常見肺部感染性疾病的診斷與治療

1、關(guān)于常見肺部感染性疾病的診斷與治療第1頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三內(nèi)容支氣管哮喘1慢性支氣管炎2肺氣腫3肺心病4第2頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三支氣管哮喘第3頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥是由嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的炎癥性疾患。表現(xiàn)為:反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇，伴可逆性氣流受限，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。第4頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，

2、星期三哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道第5頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三臨床表現(xiàn)外源性哮喘：有明顯的過敏原接觸史或和季節(jié)有關(guān)，發(fā)病前多有鼻炎癢，眼癢，噴嚏，咳嗽等粘膜過敏表現(xiàn)。起病迅速，每分鐘呼吸常在28次以上，脈搏110次以上內(nèi)源性哮喘：多由呼吸道感染誘發(fā)，發(fā)作時(shí)和外源性哮喘類似，但是起病緩慢，持續(xù)時(shí)間較長，癥狀較重，并有呼吸道感染的癥狀體征混合性哮喘：由于多種原因引起的哮喘，癥狀表現(xiàn)不典型，哮喘可常年發(fā)作，無明顯的季節(jié)因素，常并發(fā)阻塞性肺氣腫哮喘持續(xù)狀態(tài)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h以上者，稱為哮喘

3、持續(xù)狀態(tài)，有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)1-2日之久，呼吸嚴(yán)重困難，吸氣淺，呼氣長而費(fèi)力，呈張口呼吸，可出現(xiàn)發(fā)紺，面色蒼白。第6頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解，并對(duì)支氣管解痙藥治療有良好的反應(yīng)者第7頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 治 療 (一)治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。2防止哮喘

4、的加重。3盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。第8頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 (二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3無需因哮喘而急診。4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑。5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。6最大呼氣流量（PEF) 晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 第12頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)

5、25分，星期三2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。 第13頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲基潑尼松龍（80500mgd）。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。第14頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三(二) 2受體激動(dòng)劑第15頁，共100頁

6、，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2受體激動(dòng)劑治療哮喘。 第16頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6l0mgkg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mgkg.h。多索茶堿的作用與氨茶堿

7、相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿第17頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。第18頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)

8、激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。(五)白三烯調(diào)節(jié)劑第19頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。 (六)其他治療哮喘藥物第20頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。 第21頁，共100頁，2022年，5月20日，13

9、點(diǎn)25分，星期三 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片。吸入2受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥。治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行第22頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長效2受體激動(dòng)劑。 氨茶堿0.125 0.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服強(qiáng)的松20 60mg/d。第23頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考10

10、0300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。第24頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三表6 哮喘患者長期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其他治療選擇* 第級(jí)間歇發(fā)作* 不必 第級(jí)輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩

11、釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級(jí)重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素 第25頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 注： *各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次； *其他選擇的緩解藥包

12、括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效2激動(dòng)劑、短作用茶堿； *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。第26頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則。 每36個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級(jí)或降級(jí)治療。第27頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三支氣管哮喘康復(fù)建議盡量避免接觸過敏源，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)及早行脫敏治療及時(shí)規(guī)律的治療第28頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三慢 性 支 氣 管 炎第29

13、頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三定義 氣管、支氣管及其周圍粘膜的慢性非特異性炎癥。臨床上以慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。第30頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 外 因 感染 氣象因素 環(huán)境污染 吸煙 過敏 內(nèi) 因 呼吸道防御及免疫功 能減退副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)營養(yǎng)因素遺傳因素 病 因第31頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三一、癥狀 本病起病隱匿，病情經(jīng)過緩慢，主要表現(xiàn)：咳嗽 咳痰 喘息 反復(fù)感染 臨 床 表 現(xiàn) 第32頁，共100頁，2022年，5

14、月20日，13點(diǎn)25分，星期三二、臨床分期1、急性發(fā)作期一周內(nèi)痰量明顯增加，出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)或一周內(nèi)“咳”“痰”“喘”任何一項(xiàng)癥狀明顯加劇2、慢性遷延期：病人不同程度的“咳”“痰”“喘” 癥狀遷延達(dá)1個(gè)月以上3、臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀明顯減輕保持兩個(gè)月以上第33頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三單純型咳嗽、咳痰喘息型喘息明顯三、臨 床 分 型第34頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上凡有咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作，每年患病至少3個(gè)月，并持續(xù)2年以上者，在排除除其心、肺疾病之后，即可做出慢性

