1門診處方不合理用藥分析與建議

1、門診處方不合理用藥分析與建議在目前的臨床治療中，多種藥物連用的現(xiàn)象頗為普遍，聯(lián)用的目的在于提高療效或減少不 良反應(yīng)及防止對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。但是，如果盲目聯(lián)用補(bǔ)但達(dá)不到預(yù)期之治療目的， 反倒可導(dǎo)致療效降低，毒性增強(qiáng)，甚至造成嚴(yán)重的后果。為了提高療效，復(fù)方用藥和合并用 藥已成趨勢。處方分析是臨床藥學(xué)重要的一部分，也是提高臨床合理用藥的有效途徑。現(xiàn)對 我院門診處方中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥處方進(jìn)行分析，便于臨床合理、安全、有效用藥。1 、配伍或聯(lián)用不合理處方1：注射用頭抱噻肟鈉+利巴韋林注射液（ivgtt）；臨床診斷：上呼吸道感染分析：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽喉部急性炎癥的概稱，常見病原體為病毒，

2、少數(shù)是 細(xì)菌，大約 70-80%由病毒引起。其病程有自限性，一般來說不必要使用抗菌藥物，予以對 癥治療即可，但如懷疑患者為細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，可針對性地使用 窄譜的抗菌藥物進(jìn)行治療，而不是立刻使用第三代頭抱類光譜抗菌藥物。建議：青霉素為首選，針對性治療敏感菌引起的呼吸道感染。處方 2：西咪替丁+硫糖鋁+奧美拉唑+莫沙必利；臨床診斷：慢性胃炎分析：奧美拉唑和西咪替丁抑制胃酸分泌，使?jié)兠嫘迯?fù)，在胃內(nèi)滯留時間與療效有關(guān)， 而莫沙必利為胃腸動力藥，促進(jìn)胃腸蠕動，使奧美拉唑和西米替丁在胃內(nèi)停留時間縮短，吸 收減少，血藥濃度難以達(dá)到治療所需峰值，達(dá)不到治療效果，硫糖鋁為一種胃粘膜保護(hù)

3、劑， 需經(jīng)過胃酸水解后才能發(fā)揮作用，而西咪替丁和奧美拉唑則抑制胃酸分泌，從而干擾硫糖鋁 的藥理作用，如果合用療效會減弱。建議：西咪替丁和奧美拉唑在硫糖鋁之后30min服用，與莫沙必利聯(lián)用時，應(yīng)間隔2個 小時后使用莫沙必利，必要時可適當(dāng)增加其他藥物的劑量。處方 3：螺內(nèi)酯+氯化鉀緩釋片；臨床診斷：低鉀血癥分析：螺內(nèi)酯有抗醛固酮的作用，是排鈉保鉀利尿劑，氯化鉀緩釋片本身就是一種為使 血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定，避免峰值過高而產(chǎn)生的一種新型制劑，如與氯化鉀緩釋劑合用可能會造 成鉀離子蓄積，血藥濃度峰值過高而發(fā)生中毒現(xiàn)象。建議： 1.治療期間注意監(jiān)測，因為口服補(bǔ)鉀也可引起高血鉀癥；調(diào)整飲食，多食用蔬菜水果；飯后

4、服用，用藥期間如出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即停藥。處方 4：頭抱克肟顆粒+雙歧三聯(lián)活菌制劑+蒙脫石散；臨床診斷：腸道腹瀉分析：雙歧三聯(lián)活菌制劑主要成分是雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌，它們對大多數(shù)藥 物敏感。而頭抱克肟顆粒為口服抗菌藥物，對其有抑制和殺滅的作用，因此兩者不能同時服 用。若活菌制劑與抗生素合用，可因后者的存在而被滅活或被抑制，而抗生素因前者的存在 使藥效降低，因此兩藥宜分開服用。以利于發(fā)揮各自療效，達(dá)到治療目的21。另外蒙脫石 散成分為蒙脫石，具吸附性，可吸附腸內(nèi)有毒物質(zhì)及水分而發(fā)揮止瀉作用，與其它藥物同時 使用會影響其它藥物的吸收。建議：活菌制劑與抗生素分開服用，蒙脫石散需餐前服用，其它

