼痛、飲食與性等 行為問題自殺、藥物依賴、合并精神障礙 特殊問題綜合醫(yī)院常見的心理問題醫(yī)患關(guān)系人際關(guān)系問題臨床各科需要處理的精神心理問題共病：軀體疾病+精神疾病 廣東傷醫(yī)案繼發(fā)：軀體疾病導(dǎo)致精神心理問題 應(yīng)激與適應(yīng)：打人事件創(chuàng)傷性反應(yīng)：哈醫(yī)大弒醫(yī)案原發(fā)性精神問題：抑郁、焦慮、軀體化醫(yī)患關(guān)系的困難和對立：醫(yī)護(hù)人員自身的問題：職業(yè)的負(fù)面影響、職業(yè)倦怠和耗竭等臨床各科需要處理的精神心理問題共?。很|體疾病+精神疾病 廣綜合醫(yī)院常見的心理問題醫(yī)患關(guān)系人際關(guān)系問題抑郁、焦慮、易激惹 情緒問題疑病、軀體化 求醫(yī)問題失眠

3、、慢性疼痛、飲食與性等 行為問題自殺、藥物依賴、合并精神障礙 特殊問題患病本身、求醫(yī)過程、診斷檢查與治療過程綜合醫(yī)院常見的心理問題醫(yī)患關(guān)系人際關(guān)系問題抑郁焦慮人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組. 中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率約30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癲癇伴抑郁患病率8%-48%急

4、性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿爾茨海默病(AD)癲癇冠狀動脈疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常見心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁比例較高多發(fā)性硬化(MS)多發(fā)性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠狀動脈疾病伴抑郁患病率17%-27%8抑郁焦慮人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組. 中中國綜合醫(yī)院門診患者抑郁焦慮障礙患病率高，識別率低發(fā)表年份作者醫(yī)院診斷工具/診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙患病率焦慮障礙患病率抑郁焦慮識別率樣本量發(fā)表雜志2012何燕玲北京、上海、廣州、成都和長沙，15家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV-時點(diǎn)患病率，8.57%(抑郁障礙共病率49.4%)16.5%(焦慮)

5、8,487中國心理衛(wèi)生雜志終身患病率，9.34%2011黃雨蘭成都，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV時點(diǎn)患病率，19.33%時點(diǎn)患病率，14.10%29.63%1,780臨床精神醫(yī)學(xué)雜志終身患病率，24.61%終身患病率，15.17%2011史麗麗北京，1家三甲綜合醫(yī)院MINI14.7%8.2%18.90%621協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志2010張素輝北京，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中國心理衛(wèi)生雜志2009史麗麗北京3家三甲綜合醫(yī)院神內(nèi)科MINI20.2%9.1%34.9%529中國心理衛(wèi)生雜志何燕玲, 等. 中國心理衛(wèi)生雜志. 2012; 26(3):

6、 165-70. 2、黃雨蘭, 等. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志. 2011; 21(4): 260-2. 3、史麗麗, 等. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志. 2011; 2(2): 151-4. 4、張素輝, 等. 中國心理衛(wèi)生雜志. 2010; 24(7): 505-6,545.5、史麗麗等，中國心理衛(wèi)生雜志 2009；23(9):616-6209中國綜合醫(yī)院門診患者抑郁焦慮障礙患病率高，識別率低發(fā)表年軀體疾病和抑郁/焦慮互為因果根據(jù)2005年北京10家二、三級醫(yī)院心血管內(nèi)科門診對連續(xù)就診的患者進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%，其中，冠心病人群抑郁和焦慮的發(fā)生率分別為9.2%和45.8

