AD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變參考課件

1、AD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變王磊 AD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變王磊 一、背景Alzheimers disease,AD 所謂的老年性癡呆癥，為癡呆最常見的病因和最常見的老年期癡呆。據(jù)中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)2011年的公布調(diào)查結(jié)果顯示，全球有約3650萬人患有癡呆癥，每七秒就有一個(gè)人患上此病，平均生存期只有5.9年，是威脅老人健康的“四大殺手”之一Company Logo一、背景Company Logo一、背景1907年，德國(guó)醫(yī)生阿羅伊斯-阿爾茨海默（18641915）首先對(duì)其進(jìn)行描述澳杰斯特狄特Company Logo一、背景澳杰斯特狄特Company Logo一、背景患者死后，通過尸檢腦組織銀染法檢查發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)存

2、在含神經(jīng)原纖維纏結(jié)的異常神經(jīng)細(xì)胞和成叢的變性神經(jīng)纖維。Company Logo一、背景Company Logo一、背景臨床表現(xiàn)：主要以漸進(jìn)性記憶障礙、認(rèn)知功能障礙、人格改變及語言障礙等神經(jīng)精神癥狀為主要特征。Company Logo一、背景Company Logo二、診斷以前國(guó)際常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) （DSM-IV-R）美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中研究所（NINCDS）和阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(huì) （ADRDA）工作組（NINCDS-ADRDA）疾病國(guó)際分類第十版（ICD-10）中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3）Company Logo二、

3、診斷以前國(guó)際常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：Company Log1. 認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1） 記憶力障礙（包括近和遠(yuǎn)記憶力障礙）1）近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)至少三位數(shù)字表現(xiàn)為輔助記憶障礙，間隔5分鐘后不能復(fù)述三個(gè)詞或三件物品名稱2）遠(yuǎn)記憶障礙：表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識(shí)（2）認(rèn)知功能損害至少具備下列一項(xiàng)1）失語：除經(jīng)典的各類失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動(dòng)詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說出動(dòng)物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于十個(gè)，且常有重復(fù)2）失用：包括觀念運(yùn)動(dòng)性失用及運(yùn)動(dòng)性失用3）失認(rèn)：包括視覺和觸覺性失認(rèn)4）抽象思維或判斷力損害：

4、包括計(jì)劃、組織、程序及思維能力損害2. 上述兩類認(rèn)知功能障礙（1和2）明顯干擾了其職業(yè)和社交活動(dòng)，或與個(gè)人以往相比明顯減退3. 病程特點(diǎn)為逐漸起病，繼續(xù)減退。4. 上述認(rèn)知缺陷并非由下列原因：其他能導(dǎo)致記憶和認(rèn)知進(jìn)行性缺陷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況（例如：腦血管病、帕金森病、亨廷頓病、腦瘤、硬膜下血腫等）已知能導(dǎo)致癡呆的系統(tǒng)性情況（例如：甲減、VitB1缺乏、 VitB12缺乏、 低鈣等）5. 這些缺陷并非由譫妄所致6. 上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如：抑郁癥、精神分裂癥等）（DSM-R）診斷標(biāo)準(zhǔn)Company Logo1. 認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（DSM-R）診斷DSM-R

5、的特點(diǎn)及不足 要求記憶障礙和其它認(rèn)知域至少有一項(xiàng)損害，并影響社會(huì)功能或日常生活能力強(qiáng)調(diào)已出現(xiàn)癡呆 DSM-IV 的中要求必須有記憶的功能障礙。但是，認(rèn)知功能的全面衰退，并不意味著必須有記憶障礙，還有其他很多類型的癡呆患者相對(duì)保留了學(xué)習(xí)與記憶功能Company LogoDSM-R的特點(diǎn)及不足 要求記憶障礙和其它認(rèn)知域至少NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診斷方法和把握度分三類：明確的AD（Definite AD）可能性大的AD （Probable AD）可能的AD （Possible AD）Company LogoNINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)Company LogNINCDS-

