PICC相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理課件

1、PICC相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理敖麗華概述經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管為腫瘤患者提供一種安全、便捷的靜脈通路，其導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈，可有效地避免因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷或局部組織刺激，保證化療全過程的順利進(jìn)行，同時(shí)可減輕患者因反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在 PICC置管過程及留置期間，如護(hù)理不當(dāng)可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而縮短導(dǎo)管使用壽命，影響了患者的治療。議程置管過程中的并發(fā)癥和使用問題維護(hù)期間的并發(fā)癥和使用問題3相關(guān)并發(fā)癥置管中并發(fā)癥：誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管、心律失常、置管中空氣栓塞置管過程中的使用問題：送管困難、導(dǎo)管異位、導(dǎo)絲栓塞置管后并發(fā)癥：穿刺口滲血、靜脈

2、炎、導(dǎo)管異位、皮膚過敏樣反應(yīng)、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管部分?jǐn)嗔阎霉苓^程中并發(fā)癥一、誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管5誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管相關(guān)因素相關(guān)因素穿刺針誤傷穿刺部位選擇錯(cuò)誤7誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管診斷動(dòng)脈顏色、搏動(dòng)性、壓力推注生理鹽水，看肢體有無發(fā)白情況抽取血?dú)夥治龀曄妈b別動(dòng)靜脈神經(jīng)麻木、刺痛、電擊感當(dāng)時(shí)即可發(fā)生肢體感覺和活動(dòng)異常淋巴管滲出液成分分析檢查誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管處理動(dòng)脈 移除導(dǎo)管加壓包扎后續(xù)監(jiān)測神經(jīng)立刻拔針，觀察感覺通知醫(yī)生淋巴管及時(shí)更換敷料考慮拔管，不拔可能感染10置管過程中并發(fā)癥二、心律失常11心律失常癥狀和體征當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)可引起一過性心律失常，最常見的表現(xiàn)為心率過快，部分表現(xiàn)為

3、房性早搏 輕者可無明顯的臨床表現(xiàn) 較嚴(yán)重者可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗 最嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征12心律失常預(yù)防與處理預(yù)防：準(zhǔn)確測量導(dǎo)管置入長度，導(dǎo)管不宜插入過深EKG觀察獲取患者正常狀態(tài)下的心電圖處理：將導(dǎo)管緩慢外退3-5cm置管后，胸片確保導(dǎo)管尖端位置處于最佳部位，而不能進(jìn)入右心房后續(xù)監(jiān)測病情變化，咨詢臨床醫(yī)生14置管過程中并發(fā)癥三、置管中空氣栓塞15空氣栓塞相關(guān)因素IV通路存在開口與血管開口形成通道開口處高于心臟位置大量氣體瞬間急速進(jìn)入胸腔壓力低于外界大氣壓發(fā)生的四大要素（必須同時(shí)發(fā)生）17空氣栓塞預(yù)防置管時(shí)保持導(dǎo)管封閉系統(tǒng)穿刺前用無菌生理鹽水預(yù)沖管操作部位低于心臟，導(dǎo)管開

4、放時(shí)穿刺點(diǎn)要低于心臟對(duì)于末端開放的導(dǎo)管在插管和更換接頭帽時(shí)要用卡子使用螺紋接頭帽 空氣栓塞處理堵塞空氣進(jìn)入的通道患者左側(cè)臥位，頭低腳高給予氧氣吸入同時(shí)立即通知醫(yī)生搶救監(jiān)測生命體征采取醫(yī)療手段將空氣從右心房吸出PICC并發(fā)癥和使用問題的原因分析、預(yù)防和處理愛瑯醫(yī)療議程置管過程中的并發(fā)癥和使用問題維護(hù)期間的并發(fā)癥和使用問題21議程置管過程中的并發(fā)癥和使用問題維護(hù)期間的并發(fā)癥和使用問題22置管過程中并發(fā)癥一、誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管24誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管癥狀和體征動(dòng)脈 鮮紅色搏動(dòng)性或噴射性血液 某些患者不明顯(例如血氧含量低、低血壓、脫水等患者)神經(jīng)當(dāng)時(shí)就會(huì)發(fā)生麻木、刺痛、手臂無力等感覺，甚至發(fā)生