7、%，高血壓患者中分別為4.9%和47.2%。 數(shù)據(jù)顯示，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，卒中后抑郁（PSD）在卒中后1年的累積發(fā)病率為30%80%，卒中后1個月內(nèi)是發(fā)病高峰，發(fā)病率在20%左右。卒中后34個月為患病高峰期，在20%60%之間。卒中后1年卒中后抑郁（PSD）患病率多在20%50%。北京大學(xué)第六醫(yī)院于欣教授表示，精神應(yīng)激可引起或加重冠心病患者的心律失常、心肌缺血，導(dǎo)致高血壓等的發(fā)生及惡化、增加心血管事件的復(fù)發(fā)。同時，心血管疾病越嚴(yán)重，患抑郁癥的可能性越大，以致形成惡性循環(huán)。而卒中后抑郁（PSD）不僅會造成患者的認(rèn)知損害，思維遲緩，社會功能恢復(fù)困難，還會增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，是無卒中后抑郁（PSD）患

8、者的1.49 倍，且復(fù)發(fā)后嚴(yán)重程度增加，延長康復(fù)時間，降低生存質(zhì)量。同時，會增加自殺意念和自殺成功率。-軀體疾病常伴抑郁、焦慮，應(yīng)“同診共治”軀體疾病和抑郁/焦慮互為因果根據(jù)2005年北京10家二、三級心理社會因素與血管改變心理社會危險因素應(yīng)激A型行為敵意憤怒焦慮抑郁低社會支持交感活動副交感活動血管內(nèi)皮功能失調(diào)Kelly F Harris et al : Psychosomatic medicine 66:153-164(2004)心理社會因素與血管改變心理社會危險因素交感活動副交感活動血管情緒與冠狀動脈缺血焦慮抑郁、緊張暴怒 心肌缺血敵意挫折感、沮喪情緒與冠狀動脈缺血焦慮抑郁可嚴(yán)重影響各種軀

9、體疾病的預(yù)后PSD：卒中后抑郁AD：阿茲海默病Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險增加1.64倍，使缺血性心臟病的風(fēng)險增加1.5-2倍與PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能會增加腦血管疾病的風(fēng)險AD伴抑郁患者的死亡率增加癲癇伴發(fā)抑郁比例高，且增加10倍自殺風(fēng)險抑郁是2型糖尿病的獨(dú)立風(fēng)險因素，導(dǎo)致患者口服降糖藥依從性低下，血糖控制不佳，醫(yī)療費(fèi)用增加，加快微血管疾病和大血管疾病進(jìn)展，致殘以及死亡腫瘤伴抑郁患者治療依從性差，預(yù)后不良，死亡率增加心腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他疾

10、病13抑郁可嚴(yán)重影響各種軀體疾病的預(yù)后PSD：卒中后抑郁AD：阿 一種負(fù)性情緒、持續(xù)相當(dāng)長時期且影響人的全部心理活動的情緒狀態(tài)(心境，mood)非病理性抑郁心境 人人均可發(fā)生 多在負(fù)性生活事件后發(fā)生 為抑郁情緒反應(yīng) 持續(xù)短于2周 不需醫(yī)療干預(yù)1 抑郁的概念病理性抑郁心境 多在易感個體中發(fā)生 自發(fā)、或在其它精神疾病后或 有軀體疾病 符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)大于2周 需特殊治療 一種負(fù)性情緒、持續(xù)相當(dāng)長時期且影響人的全部心理活動的抑郁障礙的臨床表現(xiàn)核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂不能精力不足、過度疲乏心理學(xué)伴隨癥狀焦慮、自責(zé)、精神病性癥狀、認(rèn)知功能下降、認(rèn)知扭曲、自殺（觀念與行為）、精神運(yùn)動性癥狀（激越或遲

11、滯）、自知力不完整軀體（生理）伴隨癥狀疼痛、睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能障礙、非特異性軀體癥狀抑郁障礙的臨床表現(xiàn)核心癥狀抑郁障礙: 一個系統(tǒng)性疾病Adapted from:DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛關(guān)節(jié)/淋巴結(jié)痛背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經(jīng)紊亂情緒癥狀抑郁心境快感缺失無望自我評價低記憶受損注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩(wěn)抑郁障礙: 一個系統(tǒng)性疾病Adap