15、支氣管炎的診斷。診斷及鑒別診斷第35頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三一、急性發(fā)作期 控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳 、伴發(fā)喘息時(shí)加用解痙平喘藥物1、控制感染 選擇有效的抗菌藥物治療，常用青霉素、復(fù)方甲惡唑、阿莫西林、頭孢胺卞、頭孢拉定2、祛痰鎮(zhèn)咳 本病不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，反而加重病情，可采用祛痰劑促進(jìn)痰液排除，有利于感染的控制。常用藥：氯化銨、溴己新（必咳平）、氯化鉀等治 療第36頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三治 療3、解痙、平喘常用藥物：氨茶堿、美喘清、博利康尼等亦可用抗生素加祛痰劑和平喘藥進(jìn)行霧化吸入治療起到加強(qiáng)局部消炎及稀化

16、痰液的作用二、緩解期治療應(yīng)以增強(qiáng)體質(zhì)、提高抗病能力和預(yù)防為主第37頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三支氣管哮喘慢性支氣管炎發(fā)病年齡可以發(fā)生于各個(gè)年齡，但多數(shù)起病于嬰幼兒時(shí)期 多起病于中老年時(shí)期 病史常有對(duì)某種（些）變應(yīng)原過敏史，且伴有其他過敏性疾病及哮喘家族史 多有長期吸煙史，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作病史 發(fā)病誘因發(fā)病前多有吸入過敏源，上呼吸道感染病史 發(fā)病前多無明確的誘因 起病方式起病大多突然 起病隱襲，患者常常難以確切說清起病日期 疾病地區(qū)在沿海溫暖潮濕地區(qū)相對(duì)較常見 干燥寒冷的北方多見 鑒別診斷第38頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三支氣管哮

17、喘慢性支氣管炎癥狀發(fā)作前常有某些先兆，除少部分患者（咳型哮喘）外大多數(shù)不咳嗽或輕微咳嗽，而以喘息為主，發(fā)作后可咳出大量稀薄痰而緩解 在急性發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，喘息則不明顯 病情緩解發(fā)作后如果及時(shí)脫離變應(yīng)原，或給予正規(guī)治療，患者可以較快地緩解，疾病緩解后患者與正常人幾乎一樣，沒有任何癥狀 即使給予抗炎、止咳、祛痰，病情緩解仍比較慢，而且缺少明顯的緩解期，即使在夏季仍可間斷咳嗽、咳痰 外周血檢查 發(fā)作時(shí)外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 急性發(fā)作時(shí)，外周血中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比增多 痰檢查發(fā)作時(shí)，痰涂片檢查見嗜酸性粘細(xì)胞 急性發(fā)作時(shí)痰涂片以中性粒細(xì)胞為主，且見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型璉球

18、菌或奈瑟菌 其他檢查過敏源皮膚試驗(yàn)呈陽性，血清總免疫球蛋白E抗體升高，氣道反應(yīng)性顯著升高 缺乏這些改變 第39頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三肺 氣 腫第40頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三定義肺氣腫（pulmonary emphysema）是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。 第41頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三肺第42頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第43頁，共100頁，2022年，

19、5月20日，13點(diǎn)25分，星期三肺氣腫有以下幾種類型老年性肺氣腫，由于老年肺組織生理性退行性改變所引起；代償性肺氣腫，由于部分肺組織失去呼吸功能（如肺萎陷，或肺葉切除術(shù)后，或胸廓畸形等），致使健康的肺組織代償性膨脹而發(fā)生。灶性肺氣腫，由于吸入粉塵，特別是煤塵沉著于呼吸性細(xì)支氣管壁而引起纖維組織增生和收縮，致使管腔擴(kuò)大而產(chǎn)生；第44頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三旁間隔性肺氣腫，由于肺小葉間隔纖維組織附近的肺泡過度擴(kuò)張充氣或破裂融合，形成肺氣腫泡，其破裂后可引起自發(fā)性氣胸；a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫，由于遺傳因素引起在國內(nèi)少見；阻塞性肺氣腫，由慢性支氣管炎或其他逐漸

