肺動脈高壓歐洲指南

1、文檔編碼 : CK9U3S9J5N1 HV7F1H3P8Z2 ZS8O6H8X4Y2歐洲心臟病學會肺動脈高壓指南解讀 Eur Heart J,2022,25:2243-2278 1951 年 Dresdale 等第一提出了原發(fā)性肺動脈高壓（ primary pulmonary hypertension , PPH）和繼發(fā)性肺動脈高壓的概念,此后對肺動脈高壓的爭辯逐步增多； 1973 年世界衛(wèi)生 組織（ WHO ）主辦了第一屆原發(fā)性肺動脈高壓國際研討會；當時會議回憶了特別有限的原 發(fā)性肺動脈高壓的爭辯,并就此病診斷治療等將來進展方向達成共識； 1998 年 WHO 在法 國 Evian 召開了其

2、次次原發(fā)性肺動脈高壓國際研討會, 制定了肺動脈高壓臨床分類標準； 新 標準以病由于中心,具有很強的臨床有用性,利于疾病的預防和治療； 2022 年 WHO 在意 大利的威尼斯又舉辦了第三次肺動脈高壓專家工作組會議, 依據(jù)近年爭辯成果以及對肺動脈 高壓熟識的深化,對分類標準做了進一步修改,并以“特發(fā)性肺動脈高壓” 這一概念取代了 “原發(fā)性肺動脈高壓” ； 30 年間經(jīng)過眾多學者的努力,特別是近 10 年肺動脈高壓這一領(lǐng)域發(fā)生了驚人變化,人們在 遺傳學, 分子生物學, 藥物治療以及外科技術(shù)等諸多領(lǐng)域都取得了進展； 這些進展促使新的, 綜合性更強的循證醫(yī)學指南的問世；如美國胸科醫(yī)師學會（ 斷和治療：

3、 ACCP 循證醫(yī)學臨床實踐指南；歐洲心臟病學會（ ACCP ）發(fā)布的肺動脈高壓的診 ESC）發(fā)布的肺動脈高壓的診 斷和治療指南,對肺動脈高壓的基礎(chǔ)爭辯,診斷,治療進行了全面闡述； 為了更好地懂得和使用指南, 在介紹指南正文前第一介紹指南中證據(jù)級別及診斷, 治療 建議分級的制定原就； 建議等級： 級 有充分證據(jù)證明和（或）一樣認為診斷程序和治療是有益的,有用的和有效 的 級 a 級 b 級 a 級 對治療的有效性 /有用性證據(jù)不一樣和（或）看法有分歧 證據(jù) /看法支持有用 /有效 對治療的有效性 /有用性沒有確定證據(jù)和（或）看法 有充分證據(jù)證明和（或）一樣認為治療無效,而且在某些病例甚至是有害

4、 的 ESC 不建議級別的使用 證據(jù)級別： A 證據(jù)來源于多中心隨機對比臨床試驗或薈萃分析 B 證據(jù)來源于單中心隨機對比臨床試驗或大規(guī)模非隨機爭辯 證據(jù)來C 源于小規(guī)模爭辯,回憶性爭辯,病例注冊登記以及專家共識 下面就 ESC 肺動脈高壓診斷和治療指南（簡稱指南）作一簡要介紹； 第一節(jié) 概 述 一,概 況 肺動脈高壓（ pulmonary arterial hypertension, PAH ）是指以肺血管阻力進行性增高,并導致右心室衰竭及死亡為特點的一 組疾病；主要包括了特發(fā)性肺動脈高壓（ idiopathic pulmonary arterial hypertension , IPAH ）

5、和其他疾病相關(guān)性肺動脈高壓,如結(jié)締組織疾病 （connective tissue disease, CTD ）,先天性體 -肺循環(huán)分流,門靜脈高壓,人類獲得性免疫缺陷病毒（ human immunodeficiency , HIV ）感染；各型肺動脈高壓有著相同的肺微循環(huán)堵塞性病理學轉(zhuǎn)變, 第 1 頁,共 10 頁提示它們有相像的病理生理學進展過程；在前列環(huán)素等藥物應用前, IPAH 患者預后極差, 從被診斷至死亡的存活時間中位數(shù)僅 觀； 2 8 年,近年隨著基礎(chǔ),臨床爭辯的進步,已有所改 近年來, 肺動脈高壓發(fā)憤慨制的爭辯, 已取得了較大進步； 如在很多家族性肺動脈高壓 （familial

