2022年醫(yī)學(xué)專題-PPT-5-我要如何平衡血糖達(dá)標(biāo)和低血

1、血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)(d bio)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段我要如何平衡血糖達(dá)標(biāo)(d bio)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)呢？MDE-P-2018-13 第一頁，共三十二頁。主要(zhyo)疑問如何平衡血糖達(dá)標(biāo)和低血糖？已經(jīng)使用了第三代胰島素，糖化血紅蛋白仍不達(dá)標(biāo)，怎么辦？每天打幾次胰島素，好麻煩，有沒有更簡便的方案？2第二頁，共三十二頁。疑問(ywn)1： 大夫，我現(xiàn)在打胰島素半年了，打少了血糖控制(kngzh)不好，打多了低血糖又出現(xiàn)了，這個(gè)怎么辦？3第三頁，共三十二頁。首先了解(lioji)低血糖的危害中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(zhn u)2型糖尿病防治指南(2010版，科普版),P

2、178導(dǎo)致頭痛、頭暈，瞬間喪失意識，損傷腦細(xì)胞可摔倒，摔倒時(shí)易致骨折可導(dǎo)致心律失常、心絞痛、急性心梗低血糖昏迷6小時(shí)以上，可導(dǎo)致癡呆，甚至死亡4第四頁，共三十二頁。再看醫(yī)生(yshng)的全面解答郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育(jioy)管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P47,48,56.用上胰島素并不意味著就可以隨便(su bin)吃喝了在胰島素治療階段，仍需堅(jiān)持健康飲食、定時(shí)定量進(jìn)餐、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，才能有效控制高血糖，預(yù)防低血糖5第五頁，共三十二頁。進(jìn)食量與進(jìn)食時(shí)間(shjin)與胰島素不匹配會(huì)導(dǎo)致低血糖進(jìn)食(jnsh)量 與胰島素注射劑量不匹配進(jìn)食時(shí)間(shjin)與胰島素注射

3、時(shí)間不匹配注射的胰島素是外源性胰島素，無論是否進(jìn)食，注射的胰島素都會(huì)發(fā)揮降血糖的作用，因此，進(jìn)食需要與胰島素的起效時(shí)間相匹配。郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P47.低低血血糖糖6第六頁，共三十二頁。胰島素劑量需配合運(yùn)動(dòng)(yndng)進(jìn)行調(diào)整郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津(tin jn)科技出版社,2016,P56,60.運(yùn)動(dòng)后需減少胰島素用量，應(yīng)結(jié)合目前的血糖水平及飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)整胰島素劑量(jling)的調(diào)整原則以防止低血糖為主，遵循“由大劑量(jling)至小劑量(jling)”，“由粗調(diào)至細(xì)調(diào)”的調(diào)整方案高強(qiáng)度/長時(shí)

4、間的運(yùn)動(dòng)通常需要減少50%胰島素劑量，低強(qiáng)度/短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)通常不調(diào)整胰島素劑量7第七頁，共三十二頁。注意及時(shí)(jsh)監(jiān)測血糖 中國(zhn u)2型糖尿病防治指南（2017版）.中華糖尿病雜志，2018,10（1）:4-67.要根據(jù)胰島素注射方案來監(jiān)測(jin c)血糖。如感覺到低血糖癥狀，還需要及時(shí)加測血糖。8第八頁，共三十二頁。避免(bmin)低血糖的關(guān)鍵在于血糖監(jiān)測1.中國2型糖尿病防治指南(zhnn)（2017版）.中華糖尿病雜志，2018,10（1）:4-67.2.中國2型糖尿病防治指南（2013版）.中華糖尿病雜志，2014,6（7）:447-98.血糖(xutng)監(jiān)測可以及時(shí)

5、發(fā)現(xiàn)較低的血糖(xutng)1當(dāng)血糖越是接近正常時(shí), 越是需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測, 避免低血糖29第九頁，共三十二頁。血糖監(jiān)測也是患者日常(rchng)管理的重要和基礎(chǔ)手段時(shí)間1適用范圍1餐前血糖空腹血糖較高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（老年人、血糖控制較好者）餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)；需要了解飲食和運(yùn)動(dòng)對血糖影響睡前血糖注射胰島素，特別是晚餐前注射胰島素夜間血糖經(jīng)治療血糖已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高；或疑有夜間低血糖其他出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖，劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測有助于為患者制訂個(gè)體化生活方式干預(yù)和優(yōu)化藥物干預(yù)方案，提高治療(zhlio)的有效性和安全性1。因