5、手臂完全癱瘓較常發(fā)生的為正中神經(jīng)損傷、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支損傷淋巴管淡黃色液體滲出，量少，但持續(xù)不斷的緩慢浸濕敷料25誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管診斷動(dòng)脈顏色、搏動(dòng)性、壓力推注生理鹽水，看肢體有無發(fā)白情況抽取血?dú)夥治龀曄妈b別動(dòng)靜脈神經(jīng)麻木、刺痛、電擊感當(dāng)時(shí)即可發(fā)生肢體感覺和活動(dòng)異常淋巴管滲出液成分分析檢查誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管預(yù)防動(dòng)脈觸診確定動(dòng)脈搏動(dòng)超聲引導(dǎo)+MST神經(jīng)超聲引導(dǎo)+MST減少反復(fù)穿刺確保導(dǎo)入鞘在血管內(nèi)，然后再送管淋巴管很難預(yù)防，超聲無法觀察到淋巴管使用MST28誤傷動(dòng)脈、神經(jīng)、淋巴管處理動(dòng)脈 移除導(dǎo)管加壓包扎后續(xù)監(jiān)測神經(jīng)立刻拔針，觀察感覺通知醫(yī)生淋巴管及時(shí)更換敷料考慮拔管，不拔可能感染2

6、9置管過程中并發(fā)癥二、心律失常30心律失常癥狀和體征當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右心房時(shí)可引起一過性心律失常，最常見的表現(xiàn)為心率過快，部分表現(xiàn)為房性早搏 輕者可無明顯的臨床表現(xiàn) 較嚴(yán)重者可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗 最嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征31心律失常相關(guān)因素導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房后會(huì)引起一過性心律失?；颊哂行呐K病史32心律失常預(yù)防與處理預(yù)防：準(zhǔn)確測量導(dǎo)管置入長度，導(dǎo)管不宜插入過深EKG觀察獲取患者正常狀態(tài)下的心電圖處理：將導(dǎo)管緩慢外退3-5cm置管后，胸片確保導(dǎo)管尖端位置處于最佳部位，而不能進(jìn)入右心房后續(xù)監(jiān)測病情變化，咨詢臨床醫(yī)生33置管過程中并發(fā)癥三、置管中空氣栓塞34空氣栓塞定義、癥狀和體征定義

7、：空氣栓塞是指空氣進(jìn)入血循環(huán)至肺，阻塞肺動(dòng)脈主要通路，引起嚴(yán)重休克癥狀和體征：呼吸困難、惡心、心動(dòng)過速、缺氧、嘴唇紫紺、精神錯(cuò)亂、意識(shí)喪失、低血壓、胸痛，突然出現(xiàn)不明原因的昏迷或死亡后果：可造成休克、永久性的神經(jīng)系統(tǒng)缺損、死亡等后果 35空氣栓塞相關(guān)因素IV通路存在開口與血管開口形成通道開口處高于心臟位置大量氣體瞬間急速進(jìn)入胸腔壓力低于外界大氣壓發(fā)生的四大要素（必須同時(shí)發(fā)生）36空氣栓塞預(yù)防置管時(shí)保持導(dǎo)管封閉系統(tǒng)穿刺前用無菌生理鹽水預(yù)沖管操作部位低于心臟，導(dǎo)管開放時(shí)穿刺點(diǎn)要低于心臟對(duì)于末端開放的導(dǎo)管在插管和更換接頭帽時(shí)要用卡子使用螺紋接頭帽 空氣栓塞處理堵塞空氣進(jìn)入的通道患者左側(cè)臥位，頭低腳高

8、給予氧氣吸入同時(shí)立即通知醫(yī)生搶救監(jiān)測生命體征采取醫(yī)療手段將空氣從右心房吸出置管過程中的并發(fā)癥和使用問題置管過程中的并發(fā)癥置管過程中的使用問題置管過程中并發(fā)癥一、送管困難二、導(dǎo)管異位三、導(dǎo)絲栓塞置管過程中使用問題一、送管困難40送管困難相關(guān)因素四肢靜脈：痙攣、瓣膜、異常導(dǎo)管：管徑、異位患者體位鞘軀干靜脈：堵塞、瓣膜、異常導(dǎo)管：盤繞、異位患者體位41送管困難預(yù)防四肢靜脈：痙攣、瓣膜、異常導(dǎo)管：管徑、異位患者體位鞘軀干靜脈：堵塞、瓣膜、異常導(dǎo)管：盤繞、異位患者體位 運(yùn)用超聲進(jìn)行靜脈評(píng)估和選擇 導(dǎo)管管徑應(yīng)小于血管直徑1/2 置管過程中防止導(dǎo)管異位 手臂外展45度或抬高上身 確保導(dǎo)入鞘在血管內(nèi)了解患者病