6、pulmonary arterial hypertension, FPAH ）患者中,發(fā)覺了骨形成蛋白受體 -2（ bone morphogenetic protein receptor2, BMPR2 ）基因突變；仍發(fā)覺了其他重要的病理生理轉(zhuǎn)變,包括：肺血管內(nèi)皮細 胞功能反常,肺血管平滑肌 K 通道受損, 5-羥色胺轉(zhuǎn)運體表達轉(zhuǎn)變,血管外膜基質(zhì)合成增 多；新發(fā)表的肺動脈高壓臨床分類方法和診斷流程, 使肺動脈高壓的診斷變得更清晰易操作； 新開發(fā)的一些生物學標志物和生理學檢查, 為肺動脈高壓的病情評估供應了無創(chuàng)方法； 而多 項臨床試驗的完成,就為治療肺動脈高壓供應了循證醫(yī)學證據(jù)； 二,肺循環(huán)高壓

7、的臨床分類 肺循環(huán)高壓 （ pulmonary hypertension ,PH）是指在靜息時平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure,mPAP）大于 25mmHg ,或運動時平均肺動脈壓大于 30mmHg ；1998 年 Evian 舉辦 的其次屆世界肺動脈高壓會議,頒布了新的肺循環(huán)高壓的分類標準； 2022 年在威尼斯舉辦 的第三次世界肺動脈高壓會議, 對“ Evian 標準” 進行了部分修改, 使其更易于懂得運用 （具 體見表 37-1）,不再接受原發(fā)性肺動脈高壓（ primary pulmonary hypertension ）這一名稱,而使用特發(fā)

8、性肺動脈局壓（ idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH ）；并將肺靜脈閉塞癥（ pulmonary veno-occlusive disease, PVOD ）和肺毛細血管瘤（ pulmonary capillary hemangiomatosis,PCH ）歸入肺動脈高壓；另外,更新了肺動脈高壓的危急因素及相關(guān)因素 的分類標準； （一）特發(fā)性肺動脈高壓 威尼斯會議上“原發(fā)性肺動脈高壓” 這一稱謂被棄用,而接受特發(fā)性肺動脈高壓, 以免引起 概念紛亂而誤用 “繼發(fā)性肺動脈高壓”的名稱；在肺動脈高壓中可分為三個亞組： 特發(fā)性肺 動脈高壓（

9、IPAH ）,家族性肺動脈高壓（ （PAH FPAH ）,與危急因素或其他疾病相關(guān)的肺動脈高壓 related to risk factor or associated conditions , APAH ）； （二）危急因素及相關(guān)因素的分類 肺動脈高壓的危急因素包括促使肺動脈高壓易于發(fā)生或促進病情進展的因素；包括：藥物, 毒物,相關(guān)疾病或其他情形；詳細分類見表 37-2；為了區(qū)分各種因素和肺動脈高壓之間的 相關(guān)性的強弱,將其分為四類：明確有關(guān),特別可能有關(guān),可能有關(guān),不太可能有關(guān)；須指 出的是, 以上各種危急因素的確定致病作用均較弱, 體的易感性和遺傳素養(yǎng)； 肺動脈高壓的發(fā)生中起重要作用的是

10、個 表 37-1 肺循環(huán)高壓臨床分類威尼斯（ 2022） 1肺動脈高壓（ PAH ） 11 特發(fā)性（ IPAH ） 12 家族性（ FPAH ） 13 以下相關(guān)因素所致（ APAH ） 1 3 1 結(jié)締組織病 1 3 2 先天性體 -肺分流 第 2 頁,共 10 頁1 3 3 門靜脈高壓 1 3 4HIV 感染 1 3 5 藥物和毒物 136 其他（甲狀腺病,糖原過多癥, Gaucher s 病,遺傳性出血性毛細血管擴張 癥,血紅蛋白病,骨髓組織增生性疾病,脾切除術(shù)） 14 因莊重的肺靜脈或毛細血管病變所致 1 4 1 肺靜脈閉塞癥（ PVOD ） 1 4 2 肺毛細血管瘤（ PCH） 15

11、新生兒連續(xù)性肺動脈高壓（ PPHN ） 2與左心病變有關(guān)的肺循環(huán)高壓 21 累及左房或左室的心臟病 22 左側(cè)瓣膜性心臟病 3與呼吸系統(tǒng)疾病和（或）低氧血癥有關(guān) 31 慢性堵塞性肺病 32 間質(zhì)性肺病 33 睡眠呼吸紊亂 34 肺泡低通氣綜合征 35 長期生活于高原環(huán)境 36 發(fā)育反常 4慢性肺動脈血栓和（或）栓塞所致 41 肺動脈近端血栓栓塞 42 肺動脈遠端血栓栓塞 43 非血栓性的肺栓塞（腫瘤,寄生蟲,異物） 5混合性 類肉瘤樣病,組織細胞增多癥,淋巴管瘤病,肺血管壓迫（腺病,腫瘤,纖維性縱隔 炎） （三）肺靜脈閉塞癥和肺毛細血管瘤 在 Evian 標準中 PVOD 被歸入肺靜脈高壓,

