處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全文檔課件

1、提 要1.處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)概述2.普通藥品使用存在問題3.抗菌藥物使用存在問題4.麻醉藥品和精神藥品用藥(yn yo)問題5.電子處方（醫(yī)囑）錄入存在問題6.近年醫(yī)師用藥糾紛賠償案簡(jiǎn)介第一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔1.處方(chfng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)概述第二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（一）.處方管理辦法(bnf)簡(jiǎn)介宗旨: 規(guī)范處方管理 提高處方質(zhì)量 促進(jìn)合理用藥 保障醫(yī)療安全 是醫(yī)師、藥師基本職責(zé) 是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)第三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔總則：處方管理的一般規(guī)定處方權(quán)的獲得(hud)處方的開具處方的調(diào)劑監(jiān)督管理法律責(zé)任附則第四頁(yè)

2、，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔 第五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（二）.資料來源 1.處方(chfng)構(gòu)成20XX年每月隨機(jī)抽查處方共XXXX張（包括麻醉藥品和精神藥品XXX張）、各科用藥醫(yī)囑XXX份，合計(jì)XXXX 2.調(diào)查內(nèi)容 從用藥安全和防止藥療糾紛角度，點(diǎn)評(píng)普通藥品、抗菌藥、特殊管理藥品、處方書寫四方面存在的問題。第六頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)藥物1.抗菌藥：依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，重點(diǎn)預(yù)防用藥、圍手術(shù)期用藥，分級(jí)管理。2.高風(fēng)險(xiǎn)藥品：氨茶堿、地高辛、苯妥英鈉、抗腫瘤藥等。3.麻醉藥品和精神藥品：依據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，重點(diǎn)麻醉

3、藥品、一類精神藥品。4.中藥注射劑：衛(wèi)生部有關(guān)防止濫用文件。5.其它(qt)普通藥品：超說明書用藥。6.缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、可能影響用藥安全或 舉證困難的藥物。第七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（三）.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 用藥適宜性審核：1適應(yīng)癥不適宜(shy)2遴選的藥品不適宜3藥品的劑型或給藥途徑不適宜4用法用量不適宜5聯(lián)合用藥不適宜6重復(fù)給藥7有配伍禁忌或者不良相互作用8無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物9其它用藥不適宜情況第八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（四）判斷合理性的依據(jù)1.相關(guān)用藥法律法規(guī)和本院臨床合理用藥監(jiān)督管理細(xì)則。2. 藥物咨詢(zxn)及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3.藥

4、品說明書 臨床用藥須知新編藥物學(xué)臨床藥物治療學(xué)藥物臨床信息參考及檢索中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)文獻(xiàn)，如遇到文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符，以最新的指南或?qū)＜夜沧R(shí)為準(zhǔn)等，注重循證醫(yī)藥學(xué)證據(jù)。第九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔二、普通藥品(yopn)使用存在問題第十頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（一）超說明書用藥 超說明書用藥包括(boku)超適應(yīng)癥、年齡、給藥方式、超禁忌癥、超劑量超說明書用藥多屬循證醫(yī)學(xué)資料不足注意藥品說明書與藥品宣傳彩頁(yè)的區(qū)別1.臨床合理用藥管理辦法（暫行）規(guī)定：門診等用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因

5、醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事會(huì)審批并簽署患者知情同意書第十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔2.處方管理辦法規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防(yfng)、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。3.衛(wèi)生部要求醫(yī)護(hù)人員按照中藥注射劑臨床使用基本原則嚴(yán)格按照藥品說明書使用，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥；加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員使用中藥注射劑前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止使用，并按規(guī)定報(bào)告；臨床藥師要加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用的指導(dǎo)，確保用藥安全。 第十二頁(yè)，共九十四

6、頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔中藥注射劑臨床使用基本原則衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號(hào)1.選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)2.辨證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辨證用藥，嚴(yán)格按照(nzho)藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥第十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔3.嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。4.嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他

7、藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物(yow)相互作用等問題。5.用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對(duì)過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。第十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔6.對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。7.加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治(jizh)措施，救治(jizh)患者。第十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔中藥注射劑臨床使用基本原則出臺(tái)背景從魚腥草注射液、刺

8、五加注射液到茵梔黃注射液，使用中藥注射劑死亡事件一件接一件。中藥制劑共有的特點(diǎn)，即藥效成分不清，質(zhì)量難控。 魚腥草靜脈注射劑含有(hn yu)48種化學(xué)成分(可能還有未檢出的一些微量成分)，進(jìn)血液將會(huì)造成什么樣的后果？不辨證施治或同病異治，誤診誤治，中藥注射劑西化，超說明書濫用。很多醫(yī)院從中藥注射劑安全用藥考慮，禁止靜脈注射給藥，甚至禁用中藥注射劑。 第十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔第十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔第十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔西藥超適應(yīng)癥用藥(yn yo)普通感冒用抗巨細(xì)胞病毒藥更昔洛韋針和抗菌藥阿奇霉素針甲溝炎用維生素