6、ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)1、確定標(biāo)準(zhǔn) 臨床符合很可能老年性癡呆標(biāo)準(zhǔn)，且有病理學(xué)證據(jù)。2、可能標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查有癡呆，并由神經(jīng)心理檢查確定。認(rèn)知功能有兩方面或更多的缺損。進(jìn)行性惡化。無意識(shí)狀態(tài)改變。40-90歲間起病，常在60歲之后。能夠排除其他系統(tǒng)性疾病和其他器質(zhì)性腦病所致的記憶障礙。3、懷疑標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病或病程中缺乏足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病。癡呆合并全身或腦部損害，但不能把這些損害解釋為癡呆的病因。無明確病因的單項(xiàng)認(rèn)知功能進(jìn)行性損害。Company LogoNINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)1、確定標(biāo)準(zhǔn)Compa4、支持可能診斷標(biāo)準(zhǔn)特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如失語、失用、失認(rèn)）。影響

7、日常生活能力及行為的改變。家族中有類似病人。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：腰穿腦壓正常；腦電圖正常或無特異性的改變，如慢波增加。CT或MRI證實(shí)有腦萎縮，且隨診檢查有進(jìn)行性加重。5、排除可能AD的標(biāo)準(zhǔn)突然及卒中樣起病。病程早期出現(xiàn)局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如：偏癱、感覺障礙和視野缺損等。發(fā)病或病程早期出現(xiàn)癲癇或步態(tài)異常。6、為研究方便，可分為下列幾型家族型。早發(fā)型（發(fā)病年齡60歲）。21號(hào)染色體三聯(lián)體型。合并其他變性病，如：帕金森病等NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)Company Logo4、支持可能診斷標(biāo)準(zhǔn)NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)CNINCDS-ADRDA的特點(diǎn)Probable AD從患者行

8、為、臨床和神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知衰退。排除譫妄（delirium）、嗜睡（drowsiness）、僵直（stupor）、昏迷（coma）等能足以解釋癡呆的神經(jīng)、精神及全身性疾病對(duì)認(rèn)知功能對(duì)影響。癡呆的診斷以患者的行為表現(xiàn)為核心，不強(qiáng)調(diào)社會(huì)或職業(yè)功能受損Company LogoNINCDS-ADRDA的特點(diǎn)Probable ADComp2007年之前診斷標(biāo)準(zhǔn)不足之處所包含的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試可能并不適用于臨床對(duì)“可疑（ Possible ）”AD的過度診斷，這其中的某些病人現(xiàn)在可能僅被診斷為“MCI”缺乏區(qū)別于其它類型癡呆的特征性描述標(biāo)準(zhǔn)中不包括MRI、PET及腦脊液檢查在所有AD患者中，記憶缺陷常

9、常是早期的認(rèn)知缺陷（記憶問題泛化，不去探討更早的指標(biāo)）缺乏 AD的遺傳學(xué)信息Company Logo2007年之前診斷標(biāo)準(zhǔn)不足之處所包含的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試可能并不NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)自1984年NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)建立以來已有20多年，這一標(biāo)準(zhǔn)在診斷可疑的AD方面已經(jīng)被證實(shí)了其具有一定可靠性(敏感性80%,特異性70%)但是，隨著AD的生物基礎(chǔ)研究有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，特別是影像學(xué)和生物標(biāo)記物的研究。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的某些不足之處需要修訂!Company LogoNINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)Company Log影像學(xué)及生物標(biāo)記MRI： 內(nèi)顳葉萎縮的發(fā)生率PET：腦組織糖

10、代謝顯像、特異性老年斑顯像等老年斑顯像劑：1-6-(2-18F-氟乙基)-甲氨基-2-萘基-亞乙基丙二氰(18F-FDDNP)和匹茲堡復(fù)合物B ( Pittsburgh Compound-B, PIB) CSF：A42、t-tau、p-tau等改變反映AD的分子病理特征ADMCINor71-96%59-78%29%Company Logo影像學(xué)及生物標(biāo)記ADMCINor71-96%59-78%29MRI對(duì)內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮的評(píng)判Ann N Y Acad Sci. 2007 H：海馬E：內(nèi)嗅皮層V：腦室擴(kuò)張Company LogoMRI對(duì)內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)萎縮的評(píng)判Ann N Y Acad SciPET-葡

11、萄糖代謝顯像Ann N Y Acad Sci. 2007 71歲（1989年）時(shí)為正常老年人，9年后發(fā)展為ADPET示內(nèi)顳葉葡萄糖代謝逐漸減低Company LogoPET-葡萄糖代謝顯像Ann N Y Acad Sci. 2 NormalEarly AlzheimersLate AlzheimersChildPET-葡萄糖代謝顯像Company Logo NormalEarly AlzheimersLate ANo APOE-4PET Imaging Lower inferior parietal metabolism in non-demented persons with a singl