12、PCH 被歸入直接損害肺血管疾病相關(guān)肺循環(huán)高 壓,由于 PVOD 和 PCH 的病理學轉(zhuǎn)變,臨床表現(xiàn)都類似于 IPAH ,并且具有相像的危急因 素,包括硬皮病, HIV 感染以及食欲抑制劑的使用； 因此,在威尼斯會議上兩者被改劃入 “因 莊重的肺靜脈或毛細血管病變所致肺動脈高壓”亞類； （四）先天性體 -肺循環(huán)分流的分類 分類主要依據(jù)分流牟類型和缺損大小,相關(guān)的心外畸形以及矯正情形；這些因素均會影響 PAH 和艾森蔓格綜合征的發(fā)生, 進展及預后； 艾森蔓格綜合征可由簡潔畸形和復雜畸形 （約 占 30%）引起；在單一缺損中室間隔缺損發(fā)生率最高,其次是房間隔缺損和動脈導管未閉； 2 歲以上室間隔缺

13、損患者有 10%發(fā)生 PAH,而房間隔缺損者僅 4% 6% 會發(fā)生； 對于大的缺 損,幾乎全部的共同動脈干患者, 50%室間隔缺損患者以及 10%房間隔缺損患者會發(fā)生 PAH 和肺血管病；在房間隔缺損患者中靜脈竇缺損者 PAH 發(fā)生率較高,約 16% ； 表 37-2 依據(jù)證據(jù)級別對危急因素及相關(guān)因素的分類 1藥物和毒物高血壓 11 明確有關(guān)： 2 3 不太可能有關(guān)： 第 3 頁,共 10 頁阿米雷司肥胖 芬氟拉明 3疾病 右旋芬氟拉明 3 1 明確有關(guān)： 毒性油菜籽油 HIV 感染 12 很可能有關(guān)： 32 很可能有關(guān)： 安非他明門脈高壓 /肝病 L- 色氨酸結(jié)締組織疾病 13 可能有關(guān)：先

14、天性體 -肺分流性心臟病 甲基 -安非他明 33 可能有關(guān)： 可卡因甲狀腺疾病 化療藥物血液系統(tǒng)疾病 14 不太可能有關(guān)：脾切除術(shù)后 抗換郁藥鐮刀細胞貧血 口服辟 孕藥 -地中海貧血 治療劑量的雌激素慢性骨髓增生性疾病 吸煙罕見的遺傳或代謝疾病： 2人口統(tǒng)計學指標和醫(yī)學狀況型糖原累積癥（ 21 明確關(guān)： Gauchers 病 Von Gierke ?。?性別遺傳性出血性毛細血管擴張癥（ Osler-Weber-Rendu 病） 22 可能有關(guān)： 妊娠 此外, PAH 與缺損大小有關(guān)； 小中等程度室間隔缺損僅 %顯現(xiàn)肺動脈高壓； 而較大缺損 （直徑者）中有 %會發(fā)生 PAH；在某些小缺損（室間隔

15、缺損 1cm,房間 隔缺損 2cm）患者中,發(fā)生 PAH 的精確病理生理學機制目前尚不清晰； 另外,在某些“勝利”進行心臟缺損矯正術(shù)的患者,可以顯現(xiàn)莊重的 PAH ；到底是術(shù)前患 者肺血管就已經(jīng)顯現(xiàn)不行逆的轉(zhuǎn)變, 抑或盡管勝利進行了手術(shù), 但肺血管病變?nèi)赃M行性加重, 目前尚不清晰；通常早期矯正術(shù)可以預防 PAH 的發(fā)生； 三,肺動脈高壓病理學 雖然各種肺動脈高壓擁有相像的病理學轉(zhuǎn)變, 所占比例是不同的；詳細分類見表 37-3； （一）肺動脈病 但是這些病變在肺血管床中的分布位置和 肺動脈病主要組織病理學轉(zhuǎn)變包括中膜增生肥厚, 內(nèi)膜增生, 外膜增厚以及混合性病變 （complex lesions