9、類核黃素磷酸鈉針急性腸炎用驅(qū)蟲藥甲苯咪唑片胃病、白細(xì)胞減少癥、腎絞痛、頭痛、宮頸囊腫用抗貧血藥復(fù)方枸櫞酸鐵銨糖漿。急性化膿性扁桃體炎用利巴韋林針。 第十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（二）重復(fù)用藥與不良相互作用 多見缺乏循證醫(yī)藥學(xué)證據(jù)使用。重復(fù)用藥指用成分相同(xin tn)和功能相近或相似的藥品，使不良反應(yīng)相加。不良相互作用指同時(shí)或先后伍用，可降低療效或增加不良反應(yīng)的現(xiàn)象。 重視合理用藥軟件提示：安全提示分一般、中等、嚴(yán)重，一般、中等應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況考慮；嚴(yán)重禁用。第二十頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔同類藥重復(fù)：支氣管肺炎用布地奈德氣霧劑+地塞米松針；地塞米松

10、針+甲潑尼龍針，重復(fù)用糖皮質(zhì)激素，增加不良反應(yīng)。白眉蛇毒(sh d)血凝酶針+酚磺乙胺針或+維生素K1針或+氨甲苯酸針，同屬于促凝血藥，與白眉蛇毒血凝酶伍用缺乏文獻(xiàn)依據(jù)，納入長(zhǎng)期醫(yī)囑使用，易形成血栓性疾病。西咪替丁針+奧美拉唑針，奧美拉唑抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長(zhǎng)，故用奧美拉唑時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑（說明書），如患者存在夜間酸突破現(xiàn)象，應(yīng)晚睡前30分鐘口服西咪替丁等。第二十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔吡拉西坦片或+腦蛋白水解物針或胞磷膽堿針+小牛血清去蛋白提取物針，同屬于腦代謝藥，注射加口服同用循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)不足。胃潰瘍口服與注射重復(fù)用質(zhì)子泵抑制劑，奧美

11、拉唑鈉針+泮托拉唑鈉腸溶膠囊+多潘立酮片，抗酸劑和抑制分泌藥物會(huì)降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜同服（說明書）第二十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔成分重復(fù)：上呼吸道感染用氯苯那敏片+咳特靈膠囊或小兒氨酚黃那敏，后二藥含氯苯那敏，氯苯那敏不應(yīng)(b yn)與含氯苯那敏的感冒藥和止咳藥同服，不良反應(yīng)增加支氣管炎用通宣理肺丸與急支糖漿，藥含麻黃、甘草、前胡、枳殼成分芪藶強(qiáng)心膠囊+參松養(yǎng)心膠囊，存在人參、丹參重復(fù)第二十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔牛黃上清膠囊與小柴胡顆粒都含有黃芩、甘草與雙料喉風(fēng)散噴劑都含有人工牛黃、冰片、黃連、甘草與利腦心膠囊都含有川芎、赤芍、甘草成

12、分中成藥最好開一種避免重復(fù)用藥中成藥+中藥飲片同樣(tngyng)容易重復(fù)用藥第二十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔不良相互作用二甲雙胍片+美托洛爾片，合用時(shí)可能增加或降低血糖，有可能掩蓋低血糖。阿司匹林片+低分子肝素鈣針，阿司匹林與肝素等抗凝藥同用，可增加出血的危險(xiǎn)。胺碘酮片+多潘立酮片，多潘立酮主要經(jīng)CYP3A4酶代謝，與顯著(xinzh)抑制CYP3A4酶的藥物如胺碘酮等合用會(huì)導(dǎo)致多潘立酮的血藥濃度增加，延長(zhǎng)QT間期（說明書）。第二十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔異丙嗪針與甲氧氯普胺針使用與吩噻嗪類藥等合用，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率與嚴(yán)重性均可有所增加（說明書）。

13、與呋塞米針合用增加耳毒性，易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、眩暈等 藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P356。與腎上腺色腙針合用抗組胺藥的擴(kuò)血管作用可影響本品的止血效果(xiogu)，如合并用藥應(yīng)加大本品劑量（說明書） 。與西咪替丁針合用加重心絞痛、間歇跛行等不良反應(yīng) 賈公孚、謝惠民：藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P334。第二十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔利多卡因針應(yīng)避免與利血平或甲氧氯普胺針聯(lián)用，以避免誘發(fā)藥源性帕金森綜合征 藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P280鈣通道阻滯藥避免與利多卡因聯(lián)用，以避免發(fā)生(fshng)

