STEMI心電圖識別和急診PCI

1、STEMI心電圖識別和急診PCI濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甘立軍AMI的胸痛特點(diǎn)疼痛劇烈:呈壓榨感或?yàn)l死感范圍較廣:胸骨后或胸前部或后背部可放射至左側(cè)手臂持續(xù)時(shí)間:長伴隨癥狀:煩躁、出汗、恐懼不典型胸痛的AMI部位：腹痛、咽喉痛、牙痛、頭痛、后背痛、左臂痛性質(zhì)：疼痛不劇烈或胸悶或無疼痛或無胸悶臨床表現(xiàn)：僅有其中一項(xiàng)或多項(xiàng)：卒死、心衰、休克、心悸及心律失常、嘔吐、出汗AMI時(shí)心肌壞死標(biāo)志物的動態(tài)變化從動物實(shí)驗(yàn)中得到啟示心肌缺血-損傷-壞死紅旗飄飄典型ST-T改變 異常 Q波急性心肌梗死的基本圖形缺血型缺血T波特點(diǎn)：1、T波兩支對稱，底部窄、波頂尖2、心內(nèi)膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波深倒3、缺血T波呈

2、動態(tài)演變過程急性心肌梗死的基本圖形損傷型損傷ST段特點(diǎn)：1、T波高尖時(shí)可有ST段壓低，持續(xù)時(shí)間段！2、各種形態(tài)的ST抬高3、ST改變呈動態(tài)演變過程急性心肌梗死的基本圖形急性心肌梗死的基本圖形急性心肌梗死的基本圖形壞死型壞死Q波病理性Q波的診斷：寬度0.04S，深度R/4經(jīng)典的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI的診斷必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動態(tài)演變;心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度動態(tài)改變;自發(fā)心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物(cTnI最佳)水平升高超過參考值上限，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：（1） 缺血癥狀;（2） 新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變ST-T改變或左束支

3、傳導(dǎo)阻滯(LBBB);（3） ECG提示病理性Q波形成;（4） 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失；（5） 造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)血栓。超急性下壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞心內(nèi)膜下心肌梗塞超急性期AMI心電圖分類方法的演變1980年代以前的分類方法：將AMI分為急性透壁性心肌梗死和急性心內(nèi)膜下心肌梗死，依據(jù)是心電圖是否出現(xiàn)病理性波。當(dāng)時(shí)的觀點(diǎn)認(rèn)為，病理性波反映心肌壞死由心外膜直達(dá)心內(nèi)膜，呈 透壁性壞死；如無病理性波而僅有ST-T段改變，則反映心肌壞死僅局限于心內(nèi)膜下。1980年代后的分類方法：尸檢發(fā)現(xiàn)以病理性波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內(nèi)膜下心肌梗死的分類依據(jù)，既不敏感，又不

4、特異，因而提出根據(jù)心電圖有無病理性波直接分類為波型心梗和非波型心梗。當(dāng)前的分類方法 AMI早期應(yīng)根據(jù)有無ST段抬高分為STEMI和 NSTEMI 。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理波一般于發(fā)病812小時(shí)才出現(xiàn)，14的發(fā)病72小時(shí)才出現(xiàn)。故波型心梗或無波型心梗于AMI早期無法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測波型或無波型心梗并不可靠，40的STEMI演變過程中不出現(xiàn)病理性波，成功的血管再通治療可防止波發(fā)生。對治療有指導(dǎo)作用 STEMI反映冠脈有血栓性閉塞，可采用溶栓治療； 而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無益。ESC2012-STEMI診

5、斷與治療指南1. 急診處理：與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動診斷與治療程序；在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；對所有擬診STEMI的患者啟動心電圖監(jiān)測；對于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表 現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌 注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；ESC2012-STEMI診斷與治療指南1. 急診處理：能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的服務(wù)，盡 可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開始實(shí)施直接PCI；所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電

6、圖的時(shí)間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 鐘,直接PCI 90分鐘.ESC2012-STEMI診斷與治療指南2. 再灌注治療：所有癥狀發(fā)作小于12 小時(shí)并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時(shí)間大于12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。ESC2012-STEMI診斷與治療指南3. 直接PCI：如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI；在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延

7、遲時(shí)間長并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診；與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù)；ESC2012-STEMI診斷與治療指南3. 直接PCI：在癥狀發(fā)作大于24小時(shí)并且沒有缺血表現(xiàn)的（無論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實(shí)施PCI；如果患者沒有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架。謝 謝常見運(yùn)動損傷的急救 運(yùn)動損傷急救概念 針對在體育運(yùn)動中造成的肌體傷害,為了傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件而進(jìn)行的緊急臨時(shí)性的處理。常見運(yùn)動損傷的急救運(yùn)動損傷的分類運(yùn)動損傷

