壓瘡的預防和護理

1、壓瘡的預防和護理 壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題，且在全球范圍來看壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且巨大地消耗醫(yī)藥，同時也反映著病人在醫(yī)院里所接受的整體護理的質(zhì)量。一、壓瘡的概念 美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007年2月的會議上對壓瘡下的定義：壓瘡(pressure sores):是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結果。二、壓瘡病理學壓瘡的病理實質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死. 一般認為毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)

2、皮細胞損傷及血小板聚集，形成微血栓而影響組織血供，導致組織缺氧。其病理變化過程,首先出現(xiàn)毛細血管及微靜脈擴張、水腫及吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和/或時間的延長,由深而淺發(fā)展,如高壓短期(66.7kpa，4h）或低壓長期（13.3kpa，10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現(xiàn)。高壓長期（106.8kpa，10 h）或低壓超長期（26.7kpa，15h）的壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生長仍正常。每天長時間的壓迫（53.4kpa,1

3、1h或26.7kpa,16h）1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚破壞。 三、壓瘡的危害增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量；增加經(jīng)濟負擔；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。四、為什么將褥瘡改稱為壓瘡或壓力性潰瘍 褥瘡（Decubitus或Bed sore），這一術語現(xiàn)在雖然也在使用但正逐漸被壓瘡（pressure sore）或壓力性潰瘍（pressure ulcer PU）所替代，因為在實踐中人們發(fā)現(xiàn)，這種潰瘍不僅發(fā)生于臥位，也多發(fā)生于坐位。 壓力性潰瘍（PU）這一專業(yè)術語，恰恰從潰瘍發(fā)生的病理生理學角度準確地概括了其實質(zhì)

4、。如今PU這一術語已在美國、加拿大和歐洲各國廣泛使用，為了加強對PU的預防和管理，在歐洲設有歐洲壓力性潰瘍顧問小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP）。 五、為什么會發(fā)生壓力性潰瘍 PU是由外部壓力或剪切力(或兩者兼有)引起的組織局部急性缺血性損傷。在傳統(tǒng)知識中摩擦力也是引起PU的原因之一，但Gebbardt（2002）認為摩擦力僅是引起剪切力的必要條件，不是引起PU的直接原因，盡管它與壓力和剪切力協(xié)同作用時會加速皮膚或其他軟組織的損傷，但它的病因學完全不同于壓力和剪切力。圖2 壓力、剪切力和摩察力作用于機體致PU示意圖 垂直壓力剪切力摩

5、擦力垂直壓力剪切力摩擦力六、引起壓力性潰瘍的原因（一）、是外在因素，包括：（1）壓力（垂直壓力）；（2）剪切力；（3）摩擦力。（二）、是內(nèi)在因素，包括： 1、感覺障礙；2、運動障礙；3、意識障礙；4、血液循環(huán)不良；5、營養(yǎng)不良；6、皮膚外部環(huán)境改變(潮濕或過度干燥)；7、心理應激因素；8、高齡；9、精神抑郁；10、吸煙：11、疼痛；12、醫(yī)療護理因素。外在因素與內(nèi)在因素同時存在時，PU就有可能發(fā)生。（一）、外在因素1. 壓力 壓力(主要指垂直壓力)是導致壓瘡發(fā)生最重要的因素。壓力主要施加于骨的突起部位，是否發(fā)生壓瘡與受壓的持續(xù)時間密切相關。壓力事實證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長的時間，任

6、何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認為毛細血管平均壓4.27kPa(32mmHg) ，即可阻斷毛細血管對組織的灌注，導致組織缺氧。Cinsdule提出在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時以上，就能引起組織不可逆損傷。壓力PU的輕與重，取決于壓力的大小，持續(xù)時間的長短。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突處的周圍。Gebhardf(2002)利用PU病因學模式圖，簡明地勾畫了壓力對機體組織產(chǎn)生破壞作用的機理。圖3 PU發(fā)生的機理2. 剪切力 引起PU第2位原因剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力，（當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生剪切力