16、）；典型病變可見于 IPAH ,FPAH 和 APAH ； 表 37-3 高壓性肺血管病的病理學分類 1肺動脈病（肺泡前和泡內(nèi)肺動脈） 11 單純中膜肥厚的肺動脈病 12 中膜肥厚伴內(nèi)膜增厚（細胞性,纖維性）的肺動脈病 1 2 1 向心性層狀 1 2 2 偏心性,向心性非層狀 13 表現(xiàn)為叢樣和（或）擴張性病變或動脈炎的肺動脈病 14 表現(xiàn)為孤立性動脈炎的肺動脈病 1a 以上轉(zhuǎn)變伴靜脈 -小靜脈病變（細胞性和（或）纖維性內(nèi)膜增厚,肌性化） 2閉塞性肺靜脈?。ú煌睆降撵o脈和小靜脈）伴或不伴肺動脈病 第 4 頁,共 10 頁3肺微血管病伴或不伴肺動脈病或肺靜脈病 4未歸類的 組織病理學特點不典型

17、或肺血管取材不足 中膜增厚即肺泡前和泡內(nèi)肺動脈中膜截面積的增加, 是由于肌性動脈中膜內(nèi)的平滑肌纖維肥 厚,增生以及結(jié)締組織基質(zhì)和彈力纖維增多的結(jié)果；內(nèi)膜增厚可呈向心性層狀（ concentric laminar）,非向心性或向心性非層狀,增生的細胞可顯現(xiàn)成纖維細胞,肌成纖維細胞,平滑 肌細胞的特點； 外膜增厚可見于多數(shù)肺動脈高壓患者,但較難判定；混合性病變： 是指 叢樣病變 局灶性的內(nèi)皮過度分化增生,并伴有肌成纖維細胞,平滑肌細胞,細胞外基質(zhì)的增生； 動脈炎可能與叢樣病變有關(guān),以動脈壁炎細胞浸潤和纖維素樣壞死為特點； （二）閉塞性肺靜脈?。ㄒ卜Q肺靜脈閉塞癥） 閉塞性肺靜脈病的主要組織病理學特點

18、是不同直徑的肺小靜脈和肺靜脈顯現(xiàn)布滿性, 不同程 度的閉塞, 可為完全閉塞或偏心性層狀堵塞； 仍常伴有含鐵血黃素沉積于肺泡巨噬細胞, 型肺泡上皮細胞的胞漿及細胞間質(zhì)中； 毛細血管常擴張, 突出變形, 肺小動脈顯現(xiàn)中膜肥厚 和內(nèi)膜纖維化； 但叢樣病變和纖維素樣動脈炎的轉(zhuǎn)變不見于閉塞性肺靜脈病； 而肺間質(zhì)小葉 間隔經(jīng)常顯現(xiàn)滲出（肺水腫） ,進一步進展可以顯現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化； （三）肺微血管?。ㄓ址Q肺毛細血管瘤） 肺微血管病也是一種罕見的以肺內(nèi)毛細血管局限性增殖為特點的病理情形； 常呈全小葉和部 分小葉分布；反常增生的毛細血管仍可穿過動靜脈壁,侵害肌層, 引起管腔狹窄； 在病變區(qū) 域,可見含鐵血黃素沉

19、積于巨噬細胞和型肺上皮細胞； 與肺靜脈病相像的是防微血管病時 的肺動脈也顯現(xiàn)明顯的肌層肥厚和內(nèi)膜增生； 四,肺動脈高壓的發(fā)病機制 盡管對肺動脈高壓的發(fā)病機制已有更深化的明白, 但其精確機制仍不清晰； 目前認為肺動脈 高壓的發(fā)生是一個多因素作用的過程, 涉及多種細胞和生物化學途徑； 肺血管阻力上升的機 制包括：血管收縮,肺血管壁閉塞性重塑,炎癥反應和血栓形成； 肺血管收縮在肺循環(huán)高壓發(fā)生早期起主要作用,主要與血管平滑肌細胞 K 通道表達或功能 反常以及內(nèi)皮功能反常有關(guān)； 血管擴張劑和抗增殖物如血管活性腸肽的血漿水平降低； 內(nèi)皮 功能反常時縮血管物質(zhì)血栓素 A2 （ TXA2 ）和內(nèi)皮素 -1（