9、史，避免選擇曾反復(fù)鎖骨下置管側(cè)進(jìn)行置管 緩慢送管 手臂外展45度或抬高上身42送管困難處理重新調(diào)整體位解除靜脈痙攣：放松，保暖，必要時(shí)使用血管擴(kuò)張劑（需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行）以退為進(jìn)法：退出幾厘米，再嘗試遞送漂浮送管法：邊推注生理鹽水邊送管請(qǐng)介入醫(yī)生調(diào)整重新置管置管過程中使用問題二、導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位癥狀和體征送管困難回血過多或無法抽出回血無法沖管或沖管有阻力撤出導(dǎo)絲困難或取出后導(dǎo)絲彎曲置管時(shí)頸內(nèi)靜脈異位，可表現(xiàn)為推注生理鹽水時(shí)頸部感覺發(fā)涼，耳朵可聽見吱吱聲，頸部超聲下可見45導(dǎo)管異位相關(guān)因素 送管過快 病人體位不當(dāng) 靜脈阻塞 解剖異常 導(dǎo)管在體內(nèi)盤繞 置管長度測量不正確 46導(dǎo)管異位預(yù)防和處理預(yù)防

10、： 使用超聲、EKG定位 首選右側(cè)貴要靜脈 準(zhǔn)確測量置入長度 緩慢遞送 采取適當(dāng)體位（阻斷頸內(nèi)靜脈法、半臥位置管）處理： 退出部分導(dǎo)管，體位調(diào)整，抬高上半身，推注生理鹽水，利用重力和血流沖擊力使導(dǎo)管進(jìn)入正確位置 請(qǐng)介入科醫(yī)生協(xié)助調(diào)整置管過程中使用問題三、導(dǎo)絲栓塞48導(dǎo)絲栓塞癥狀和體征拔除導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)管發(fā)生皺褶或蛇形扭曲49導(dǎo)絲栓塞相關(guān)因素 未充分預(yù)沖親水性導(dǎo)絲 導(dǎo)管扭結(jié)或卡在狹窄或彎曲的靜脈內(nèi) 修剪導(dǎo)管時(shí)誤切割到導(dǎo)絲 導(dǎo)絲栓塞預(yù)防和處理預(yù)防： 必須先預(yù)沖導(dǎo)管 緩慢平穩(wěn)的拔除 平行/與導(dǎo)管方向一致的拔除導(dǎo)絲 修剪導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲多撤出0.51cm處理： 再次沖洗導(dǎo)管再緩慢撤除導(dǎo)絲 將T型延長管注射端扭開，

11、旋轉(zhuǎn)/拉出導(dǎo)絲 如果導(dǎo)管在體內(nèi)盤繞，將導(dǎo)管適當(dāng)退出部分后再次嘗試議程置管過程中的并發(fā)癥和使用問題維護(hù)期間的并發(fā)癥和使用問題維護(hù)期間的并發(fā)癥和使用問題維護(hù)期間中的并發(fā)癥維護(hù)期間中的使用問題PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥 臨床常見并發(fā)癥 一、靜脈炎 二、靜脈血栓 三、出血/血腫 四、導(dǎo)管相關(guān)感染 五、穿刺點(diǎn)滲液其他相關(guān)并發(fā)癥六、心肌穿孔、心包積液和心包填塞七、胸腔積液八、維護(hù)期間/拔管后空氣栓塞53PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥一、靜脈炎54靜脈炎分類機(jī)械性靜脈炎： 置管位置不佳、導(dǎo)管過粗、血管過細(xì)，置管時(shí)對(duì)血管造成創(chuàng)傷。機(jī)械性靜脈炎是所由靜脈炎中最常見的并發(fā)癥，通常癥狀在置管管后的48-72小時(shí)體現(xiàn)

12、出來?；瘜W(xué)性靜脈炎： 血管內(nèi)膜不能承受所輸入的藥液的刺激，包括強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、強(qiáng)刺激、高灼傷、高滲壓。偶爾人體會(huì)對(duì)某一種導(dǎo)管材料產(chǎn)生過敏。感染性靜脈炎： 由于細(xì)菌感染而引起的靜脈炎。沒有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作造成。55靜脈炎癥狀和體征分級(jí)0度：沒有癥狀1度：置管部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2度：置管部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3度：置管部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4度：置管部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫、條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥一、靜脈炎1.機(jī)械性靜脈炎2.化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎相關(guān)因素靜脈選擇頭靜脈和大隱靜脈置管