12、ted from:軀體癥狀臨床內(nèi)科常見慢性病人的主訴臨床內(nèi)科常見慢性病人的主訴抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)抑郁障礙患者的社會功能損害Wells et al, JAMA 抑郁障礙患者的社會功能損害Wells et al, JAMA抑郁障礙患者的自殺率2/3的抑郁癥病人有自殺念頭10-15的抑郁癥病人自殺成功全部自殺者中50-70源于抑郁癥亞里士多德，公元前322年跳厄里帕海峽自殺；屈原，投江自盡；梵高，槍擊腹部自殺；王國維，自沉頤和園阮玲玉，翁美玲，張國榮，李立三，李達(dá)，吳晗，容國團(tuán)，老舍，楊朔，三毛，馬連良，嚴(yán)鳳英，小白玉霜抑郁障礙患者的自殺率2/3的抑郁癥病人有自殺念頭名人與抑郁障礙

13、狄奧多.羅斯福（美第32任總統(tǒng)，1882-1945）文生.梵高（荷蘭后期印象派畫家，1853-1890）文斯頓.丘吉爾（英國1940-45，51-55首相，1874-1965）瑪麗蓮.夢露（美國影星）瓦尼斯特.海明威（54年諾貝爾文學(xué)獎得主，1899-1961）喬治.巴頓（美國將軍）黛安娜.史賓沙（英國王妃）亞伯拉罕.林肯（美16任總統(tǒng)）理查德.尼克松（美37任總統(tǒng)）我國著名節(jié)目主持人名人與抑郁障礙狄奧多.羅斯福（美第32任總統(tǒng)，1882-19 讓燦爛的生命之花猝然凋落“這種病往往襲擊那些最有抱負(fù)，最有創(chuàng)意，工作最認(rèn)真的人。” 美國心理學(xué)家史培勒 抑郁 讓燦爛的生命之花猝然凋落“這種病往往襲擊

14、那些最有抱2 焦慮的概念焦慮是一種情緒狀態(tài)，人人都經(jīng)歷過。當(dāng)個體面對潛在的或真實的危險或威脅時，都會產(chǎn)生的一種不愉快的內(nèi)心體驗。有人認(rèn)為焦慮是“心理警告的信號” 焦慮 Anxiety2 焦慮的概念焦慮是一種情緒狀態(tài)，人人都經(jīng)歷過。當(dāng)個體面對潛病理性焦慮定義 指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗。過度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗病理性焦慮定義 指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一病理性焦慮的臨床表現(xiàn) 病理焦慮的臨床表現(xiàn)：精神焦慮和軀體焦慮 心理癥狀：擔(dān)憂、緊張、著急、煩躁、害怕、不祥預(yù)感和驚恐等，伴警覺增高、注意力不能集中和記憶障礙；軀體癥狀：交感興奮的表現(xiàn)

15、，如出汗、瞳孔擴(kuò)大、血壓升高、心悸、氣短、胸悶、尿頻、排尿困難、腹瀉、性功能障礙等；運(yùn)動癥狀：震顫、小動作增多、靜坐不能、往復(fù)徘徊及激越病理性焦慮的臨床表現(xiàn) 病理焦慮的臨床表現(xiàn)：精神焦慮和軀體焦可能引起焦慮的軀體疾病內(nèi)分泌疾病庫欣氏病，addison病，甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤, 經(jīng)前期綜合征，低血糖心血管疾病心律失常，心絞痛，心梗胃腸疾病消化性潰瘍，結(jié)腸炎感染HIV，結(jié)核，敗血癥呼吸疾病哮喘，氣胸，肺栓塞神經(jīng)疾病腦血管疾病，癲癇發(fā)作撤藥反應(yīng)酒精，鎮(zhèn)靜催眠藥，麻醉品，尼古丁可能引起焦慮的軀體疾病內(nèi)分泌疾病庫欣氏病，addison病，可能引起焦慮的藥物激素皮質(zhì)激素，腎上腺素，去甲腎上腺素，甲狀腺素興奮劑

16、苯丙氨，可卡因，哌醋甲酯支氣管擴(kuò)張劑茶堿升壓藥苯丙醇胺抗抑郁藥安非他酮，氟西汀植物藥麻黃，圣約翰草，人參，可可，顛茄可能引起焦慮的藥物激素皮質(zhì)激素，腎上腺素，去甲腎上腺素，甲狀3 焦慮抑郁共病共病：一段時間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病，在臨床研究中許多學(xué)者把癥狀的重疊或綜合征的重疊也當(dāng)作共病。3 焦慮抑郁共病共?。阂欢螘r間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的抑郁癥狀與焦慮癥狀 Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;

