淺談心房顫動的射頻消融治療課件

1、心房顫動的射頻消融治療什么是心房顫動 心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。發(fā)達(dá)國家1，我國0.61%（被低估了），即約800萬AF患者 房顫時(shí)心房激動的頻率達(dá)300600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100250次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。 房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。g心房顫動有哪些危害 增加死亡率。是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常

2、人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中后果更為嚴(yán)重，致殘率達(dá)25%左右，死亡率可達(dá)25%。是心力衰竭及其相關(guān)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無聲的殺手：心房顫動有的患者心房顫動開始沒有明顯的癥狀，直到出現(xiàn)并發(fā)癥（腦栓塞、心衰等）才意識到這些并發(fā)癥與房顫有關(guān)。心房顫動治療對策預(yù)防血栓（只要房顫反復(fù)發(fā)作均應(yīng)考慮,無論房顫有無癥狀均有血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)）維持竇性心律（保持正常的心跳）控制心室率（仍然為心房顫動）房顫的分類1 持續(xù)時(shí)間 7天，絕大多數(shù)7天，或 7天但需要復(fù)律新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1持續(xù)性房顫2永久性房顫3長程持續(xù)性房顫4 3 在行導(dǎo)管消融的患者中不適用4 持續(xù)時(shí)

3、間 1年手術(shù)治療方法介入治療（不開刀）：適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。外科手術(shù)治療：目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。房顫導(dǎo)管消融現(xiàn)狀成功循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)APAF（陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融）試驗(yàn)：隨訪9月，導(dǎo)管消融組87%，藥物治療組29%（2006年ACC）PABA-CHF試驗(yàn)（2008年）：前瞻、多中心、隨機(jī)。比較合并心衰房顫者行導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+雙室起搏器的療效，結(jié)果顯示導(dǎo)管消融組在各項(xiàng)指標(biāo)上皆優(yōu)于后者。第二次房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查（2009AHR）：2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持續(xù)性

4、房顫75.0%，永久性房顫72.3%結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)成功：術(shù)后不用抗心律失常藥，無房顫發(fā)生有效：術(shù)后有房顫發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減輕或口服毒副作用小的抗心律失常藥可控制房顫失?。盒g(shù)后仍有房顫頻繁發(fā)作，且藥物不能控制房顫的射頻消融治療的發(fā)展1994年法國醫(yī)生M Haissaguerre在JCE上發(fā)表了Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: report of three cases. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5: 7431997年 Dr.

5、Haissaguerre提出了房顫局灶性起源的概念 A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation, 1997, 95(3): 572 1999年臺灣 SA Chen醫(yī)生報(bào)道了對170余例局灶房顫進(jìn)行射頻消融治療Right atrial focal atrial fibrillation: Electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiova

6、sc Electrophysiol, 1999, 10: 328證據(jù)水平Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253A級自多個隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析獲得的數(shù)據(jù)B級自單個隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)試驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)C級自專家共識或小型研究、回顧性分析、登記研究獲得的數(shù)據(jù)17目 錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防什么是導(dǎo)管消融術(shù)？ 導(dǎo)管消融術(shù)是在心內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)上,對引起心律失常的關(guān)鍵部位(即靶點(diǎn))進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測,然后通過導(dǎo)管輸入一定能量的射頻電流,使靶點(diǎn)及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性

7、壞死,從而消除心律失常。 射頻電流是一種高頻交流電,其頻率為100-1000kHz。 導(dǎo)管在心內(nèi)膜放電時(shí),所產(chǎn)生的損傷局限于心內(nèi)膜下,一般不會引起疼痛。射頻電流的熱效應(yīng)可引起組織細(xì)胞的一系列變化,最終造成局部組織的凝固性壞死,產(chǎn)生不可逆的損傷。房顫的病理機(jī)制正常竇性心律竇房結(jié)(SA)正常信號通路異常信號通路房顫房室結(jié)(AV)股動脈、股靜脈穿刺穿刺插管技術(shù)穿刺插管技術(shù)(以股靜脈為例)一般選用右側(cè)股靜脈,腹股溝常規(guī)消毒,用左手中、食、無名指輕觸及股動脈。以股動脈為標(biāo)記，在腹股溝下不到2CM，股靜脈內(nèi)側(cè)1CM處，用1%-2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，與皮膚成30-45角度進(jìn)針，直至整個穿刺針進(jìn)入皮下或針

8、頭碰觸骨骼，一旦進(jìn)入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩緩流出，不能繼續(xù)進(jìn)入（針穿透股靜脈）。小心慢慢后退穿刺針，經(jīng)針孔放入指引導(dǎo)絲。退出穿刺針，保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進(jìn)皮處，用手術(shù)刀輕輕切開皮膚，經(jīng)導(dǎo)絲插入靜脈鞘，退出導(dǎo)絲和內(nèi)鞘，經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導(dǎo)管。參照X線透視下導(dǎo)管位置和記錄儀心內(nèi)心電圖形可確定導(dǎo)管位置是否正確。房顫導(dǎo)管消融的主要策略房顫發(fā)生可能的機(jī)制目 錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥目 錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥28房顫的治療：導(dǎo)管消融術(shù)2012版ESC房顫指南對導(dǎo)管消融建議如下：1.陣發(fā)性