6、此，血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段21.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(zhnn)（2015年版）.中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.2.中國2型糖尿病防治指南（2013版）.中華糖尿病雜志，2014,6（7）:447-98.10第十頁，共三十二頁?？纯醋约菏褂?shyng)的胰島素類型如果以上都做到了，就要看看(kn kn)你目前使用的胰島素類型。11第十一頁，共三十二頁。第3代胰島素更好控制血糖(xutng)、更安全郭曉蕙主編.中國(zhn u)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P26-27.第

7、1代胰島素（動(dòng)物(dngw)胰島素）第2代胰島素（人胰島素）第3代胰島素（胰島素類似物）根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：補(bǔ)充外源性胰島素，由動(dòng)物胰腺提取而來，療效稍差，易發(fā)過敏或產(chǎn)生抗體，價(jià)格便宜并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少通過對人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成，作用時(shí)間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便12第十二頁，共三十二頁。盡量(jnling)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的第3代胰島素中國(zhn u)2型糖尿病防治指南(2017年版).中華糖尿病雜志.2018;10(1):4-67.胰島素類似物在減少低血糖發(fā)生(fshng)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于人胰島素13第十三頁，

8、共三十二頁。適時(shí)(shsh)進(jìn)行胰島素的升級換代哦，我一直使用的是人胰島素，是需要(xyo)更新?lián)Q代了。14第十四頁，共三十二頁。疑問(ywn)2：大夫，我現(xiàn)在已經(jīng)在使用第三代胰島素了，為何近半年的糖化(tnghu)血紅蛋白還是在7%以上呢？15第十五頁，共三十二頁。請看醫(yī)生(yshng)來解答除了剛才我和第一個(gè)患者說的，要堅(jiān)持(jinch)健康的生活方式外，還需要關(guān)注以下幾點(diǎn)：16第十六頁，共三十二頁。關(guān)注點(diǎn)1：注意(zh y)監(jiān)測血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國血糖監(jiān)測(jin c)臨床應(yīng)用指南（2015年版）.中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.你現(xiàn)在用的是每晚打一針的

9、方案，應(yīng)該每周監(jiān)測(jin c)3天空腹血糖。復(fù)查的時(shí)候前一天還需要監(jiān)測三餐后血糖和睡前血糖。17第十七頁，共三十二頁?？崭寡?xutng)達(dá)標(biāo)關(guān)注點(diǎn)2：及時(shí)優(yōu)化胰島素治療(zhlio)方案2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換(zhunhun)的臨床指導(dǎo)建議.中華糖尿病雜志.2018,10(2):97-102.糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)每晚打一針的方案對你的血糖控制力度還不夠需及時(shí)優(yōu)化成同時(shí)控制空腹和餐后血糖的每日兩針胰島素注射方案18第十八頁，共三十二頁。人體(rnt)的血糖由餐前（包括空腹）和餐后血糖共同組成正常(zhngchng)的血糖濃度在一天中會(huì)輕度波動(dòng)，餐前略低，餐后略高，但這種波動(dòng)保持在一定

10、范圍內(nèi)空腹時(shí)體內(nèi)的正常血糖維持在一個(gè)相對窄的范圍內(nèi)，波動(dòng)較??；進(jìn)食后血糖水平逐漸升高由于胰島素的影響，使血糖無論在空腹還是進(jìn)食后，都保持在一定范圍內(nèi)餐后2小時(shí)不會(huì)超過7.8mmol/L，并在23小時(shí)后恢復(fù)到餐前水平空腹在3.96.1mmol/L之間郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用(shyng)教育管理規(guī)范.天津科技出版社,2016,P2-3.血糖濃度mg/dl胰島素濃度U/ml早餐午餐晚餐血糖胰島素餐前血糖餐后血糖19第十九頁，共三十二頁。我國80%以上的新診斷(zhndun)2型糖尿病患者存在餐后高血糖中國(zhn u)2型糖尿病患者主要以餐后血糖升高為主Yang W, et al. N

11、 Engl J Med. 2010;362(12):1090101.; 楊文英(wn yn).藥品評價(jià) , 2014 (13) 14-17.20第二十頁，共三十二頁。早相胰島素分泌(fnm)缺陷，不能幫助快速減低餐后血糖升高的峰值外周胰島素的敏感性下降(xijing)，使身體對葡萄糖的利用效率下降胰高糖素（升高血糖的一種激素）的分泌(fnm)在餐后不被抑制餐后肝臟葡萄糖的輸出持續(xù)增高，即引起餐后血糖持續(xù)升高2型糖尿病患者出現(xiàn)餐后高血糖的原因母義明, 等. 中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識.中國糖尿病雜志, 2016,24(5):385-392.餐后高血糖21第二十一頁，共三十二頁。糖化