17、13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦慮癥狀睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥狀抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念抑郁癥狀與焦慮癥狀 Dunner D L. Manageme抑郁焦慮共病的危害性癥狀更嚴(yán)重病程更遷延功能損害更嚴(yán)重合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾病(如多種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)

18、的危險性更高；自殺率更高；藥物治療效果不盡理想抑郁焦慮共病的危害性癥狀更嚴(yán)重沒有生物學(xué)基礎(chǔ)或用目前疾病無法解釋或與目前疾病極不相稱4.軀體化somatization沒有生物學(xué)基礎(chǔ)或用目前疾病無法解釋或與目前疾病極不相稱4.軀女性患者，50歲，因“反復(fù)周身疼痛不適煩躁2年”一天就診鄭大一附院門診5個科室（神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)分泌科，中醫(yī)科，婦科，風(fēng)濕科），行多種相關(guān)檢查均無異常，請示精神科會診男性患者，35歲，因“發(fā)作性心慌胸悶，恐懼1年”反復(fù)120急救收入急診科，心內(nèi)科，行各種心臟胸部相關(guān)檢查無異常，長期醫(yī)院附近租房居住女性患者，40歲，因“腹脹納差、消瘦10月”收住消化科，各種胃腸道相關(guān)檢查均無異常

19、，消化科治療效果差女性患者，45歲，因“間斷頭疼頭暈5年”入院神經(jīng)內(nèi)科，各項腦部檢查無異常，轉(zhuǎn)診女性患者，50歲，因“反復(fù)周身疼痛不適煩躁2年”一天就診鄭大軀體化的負(fù)面效應(yīng)干擾醫(yī)生的診斷思路，有時誤診影響醫(yī)生的治療方案，有時誤治對病人自身造成心理恐慌，影響療效對病人自身構(gòu)成心理疾病，增加開支使疾病本身復(fù)雜化，診治延誤使疾病過程復(fù)雜化，影響預(yù)后軀體化的負(fù)面效應(yīng)干擾醫(yī)生的診斷思路，有時誤診5.失眠insomnia入睡困難睡眠淺易醒噩夢早醒次日疲乏睡眠質(zhì)量差6.各種類型的人格偏差5.失眠入睡困難睡眠淺易醒噩夢早醒次日疲乏睡眠質(zhì)量如何識別評估“非精神?？频呐R床醫(yī)生在醫(yī)療實踐也要對患者的精神心理衛(wèi)生加以

20、重視和關(guān)注，可以通過使用經(jīng)過信效度檢驗工具對軀體疾病伴發(fā)抑郁/焦慮的患者進(jìn)行篩查，如一線推薦的 PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦慮量表）、 PHQ-15（軀體癥狀量表）對軀體疾病患者的心理問題進(jìn)行初級識別和篩查，而后采取合理的治療方式進(jìn)行干預(yù)”-華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心李濤2016心身醫(yī)學(xué)實踐Part 如何識別評估“非精神?？频呐R床醫(yī)生在醫(yī)療實踐也要對患者的精神DSM-5推薦使用PHQ-9自評量表評估抑郁的嚴(yán)重程度/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measuresOnline Assessment Measures36DSM-5推薦使用PHQ-9自評量

21、表評估抑郁的嚴(yán)重程度ht如何識別抑郁-PHQ-9自評量表識別源于觀念的改變（醫(yī)學(xué)模式）來源于對“病人”的理解，而不僅僅是對“疾病”的理解“雙心”門診對抑郁、焦慮癥狀的掌握心情、興趣、精力、軀體癥狀、睡眠、飲食、消極、自殺（抑郁）擔(dān)心、緊張、恐懼、害怕、胡思亂想，軀體不適（心慌、胸悶、胃腸道不適）、睡眠（焦慮）如何識別抑郁-PHQ-9自評量表識別源于觀念的改變（醫(yī)學(xué)PHQ-9量表條目來源于DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)PHQ9量表內(nèi)容簡單、可操作性強(qiáng)，每個條目03分，總分就是將9個條目的分值相加，總分值范圍027分Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001;1