20、引起的細(xì)支氣管狹窄，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生，臨床上多為慢支的常見并發(fā)癥。主要病因是吸煙。第45頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 在這里重點(diǎn)講述 阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫是呼吸系統(tǒng)的常見病，常常引起呼吸功能減退，通氣、換氣功能障礙，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥 第46頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三病因和發(fā)病機(jī)制粉塵有害氣 體吸入大氣污染過敏吸煙感染第47頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三癥 狀慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸困難。最

21、初僅在勞動(dòng)、上樓或登山、爬坡時(shí)有氣急；隨著病變的發(fā)展，在平地活動(dòng)時(shí)，甚至在靜息時(shí)也感氣急。當(dāng)慢支急性發(fā)作時(shí)，支氣管分泌物增多，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，有胸悶、氣急加劇，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。 第48頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第49頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第50頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三發(fā)病機(jī)制 （1）慢性支氣管炎癥使細(xì)支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時(shí)氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣。（2）慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，

22、致使呼氣時(shí)支氣管過度縮小或陷閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。（3）反復(fù)肺部感染和慢性炎癥，使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導(dǎo)致多個(gè)肺泡融合成肺大泡。第51頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三（4）肺泡壁毛細(xì)血管受壓，肺組織供血減少致營養(yǎng)障礙而使肺泡壁彈性減退。（5）彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為1-抗胰蛋白酶），吸煙可使中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物還使1-抗胰蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏1-抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。 第52頁，共100頁，2

23、022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三治 療（一）適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀，如有過敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。 常用藥物： 抗膽堿能藥物： 異丙托溴銨 維持6-8小時(shí) 噻托溴銨 維持24小時(shí) 2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇、特布他林 （短效） 沙美特羅、福莫特羅 （長效） 茶堿類藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選，長期規(guī)則 應(yīng)用，短期按需應(yīng)用第53頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三（二）根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。（三）呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的

24、活動(dòng)。增加膈的活動(dòng)能力。（四）家庭氧療，每天1215h的給氧能延長壽命，若能達(dá)到每天24h的持續(xù)氧療，效果更好。（五）物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。 第54頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三呼吸肌功能鍛煉縮唇呼吸前傾體位腹式呼吸第55頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第56頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第57頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三縮唇呼吸機(jī)理：可減少死腔通氣，有利于氣體在肺內(nèi)的均勻分布和改善通氣/血流比值，還可使原來閉合的基底氣道開放

25、，有利于消除肺內(nèi)氣體陷閉。第58頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第59頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第60頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三第61頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三預(yù) 防 首先是戒煙。 注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。 改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消 除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。 第62頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三病變部位發(fā)生改變：氣管、支氣管肺心臟病情由輕到重：炎癥通氣阻塞呼吸衰竭、心力衰竭慢支炎肺氣腫肺心病第63頁

26、，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三慢性肺原性心臟病 （chronic pulmonary heart disease）第64頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三概述 是由于肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。第65頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三流行病學(xué)( 患病年齡多在40歲以上,隨年齡增長患病率增高。發(fā)病率為4,15歲為7。北方南方,農(nóng)村城市,吸煙者不吸煙者,男女無差別。急性發(fā)作以冬、 春季多見,氣候急驟變化致急性呼吸道

27、感染常為急性發(fā)作的誘因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高。占住院心臟病的46%-38.5%。Epidemiology)第66頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三病 因1、支氣管、肺疾病慢支所致的肺氣腫占80-90%;其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫型肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫。2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形；神經(jīng)-肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。第67頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三3、肺血管疾病 甚少見累計(jì)肺動(dòng)

28、脈的過敏性肉芽腫；廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈拴塞及肺小動(dòng)脈炎；原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。4、其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合癥。第68頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三肺心病的先決條件肺的功能和結(jié)構(gòu)改變反復(fù)氣道感染低氧血癥肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制和病理第69頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三（一）肺血管阻力增加功能性因素： 缺 氧二氧化碳潴留肺血管收縮痙攣一、肺動(dòng)脈高壓的形成第70頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三肺血管阻力增加解剖學(xué)因素：肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑形成。1. 長期反復(fù)慢支及支氣管