5、藥物餐后服用。處方 5：羅紅霉素膠囊+茶堿緩釋片+復(fù)方甘草片；臨床診斷：支氣管炎分析：羅紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可抑制茶堿的正常代謝，降低其在體內(nèi)的清除率， 合用時科引起血藥濃度的顯著升高和中毒反應(yīng)。建議：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素避免與茶堿類藥物同服，如治療要求必須同時服用時需注意監(jiān) 測茶堿的血藥濃度防治中毒反應(yīng)的發(fā)生。處方 6：左氧氟沙星+氨溴索片+茶堿緩釋片+復(fù)方甘草合劑；臨床診斷：慢性阻塞性肺病（chronic obs true tive pulmonarydiseases ，簡寫 COPD ） 分析：左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗生素，與茶堿類藥物同服時，能夠抑制茶堿在肝臟內(nèi) 的代謝，導(dǎo)致茶堿血藥

6、濃度升高23倍，甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。建議：聯(lián)用時需監(jiān)測茶堿血藥濃度并及時調(diào)整劑量。處方7：青霉素鈉粉針+10%葡萄糖注射液（ivgtt）；臨床診斷：上呼吸道感染分析：B -內(nèi)酰胺類抗生素在PH值67的溶液中穩(wěn)定，2偏離這一 PH范圍后，在酸性 或堿性溶液中可加速分解。中國藥典（2005年版）規(guī)定葡萄糖注射液的PH值為3.25.5, 偏酸性可使青霉素分解，特別是青霉素用量大，靜滴時間過長，分解速度和比例會更高；建議：青霉素等B -內(nèi)酰胺類藥物應(yīng)與0.9%氯化鈉注射液配伍，快速靜脈滴注。一則可 以使青霉素鈉以較高濃度沖擊病原菌，二則在適宜的pH值短時間內(nèi)可防止青霉素鈉分解降 效4。處方8

7、： 5%葡萄糖注射液+地塞米松注射液+葡萄糖酸鈣注射液+維生素C注射液（ivgtt） 臨床診斷：過敏 分析：地塞米松注射液為磷酸鈉鹽，和葡萄糖酸鈣注射液在同一容器中將發(fā)生沉淀反應(yīng)， 溶液中的微粒數(shù)可成倍增加，生成溶解度極小的磷酸鈣沉淀。建議：兩藥不能同時混合使用，如治療需要時，可將地塞米松分開單獨肌肉注射。 處方 9：青霉素鈉粉針+地塞米松注射液臨床診斷：關(guān)節(jié)炎分析：B -內(nèi)酰胺類抗生素易引發(fā)過敏反應(yīng)，雖經(jīng)過皮試，但仍然不能完全避免過敏反應(yīng) 的發(fā)生，與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合使用時。糖皮質(zhì)激素的抗過敏作用可以掩蓋青霉素引起的 初期過敏反應(yīng)，使機(jī)體免疫力降低，易導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，從而延誤病情。建議：兩

8、藥不宜同時使用處方10：維生素C片+維生素B2片臨床診斷：口舌生瘡分析:具有還原性的維生素C和具有氧化性的維生素B2合用，在體內(nèi)發(fā)生氧化還原反應(yīng)， 維生素B2被還原為二氫核黃素，維生素C則被氧化為去氫抗壞血酸，導(dǎo)致各自的作用減弱 或消失。建議：兩藥不宜同時服用處方 11：格列齊特緩釋片（達(dá)美康）+格列吡嗪緩釋片（秦蘇）臨床診斷：糖尿病分析：二者均屬于第二代磺酰脲類降血糖藥，因刺激胰島中正常的B細(xì)胞釋放胰島素而 起降糖作用，聯(lián)用后劑量掌握不當(dāng)可引發(fā)低血糖癥，適得其反。故一般作用機(jī)制或作用方式 相同的藥物不宜合用，以減少不良反應(yīng)4。建議：兩藥不宜同時服用處方 12：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊+復(fù)方氯唑沙宗

9、片 臨床診斷：軟組織挫傷分析：復(fù)方氯唑沙宗片中含有對乙酰氨基酚的成分，該成分與雙氯芬酸鈉一樣同為非甾 體抗炎藥。如果同時使用 1 種以上的非甾體抗炎藥，可能通過協(xié)同作用增加消化道潰瘍及出 血的幾率。此外，外用與口服非甾體抗炎藥具有相同療效，但外用具有局部組織有效濃度高、 起效迅速、不良反應(yīng)小等特點，是治療肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)疼痛的理想選擇。建議：一種非甾體抗炎藥（口服）+一種非甾體抗炎藥（外用）處方13：異煙肼與維生素B6臨床診斷：肺結(jié)核分析：長期或者大劑量應(yīng)用異煙肼可致機(jī)體維生素B6減少。故以前臨床一直將異煙肼與 維生素 B6 聯(lián)用作為常規(guī)治療。但近年來對此尚有爭論，有資料報道，體外試驗發(fā)現(xiàn)維