12、e copy of APOE-4Genetic Risk:APOE-4Small et al, PNAS 2000; 97:6037-6042-20%-22%-12%-18%NORMAL MEMORYDEMENTIAPET-葡萄糖代謝顯像Company LogoNo APOE-4PET Imaging Lower i正常對(duì)照、MCI和AD患者M(jìn)RI和PET葡萄糖代謝顯像比較NEJM, 2006內(nèi)顳葉萎縮糖代謝減低Company Logo正常對(duì)照、MCI和AD患者M(jìn)RI和PET葡萄糖代謝顯像比較NPET-特異性老年斑顯像頂葉顳葉Company LogoPET-特異性老年斑顯像頂葉顳葉Compan

13、y Logo腦脊液的生物標(biāo)記物敏感性85-94%特異性83-100%三者結(jié)合標(biāo)記物敏感性特異性A1-42 8690%總tau(t-tau) 81%90%磷酸化tau(p-tau231或p-tau181) 80%92%Lancet Neurol, 2003 22腦脊液的生物標(biāo)記物敏感性85-94%三者結(jié)合標(biāo)記物敏感性特異NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年8月柳葉刀神經(jīng)病學(xué)刊載了修訂NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)的新的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)Research criteria for the diagnosis of Alzheimers disease revising the NINCDS-A

14、DRDA criteria (Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746 ）Company LogoNINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)Company LogAD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)Probable AD : A+B、C、D或E中至少一項(xiàng)核心癥狀A(yù). 早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過6個(gè)月客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)Company LogoAD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)Probable AD : A+B、C、DAD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)

15、Probable AD支持特征B. 存在內(nèi)顳葉萎縮MRI定性或定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮小（參考同年齡人群的常模）C. 腦脊液生物標(biāo)記異常A1-42 降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在D. PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低其它有效的配體，如FDDNP預(yù)見AD病理的改變E. 直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADCompany LogoAD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)Probable ADCompany LoAD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)病史突然起病早期出現(xiàn)下列癥狀：步態(tài)不穩(wěn)、癲癇、行為異常臨床特點(diǎn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征：偏癱、感覺缺失、視

16、野損害早期的錐體外系體征其它疾病狀態(tài)嚴(yán)重到足以解釋記憶和相關(guān)癥狀非AD癡呆嚴(yán)重的抑郁腦血管病中毒或代謝異常（要求特殊檢查證實(shí)）MRI的FLAIR或T2加權(quán)相內(nèi)顳葉信號(hào)異常與感染或血管損害一致Company LogoAD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)Company Logo確定標(biāo)準(zhǔn)臨床和組織病理（腦活檢或尸檢）證實(shí)為AD，病理須滿足NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)臨床和遺傳學(xué)（染色體, 14, 21突變）證實(shí)為ADAD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)Company Logo確定標(biāo)準(zhǔn)AD的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)Company Logo新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期診斷，確定了早期臨床特征和生物標(biāo)記物新標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上依賴影像和腦脊液化驗(yàn)等輔助檢

17、查-引入了客觀證據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)的確定診斷中認(rèn)可了AD遺傳學(xué)的價(jià)值新標(biāo)準(zhǔn)的特異性使其不再使用possible AD這一層次的診斷取消了神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，增加了影像學(xué)和腦脊液檢查 同時(shí)適用于科研及臨床Company Logo新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期診斷，確定了早期臨床特征和生物標(biāo)記NINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年8月Research criteria for the diagnosis of Alzheimers disease revising the NINCDS-ADRDA criteria (Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746 ）2010年9月11修訂

18、Dubois B, Feldman HH, Jacova C, et al. Revising the defi nition of Alzheimers disease: a new lexiconJ. Lancet Neurology,2010, 9(11):1118-1127.2011年4月19日Korczyn AD. Commentary on “Recommendations fromthe National Institute on Aging-Alzheimers Associationworkgroups on diagnostic guidelines for Alzheimersdisease”J. Alzheimers Dement, 2011, 7(3):333-334.NIA-AA診斷標(biāo)準(zhǔn)Company LogoNINCDS-ADRDA的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年8