13、肘橫紋以下置管導(dǎo)管選擇導(dǎo)管型號(hào)過大導(dǎo)管材質(zhì)過硬操作相關(guān)暴力送管損傷內(nèi)膜活動(dòng)與固定肢體過度活動(dòng)固定不當(dāng)，導(dǎo)管移動(dòng)58機(jī)械性靜脈炎預(yù)防靜脈選擇盡量選擇貴要靜脈，避免選擇頭靜脈和大隱靜脈置管盡量選擇肘橫紋以上部位置管導(dǎo)管選擇導(dǎo)管的直徑不超過血管直徑的1/2選擇良好的導(dǎo)管材質(zhì)操作相關(guān)緩慢送管活動(dòng)與固定適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)妥善固定機(jī)械性靜脈炎處理濕冷熱敷交替：2030分鐘/次，23次/日；輕微活動(dòng)：Day1握拳，Day2屈肘；用藥：喜療妥外涂、硫酸鎂濕敷處 理PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥一、靜脈炎1.機(jī)械性靜脈炎2.化學(xué)性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎相關(guān)因素相關(guān)因素導(dǎo)管尖端位置正常導(dǎo)管體有破損纖維蛋白鞘襪套樣包裹導(dǎo)管尖

14、端位置不佳輸注不合理藥物62化學(xué)性靜脈炎預(yù)防導(dǎo)管尖端位置正常導(dǎo)管體有破損纖維蛋白鞘襪套樣包裹導(dǎo)管尖端位置不佳輸注不合理藥物確保PICC導(dǎo)管尖端位于最佳位置（上腔靜脈下1/3段，上腔靜脈與右心房交界處）避免導(dǎo)管移位停用刺激性藥物，該導(dǎo)管只能作為中長導(dǎo)管使用避免損傷導(dǎo)管正確沖封管，遵從INS指南使用淡肝素封管 化學(xué)性靜脈炎處理導(dǎo)管尖端位置正常導(dǎo)管體有破損纖維蛋白鞘襪套樣包裹導(dǎo)管尖端位置不佳輸注不合理藥物只作為中長導(dǎo)管使用請(qǐng)咨詢臨床醫(yī)生拔除導(dǎo)管，監(jiān)測靜脈炎的轉(zhuǎn)歸炎癥部位涂抹喜療妥請(qǐng)咨詢臨床醫(yī)生必要時(shí)拔除導(dǎo)管，監(jiān)測靜脈炎的轉(zhuǎn)歸炎癥部位涂抹喜療妥以加速炎癥消退全身緩慢滴注尿激酶以溶解纖維蛋白鞘（需在醫(yī)生

15、指導(dǎo)下進(jìn)行）二、靜脈血栓PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥靜脈血栓定義靜脈血栓是指在靜脈血流遲緩、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷條件下, 靜脈發(fā)生急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形成的疾病。66靜脈血栓分類附壁血栓血管內(nèi)血栓靜脈阻塞血栓靜脈血栓病理過程（一）血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始的是血栓形成的第一步隨后血栓形成的過程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度。靜脈血栓病理過程（二）69靜脈血栓癥狀和體征發(fā)病急驟，患肢壓痛、脹痛或劇痛患肢廣泛性腫脹患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高患肢廣泛性淺靜脈怒張Homans征、Neuhof征陽性70靜脈血栓癥狀和體征上肢靜脈血栓上肢靜脈回流受阻引起上肢

16、水腫、脹痛，嚴(yán)重者甚至引起面頸部腫脹下肢靜脈血栓 患肢的腫脹、疼痛，尤其是活動(dòng)后疼痛更加明顯。若發(fā)病急驟，下肢廣泛粗腫、劇痛，常伴有發(fā)熱、脈率加快和皮溫增高靜脈血栓診斷靜脈血栓轉(zhuǎn)歸(一)溶解、吸收由于血栓內(nèi)纖溶酶原的激活和白細(xì)胞崩解釋放的溶蛋白酶，可使血栓溶解。血栓溶解過程取決于血栓的大小及血栓的新舊程度，小的新鮮的血栓可被完全溶解吸收。(二)機(jī)化若纖溶酶系統(tǒng)的活力不足，血栓存在較久時(shí)則發(fā)生機(jī)化。由血管壁向血栓內(nèi)長入肉芽組織，逐漸取代血栓，這一過程稱為血栓機(jī)化。(三)鈣化血栓發(fā)生大量的鈣鹽沉著，稱為血栓鈣化。靜脈血栓并發(fā)癥血栓脫落肺栓塞危及生命靜脈血栓相關(guān)因素患者因素血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)