10、生素 B6可降低異煙肼的抗結(jié)核作用，其機(jī)制可能是兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，因而具有競爭作用， 故不主張兩者聯(lián)用。還有資料報道，兩者聯(lián)用并不影響異煙肼的抗結(jié)核作用。目前多數(shù)學(xué)者 認(rèn)為，常規(guī)量服用異煙肼12各月時，可不必聯(lián)用維生素B6,長期大劑量服用異煙肼，也 只需聯(lián)用少量的維生素B6 （每日1020mg）。建議：如需加服維生素B6時，可不在同一時間內(nèi)服，最好將服藥時間錯開。由于異煙肼 在肝內(nèi)乙酰化過程中快則1/2-1h，慢則為2-4h，故兩藥可相隔4h交叉服用。2、劑量用法不合理：處方1：羅紅霉素膠囊0.15g*12/強(qiáng)的松5mg*24Sig:0.15， po， tid / Sig:5mg， po，

11、tid或 0.3， po， bid臨床診斷：咽炎分析：羅紅霉素0.15g，po，tid給藥，因其t1/2為& 4h-15.5h，可造成超劑量用；另 一種方案0.3g，po，bid給藥，可能會造成血藥濃度過高，使胃腸道反應(yīng)較大或增加過敏反 應(yīng)的幾率，并對肝臟代謝有影響。建議：用法用量可調(diào)整為 0.15g， po， bid。處方2：氟桂利嗪5mg*20 /倍他司汀口服液10ml*18Sig:5mg， po， qd / Sig:10ml， po， tid臨床診斷：偏頭痛分析：氟桂利嗪未注明晨間不宜服用氟桂嗪。該藥頭暈、嗜睡作用明顯，宜夜間服用5。 建議：睡前半個小時服用；處方3：鹽酸帕羅西汀片20m

12、g*10 /艾司唑侖1mg*3Sig： 20mg， po， qd / Sig： 1mg， sos臨床診斷：抑郁癥 分析：鹽酸帕羅西汀片為選擇性中樞神經(jīng)5-羥色胺再攝取抑制劑，可使突觸間隙中5- 羥色胺濃度增高，由于這些藥物可以直接補(bǔ)充患者大腦內(nèi)所缺乏的化學(xué)物質(zhì)，所以見效比較 快。如晚上服用會使大腦處于興奮，失眠加重，抑制了艾司唑侖治療失眠的作用。建議：鹽酸帕羅西汀宜于清晨服用；處方 4：甲硝唑片 0.2g*100Sig:0.4g,po,bid； 0.2g，陰道用藥，qn臨床診斷：細(xì)菌性陰道炎（Bacterial Vaginosis，簡寫B(tài)V） 分析：片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方

13、式均不同，栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)， 基質(zhì)在體溫下即可熔融液化而釋出藥物引起局部作用，而將片劑作為陰道栓使用，藥物崩解 所需條件不足，藥物不能在局部形成有效濃度，同時由于片劑所使用的輔料在陰道不能有效 地分解從而導(dǎo)致局部雜質(zhì)聚集，宜引發(fā)新的炎癥反應(yīng)。建議：使用陰道栓劑或者陰道泡騰片處方5： 0.9%氯化鈉注射液500ml+青霉素鈉80萬u*4Sig: 320 萬 u ivgtt qd 臨床診斷：上呼吸道感染分析：這是門診處方一個反復(fù)出現(xiàn)的問題，青霉素類、頭抱類等0-內(nèi)酰胺類屬時間依 賴性抗生素。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC )的時間, 而峰值濃度并不很重要，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE)。其抗菌原則是將時間間隔縮短， 而不必將每次劑量增大6，因為青霉素鈉的半衰期為0.5h，故其日劑量1次給藥將無法達(dá) 到抗菌濃度。建議：一天至少用藥兩次，如果滴注不便可采取肌肉注射參考文獻(xiàn)1劉曉琰.我院2003年度門急診不合理用藥處方淺析J.中國藥房.2005,16(3):2102