8、的原因運(yùn)動損傷的急救原則軟組織損傷的處理運(yùn)動損傷的分類 1按損傷組織的種類 2按運(yùn)動損傷的輕重程度 3按損傷組織是否有創(chuàng)口與外界相通程度 按損傷組織分類分為肌肉韌帶的損傷及撕裂，挫傷，四肢骨折，顱骨骨折，脊柱骨折，關(guān)節(jié)脫位，腦震蕩，內(nèi)臟破裂，凍傷，積水等。 下頁下頁下頁按運(yùn)動損傷的輕重程度 傷后不損失工作能力的輕傷；傷后失去工作能力 24h 以上，需要在門診治療的中等傷；傷后需要長期住院治療的重傷。 傷口是否和外界接觸 可分為開放性損傷與閉合性損傷。此外，根據(jù)發(fā)病的緩急，還可以急性損傷和慢性損傷；根據(jù)病因，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷等。 運(yùn)動損傷的原因 可以分為基本原因與間接原因兩方面。 基本

9、原因 包括以下7條。1 、思想因素 事實(shí)證明，運(yùn)動損傷的發(fā)生，常與體育教師，教練員和體育鍛煉參加者對預(yù)防損傷的意義認(rèn)識不足有關(guān)。 下頁2 準(zhǔn)備活動中的缺點(diǎn) 據(jù)國內(nèi)調(diào)查統(tǒng)計(jì)資料表明，缺乏準(zhǔn)備活動或準(zhǔn)備活動不正確，是造成運(yùn)動損傷的首要原因。在準(zhǔn)備活動上常存在的缺點(diǎn)有： 不做準(zhǔn)備活動 或者準(zhǔn)備活動不充分 準(zhǔn)備活動的內(nèi)容與體育課或訓(xùn)練課的內(nèi)容 結(jié)合得不好，或者缺乏專項(xiàng)準(zhǔn)備活動 。 準(zhǔn)備活動的量過大下頁基本原因3 技術(shù)上的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤 由于技術(shù)上的缺點(diǎn)和錯(cuò)誤，違反了人體結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和各器官的系統(tǒng)功能活動的規(guī)律，以及運(yùn)動時(shí)的力學(xué)原理，也易引起機(jī)體組織損傷。 4. 運(yùn)動量（尤其是局部負(fù)擔(dān)量）過大 安排運(yùn)動量時(shí)，

10、沒有充分考慮到體育鍛煉者的生理特點(diǎn)，運(yùn)動量超過了鍛煉者可能承受的生理負(fù)擔(dān)，尤其是局部負(fù)擔(dān)量過大，這常是運(yùn)動訓(xùn)練特別是專項(xiàng)訓(xùn)練中造成運(yùn)動損傷的主要原因。 下頁5. 身體的功能狀況不良 在睡眠或休息不好，患病帶傷或傷病初愈階段，以及疲勞時(shí)，生理功能和運(yùn)動能力相對下降，在這種情況下若參加劇烈的運(yùn)動，將會因肌肉力量較弱，反應(yīng)較遲鈍，身體協(xié)調(diào)性較差等導(dǎo)致?lián)p傷。下頁6. 場地設(shè)施運(yùn)動環(huán)境的缺點(diǎn) : 1、運(yùn)動場地不平，有碎石或雜物；跑道硬滑，沙坑太硬或有小石，坑沿高出地面，踏板與地面不平齊。 2、器械年久失修維護(hù)不良，表面生銹，不光滑或有裂痕；器械安裝不牢固或安放位置不妥當(dāng)。 3、運(yùn)動時(shí)的服裝和鞋襪不符合體