7、，）是由壓力和摩擦力相加而成，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力剪切力的發(fā)生與體位關系密切。當仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時；坐輪椅身體前移傾向時，可在骶骨及坐骨結節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力剪切力。這是因為骨骼及深層組織由于重力作用會向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位而引起。剪切力剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對移位，造成淺筋膜深部血管被拉長、扭曲、撕裂，切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降而發(fā)生深層組織壞死。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力剪切力與壓力共存時比壓力單獨存在時皮膚動脈血流減少得更多。剪切力比壓力更易致PU，如果將受壓部

8、位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。3. 摩擦力的作用摩擦是機械力作用于上皮組織，能損害皮膚的保護性角質(zhì)層，從而增加對壓瘡的易感性，臨床上床單、床墊皺褶不平，存有渣屑或搬動時拖拽扯拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。（二）、是內(nèi)在因素1、皮膚受潮濕或排泄物的刺激主要由各種病因引起的： 大便失禁 大量出汗分泌物外溢（血及滲出物）：汗液、尿液、血及滲出物引起的潮濕刺激，可浸軟皮膚的角質(zhì)層，令 汗液、尿液、分泌物中的化學物質(zhì)及細菌刺激皮膚或阻塞皮脂腺的開口，使角質(zhì)層張力下降、皮膚的抵抗力下降、皮膚松弛，易被剪切力、摩擦力等所傷而形成壓瘡。尤其是大便失禁時，

9、由于有更多細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染時使情況更趨惡化。2、 全身營養(yǎng)不良或水腫全身營養(yǎng)不良和水腫患者皮膚較薄，抵抗力弱，受力后很容易破損，受壓后缺血、缺氧情況也較正常皮膚嚴重?，F(xiàn)代學者研究表明，營養(yǎng)不良可直接導致壓瘡的形成；而營養(yǎng)的優(yōu)劣決定壓瘡的預后?？梢姞I養(yǎng)狀況低下是壓瘡發(fā)生的原因之一。過度肥胖者臥床時體重對皮膚的壓力較大，也容易發(fā)生壓瘡。3、年齡老年人皮膚松弛，干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。4、體溫升高 有的學者提出，溫度的改變也可導致褥瘡的發(fā)生。其機制是，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度的

10、升高通過影響局部代謝而起到有害作用，從而增加褥瘡的易發(fā)性或延緩壓瘡創(chuàng)面的愈合。5、矯形器使用不當 應用石膏固定或牽引時，限制了患者身體的活動，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器固定過緊或肢體有水腫時，容易使肢體血液循環(huán)受阻，導致壓瘡發(fā)生。另外情緒異常改變時，病人有應激情緒、精神壓抑、消沉、懶散、缺乏自我護理意念者，也易發(fā)生壓瘡。七、壓瘡的易發(fā)部位多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經(jīng)常受壓的骨隆突處。如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎體隆重突處、髖部、骶尾部、膝關節(jié)內(nèi)外側、內(nèi)外踝，足跟部等處。俯臥時還可發(fā)生于髂前上棘、肋緣突出部、膝部等處圖6-8。易發(fā)部位與病人臥

11、位有關。枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰 臥 位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關節(jié)的內(nèi)外側 2、側 臥 位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）3、俯 臥 位4、坐位八、高危人群臨床識別發(fā)生壓瘡危險人群能更合理有效地分配有限的醫(yī)療護理資源。目前主要高危人群是：1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷、癱瘓者、自主活動能力喪失、長期臥床、身體局部組織長期受壓。2、老年患者 3、肥胖患者 4、身體衰弱、營養(yǎng)不良者 5、水腫患者 6、疼痛患者7、石膏固定患者 8、大小便失禁患者 9、發(fā)熱患者：體溫升高可致排汗增多，汗液可刺激皮膚10、使用鎮(zhèn)靜藥患者：自主活動減少在我科主要的高危人群是手術后的如顱腦損