20、ET-1）生成增多,而舒血管物質(zhì)一 氧化氮（ NO）和前列環(huán)素生成削減； 肺血管重塑累及血管壁各層,內(nèi)皮細胞, 平滑肌細胞,成纖維細胞等顯現(xiàn)過度分化增生,導 致閉塞性病變； 血管壁外膜細胞外基質(zhì)產(chǎn)物如膠原, 彈力蛋白, 纖維結(jié)合素以及粘膠素增多； 血管生成素 -1（ angiopoietin-1 ）是肺血管發(fā)育的關(guān)鍵細胞因子, 且與病情成正相關(guān)； 炎癥細胞和血小板在肺動脈高壓的發(fā)生中也扮演了重要角色； 肺循環(huán)高壓患者其濃度增高, 炎癥細胞在肺動脈高壓的病變 部位廣泛存在,并且伴有促炎癥介質(zhì)明顯上升；另外,觀看到血小板中的縮血管物質(zhì) 5-羥 色胺的代謝途徑在肺動脈高壓時也發(fā)生了轉(zhuǎn)變； 爭辯證明

21、PAH 患者的凝血狀態(tài)反常, 在彈性動脈和微循環(huán)血管中?？梢娧ǎ?事實上, 在 IPAH 患者反映凝血酶活性的纖維蛋白肽 A 水平以及 TXA2 濃度均是上升的； 盡管 BMPR2 的基因突變在多個大的 FPAH 家族已被發(fā)覺, 但此突變和肺動脈高壓發(fā)生之間 的精確關(guān)系仍不明確；由于 BMPR2 突變者中僅有 20%發(fā)病,明顯仍有其他因素參加發(fā)??； 已知的其他發(fā)病因素包括：不穩(wěn)固的 BMPR2 通路內(nèi)的二次突變（ second somatic mutations within an unstable BMPR2 pathway）,與肺動脈高壓相關(guān)的基因多態(tài)性 如 5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因, 一氧

22、化氮合酶 （ ec-NOS 基因,氨甲酰合成酶基因 ,或任何能夠破壞肺血管細胞生長調(diào)控的刺激；此外,在家族性 或非家族性遺傳性出血性毛細血管擴張癥的 樣激酶 -1（ activin-receptor-like PAH 患者也發(fā)覺有 TGF- v 受體,激活素受體 kinase 1,ALK-1 ）和內(nèi)皮因子（ endoglin ,與內(nèi)皮細胞增殖相關(guān)的抗原,調(diào)劑組織修復和血 管生成,被認為是一種 TGF- 受體）（編譯者注）突變； 雖然多個肺動脈高壓的發(fā)病機制被證明, 但它們之間的相互作用并不清晰, 仍有待進一 步爭辯,以便確定引發(fā) PAH 的最先觸發(fā)點和最好的治療靶點； 其次節(jié) 診 斷 肺循環(huán)高

23、壓（ PH）的診斷應包括四個步驟：臨床懷疑肺循環(huán)高壓；證明肺循環(huán)高 壓；對肺循環(huán)高壓進行臨床分類；對肺循環(huán)高壓進行臨床評估； 一,臨床懷疑肺循環(huán)高壓 臨床上無基礎(chǔ)心肺疾病的人顯現(xiàn)呼吸困難, 或患者顯現(xiàn)不能單純專心肺疾病來說明的呼吸困 難,都應考慮到 PH 的可能； PH 的癥狀仍包括疲乏,虛弱無力,胸痛,暈厥,腹脹等；只 有莊重病例才會于靜息狀態(tài)下顯現(xiàn)癥狀； PH 體征包括：左側(cè)胸骨旁抬舉感,肺動脈瓣其次 音（ P2）亢進,全收縮期三尖瓣反流性雜音,肺動脈瓣舒張期雜音,右心室第 3心音（ S3）； 靜息狀態(tài)有右心衰竭的患者可見頸靜脈充盈, 肝臟腫大, 外周水腫,腹水以及肢端發(fā)冷；可 顯現(xiàn)中心型

24、紫紺（有時也可顯現(xiàn)外周型紫鉗和混合型） ；肺部聽診往往正常； 當患者有發(fā)生 PH 的高危因素時,如 CTD , HIV 感染,門脈高壓,先天性心臟病等,更應 考慮到 PH 的存在；另外,臨床上部分患者是由于其他緣由做心電圖,胸片,心臟超聲檢查 時發(fā)覺 PH； 二,肺循環(huán)高壓的證明 肺循環(huán)高壓的診斷可通過心電圖,胸片,經(jīng)胸多普勒心臟超聲檢查證明； （一）心電圖 心電圖顯現(xiàn)右心室肥厚或負荷過重, 以及右心房擴大的轉(zhuǎn)變, 可作為支持肺循環(huán)高壓的 診斷依據(jù),但是心電圖對診斷 PH 的靈敏性和特異性均不高,分別為 55%和 70%,所以不能僅憑心電圖正常就排除 PH； （二）胸部 X 線 90%的 IP