22、6(9):606-13. 徐勇, 等. 上海精神醫(yī)學(xué). 2007, 19(5):257-259, 276 完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：做事時提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時01238：動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分= + + + 根據(jù)過去兩周的狀況

23、，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫38PHQ-9量表條目來源于DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)PHQ有研究顯示， PHQ-9量表在中國抑郁識別中同樣具有良好的信效度一項檢查PHQ-9量表在中國初級保健機(jī)構(gòu)中篩查抑郁的信度和效度的研究，納入杭州100家初級保健診所的2639例18歲以上的患者，應(yīng)用PHQ-9量表進(jìn)行篩查；2周后，其中280例患者進(jìn)行定式精神檢查(SCID)抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表(HRSD)及PHQ-9量表評定，統(tǒng)計分析PHQ-9的信度效度Chen S, et al. Asia Pac Psychiatry. 2013 Jun;5(2

24、):61-8PHQ-9量表具有良好的內(nèi)部一致性：Cronbach系數(shù)：0.89成人和老年患者的Cronbach系數(shù)分別為：0.89、0.91表明PHQ-9有較好的內(nèi)部一致性PHQ-9量表具有良好的跨時間穩(wěn)定性：各條目及總分的先后兩次測定的相關(guān)系數(shù)為0.67-0.79，均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)PHQ-9總分與HRSD評分正相關(guān)：PHQ-9和HRSD之間的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.54(P0.001)，顯示這兩個量表間的正相關(guān)性為中等強(qiáng)度以SCID作為校標(biāo)，PHQ-910的靈敏度為87%，特異度為81%信度效度39有研究顯示， PHQ-9量表在中國抑郁識別中同樣具有良好的信PHQ-9

25、簡單實用，且具有雙重作用Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.Duffy FF, et al. Psychiatr Serv. 2008;59(10):1148-54.僅9個條目，只有很多量表一半長，卻有相似的信效度1嚴(yán)格符合DSM-IV的9條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使它區(qū)別于其他量表，有雙重作用，既可以作為篩查也可以評估抑郁嚴(yán)重程度1PHQ-9等自評量表對醫(yī)生的培訓(xùn)要求更少，節(jié)省醫(yī)生時間，更適合在臨床實踐中常規(guī)使用240PHQ-9簡單實用，且具有雙重作用Kroenke K, et初始階段：PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議分值結(jié)

26、果分析治療建議0-4分沒有抑郁無5-9分輕度抑郁觀察等待：隨訪時重復(fù)PHQ-910-14分中度抑郁制定治療計劃，考慮咨詢，隨訪和/或藥物治療15-19分中重度抑郁積極藥物治療和/或心理治療20-27分重度抑郁立即首先選擇藥物治療，若嚴(yán)重?fù)p傷或?qū)χ委煙o效，建議轉(zhuǎn)移至精神疾病專家進(jìn)行心理治療和/或綜合治療Kroenke K, et al. Psychiatric Annals. 2002;32(9):509-515.41初始階段：PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議分值結(jié)果分析治療治療隨訪階段PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議Dejesus RS, et al. Mayo Clin Proc. 20

27、07;82(11):1395-402. 分值結(jié)果分析治療建議較基線減分5有效繼續(xù)目前治療，定期隨訪較基線減分2-4分部分起效重新確認(rèn)診斷，考慮共病因素，原治療藥物加量/聯(lián)合治療較基線減分1分無效/效果差重新確認(rèn)診斷，考慮共病因素抗抑郁劑治療的目標(biāo)是臨床治愈，PHQ-9量表定義為542治療隨訪階段PHQ-9量表的評分規(guī)則及治療建議DejesusGAD-7量表內(nèi)容簡單，可操作性強(qiáng)GAD-7量表內(nèi)容簡單、可操作性強(qiáng)，每個條目03分，總分就是將7個條目的分值相加，總分值范圍021分姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫完全不會好