29、周圍炎 累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維化，或完全閉塞 肺血管阻力增加。 第71頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三2. 肺氣腫 肺泡內(nèi)壓增加 ，壓迫肺毛細(xì)血管，造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。3. 肺泡壁破裂 毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，肺泡毛細(xì)血管床減損70%使肺循環(huán)阻力增加。 第72頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三慢性缺氧 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,血液粘稠度增加。缺氧 腎小動(dòng)脈收縮、腎血流減少，加重水鈉潴留，使血容量增多。(二)、血容量增多和血液粘稠度增加肺動(dòng)脈高壓第73頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三阻塞性

30、肺氣腫、肺心病的肺A高壓可表現(xiàn)為急性加重期和緩解期肺A壓均高于正常范圍；也可表現(xiàn)為間歇性肺A高壓。靜息時(shí)肺A平均壓2.67KPa(20mmHg),為顯性肺動(dòng)脈高壓。靜息時(shí)肺A平均壓4.0KPa(30mmHg)時(shí)，為隱性肺動(dòng)脈高壓。肺心病人多為輕、中度肺A高壓。第74頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三二、心臟病變和心力衰竭 1、 肺循環(huán)阻力增加 肺動(dòng)脈高壓 右心室肥厚早期 進(jìn)展 右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴(kuò)大、右心衰竭第75頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三2. 心肌缺氧、心肌受損。3. 反

31、復(fù)肺部感染，細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用。4. 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂致心律失常。第76頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。三、其他重要器官損害第77頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三肺、胸疾病各種癥狀和體征肺心功能代償、失代償期表現(xiàn)其他器官損害征象臨床表現(xiàn)第78頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三 癥狀慢性咳嗽、咳痰、氣急；活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。一、肺心功代償期（包括緩解期）第79頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)

32、25分，星期三 以呼衰為主、有或無心衰二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）第80頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三（一）、呼吸衰竭1、呼吸困難 ：頻率、節(jié)律、幅度變化。慢阻肺：呼吸費(fèi)力及延長，由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。 CNS抑制性藥物中毒：呼吸勻緩、昏睡，危重者潮式、間歇、抽泣樣呼吸。嚴(yán)重肺心病伴二氧化碳麻醉時(shí)：淺慢呼吸或潮式呼吸。第81頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三2、紫紺SaO285%時(shí),口唇、指甲處出現(xiàn)紫紺（中央性發(fā)紺）；RBC增多者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差

33、者， PaO2正常也可出現(xiàn)紫紺（外周性發(fā)紺）；是缺氧的典型癥狀；皮膚色素及心臟功能也可影響紫紺。第82頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三3、精神、神經(jīng)癥狀乏氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：智力或定向力障礙二氧化碳潴留失眠、煩躁、躁動(dòng)；神志淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷；腱反射減弱或消失，錐體束征消失。第83頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三4、血液、循環(huán)系統(tǒng)癥狀慢性缺氧、CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰，伴有體循環(huán)淤血體征CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤、溫暖多汗、血壓升高、心博量增多而至脈搏洪大；腦血管擴(kuò)

34、張致搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺氧、酸中毒影響心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。第84頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三5、消化、泌尿系統(tǒng)癥狀肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功異常：蛋白尿、尿中出現(xiàn) RBC ；胃腸道：粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。第85頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常癥狀食欲不振，惡心、嘔吐；體重增加；腹脹、腹痛；尿少、夜尿。（二）、心力衰竭第86頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三并發(fā)癥一、肺性腦病1、是由于呼吸功能衰竭所致

35、 O2 降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。2、鑒別診斷腦動(dòng)脈硬化嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂單純性堿中毒感染中毒性腦病3、是肺心病死亡的首要原因。第87頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒3、呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒4、呼吸性堿中毒5、呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒第88頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三三、心律失常1、應(yīng)與洋地黃引起的心律失常鑒別。2、房早，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征，房撲，房顫。3、急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。第89頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三四、休克原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心原性休克，由嚴(yán)重心力衰竭及心律失常所致。五、上消化道出血六、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)第90頁，共100頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)25分，星期三診 斷根據(jù)1977年我國修訂的 “慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”1、慢支、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變；2、肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)；3、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查。第91頁，共100頁，2022年，5月20日，