11、育衛(wèi)生的要求等，這些都能成為受傷的原因。 下頁7氣象因素的影響 氣溫過高，易發(fā)生中暑和疲勞；氣溫過低，易發(fā)生凍傷或出現(xiàn)肌肉僵硬，身體協(xié)調(diào)性下降而引起肌肉拉傷；潮濕高溫的氣候使人容易大量出汗，影響體內(nèi)水鹽代謝，可發(fā)生肌肉痙攣或虛脫;光線不良影響視力，使鍛煉者在運(yùn)動中反映遲鈍。下頁間接原因-誘因1. 各項(xiàng)運(yùn)動的技術(shù)特點(diǎn) 由于各運(yùn)動項(xiàng)目都有自己的技術(shù)特點(diǎn)人體各部位的負(fù)擔(dān)量不同。 因此，各運(yùn)動項(xiàng)目都有它的易傷部位。 籃球的膝關(guān)節(jié)，網(wǎng)球運(yùn)動的肘關(guān)節(jié)，乒乓球運(yùn)動的肩關(guān)節(jié)下頁2. 人體解剖和運(yùn)動生理特點(diǎn) 某些組織所處的特殊的解剖位置，在運(yùn)動中承受力不夠.1、如肩袖；在結(jié)構(gòu)上較為薄弱，抗拉或抗折能力相對較差，

12、在一定外力作用下易發(fā)生損害.2、如骺軟骨板；關(guān)節(jié)在一定的屈曲角度時(shí)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，易發(fā)生“不合槽”的活動。3、如膝關(guān)節(jié)半蹲位“發(fā)力”；或某些關(guān)節(jié)在運(yùn)動時(shí)，關(guān)節(jié)面承受到幾個(gè)不同方面的應(yīng)力。4、如肱橈關(guān)節(jié)在運(yùn)動過程中，關(guān)節(jié)面既有滑動又有旋轉(zhuǎn)摩動；或運(yùn)動中由于相互間力學(xué)關(guān)系的改變，而導(dǎo)致負(fù)擔(dān)最大的組織發(fā)生損傷。運(yùn)動損傷的急救 做好現(xiàn)場急救的目的: 保護(hù)傷病員的生命安全，避免再度傷害，減輕痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，并為傷員轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。因此，無論何種急性損傷，及時(shí)而正確的急救都是很重要的。 下頁 急救的原則和注意事項(xiàng) 急救原則是抓住主要矛盾，救命在先，防止休克。 下頁 一、出血的急救 成年人失血

13、20%(約800ml)即休克； 失血40%（約1600ml）即會死亡。 主要矛盾是：失血止血 止血的方法 ： 在運(yùn)動損傷急救中，外出血的止血方法 常用繃帶加壓包扎。 包扎法、指壓法和止血帶法近心端加壓包扎三種。 下頁二、骨折的急救 骨折的急救 凡骨或骨小梁的連續(xù)性發(fā)生斷裂，則統(tǒng)稱為骨折。骨折是較嚴(yán)重的一種運(yùn)動損傷，但發(fā)病率較低，約占整個(gè)運(yùn)動損傷的 1.5 。 骨折的征象 疼痛 腫脹和皮下瘀血 、功能障礙 、畸形 、異?；顒影橛泄遣烈?。 下頁 骨折急救的主要矛盾：救命在先，防止休克 。 嚴(yán)重骨折，多發(fā)性骨折，或同時(shí)有其他并發(fā)癥的傷員，易引起休克。 早期就地固定 ：骨折的及時(shí)固定，可避免骨折斷端的

14、移動，防止加重?fù)p傷；固定后肢體較為穩(wěn)定和安靜，以減輕疼痛，而且便于傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)。因此未經(jīng)制動固定的傷員，不可任意移動，在沒有把握或條件不充分的情況下，應(yīng)禁止做任何試圖復(fù)位的動作，以免發(fā)生休克和增加傷員的痛苦。 注意：開放性的骨折要先止血再包扎固定。下頁三、 關(guān)節(jié)脫位的急救 凡相鄰兩骨之間失去正常的聯(lián)接關(guān)系，即稱為關(guān)節(jié)脫位。主要矛盾：疼痛或者由疼痛引起的并發(fā)癥。 脫位征象 疼痛與壓痛 ，腫脹、畸形 ，關(guān)節(jié)活動功能喪失 。下頁下頁關(guān)節(jié)脫位急救原則：抗休克 關(guān)節(jié)脫位，尤其是大關(guān)節(jié)脫位或合并其他損傷時(shí)，傷員常會發(fā)生休克。急救時(shí)要注意預(yù)防休克。急救處理：固定 用夾板或三角巾固定傷肢后，應(yīng)盡快將傷員送往醫(yī)院