28、幾天超過一周幾乎每天1：感覺緊張，焦慮或急切01232：不能夠停止或控制擔(dān)憂01233：對各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234：很難放松下來01235：由于不安而無法靜坐01236：變得容易煩惱或急躁01237：感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123總分= + + + Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097評分規(guī)則分值結(jié)果分析0-4分沒有GAD5-9分輕度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD43GAD-7量表內(nèi)容簡單，可操作性強(qiáng)GAD-7量表內(nèi)容簡單、可綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院課件心理障礙的規(guī)范治療Part

29、 心理障礙的規(guī)范治療Part 你所面臨的挑戰(zhàn)還抑郁呢？焦慮，失睡，沒力氣現(xiàn)在在用SSRI還是很痛苦又抑郁了？復(fù)診患者有過抑郁史 又一次發(fā)作你所面臨的挑戰(zhàn)還抑郁呢？又抑郁了？抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)的慢性疾病*.連續(xù)8周沒有或者極少癥狀（精神病狀態(tài)評估少于1或2）則定義為康復(fù)符合重癥抑郁障礙、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙躁狂或分裂情感障礙抑郁的研究標(biāo)準(zhǔn)則被定義為復(fù)發(fā)1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.康復(fù)后15年內(nèi),* 85

30、% 的患者經(jīng)歷過1次復(fù)發(fā)1,2復(fù)發(fā)的累積可能性1康復(fù)后時間（年）00.20.40.60.81.017911131553N=380抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)的慢性疾病*.連續(xù)8周沒有或者極少癥狀（精每次發(fā)作后，抑郁癥的復(fù)發(fā)率增加1.Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3.DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:369-376. 020

31、406080100第一次發(fā)作1第二次發(fā)作2第三次發(fā)作390%70%50%Risk of recurrence (%)每次發(fā)作后，抑郁癥的復(fù)發(fā)率增加1.Judd LL, et 獲得臨床治愈抑郁/焦慮治療的基本目標(biāo)！獲得臨床治愈抑郁/焦慮治療的基本目標(biāo)！協(xié)同治療 實現(xiàn)臨床最大獲益目前，抑郁/焦慮的治療主要以藥物為主，心理治療為輔?？挂钟?焦慮的藥物的選擇，應(yīng)基于抑郁/焦慮癥狀、藥物潛在副作用、藥物相互作用和潛在疾病條件等因素進(jìn)行考量。尤其是心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者多數(shù)為老年人，合并疾病相對種類較多，常常同時服用多種藥物，對于抗抑郁藥物的安全性要求尤其高。因此，針對心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者選擇

32、抑郁藥物時，應(yīng)當(dāng)兼顧療效與安全性是臨床醫(yī)生應(yīng)該遵循的原則。協(xié)同治療 實現(xiàn)臨床最大獲益目前，抑郁/焦慮的治療主要以藥物為藥物治療是抑郁焦慮軀體化重要治療手段治療措施疾病嚴(yán)重藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會或人際關(guān)系問題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對特定患者可選擇重度不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder .

33、Third Edition. 201051藥物治療是抑郁焦慮軀體化重要治療手段治療措施疾病嚴(yán)重藥物治療1950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼 苯環(huán)丙胺丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 去甲丙米嗪氟西汀 舍曲林帕羅西汀氟伏沙明 西酞普蘭 米氮平文拉法辛馬普替林阿莫沙平抗抑郁藥物的發(fā)展失眠、頭暈、頭痛、體位性低血壓，腱反射亢進(jìn)、震顫、無力、多汗、口干、嗜睡、排尿困難、陽萎等。嚴(yán)重的副作用是：高血壓危象及中毒性肝損害，應(yīng)在服藥前及用藥后定期測查血壓及肝臟功能。有肝病史及腦血管病者禁用，老年人慎用?？诟?、便秘、視物模糊、排尿困難、尿儲留，少數(shù)可發(fā)生震顫或癲癇發(fā)作禁忌癥有：嚴(yán)重心腦血