25、AH 患者在初次就診時,胸片即可發(fā)覺反常,反常包括：肺門動脈擴張伴遠端外圍 分支纖細（“截斷”征） ,右心房室擴大；仍可排除中,重度肺部疾病以及左心疾病所致肺靜 脈高壓；但不能僅憑正常胸片排除輕度的左心疾病所致或肺靜脈閉塞性 PH； （三）經(jīng)胸多普勒超聲心動圖（ 經(jīng)胸多普勒超聲心電圖是一項很好的 transthoracic Doppler-echocardiography , TTE ） PH 無創(chuàng)篩查方法； 多項爭辯顯示,超聲所測量的肺動 脈收縮壓（ PASP）與右心導管所測值具有良好的相關(guān)性（ 057 093）；為削減診斷的假 陽性, 對 PASP 超聲測值為 36 50mmHg 的輕度肺

26、高壓患者,必需結(jié)合臨床資料和其他檢 查判定是否為 PH； 對于無臨床癥狀的患者（ NYHA 功能級者） ,應排除是否合并結(jié)締組 織疾病,并于 6 個月后復查心臟超聲；對于有癥狀的患者（ NYHA 功能級者） ,應行 右心導管檢查以確診； 此外心臟超聲仍可以發(fā)覺一些有助于診斷, 臨床分類, 評估病情的異 常存在,如：左,右心室直徑和功能,三尖瓣,肺動脈瓣和二尖瓣的反常,右心空射血分數(shù) 和左心室充盈情形,下腔靜脈直徑以及心包積液等；除確定有無 PH 外, TTE 仍可以用于進 行 PH 的臨床分類以及臨床評估；如 TTE 有助于左心瓣膜性心臟病和心肌病所致肺靜脈高 第 6 頁,共 10 頁壓以及先

27、天性體一肺分流性心臟病的確診； 超聲聲學造影有助于卵圓孔開放或小的靜脈竇型 房間隔缺損的診斷； 而經(jīng)食管超聲很少需要, 多用于小的房間隔缺損的診斷和缺損大小的確 定； 三,肺循環(huán)高壓的臨床分類 肺高壓的臨床分類所需的基本檢查包括：肺功能檢查,心臟超聲,肺通氣灌注顯像, 必要時仍應進行肺部高辨論率 CT （HRCT ）,螺旋 CT 和肺動脈造影； （一）肺功能檢查和動脈血氣分析 肺動脈高壓患者的 CO 肺彌散量（ DLco ）通常是降低的,典型為預期值的 40% 80%,肺 容積常輕到中度降低；動脈血氧分壓（ PaO2）通常正?；蛏缘陀谡Ｖ?動脈血二氧化碳 分壓（ PaCO2）常因過度通氣而降

28、低；肺功能檢查仍可為慢性堵塞性肺病,肺氣腫,間質(zhì)性 肺?。?ILD ）的診斷供應幫忙； （二）肺通氣灌注顯像 PAH 患者的肺通氣灌注顯像結(jié)果可以完全正常；該檢查主要用于診斷慢性栓塞性肺動脈 高壓（ CTEPH ）,鑒別 CTEPH 與 IPAH 的靈敏性和特異性分別高達 90% 100% 和 94% 100%；需留意的是,肺靜脈閉塞癥亦可見通氣灌注不匹配現(xiàn)象,因此,需要進一步檢查； （三） HRCT HRCT 能發(fā)覺間質(zhì)性肺病,肺氣腫,以及淋巴結(jié)疾病,胸膜陰影,胸腔積液；當顯現(xiàn)雙側(cè)小 葉間隔線增厚,小葉中心邊界不清的小結(jié)節(jié)狀模糊影,常提示肺毛細血管瘤的診斷； （四）增強螺旋 CT,肺動脈造影

29、和核磁共振成像 肺動脈高壓患者如肺灌注顯像提示段或亞段肺灌注缺損, 而通氣正常, 即通氣灌注不匹配, 應挑選行增強螺旋 CT 檢查；為更好判定 CTEPH 患者能否從肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中受益,肺 動脈造影應作為 CTEPH 病人的常規(guī)檢查； 臨床和肺核素顯像均疑似 CTEPH ,經(jīng)增強 CT 檢 查仍不能明確診斷的患者,也應行肺動脈造影檢查；核磁共振成像技術(shù)在 PAH 患者的應用 呈增加趨勢, 可以用來評判心肺循環(huán)病理轉(zhuǎn)變和功能狀態(tài)； 規(guī)檢查方法用于患者； 四,肺動脈高壓的評判（類型,運動,耐量,血流淌力學） 但目前尚不成熟, 仍不能作為常 一旦肺動脈高壓的診斷成立, 就應進一步檢查, 明確其所