9、AF患者，如服用抗心律失常藥物治療后仍有癥狀性復(fù)發(fā)，且愿意接受進(jìn)一步的節(jié)律控制，則推薦導(dǎo)管消融，應(yīng)該由受過正規(guī)培訓(xùn)的術(shù)者在有經(jīng)驗(yàn)的中心施行手術(shù)（, A)2.導(dǎo)管消融應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離（a,A)3.對于伴特定合并癥的陣發(fā)性AF患者，綜合考慮患者的選擇、收益、風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，AF導(dǎo)管消融可作為一線治療，而替代抗心律失常藥物4.擬行AF導(dǎo)管消融時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用VitK拮抗劑持續(xù)口服抗凝，維持INR接近2.028陣發(fā)房顫:導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物 Wilber, JAMA 2010;303:33319個中心，167例病人 2:1隨機(jī)接受導(dǎo)管消融或抗心律失常藥物AAD治療，比較9個月隨訪期內(nèi)的療效。任何類型房顫不

10、發(fā)作任何類型房顫有癥狀的房顫不發(fā)作有癥狀的房顫結(jié)果顯示：導(dǎo)管消融術(shù)比抗心律失常藥物治療明顯優(yōu)效，在治療后房顫復(fù)發(fā)的比率顯著減少，p0.01目 錄什么是導(dǎo)管消融術(shù)導(dǎo)管消融術(shù)的適應(yīng)癥導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥卒中和TIA是導(dǎo)管消融術(shù)后的主要并發(fā)癥Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8. 并發(fā)癥類型患者數(shù)發(fā)生率, % 死亡250.15填塞2131.31氣胸150.09血胸 40.02敗血癥、膿腫和心內(nèi)膜炎20.01持久的膈神經(jīng)麻痹280.17總體股動脈假性動脈瘤1520.93總體動-靜脈瘺880.54瓣

11、膜損傷/需要手術(shù)11/70.07心房-食管瘺60.04卒中370.23短暫性缺血性發(fā)作（TIA）1150.71需要干預(yù)的肺靜脈狹窄480.29總體7414.54來自24個國家521家中心的全球監(jiān)測（n = 16 309）消融患者的抗凝治療推薦ECAS =歐洲心律失常學(xué)會; EHRA =歐洲心律學(xué)會; HRS =美國心律學(xué)會;指南推薦消融前房顫持續(xù)時(shí)間不詳或48h，需抗凝達(dá)標(biāo)至少3周或行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓 華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)中可繼續(xù)服用華法林 消融期間房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整普通肝素并維持ACT在300-400s 華法林抗凝達(dá)標(biāo)者繼續(xù)服用華法林不影響普通肝素的應(yīng)用 消

12、融完成后可考慮應(yīng)用魚精蛋白中和普通肝素 消融后AF消融治療時(shí)采用華法林未達(dá)到治療上抗凝需求，應(yīng)采用LMWH或靜脈注射肝素作為過渡性治療，并在AF消融后恢復(fù)華法林的全身抗凝治療直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑在消融后可作為操作后的備選抗凝治療方案因?yàn)樽懔康腖MWH (1 mg/kg bid)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)考慮降低劑量至0.5 mg/kgAF消融操作后推薦采用華法林或直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑進(jìn)行全身抗凝治療至少2個月關(guān)于AF消融后是否持續(xù)全身抗凝治療超過2個月，因基于患者卒中的危險(xiǎn)因素而非房顫的類型采用當(dāng)前推薦的評分系統(tǒng)（CHADS2 或 CHA2DS2-VASc）評估為卒中高危的

13、患者，不推薦在消融后停用抗凝治療停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測觀察有無無癥狀性房顫/房撲/房速 Calkins H et al. J Interv Card Electrophysiol. 2012 Mar;33(2):171-257.2012年HRS/EHRA/ECAS房顫患者消融專家共識32禁忌癥1、孕婦、因?yàn)橥敢暻闆r下 做的，盡管時(shí)間很短，但是孕婦還是盡量不要做； 2、患者有出血性疾病 ； 3、穿刺的部位有感染的肯定不能做，或者有全身的有感染比如發(fā)燒、急性感染； 4、有臟器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、腎功能衰竭等患者； 5、慢性消耗性疾病，比如惡性腫瘤等。并發(fā)癥血管穿刺并發(fā)癥：局部出血、血

14、腫、感染；氣胸；血栓形成、栓塞等；導(dǎo)管操作并發(fā)癥：主動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等；放電消融并發(fā)癥：房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗塞等。 射頻消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷輕微，手術(shù)過程只需局部麻醉，病人術(shù)后48小時(shí)即可下床活動，第3天即可出院，一周內(nèi)可恢復(fù)正常工作。 成功率高達(dá)8095；某些類型的快速性心律失常在有經(jīng)驗(yàn)的介入中心成功率更高；復(fù)發(fā)率約為12；且復(fù)發(fā)病例可以通過再次手術(shù)達(dá)到根治目的。 費(fèi)用不高，一般家庭都能承受。近年來，這項(xiàng)技術(shù)在我國發(fā)展迅速，已接近發(fā)達(dá)國家水平；由于我國病人總數(shù)多，所以在手術(shù)熟練程度及部分病種的成功率方面已達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。 術(shù)前相關(guān)檢查第一要做血液方面的檢查，比如凝血功能怎么樣，肝腎功能怎么樣；第二需要做食道心臟彩超，即做經(jīng)食道的心臟彩