12、傷的，脊柱側彎、先心、骨折等，嚴重營養(yǎng)不良，昏迷等。九、對壓瘡的認識國內(nèi)廣東省醫(yī)院分級管理評審標準中規(guī)定，從三級醫(yī)院到一級醫(yī)院昏迷、截癱病人年壓瘡發(fā)生數(shù)為0。如此說明壓瘡可以預防的。國外護理認為壓瘡大多數(shù)可以預防，但并非全部。十、壓瘡的預防預防措施絕大多數(shù)壓瘡是能夠預防的，科學精心的護理可將壓瘡的發(fā)生率降到最低?？刂茐函彴l(fā)生的關鍵是預防，措施落實即可避免壓瘡的發(fā)生，減少病人的痛苦，提高療效。因此要求做到六勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。交班時，嚴格細致的交接局部皮膚情況及護理措施執(zhí)行情況。勤交班勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換營養(yǎng)好A、避免局部組織長期受壓1.經(jīng)常更換

13、體位 使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。鼓勵和協(xié)助長期臥床的病人常翻身，每2-3小時翻身一次，最長時間不超過4小時，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡或作好記錄。翻身時盡量將病人身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。病人體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕或海棉墊，酌情在骨隆突處和易受壓部位墊橡膠氣圈、棉圈、水袋，使受壓部位懸空，必要時可用護架抬高被毯。以避免局部受壓。2.保護骨隆突處和支持身體空隙 避免局部組織長期受壓使用氣圈時，應充氣1/2-2/3滿度，套上布套，布套應平整無折，氣門向下放于兩腿之間，以免壓迫局部組織。水腫和肥胖者不宜使用氣圈。因局部壓力重，充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫

14、阻斷，更不利于中心部皮膚血液循環(huán)，所以用氣圈反而影響血液循環(huán)，并妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。方塊墊是有利于皮膚血液循環(huán)的理想墊。有不少病人在臀溝上有一壓瘡，這個部分壓迫不到，為什么會出現(xiàn)壓瘡呢？這是因為翻身時，護士用力牽動臀部皮膚，造成骶尾部皮膚受到過度剪力而引起皮壞死，因而翻身時應避免過度牽張臀部皮膚是至關重要的?？蛇x其它支持物。有條件時，可使用噴氣式氣墊，其結構分氣墊與氣泵兩部分，中間由導管相連。氣墊經(jīng)氣泵充氣后，支撐病人身體，可分散體重，減輕對局部表面的壓迫，防止血循環(huán)障礙。噴氣式氣墊使用時，打開電源15分鐘后，氣墊膨脹，氣墊表面有許多小孔，能自動噴出微風，使病人身體周圍的床鋪溫度下降，保持

15、皮膚干燥。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用。另外，也可使用交替充氣式床墊、水褥、翻身床等。應當注意的是，盡管采用各種設施，仍須經(jīng)常為患者更換體位。因為即使較小的壓力，如果壓迫時間過長，也可阻礙局部的血液循環(huán)，導致組織損傷。避免局部組織長期受壓3.使用石膏、夾板或其他矯形器械者襯墊應平整、柔軟、松緊適度，（松則易移動，起不到固定作用。緊則影響血液循環(huán))，尤其要注意骨骼突起部位墊，應仔細觀察局部和肢端皮溫、顏色的變化情況，重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)異常，應立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。B、避免局部受刺激1.保持床鋪清潔、平整、無皺折，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應及時