17、血流瘀滯導(dǎo)管因素導(dǎo)管占位效應(yīng)導(dǎo)管長期留置導(dǎo)管本身因素靜脈血栓相關(guān)因素之患者送管過快或暴力送管或?qū)б龑?dǎo)絲導(dǎo)管材質(zhì)過硬留置期間導(dǎo)管尖端的摩擦多次中心靜脈導(dǎo)管置管史血管內(nèi)皮損傷 有血栓形成史存在凝血功能異常的疾病或遺傳因素血液高凝狀態(tài)肢體偏癱、長期臥床而導(dǎo)致血流緩慢血流瘀滯靜脈血栓相關(guān)因素之導(dǎo)管導(dǎo)管型號(hào)相對(duì)于血管過大血管畸形，存在生理性狹窄導(dǎo)管占位效應(yīng)長期作為異物留置導(dǎo)管末端位置不同，血栓發(fā)生率不同導(dǎo)管長期留置導(dǎo)管表面容易附著血栓導(dǎo)管本身因素靜脈血栓相關(guān)因素之導(dǎo)管靜脈血栓預(yù)防與處理（一）送管過快或暴力送管或?qū)б龑?dǎo)絲導(dǎo)管或?qū)Ыz材質(zhì)過硬留置期間導(dǎo)管尖端的摩擦多次中心靜脈導(dǎo)管置管史相關(guān)因素一：血管內(nèi)皮損傷

18、 靜脈血栓預(yù)防與處理（二）有血栓形成史存在凝血功能異常的疾病或遺傳因素相關(guān)因素二：血液高凝狀態(tài)肢體偏、長期臥床而導(dǎo)致血流緩慢相關(guān)因素三：血流瘀滯靜脈血栓預(yù)防與處理（三）相關(guān)因素四：導(dǎo)管占位效應(yīng)相關(guān)因素五：導(dǎo)管長期留置相關(guān)因素六：導(dǎo)管本身因素三、出血/血腫PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥出血/血腫相關(guān)因素操作患者用物反復(fù)穿刺MST破皮不當(dāng)撕鞘方法不當(dāng)凝血功能障礙出血性疾病活動(dòng)過度導(dǎo)入鞘與導(dǎo)管不匹配83出血/血腫預(yù)防使用MST提高穿刺成功率撕開導(dǎo)入鞘時(shí)，避免在皮下/血管內(nèi)分離置管前檢查患者的凝血功能指標(biāo)置管后適當(dāng)活動(dòng)使用與導(dǎo)管型號(hào)配套的MST操作患者用物反復(fù)穿刺MST破皮不當(dāng)撕鞘方法不當(dāng)凝血功能障礙出

19、血性疾病活動(dòng)過度導(dǎo)入鞘與導(dǎo)管不匹配出血/血腫處理加壓包扎局部止血?jiǎng)?yīng)用醫(yī)生指導(dǎo)下使用止血藥物四、導(dǎo)管相關(guān)感染PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染分類及定義1. 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）血流感染發(fā)生之前的48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)中心靜脈感染，并且和其他部位的感染無血流相關(guān)。2. 穿刺點(diǎn)部位感染炎癥或感染侵犯到導(dǎo)管穿刺部位的皮膚和皮下組織的局部區(qū)域。87四、導(dǎo)管相關(guān)感染1.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.穿刺點(diǎn)部位感染PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血流感染癥狀發(fā)熱和發(fā)冷、體溫升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血培養(yǎng)陽性如果未進(jìn)行早期