14、非典型室性心動(dòng)過速 賈公孚、謝惠民：藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001年，P280第二十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔門冬氨酸鉀鎂針+氯化鉀針+依那普利片，多潘立酮+阿托品針。門冬氨酸鉀鎂針與氯化鉀針存在鉀離子(lz)，存在重復(fù)用鉀，注意補(bǔ)鉀總量；依那普利可降低循環(huán)系統(tǒng)中醛固酮水平，導(dǎo)致鉀潴留；門冬氨酸鉀鎂說明書：與保鉀性利尿劑和/或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）伍用時(shí)，可能會(huì)發(fā)生高鉀血癥。有文獻(xiàn)指出高鉀血癥、腎功能不全、無尿尤應(yīng)注意此伍用問題。多潘立酮與阿托品合用產(chǎn)生拮抗。第二十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔地高辛片+胺碘酮片，前者血濃度升

15、高，可能導(dǎo)致地高辛中毒。地高辛劑量(jling)需要調(diào)整。尿閉用山莨菪堿片，山莨菪堿可使膀胱逼尿肌松弛而加重尿閉癥。尼莫地平片+硝苯地平控釋片+美托洛爾片+依那普利片。尼莫地平說明書：應(yīng)避免與其他鈣拮抗劑如硝苯地平合用。應(yīng)避免與-斷劑合用（美托洛爾片）。多種降壓藥伍用作用增強(qiáng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并注意心血管副作用。第二十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔酚妥拉明、多巴胺針伍用，酚妥拉明的擴(kuò)血管效應(yīng)可被多巴胺的外周血管的收縮作用拮抗，應(yīng)該注意給藥順序與間隔。喘息性支氣管炎用雙黃連粉針+地塞米松針，病毒感染原則上不使用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素可以掩蓋雙黃連的過敏反應(yīng)。有文獻(xiàn)(wnxin)研究發(fā)現(xiàn)

16、：合用治療小兒病毒性肺炎時(shí)，影響療效，使病程延長(zhǎng)。第三十頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔禁忌癥用藥SFDA轉(zhuǎn)發(fā)FDA警告(jnggo)FDA警告不滿2歲兒童不應(yīng)服用含有鹽酸異丙嗪的抗過敏藥物，美藥管局稱，已收到多例2歲以下兒童服用含鹽酸異丙嗪抗過敏藥物出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難甚至致死的報(bào)告。美藥管局表示，這一警告適用于所有形式的含鹽酸異丙嗪抗過敏藥物，包括糖漿、栓劑、片劑和血管注射劑。藥管局指出，所有這類藥物已根據(jù)其警告更新了產(chǎn)品說明書內(nèi)容。第三十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔2.抗菌藥物使用(shyng)存在問題第三十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔 第三十

17、三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔2009年3月25日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)(yugun)問題的通知以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)(jiqing)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 第三十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔一、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、

18、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照(cnzho)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。第三十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔二、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用

19、”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)(jgu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)(jgu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；第三十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?！疤厥馐褂谩笨咕幬镯毥?jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職

20、務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷(bngl)記錄。第三十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔按照抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）要求： 一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物治療；對(duì)嚴(yán)重(ynzhng)感染、免疫功能低下合并感染或已確定病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的患者，可用二線或二線以上藥物治療。 使用三級(jí)藥物對(duì)病人治療時(shí)，要有致病菌只對(duì)三級(jí)抗菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，如無報(bào)告，應(yīng)由科室主任或具高級(jí)職稱的醫(yī)師簽名記錄，或有全院疑難病

21、例討論意見。第三十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔 原則上禁止在門診治療用三線抗菌藥物，如需使用應(yīng)經(jīng)有高級(jí)職稱任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)抗菌藥物的情況有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第三十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔三、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析(fnx)報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)

22、菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。第四十頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔四、圍術(shù)期預(yù)防用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(yunz)有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。第四十一頁(yè)，共九十四

23、頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤(zhuzng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第四十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔第四十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔注： 1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防(yfng)抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗

24、菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 12g；頭孢拉定 12g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 12g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。第四十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔構(gòu)成(guchng)術(shù)后感染的三個(gè)階段污染(wrn) 定植(dngzh) 感染 抗 菌 藥 物第四十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全

25、-文檔用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)在污染發(fā)生之前(zhqin)，“嚴(yán)陣以待” 過早給藥無益，屬無的放矢 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥第四十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔一代頭孢在類切口手術(shù)預(yù)防(yfng)用藥選擇第四十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔重復(fù)用藥與不良相互作用 抗菌譜存在重疊或抗菌機(jī)制相同，無藥理基礎(chǔ)(jch)與循證藥學(xué)證據(jù)，反而可能增強(qiáng)不良反應(yīng)支氣管肺炎用頭孢曲松針+美洛西林舒巴坦針肺炎用頭孢曲松鈉+阿莫西林針或青霉素，用頭孢曲松鈉就不須伍用同屬于內(nèi)酰胺類阿莫西林或青霉素等抗菌藥頭孢曲松鈉針+頭孢他定針，合用會(huì)增加腎毒性第四十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和