30、屬類型, 評估患者的運動耐量 以及血流淌力學情形； （一）血液學檢查和免疫學檢查 血常規(guī),血生化,甲狀腺功能檢查應作為常規(guī)檢查,而且應篩查有無易栓癥,包括抗磷脂抗 體檢查,即狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體； CTD 的診斷主要依據(jù)臨床和試驗室檢查；免疫組 化檢查包括抗核抗體,抗 SCL70 和 RNP；大約 13 的 IPAH 患者顯現(xiàn)陽性,但抗核抗體滴 度低（ 1： 80 稀釋度）；抗核抗體滴度有意義上升和（或）有可疑的 CTD 臨床征象的患者 都應進一步行血清學檢查和風濕科會診；此外,全部患者都應在征得同意后行 HIV 的血清 學檢查； （二）腹部超聲 腹部超聲可以牢靠地排除肝硬化和 竭抑或肝硬

31、化所致； （三）運動耐量 （或） 門脈高壓； 仍可鑒別門脈高壓的緣由是右心衰 第 7 頁,共 10 頁客觀評估患者的運動耐量, 對于判定病情莊重程度和治療成效有重要意義； 最常用檢查 包括：六分鐘步行試驗（ 6MWT ）和心肺運動試驗； 6MWT 簡潔易行且經(jīng)濟, 其結(jié)果與 NYHA 分級負相關(guān), 并能估計 IPAH 患者的預后； 6MWT 通常與 Borg 評分共同評估勞力性呼吸困難的程度； 有爭辯顯示在隨訪 26 個月（中位數(shù)） 時 六分鐘步行測試中如動脈血氧飽和度降低 10%就死亡危急增加 2 9 倍；此外, 6MWT 也 是肺動脈高壓大規(guī)模隨機對比臨床試驗貫常接受的主要試驗終點； 心肺

32、運動試驗通過測量運動時的肺通氣和氣體交換,能夠供應更多的病理生理信息； PAH 患者峰值氧耗,最大做功,無氧閾及峰值氧脈搏降低；而代表無效通氣的 VE VCO2 斜率 增加； 峰值氧耗與患者的預后相關(guān)； 心肺運動試驗最近在幾個多中心試驗中接受, 但它在反 映病情好轉(zhuǎn)方面不及 6MWT ,據(jù)分析可能與其操作復雜有關(guān),或是由于它對于亞極量運動 耐量變化的靈敏性較差； （四）血流淌力學 右心導管可用于證明肺動脈高壓的存在,評判血流淌力學受損的程度,測試肺血管反應性； 右心導管檢查時應測定的項目包括：心率,右房壓,肺動脈壓（收縮壓,舒張壓,平均壓） , 肺毛細血管嵌楔壓（ PCWP）,心輸出量（用溫度

33、稀釋法,但有先天性體 -肺循環(huán)分流時應采 用 Fick 法）,血壓,肺血管阻力（ PVR ）和體循環(huán)阻力,動脈及混合靜脈血氧飽和度（如存 在體如循環(huán)分流,靜脈血標本應取上腔靜脈血） ； 肺動脈高壓的判定標準：靜息 mPAP 25mmHg ,或運動時 mPAP 30mmHg ,并且 PCWP 15mmHg ,PVR 3mmHg L min（ Wood 單位）； 非對比試驗顯示, 少數(shù)血管反應試驗陽性的患者較血管反應試驗陰性者, 長期服用鈣通道拮 抗劑（ CCB）能改善存活率；這部分患者有兩個特點：即急性血管反應試驗陽性和對長期 CCB 治療能連續(xù)保持反應；其中急性血管反應試驗陽性標準是： mPA