34、管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉。性功能障礙、某些病人服用文拉法辛后會出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，對服用本品的病人，應(yīng)定期監(jiān)測血壓。若出現(xiàn)血壓持續(xù)升高，應(yīng)減小劑量或停藥。1950s1960s1970s1980s1990s苯乙肼 丙Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 20102010版APA指南：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)，選用抗抑郁劑主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、安全性、患者對藥物不良反應(yīng)的耐受性及藥理學(xué)特

35、點(diǎn)循證證據(jù)顯示：各類抗抑郁劑的療效大致相當(dāng)選用抗抑郁劑取主要取決于預(yù)期的藥物不良反應(yīng)、安全性、患者對藥物不良反應(yīng)的耐受性以及藥理學(xué)特點(diǎn)(如：半衰期、對P450酶的作用、其他藥物相互作用)等選擇抗抑郁劑應(yīng)考慮患者的軀體狀況53Practice Guideline for the Tr抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全病程治療（1-2年）醫(yī)生家屬患者心理咨詢師老師社會工作者鞏固期抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全病程治療（1-2年）鞏固期綜合醫(yī)院常見心理障礙鄭大二附院課件首選抗抑郁藥 1、SSRIs（選擇性5-HT再攝取抑制劑）氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine舍曲林 Ser

36、traline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普蘭 Citalopram 2、SNRI（5-HT、NE雙重再攝取抑制）文拉法辛選擇性是指選擇性地作用于5-HT再攝取超過NE的再攝取(5-HT/NE)而對所有的5-HT亞型的作用是非選擇性的 也就是說，SSRI是通過阻斷5-HT的再攝取來增加5-HT的含量，并且興奮了所有5-HT的亞型。首選抗抑郁藥 1、SSRIs（選擇性5-HT再攝取抑制劑）不同SSRI對各種受體/泵的影響不同，從而有相應(yīng)的臨床特點(diǎn)Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)不同SSRI對各種受體/泵的影響不同，從而有相應(yīng)的臨

37、床特點(diǎn)S58抗抑郁藥的受體阻滯作用58抗抑郁藥的受體阻滯作用抗抑郁劑對CYP450異構(gòu)酶的抑制作用0=可忽略不計；+輕度影響；+中度影響；+ 重度影響Schellander R, et al. Pharmacology 2010; 86(4): 203-215.左洛復(fù)對P450酶的影響小藥物CYP 2D6CYP 2C9CYP 2C19CYP 1A2CYP 3A4舍曲林0000氟西汀氟伏沙明帕羅西汀西酞普蘭0000艾司西酞普蘭0000文拉法辛0000度洛西汀0000CYP450酶是藥物代謝重要的環(huán)節(jié)，對P450酶的抑制作用將影響藥物相互作用59抗抑郁劑對CYP450異構(gòu)酶的抑制作用0=可忽略不計

38、；+輕度舍曲林具有線性藥代動力學(xué)特征，血漿濃度峰值與用藥劑量成正比0 100 200 300 400 500用藥劑量(mg)4003002001000血漿藥物濃度(g/mL)Saletu B, et al. J Neural Transm. 1986; 67(3-4): 241-266一項雙盲、安慰劑對照交叉研究，納入10例健康志愿者(5位男性，5位女性)，隨機(jī)每隔1周單劑量口服安慰劑、100mg、200mg、400mg鹽酸舍曲林片以及100mg齊美立定作為參照。在給藥后0、2、4、6和8小時取血樣、測腦電圖、做心理測試、評估脈搏、血壓及不良反應(yīng)。60舍曲林具有線性藥代動力學(xué)特征，血漿濃度峰值

39、與用藥劑量成正比有研究顯示，左洛復(fù)對QT間期影響相對小Castro VM, et al. BMJ. 2013; 346: f288: 美沙酮是已知會引起QT間期延長的類阿片物質(zhì)，納入以檢驗分析的敏感性一項納入38,397例在1990年2月-2011年8月期間處方過抗抑郁劑或美沙酮的成年患者的電子數(shù)據(jù)研究，對處方抗抑郁劑后14-90天心電圖記錄的校正QT間期與劑量的關(guān)系進(jìn)行分析結(jié)果顯示：西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P0.01)艾司西酞普蘭顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長(P0.001)舍曲林未顯示出劑量相關(guān)的QT間期延長舍曲林(mg)艾司西酞普蘭(mg)*西酞普蘭(mg)*平均QT間期(m