26、用藥安全-文檔不良相互作用急性胃腸炎環(huán)丙沙星針+碳酸氫鈉針，堿化尿液可降低環(huán)丙沙星在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿和腎毒性。慶大霉素針+西咪替丁針，可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯作用加強(qiáng)楊毓英，等.不合理用藥分析(fnx)手冊(cè).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000.2425。頭孢噻吩鈉+呋塞米針，增加頭孢噻吩的腎毒性。支氣管炎用氨茶堿片、氨茶堿針、克林霉素粉針，住院患者注射加口服氨茶堿屬于重復(fù)用藥；氨茶堿說明書：克林霉素等可降低茶堿清除率，增高其血藥濃度。第四十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔對(duì)乙酰氨基酚片+左氧氟沙星針，左氧氟沙星說明書：與非甾體類抗炎藥物同時(shí)應(yīng)用，有引發(fā)抽搐(chuc

27、h)的可能。 頭孢噻肟鈉粉針+美洛西林鈉粉針+西咪替丁針。同用內(nèi)酰胺類，頭孢噻肟與西咪替丁可能導(dǎo)致心動(dòng)過速（pass系統(tǒng)提示）。冠周炎用甲硝唑片、頭孢拉定膠囊、頭孢噻吩，重復(fù)用頭孢類增加腎毒性；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則推薦抗菌藥阿莫西林或甲硝唑。第五十頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔左氧氟沙星針伍用的致命性心律失常與胺碘酮片，合用發(fā)生致命性心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速在內(nèi)）的風(fēng)險(xiǎn)增加。正在接受a類或類抗心律失常藥物的患者，禁忌使用司帕沙星，同時(shí)避免(bmin)使用加替沙星、左氧氟沙星及莫西沙星?？捎闷渌煌ㄟ^細(xì)胞色素同功酶CYP3A4代謝，不延長(zhǎng)QTc間期的喹諾酮類抗生素（pass

28、系統(tǒng)提示）。與異丙嗪針或多濾平片伍用，可發(fā)生致命性心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常）的危險(xiǎn)性增加（pass系統(tǒng)提示） 。第五十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔使用頻率(pnl)不符頭孢克洛緩釋膠囊375mg qd，應(yīng)Bid。美洛西林鈉3g qd；頭孢噻吩鈉 2g bid，應(yīng)q8h才能夠保證抗菌藥的血藥濃度；無伍用的藥理基礎(chǔ)與循證藥學(xué)證據(jù)，反而可能增強(qiáng)不良反應(yīng)。頭孢曲松鈉2g bid、頭孢克洛緩釋膠囊375mg qd，頭孢曲松鈉2g bid應(yīng)qd，因其半衰期長(zhǎng)，頭孢克洛緩釋膠囊應(yīng)Bid。注射半衰期長(zhǎng)的頭孢曲松鈉再不必口服頭孢克洛緩釋膠囊。第五十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用

29、藥安全-文檔禁忌癥用藥早孕用甲硝唑片，孕婦及哺乳期婦女禁用（藥品說明書）。頭孢克洛緩釋膠囊，因本品可透過胎盤，孕婦不宜應(yīng)用（說明書）。兩藥在抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中“美國(guó)(mi u)FDA甲硝唑妊娠用藥是B類”，但應(yīng)以法定的藥品使用說明書為準(zhǔn)，除非急需，孕期是不宜使用。第五十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔3.麻醉藥品和精神藥品用藥(yn yo)問題第五十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔麻醉藥品和精神藥品超說明書用藥，尤其是超適應(yīng)癥屬于濫用，是法律法規(guī)不允許(ynx)的上感用曲馬多片或苯巴比妥鈉針、地西泮針；慢性胃腸炎用曲馬多針。皮膚裂傷或腸痙攣用曲馬多片。頸部疼

30、痛、失眠用地西泮片+曲馬多片，合用可彼此增效，應(yīng)調(diào)整用量（說明書）兒童：苯巴比妥鈉針+地西泮針，能增強(qiáng)中樞抑制作用，兒童尤其要注意楊毓英等：不合理用藥分析手冊(cè)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000年，169。第五十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔5.電子處方（醫(yī)囑(yzh)）錄入存在問題第五十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔1.錄入或選擇錯(cuò)誤錄錯(cuò)年齡、性別：合理用藥軟件無法識(shí)別(shbi)、藥師審方、發(fā)藥交代帶困難。選錯(cuò)規(guī)格或劑量：如倍他樂克有一品兩規(guī)25mg、50mg；頭孢曲松鈉用量“0.5g”選成“1g”選錯(cuò)用法或頻次：如高錳酸鉀選成口服；眼膏外用，應(yīng)滴眼；環(huán)丙沙星針口