34、P 下降 10mmHg ,絕 對值下降至 40mmHg ,伴心輸出量不變或增加；通常僅 10%15%的 IPAH 患者為陽性； 對長期大劑量 CCB 治療能連續(xù)保持反應的標準是：經(jīng)過幾個月單獨服用 CCB 治療, IPAH 患者能愛護在 NYHA 功能 級狀態(tài), 并且血流淌力學指標接近正常； 在血管反應試驗陽性的患者中, 僅有一半左 右的患者能符合此標準；以上試驗主要以 IPAH 患者為爭辯對象,對于 CTD 或先天性體 -肺 分流相關(guān)肺動脈高壓患者的爭辯尚不多, 但指南仍建議對這部分患者也應積極篩查, 對合適 的患者接受 CCB 治療； （五）肺活檢 由于肺活檢存在確定風險,并且對診斷治療幫

35、忙不大,故指南建議不作為常規(guī)檢查； 五,病情莊重程度的評估 已有爭辯說明,依據(jù)患者基線情形和治療反應等多項指標變化可估計 IPAH 患者的預后；對 于 CTD ,先天性體 -肺分流, HIV 感染,門脈高壓等疾病相關(guān)的肺動脈高壓,尚需進一步研 究；通常伴 CTD 的患者預后較 IPAH 差,而先天性體 -肺分流者病情進展較 IPAH 慢； （一）臨床指標 在臨床指標中最具有估計價值的是 NYHA 功能分級； IPAH 患者在接受前列環(huán)素治療前和治 第 8 頁,共 10 頁療后 3 個月,其 NYHA 功能分級都具有明確的預后價值；治療前的右心衰竭史也提示患者 預后不良； （二）運動耐量 6MW

36、T 對于肺動脈高壓患者的預后具有重要的估計價值； 存率顯著降低, 6MWT 每增加 50 米,患者的死亡風險降低 6MWT 332 米時 IPAH 患者的生 18%；試驗時動脈血氧飽和度下 降超過 10%時,患者死亡風險增加 2 9 倍；功能級的患者在接受前列環(huán)素治療前 6MWT 250 米,或治療后 3 月時 6MWT 380 米,其預后不良； 6MWT 在前列腺素治療后 所增加的確定值大小并無預后價值； PAH 患者心肺運動試驗時, 如峰值氧耗量低于 104ml （kg min）,提示預后較差； （三）超聲參數(shù) 經(jīng) TTE 顯示心包積液的存在及量的多少與 小,左室偏移指數(shù)（ eccentr

37、icity IPAH 患者不良預后明確相關(guān)；此外右房大 index）,多普勒右室指數(shù)（評判右心室的收縮和舒張功能）也與患者的預后相關(guān)； （四）血流淌力學 IPAH 患者治療前基線平均右房壓和平均肺動脈壓的上升,心輸出量和中心靜脈血氧飽 和度的下降預示患者預后不良；急性血管反應試驗陽性者的預后較陰性者好； 2022 年 Sitbon 等通過單變量分析 IPAH 患者基線血流淌力學參數(shù),結(jié)果 RAP 12mmHg , mPAP 65mmHg （經(jīng)核實原文的確如此八編譯者注）與預后不良有關(guān)；經(jīng)依前列醇治療 3個月后,多變量分析結(jié)果顯示肺血管阻力下降幅度小于 30% 也提示預后不佳；但同年 McLau

38、ghlin 等在 Circulation 發(fā)表的論文中未證明 mPAP 與預后的這種關(guān)系； （五）血液學檢查 肺循環(huán)高壓患者常有高尿酸血癥,與血流淌力學反常相關(guān)； 右室負荷過重的 PAH 患者腦鈉 肽（ BNP）上升,并且與右心功能不全莊重程度及病死率相關(guān)； 神經(jīng)內(nèi)分泌激素如去甲腎上 腺素和 ET-1 血漿水平與生存率相關(guān)；最近有報道說, PAH 患者治療前和治療后肌鈣蛋白升 高提示預后不佳； 第三節(jié) 治 療 隨著一系列新藥問世, 多項隨機對比臨床試驗的完成, 肺動脈高壓的治療有了顯著進步； 指南介紹了一般措施,藥物治療,介入和手術(shù)治療以及治療流程； 一,一 般 措 施 均來自專家體會； 建議等級證據(jù)級別： a C （一）體力活動 目前尚不清晰體力活動能否延緩 PAH 的進展；但患者體力活動強度應以不顯現(xiàn)癥狀（如呼 吸困難,暈厥和胸痛）為宜；活動應防止在餐后,氣溫過高及過低的情形下進行；適當?shù)恼{(diào) 整日?；顒?可以提高生活質(zhì)量,削減癥狀發(fā)生； （二）旅行與海拔高度 低氧能夠加重 PAH 患者肺血管收縮；海拔 1500 米到 2022 米為輕度低壓性低氧區(qū),因此, 應建議患者防止到