12、血紅蛋白與空腹(kngf)和餐后血糖的關(guān)系糖化血紅蛋白的值反映了過去2-3個(gè)月的平均血糖水平，研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)糖化血紅蛋白輕度升高時(shí)(7.3%)，餐后血糖對其的貢獻(xiàn)更大當(dāng)糖化血紅蛋白比較(bjio)高時(shí)(8.5%)，空腹血糖對其的貢獻(xiàn)更大Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5.(7.3)(7.3-8.4)(8.5-9.2)(9.3-10.2)(10.2)HbA1c的數(shù)值范圍貢獻(xiàn)度 (%)22第二十二頁，共三十二頁。糖化血紅蛋白越接近(jijn)達(dá)標(biāo)，餐后血糖對其影響越大，故控制餐后血糖越重要控制餐后高血糖對糖化(tnghu)血紅蛋

13、白的達(dá)標(biāo)至關(guān)重要Woerle HJ et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-523第二十三頁，共三十二頁。預(yù)混胰島素類似物兼顧餐后血糖控制，血糖全面(qunmin)達(dá)標(biāo)且安全1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016版）.藥品評價(jià)，2016,13(5):5-11.2.郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理(gunl)規(guī)范.天津科技出版社,2016,P27.降低空腹血糖1餐前或餐后即刻注射1，更方便降低餐后血糖1低血糖風(fēng)險(xiǎn)低224第二十四頁，共三十二頁。疑問(ywn)3：大夫，我住院期間(qjin)每天打四針胰島

14、素，好麻煩??？出院后有沒有更簡單的方案？25第二十五頁，共三十二頁。請看醫(yī)生(yshng)來解答 中國2型糖尿病防治(fngzh)指南（2017版）.中華糖尿病雜志，2018,10（1）:4-67.等您血糖控制平穩(wěn)后，如不愿意(yun y)接受基礎(chǔ)+餐時(shí)方案，可改為簡便的、只需一支注射筆的預(yù)混胰島素方案26第二十六頁，共三十二頁。預(yù)混胰島素類似物每日兩2次（早、晚餐前）注射兼顧(jing)血糖達(dá)標(biāo)和安全中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(n sh)（2016版）.藥品評價(jià)，2016,13(5):5-11.Dieuzeide, et al. Prim Care Diabetes.

15、 2014;8(2):111-7.注射次數(shù)少，只注射一種胰島素，更方便 低血糖風(fēng)險(xiǎn)低餐前即刻注射，或餐后注射 兼顧空腹及餐后血糖進(jìn)一步降低HbA1c安全方便簡單全面降糖27第二十七頁，共三十二頁。同樣需注意加強(qiáng)(jiqing)血糖監(jiān)測每周3天監(jiān)測空腹及晚餐前血糖，復(fù)診前一天監(jiān)測空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前血糖未達(dá)標(biāo)已達(dá)標(biāo)每周3天監(jiān)測空腹、晚餐前和晚餐后血糖，復(fù)診前一天監(jiān)測空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前血糖中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(zhnn)（2015年版）.中華糖尿病雜志,2015,7(10):603-613.28第二十八頁，共三十二頁。答疑(d y)總結(jié)如何

16、平衡血糖達(dá)標(biāo)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)：在胰島素治療階段，仍需要堅(jiān)持健康的生活方式要根據(jù)胰島素注射方案來監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段及時(shí)升級胰島素：第3代胰島素能更好模擬生理性胰島素分泌(fnm)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低預(yù)混胰島素類似物每日2次（早晚餐前）注射方案，同時(shí)兼顧空腹和餐后血糖控制，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，且更方便29第二十九頁，共三十二頁。溫馨(wn xn)小提示中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治(fngzh)指南科普版（2010年版）P18.當(dāng)您遇到以下(yxi)情況時(shí)，請及時(shí)監(jiān)測血糖并盡快就醫(yī)高血糖相對于低血糖往往不容易被察覺視力減退或視物模糊皮膚瘙癢（甚至難以入眠）男性性功能減退、勃起功能障礙(陽痿)容易發(fā)生感染反復(fù)生癤長癰下肢麻木、燒灼感泡沫尿(尿中有蛋白)傷口難以愈合小提示30第三十頁，共三十二頁。謝謝