31、服應(yīng)靜滴。將每天2次選成每天1次。盡量使用系統(tǒng)默認(rèn)單位與用法。第五十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔無診斷或診斷用語(yǔ)不規(guī)范用癥狀咳嗽、頭痛、腰痛、腎病、外傷等來代替診斷。醫(yī)生書寫診斷術(shù)語(yǔ)應(yīng)是用規(guī)范的表達(dá)用語(yǔ)，而體檢、購(gòu)藥是操作行為代替診斷，甚至無疾病診斷。使用含糊不清字句。藥師無法按照(nzho)處方管理辦法查用藥合理性。第五十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔2.錄入或選擇建議重視患者年齡、性別、肝腎功能、過敏、診斷等錄入。重視His自動(dòng)判斷問題提示，重點(diǎn)核對(duì)(h du)規(guī)格、用量、用法等再提交，以防出錯(cuò)。調(diào)配電子處方（醫(yī)囑）前必須依據(jù)年齡審查規(guī)格、用量、用法、選藥

32、、配伍是否合理。隨著公民維權(quán)意識(shí)提高，必須重視和嚴(yán)格規(guī)范錄入電子處方（醫(yī)囑）行為，保證這一特殊的醫(yī)療文書質(zhì)量。第五十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔6.近年醫(yī)師(ysh)用藥糾紛賠償案簡(jiǎn)介第六十頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔中藥(zhngyo)注射劑使用不當(dāng)一.3歲過敏體質(zhì)兒童，輸注魚腥草死亡新疆哈密市患兒2006年兒童節(jié)死亡，全國(guó)急停七種可致命魚腥草針。 8月10日央視生活播出。協(xié)商一次性賠償8萬元。二.清開靈點(diǎn)滴液渾濁，患者出現(xiàn)腎損害事故鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故；法院調(diào)解：賠陸仟元。三.柴胡注射液6ml肌注改靜注，患者死亡事故鑒定：用藥不當(dāng)，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決(

33、pnju)：存在過失，賠償2.8萬余元錯(cuò)誤：1.途徑不當(dāng)；2.劑量大；3.與利巴韋林配伍第六十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔四.復(fù)方丹參注射液靜脈(jngmi)推注，患者死亡事故鑒定：超劑量、高濃度、快速靜脈推注，一級(jí)醫(yī)療事故法院判決：醫(yī)師1.5年緩刑2年；賠償5.4萬元五.輸注魚腥草注射液，5歲患兒過敏死亡事故鑒定：1.違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，見習(xí)醫(yī)師開藥；2.藥房違規(guī)為無處方權(quán)醫(yī)師發(fā)藥；3.按照窒息搶救錯(cuò)誤；4.病史詢問不全（過敏史或過敏體質(zhì)）法院調(diào)解：一次性賠償7萬元SFDA恢復(fù)魚腥草針使用僅可以肌注，禁靜脈給藥第六十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔超適應(yīng)癥用藥(y

34、n yo)違反用藥禁忌，選藥錯(cuò)誤一.用痢特靈厭惡療法戒酒，醫(yī)院賠款12萬元事故鑒定：超劑量用藥；淘汰的方法二.十二指腸潰瘍用地塞米松，患者出血死亡事故鑒定：存在用藥禁忌，嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)；法院判決：賠償19.8萬元三.地塞米松治肝炎，患者發(fā)生感染，右眼失明事故鑒定：病毒感染長(zhǎng)期用激素依賴，存在用藥禁忌，A醫(yī)院負(fù)次要責(zé)任，B醫(yī)院負(fù)主要(zhyo)責(zé)任法院判決：A醫(yī)院賠償19.9萬元；B醫(yī)院賠償24.3萬元思考：上級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，照樣用還是改？第六十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔四.疼痛注射曲馬多掩蓋病情，腸梗阻患者死亡事故鑒定：腸梗阻誤診盆腔炎，曲馬多掩蓋病情法院判決：賠償6.4

35、萬余元五.山莨菪堿止痛掩蓋病情，患者腸壞死，醫(yī)院賠償220萬元二次鑒定：二級(jí)醫(yī)療技術(shù)(jsh)事故法院判決：醫(yī)院賠償220萬元六、乙烯雌酚治療男性不育癥，超適應(yīng)癥用藥，引發(fā)毒副作用法院判決：賠償2.8萬余元注意：超說明書用藥不受法律保護(hù)！第六十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔七、腦外傷出血患者使用川芎嗪注射液，違反用藥禁忌 會(huì)昌縣人民醫(yī)院，患者因乘車跌傷，診斷腦震蕩，左顳部硬膜外出血，全身多處軟組織挫裂傷。給予止血、抗炎等治療并每天靜滴100mg的鹽酸川芎嗪氯化鈉。原告認(rèn)為“鹽酸川芎嗪氯化鈉注射液”說明書上載有腦出血及出血傾向者禁用，訴至法院。事故鑒定(jindng)：雖存在使用