15、，爭取早期復(fù)位。因此，沒有整復(fù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的救護(hù)者，不可隨意做試圖復(fù)位的動作，以免加重傷情，影響功能恢復(fù)。軟組織損傷的處理 開放性軟組織損傷 閉合性軟組織損傷 軟組織損傷的處理原則 股四頭肌挫傷 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 開放性軟組織損傷擦傷 擦傷是皮膚受到外力摩擦所致，皮膚組織被磨破出血或有組織液溢出。創(chuàng)口較淺，面積較小的擦傷，可用生理鹽水洗凈創(chuàng)口，創(chuàng)口周圍用 75 的酒精棉球消毒，局部擦以紅汞或紫藥水，無需包扎，讓其暴露在空氣中待干后即可。 閉合性軟組織損傷局部皮膚或粘膜完整，無裂口與外界相通，損傷時(shí)的出血積聚在組織內(nèi)。這種損傷在體育運(yùn)動中最為多見。常見閉合性軟組織損傷的種類 挫傷 由鈍力直接作用

16、于身體某部所致 , 如運(yùn)動中相互沖撞，或被踢打，或身體撞擊在器械上引起皮下組織（如肌肉，韌帶等）挫傷。在體育運(yùn)動中比較常見的是股四頭肌和小腿前部挫傷。 下頁肌肉肌腱拉傷 由于肌肉主動的猛烈收縮或者伸展時(shí)，其收縮力超過了肌肉本身所承擔(dān)的能力。 關(guān)節(jié)韌帶扭傷 在外力作用下，關(guān)節(jié)發(fā)生超常范圍的活動而造成損傷。輕者發(fā)生韌帶部分的撕裂，重者韌帶纖維完全斷裂，引起關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位。同時(shí)引發(fā)關(guān)節(jié)囊滑膜和軟骨損傷。 軟組織損傷的處理原則 冷敷，加壓包扎并抬高傷肢。這種方法應(yīng)在傷后立刻使用，有制動，止血，止痛及防止或減輕腫脹的作用冷敷一般使用氯乙烷或冰袋，而后用適當(dāng)厚度的棉花或海綿置于傷部，立即用繃帶稍加壓

17、力進(jìn)行包扎。 24h 后拆除包扎固定，根據(jù)傷情再進(jìn)一步處理 股四頭肌挫傷 股四頭肌挫傷是由外力沖撞所致，常見于足球、籃球運(yùn)動中。不過這種外力沖撞僅引起肌肉的損害，其功能不致于完全喪失。 主要矛盾：股四頭肌挫傷后，往往傷后第 2 天晨才發(fā)現(xiàn)明顯腫脹，約 48h 后癥狀才完全趨于穩(wěn)定；嚴(yán)重的股四頭肌挫傷，常可繼發(fā)骨化性肌炎。下頁股四頭肌挫傷的處理，可分為三期： 限制活動期 傷后立即冷敷，加壓包扎、抬高傷肢，患者休息，以減少毛細(xì)血管出血防止腫脹。癥狀較輕的傷員在 24h 后按摩、熱療和膝關(guān)節(jié)的屈伸活動；但癥狀較重的傷員在 48h 后，可做股四頭肌的：“抽動”活動，可以外敷、消炎、止痛的中草藥。下頁恢

18、復(fù)活動期 當(dāng)傷情已穩(wěn)定，患者可以控制股四頭肌收縮時(shí)，開始做膝關(guān)節(jié)輕微的屈伸運(yùn)動，先做膝關(guān)節(jié)的伸直功能練習(xí)，膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)應(yīng)視傷情而定，不可操之過急。 功能恢復(fù)期 逐漸增加伸膝抗阻的力量練習(xí)，直至膝關(guān)節(jié)活動完全恢復(fù)正常，并可酌情參加一些非對抗性的活動。同時(shí)可配合按摩、理療等。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 踝關(guān)節(jié)韌帶損傷 ，在整個(gè)運(yùn)動損傷中約占 8 ，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中占首位。球類、田徑、體操、滑雪運(yùn)動中都可發(fā)生，其中以外側(cè)韌帶損傷為多見，尤以距腓前韌帶損傷更為常見。 為什么？下頁1、外側(cè)副韌帶分為三束，即距腓前 （前束）、跟腓（中束），及距腓后 ( 后束 ) 。三束韌帶呈三角。 距腓前韌帶的部分纖維參與組成關(guān)節(jié)囊，當(dāng)其發(fā)生撕裂時(shí)，一般都引起關(guān)節(jié)囊和滑膜的損傷，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血。 2、外踝比內(nèi)踝長1cm ，且靠后方，內(nèi)側(cè)韌帶比外側(cè)韌帶堅(jiān)強(qiáng)。足的內(nèi)翻活動比外翻活動大。下頁處理 在現(xiàn)場急救時(shí)主要矛盾：判斷是否有骨折、出血或者韌帶斷裂。1、觀察形態(tài)和檢查功能性是