16、擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓病人直接臥于橡皮單上。3.使用便器時，應選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。C、促進血液循環(huán)經(jīng)常進行溫水擦浴，局部按摩，定時用50%酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達到通經(jīng)活絡，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況，增強皮膚抵抗力的作用。 1.手法按摩(1)全背按摩 協(xié)助病人俯臥或側臥，露出背部，先以熱水進行擦洗，再將藥液少許倒入手掌內(nèi)作按摩。按摩者斜站病人右側，左腿彎曲在前，右腿伸直在后，從病人臀部上方開始，沿脊柱旁向上按摩(力量要足夠刺激肌肉組織)。至肩部時，手法稍輕，轉向下至

17、腰部止，此時左腿伸直，右腿彎曲，如此反復有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第5頸椎處。 方法核對解釋翻身觀察溫水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位墊枕整理記錄按摩至肩部時用力稍輕(2)局部按摩 蘸少許50%酒精，以手掌大小魚際肌部分緊貼皮膚，作壓力均勻的向心方向按摩，由輕到重，由重到輕，每次3-5分鐘，如局部已出現(xiàn)褥瘡的早期癥狀，按摩時不要在該處加重壓力，可用拇指指腹以環(huán)形狀動作由近褥瘡處向外按摩,禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩。 2.電動按摩器按摩 電動按摩器是依靠電磁作用，引導治療器按摩頭振動，以代替各種手法按摩。操作者持按摩器，根據(jù)不同部位，選擇適用的按摩頭，緊貼皮膚，進行按

18、摩。3紅外線燈照射D、改善營養(yǎng)狀況長期臥床或病重者，應注意全身營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強抵抗力及組織修復能力。 給以高蛋白、高維生素飲食，適當補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合。十一、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、處理采用的是按局部損傷病理變化的程度進行分期的方法：期：瘀血紅潤期，此期為壓瘡初期。身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的進一步發(fā)展。1、瘀血紅潤期此

19、期應采取積極措施，防止局部繼續(xù)受壓，使之懸空，保持床鋪平整、干燥、無渣屑，避免摩擦潮濕等刺激，保持局部干燥，增加翻身次數(shù)。加強營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力。另外還可使用氦氖激光治療。期：炎性浸潤期，紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結，常有水皰形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤?。2、炎性浸潤期如紅腫部位繼續(xù)受壓，局部靜脈瘀血。表現(xiàn)為局部皮膚紫紅色，皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，有疼痛感。護理重點是保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水皰用無菌注射

20、器抽出水皰內(nèi)液體(不剪表面)后，表面涂以2%碘酒或用紅外線照射，每次15分鐘，保持創(chuàng)面干燥期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水皰逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，行成潰瘍。疼痛感加重。3、潰瘍期淺度潰瘍期:表皮水泡破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成。期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。3、潰瘍期壞死潰瘍期：壞死組織侵入真皮

21、下層和肌肉層，感染向周邊及深部擴展，可深達骨面，嚴重者可引起膿毒敗血癥。 此時應清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合，根據(jù)傷口情況給予相應處理。分藥物治療法和物理治療法1.藥物治療(1)碘酊 具有使組織脫水促進創(chuàng)面干燥、軟化硬結構的作用。將碘酊涂于創(chuàng)面，加烤燈照射10分鐘(或電吹風吹干)，每日2次。(2)多抗甲素 它能刺激機體的免疫細胞增強免疫功能，促進創(chuàng)面組織修復。對創(chuàng)面較大者，先用生理鹽水清創(chuàng)，然后用紅外線燈照射20分鐘，創(chuàng)面干燥后用多抗甲素液濕敷，再用紅外線燈照射10分鐘，最后用滅菌紫草油紗布覆蓋，對滲出液多者，每日換藥3次。(3)滅滴靈 對殺滅厭氧菌有特效，并能擴張血管，增強血液循環(huán)。用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面，加紅外線燈照射20分鐘，每日3-4次。(4)貝復劑 重組牛堿性成纖維細胞成長因子（rb-bFGF），是一種多功能細胞生長因子，對來源于中胚層和外胚層的細胞（如上皮細胞、真皮細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞等）具有促進修復和再生的作用。實驗表明，本品促進毛細血管再生