36、缺陷，不屬醫(yī)療事故。 二審法院判決：賠償2千余元（2181.7）。本糾紛雖然賠償不多，但耗時(shí)達(dá)5年之久。第六十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔八.大隱靜脈剝脫術(shù)后，止血藥使用不當(dāng)、劑量偏大， 促發(fā)或加重靜脈血栓司法鑒定：酚磺乙胺（止血敏）針2g+氨甲苯酸（止血芳酸）針0.6g ivgtt qd 3天劑量偏大，促發(fā)或加重靜脈血栓，未作尸檢無法確定死因法院判決：賠償5萬元酚磺乙胺預(yù)防手術(shù)后出血 術(shù)前15-30分鐘靜滴或肌注0.25-0.5g，必要時(shí)2小時(shí)后再注射0.25g；氨甲苯酸一次0.10.3g，一日不超過0.6g。思考：你有使用多種止血藥的習(xí)慣嗎？九.硝酸銀當(dāng)作(dn zu)麻

37、醉劑滴耳，患者鼓膜、面部灼傷司法鑒定：8級(jí)傷殘法院判決：賠償2萬元十.心肌梗死患者用平痛新，患者死亡事故鑒定：存在缺陷，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決：存在用藥禁忌，賠償4.1萬元第六十六頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔十一.高血壓患者用重組鏈激酶溶栓而死亡司法鑒定：病歷存在修改、涂擦法院判決：推定存在過錯(cuò)，賠償13.9萬元十二.未確診用藥，缺乏用藥依據(jù)診斷非淋菌性尿道炎（未細(xì)菌培養(yǎng)、誤診）使用氟康唑、胸腺肽治療近2個(gè)月才確診前列腺炎。法院判決：1.未能及時(shí)確診，貽誤治療，造成(zo chn)身體和精神痛苦；2.使用氟康唑、胸腺肽缺乏用藥依據(jù)；3.賠償2.5萬元第六十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方

38、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔劑量(jling)不當(dāng) 一.有機(jī)磷中毒，阿托品用量太低，搶救無效，患者死亡事故鑒定：阿托品用量明顯不足，一級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故法院判決：賠償(pichng)3.6萬余元二.患者麻醉復(fù)合用藥量過大死亡，醫(yī)師構(gòu)成醫(yī)療事故罪事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療事故法院判決：醫(yī)師積極賠償7萬元，免除刑事處罰第六十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔三.大劑量(jling)米索前列醇催產(chǎn)，孕婦子宮破裂死亡事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故法院判決：賠償8.4萬余元四.小學(xué)生胃復(fù)安劑量偏大，患者出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)事故鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故，存在胃復(fù)安劑量偏大，無適應(yīng)癥使用阿托品、654-2.法院判決：賠償3

39、.8萬余元第六十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔五.氯雷他定未按個(gè)體化劑量給藥，患者藥物反應(yīng)引爭(zhēng)議事故鑒定：三級(jí)丁等醫(yī)療技術(shù)(jsh)事故法院判決：氯雷他定劑量大，賠償5.2萬余元六.大學(xué)教師清開靈過敏，應(yīng)用腎上腺素抗過敏，劑量偏大司法鑒定：腎上腺素劑量偏大，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常而死亡法院判決：賠償35萬元第七十頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔七. 1歲患兒小諾霉素、654-2、胃復(fù)安三藥混合肌注，超劑量用藥事故鑒定：存在不合理用藥，加重病情，加快死亡法院判決：賠償3萬余元錯(cuò)誤(cuw)：1.小諾霉素：腹瀉失水不使用；1歲患兒一次30mg劑量大；未補(bǔ)充足夠水分；2.胃復(fù)安

40、5mg劑量大。八.氨甲環(huán)酸（血速寧）劑量過大，患者肺栓塞死亡事故鑒定：同上法院判決：賠償0.8萬余元正常給藥：靜脈注射或滴注：一次0.250.5g，一日0.752g。靜脈注射液以25%葡萄糖液稀釋，靜脈滴注液以5%10%葡萄糖液稀釋。第七十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔療程(liochng)不當(dāng) 一.強(qiáng)的松長(zhǎng)期服用，患者右股骨頭無菌性壞死事故鑒定：誤診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期用激素，屬于(shy)三級(jí)丙等醫(yī)療事故法院判決：賠償2萬余元；股骨頭置換術(shù)再次起訴賠償3萬余元二.抗癌化療用藥停藥不及時(shí)，患者死亡引爭(zhēng)議事故鑒定：存在缺陷，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決：賠償3.8萬余元氟尿嘧啶長(zhǎng)春新堿