40、s)* 根據(jù)完全校正線性模型(取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，劑量與QT間期顯著相關(guān) 根據(jù)完全校正線性模型(取0.05作為顯著性檢驗的標(biāo)準(zhǔn))，指定劑量的QT間期與前一個劑量QT間期之間有顯著性差異61有研究顯示，左洛復(fù)對QT間期影響相對小Castro VM,THE LANCETCipriani A, et al. Lancet. 2009; 373(9665): 746-58.研究結(jié)論：綜合考慮療效、可接受性的最佳平衡及經(jīng)濟(jì)成本，舍曲林可能是成人中、重度抑郁癥初始治療的最佳選擇作者建議將舍曲林作為臨床試驗的 金標(biāo)準(zhǔn)，以增加研究結(jié)果的實用性舍曲林可作為成人中、重度抑郁初始治療的佳選研究方法研究

41、設(shè)計：117項隨機(jī)、對照臨床研究的多治療薈萃分析入組人群：25928例急性期成人抑郁癥患者研究藥物：安非他酮、西酞普蘭、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、米那普侖、米氮平、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛治療周期：平均8.1周評估指標(biāo)：多治療比較分析不同抗抑郁劑的有效性和可接受性舍曲林劑量范圍：50-200mg/d，低劑量：125mg/d12種新一代抗抑郁劑的有效性和可接受性比較研究：多治療meta分析研究結(jié)果：米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林的累積有效性優(yōu)于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀艾司西酞普蘭、舍曲林、西酞普蘭和安非他酮較其它新一代抗抑郁劑的累積可接受

42、性更好62THE LANCETCipriani A, et al. Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-9. ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；PR：p-r間期；QRS：QRS 波；QTc：QT間期； VPC：室性早搏復(fù)合波；CGI-I：臨床總體印象改善量表; *STDHART: Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. 舍曲林治療急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁左洛復(fù)具有高等級的心血管安全性循證證據(jù)(SADHAR

43、T*研究)研究方法隨機(jī)、雙盲、多中心研究，持續(xù)24周納入369例伴有急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛的抑郁癥患者大多數(shù)患者有2個以上心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙)所有患者都接受了心血管藥物治療，兩個治療組平均合并用藥11種，其中包括5種心血管藥物(左洛復(fù)組合用阿司匹林91、他汀類85、受體阻斷劑78、硝酸鹽類66、ACEI 53%)舍曲林平均劑量：68.8 40.1mg/d研究結(jié)果主要終點(diǎn)：左室射血分?jǐn)?shù)的變化左洛復(fù)組與安慰劑組沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)對其他心臟功能指標(biāo)的影響(心率、血壓、PR間期、QRS時間，QTc、VPC等) 與安慰劑沒有統(tǒng)計學(xué)差異左洛復(fù)組的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生次數(shù)少

44、于安慰劑組左洛復(fù)組CGI-I有效率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義63Glassman AH, et al. JAMA. 2002左洛復(fù)推薦劑量為50-200mg/d綜合醫(yī)院臨床研究中左洛復(fù)用藥劑量左洛復(fù)中文說明書謝瑞滿, 等. 中國臨床神經(jīng)科學(xué). 2005; 13(3): 294-297Glassman AH, et al. JAMA. 2002; 288(6): 701-709Kulisevsky J, et al. Eur J Neurol. 2008; 15(9): 953-959SADHART：Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina，舍曲林治療急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁臨床研究發(fā)表刊物入組人群左洛復(fù)劑量謝瑞滿, 等. 2005中國臨床神經(jīng)科學(xué)老年卒中后抑郁患者劑量50mg/日SADHART研究. 2002 JAMA急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛伴抑郁患者平均劑量68.840.1mg/日Kulisevsky et al. 2008European J