41、：療效降低，毒性增加，用藥達(dá)23天，醫(yī)師休假未交代第七十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔三.賀普丁使用療程過長(zhǎng)，醫(yī)師未告知用藥風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任司法鑒定：同上法院判決：賠償4.4萬余元思考：拉米夫定適應(yīng)癥是谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高病毒活動(dòng)復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸腋位颊?。你有適應(yīng)癥不符還在長(zhǎng)療程用藥的患者嗎？四.地塞米松長(zhǎng)期注射，致患者股骨頭壞死事故鑒定：存在病歷修改，用藥醫(yī)囑單重抄，無法鑒定法院判決：推定(tu dn)存在過錯(cuò)，賠償10萬元患者腰痛、左腿痛半年內(nèi)分別連續(xù)16天，6天注射地塞米松。第七十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔給藥途徑(tjng)不當(dāng)一.慶大霉

42、素注射液滴耳治療中耳炎，患者耳聾患者因右耳聽力下降、堵塞感到某醫(yī)院耳鼻喉科就診(ji zhn)，診斷為“卡他性中耳炎（右）”，醫(yī)師予鼓膜穿刺抽液后，用慶大霉素8萬u地塞米松5mg糜蛋白酶滴耳，爾后患者出現(xiàn)頭暈、頭重腳輕等癥狀。省立醫(yī)院診斷為右耳前庭功能喪失、右耳慶大霉素中毒？北京同仁醫(yī)院臨床聽力學(xué)中心眼震電圖檢查報(bào)告結(jié)果示：右耳前庭功能低下。事故鑒定：三級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故法院判決：賠償1.5萬余元 注意：慶大霉素有口服、肌注、靜滴用法，但無滴耳、滴眼、沖洗等用法？第七十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔二.靜脈注射凝血酶，患者過敏死亡(swng)事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療事故法院判決：賠償15

43、萬余元凝血酶西林瓶包裝與注射劑包裝相似，屬于局部止血藥，嚴(yán)禁注射給藥，誤入血管導(dǎo)致血栓形成、局部壞死。第七十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔配伍(piw)不當(dāng)一、紅霉素配合克林霉素，患者過敏性休克并呈植物人事故鑒定：一級(jí)乙等醫(yī)療事故法院判決：賠償60萬余元二藥伍用紅霉素拮抗克林霉素作用；-內(nèi)酰胺類抗菌藥過敏搶救順序是：1.立即停藥；2.立即皮下注射腎上腺素0.5ml，根據(jù)病情隔1530分鐘重復(fù)注射(zhsh)一次；3.50%GS40ml+地塞米松10 20mg靜脈注射；4.吸氧；5.保持靜脈輸液（0.9%NG或5%GS）。思考：氨基苷類抗生素過敏首選什么藥品搶救？頭孢曲松過敏可以

44、使用葡萄糖酸鈣注射液?jiǎn)?？第七十六?yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔二.培氟沙星、氨茶堿配伍不當(dāng)，培氟沙星過敏導(dǎo)致植物人患者住院一天變成“植物人”，索賠960余萬元法醫(yī)鑒定：1.腦部缺血缺氧的原因與治療用藥有關(guān)，究竟是培氟沙星所致過敏性休克，還是氨茶堿中毒，由于受條件限制不能明確診斷；2.治療過程中培氟沙星和氨茶堿聯(lián)合使用未測(cè)血藥濃度，同時(shí)其藥物使用量與醫(yī)囑明顯不符，存在失誤。二審(r shn)法院判定：賠償75.7萬余元思考：你有喹諾酮類+氨茶堿或多索茶堿現(xiàn)象嗎？因?yàn)槟壳芭e證倒置，由于多數(shù)醫(yī)院無條件測(cè)血藥濃度，不主張伍用。第七十七頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔三.頭孢噻

45、肟鈉和碳酸氫鈉配伍，患者死亡事故鑒定：一級(jí)醫(yī)療事故法院判定：醫(yī)師判刑1年，賠償2.3萬元思考：配伍禁忌藥品分組靜脈(jngmi)給藥應(yīng)該注意什么？二藥存在配伍禁忌，增加毒性，應(yīng)分組避免；現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：存在配伍禁忌的藥品除分組外，使用必須沖管或隔一組無配伍禁忌輸液或更換輸液器。特例頭孢曲松與鈣沖管、更換輸液器無效，其存在配伍禁忌、體內(nèi)相互作用，應(yīng)48h后使用鈣。希望醫(yī)護(hù)人員的共同關(guān)注！第七十八頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔溶媒不當(dāng)(b dn)糖尿病患者選用5葡萄糖作溶媒，患者死亡，醫(yī)院賠償事故鑒定：未檢查血糖、尿糖，導(dǎo)致漏診、誤治，加重(jizhng)了病情發(fā)展，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院

46、判定：賠償3.4萬余元關(guān)注溶媒不當(dāng)問題肌注青霉素用氯化鈉針同離子效應(yīng)出現(xiàn)硬結(jié)，應(yīng)選擇滅菌注射用水。青霉素、頭孢菌素使用葡萄糖酸分解致過敏物質(zhì)，應(yīng)選擇氯化鈉.第七十九頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔過敏史未盡注意(zh y)義務(wù)一.魯米那過敏,口服又肌注,患者過敏性休克致死, 醫(yī)師判刑事故鑒定：醫(yī)療責(zé)任事故法院判決：A主治醫(yī)師徒刑2年；B醫(yī)師訓(xùn)戒錯(cuò)誤：魯米那過敏經(jīng)治醫(yī)師病歷無記載，值班醫(yī)師給口服，次日經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)囑注射二.阿莫西林過敏還敢用青霉素？事故鑒定：四級(jí)醫(yī)療事故法院判決：出現(xiàn)(chxin)過敏護(hù)士囑患者輸完，賠償1.4萬余元提示：有藥物過敏史，小心皮試假陰性！第八十頁(yè)，共九十四

47、頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔三.羅氏芬過敏改用西力欣，靜滴后患者死亡事故鑒定(jindng)：未解剖尸體不能夠鑒定(jindng)醫(yī)療事故，但患者病歷記載頭孢曲松（羅氏芬）過敏，再用頭孢呋辛（西力欣）存在失誤。法院判決：賠償3.3萬余元四.利福平膠囊過敏，患者死亡司法鑒定：不構(gòu)成醫(yī)療事故（司法部）法院判決：賠償6.1萬余元第八十一頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔五.阿莫西林過敏改用青霉素，患者過敏致雙目失明事故鑒定：存在對(duì)“皮疹”認(rèn)識(shí)不足，不構(gòu)成(guchng)醫(yī)療事故法院判決：賠償14.9萬余元六.青霉素過敏史患者，處方頭孢菌素，醫(yī)院承擔(dān)30責(zé)任 事故鑒定：未核實(shí)過敏史用藥，

48、不構(gòu)成醫(yī)療事故。法院判決：賠償0.8萬余元。提醒：你注意口服阿莫西林、氨芐西林丙磺舒分散片、注射維生素B1等說明書要求 皮試 嗎！第八十二頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔兒童與老人(lo rn)用藥不當(dāng) 一.超劑量注射阿米卡星，新生兒雙耳耳聾司法鑒定：不排除耳聾與注射阿米卡星有關(guān)法院判決：賠償43.2萬余元二.2歲兒童上呼吸道(shnghxdo)感染，超劑量注射慶大霉素致耳聾事故鑒定：超劑量用藥，三級(jí)甲等醫(yī)療技術(shù)事故法院判決：2歲半的兒童一次注射8或4萬單位慶大霉素屬于超劑量注射慶大霉素，賠償36.7萬余元第八十三頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔藥物性耳聾 90年代統(tǒng)計(jì)

49、(tngj)，我國(guó)由于藥物致聾、致啞兒童達(dá)180余萬人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬人，并每年以24萬遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖苷類(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。 “千手觀音(qin shu un yn)”21位演員中18人因藥致聾藥物性耳聾第八十四頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔三.8歲兒童滴注氧氟沙星，全身骨密度值、血鋅降低(jingd)事故鑒定：用藥存在差錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決：賠償0.6萬余元喹諾酮類抗菌藥不宜用于18歲以下的小兒及青少年。孕婦禁用，哺乳期婦女應(yīng)用應(yīng)暫停哺乳。四.老年患者慶大霉素使用不慎，損害腎功能，醫(yī)院賠償并通報(bào)事故鑒定：用藥存

50、在差錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決：賠償15.6萬余元老年患者腎功能不全，未查腎功能，注射慶大霉素24萬劑量大；老年患者慢性胃炎沒必要選擇氨基苷類抗生素，用克拉霉素、阿莫西林安全。第八十五頁(yè)，共九十四頁(yè)。處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和用藥安全-文檔五.慶大霉素、阿米卡星4次使用(shyng)兒童耳聾事故鑒定：使用氨基苷類抗生素指證不明確，劑量大，構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故法院判決：賠償10.5萬余元六.兒童胃炎，阿米卡星究竟能不能用？過敏死亡事故鑒定：不排除阿米卡星過敏死亡，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決：賠償5.3萬余元注意：阿米卡星在兒科記載早產(chǎn)兒及新生兒可使用，但藥品說明書氨基糖苷類在兒科中應(yīng)慎用；不做首選用藥。七.胃炎口服慶大霉素，1歲兒童變耳聾事故鑒定：耳聾不排除與口服慶大霉素有關(guān)，不構(gòu)成醫(yī)療事故法院判決：賠償41萬余元慶大霉素片口服后很少吸收，但在痢疾急性期或腸道