20、治療，可能發(fā)展為敗血癥89導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)因素皮膚消毒效果不佳置管或維護(hù)時(shí)細(xì)菌帶入反復(fù)侵入性操作導(dǎo)管材質(zhì)血栓、纖維蛋白鞘形成患者病情及抵抗力較差導(dǎo)管留置時(shí)間更換敷貼污染90導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷 美國感染控制協(xié)會(huì)中指出，診斷CRBSI的標(biāo)準(zhǔn)為：導(dǎo)管尖端（5cm）半定量培養(yǎng)結(jié)果15cfu，定量培養(yǎng)結(jié)果102cfu/導(dǎo)管段，提示有導(dǎo)管細(xì)菌定植1.半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)確診需要外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)呈陽性，且培養(yǎng)出同一種細(xì)菌；或中心靜脈和外周靜脈血培養(yǎng)的定量培養(yǎng)結(jié)果達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)2.兩種血培養(yǎng)對(duì)比如果兩個(gè)血培養(yǎng)從多腔導(dǎo)管的不同管腔中抽取，其中一個(gè)管腔菌落數(shù)大于另一管腔菌落數(shù)的3倍以上時(shí)，懷疑有C

21、RBSI3.兩種血培養(yǎng)陽性時(shí)間對(duì)比91導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率計(jì)算導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的計(jì)算公式1000 =每1000個(gè)置管日中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率置管患者發(fā)生BSIs次數(shù)置管總天數(shù)92導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管的集束策略：手部衛(wèi)生置管時(shí)最大化的無菌屏障洗必泰清潔皮膚選擇最理想的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)避免選擇股靜脈進(jìn)行中心靜脈置管每日評(píng)估導(dǎo)管是否需要繼續(xù)使用，不必要時(shí)及時(shí)拔除IHI（Institute for Healthcare Improvement）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理血培養(yǎng)抗生素封管拔管PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥四、導(dǎo)管相關(guān)感染1.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2.穿刺點(diǎn)部位感染95穿刺部

22、位感染定義炎癥或感染侵犯到穿刺部位的皮膚和皮下組織?？蔀榇┐厅c(diǎn)感染和蜂窩組織炎。最常見致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌（金黃色葡萄球菌）。 96穿刺部位感染相關(guān)因素置管或維護(hù)時(shí)帶入正常皮膚菌群入侵皮膚消毒效果不佳導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)部位多次進(jìn)出移動(dòng)穿刺部位感染預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 置管和維護(hù)過程中，嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 保持敷貼清潔、干燥 使用導(dǎo)管固定裝置固定導(dǎo)管減少導(dǎo)管微小移動(dòng) 在穿刺點(diǎn)使用洗必泰棉片穿刺部位感染處理穿刺點(diǎn)滲出液培養(yǎng)抗生素軟膏外涂嚴(yán)重蜂窩組織炎考慮拔管五、穿刺點(diǎn)滲液PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥穿刺點(diǎn)滲液滲液性質(zhì)分類藥液淋巴液組織液滲液性質(zhì)膿液101穿刺點(diǎn)滲液相關(guān)因素藥液淋巴液組織液滲液性質(zhì)

23、膿液相關(guān)因素導(dǎo)管破損纖維蛋白鞘包裹患者水腫狀態(tài)皮膚彈性減少導(dǎo)入鞘型號(hào)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)感染誤傷淋巴管102穿刺點(diǎn)滲液鑒別診斷藥液淋巴液組織液滲液性質(zhì)膿液確定是否有導(dǎo)管破損滲出液成分檢查確定滲液性質(zhì)評(píng)估穿刺點(diǎn)感染的跡象超聲診斷纖維蛋白鞘103穿刺點(diǎn)滲液預(yù)防無菌操作避免導(dǎo)管破損的因素正確沖封管減少纖維蛋白鞘進(jìn)展選擇皮膚狀態(tài)良好的置管部位選擇與導(dǎo)管匹配的MST型號(hào)淋巴管損傷較難預(yù)防藥液淋巴液組織液滲液性質(zhì)膿液104穿刺點(diǎn)滲液處理穿刺點(diǎn)使用抗生素拔除導(dǎo)管遵醫(yī)囑給予尿激酶等藥物溶解纖維蛋白鞘治療患者水腫的病理因素加壓包扎，避免消毒液接觸未愈合穿刺點(diǎn)拔除導(dǎo)管藥液淋巴液組織液滲液性質(zhì)膿液105六、心肌穿孔、心包積液

24、和心包填塞PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥106心肌穿孔或心包積液是罕見的，但往往是致命的并發(fā)癥心包積液流體量的不同，癥狀會(huì)有所不同常見癥狀和體征： 心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩 心律失常 脈搏減弱 低血壓 心音低沉 呼吸窘迫心肌穿孔、心包積液和心包填塞癥狀和體征107心肌穿孔、心包積液和心包填塞相關(guān)因素導(dǎo)管尖端較硬，導(dǎo)致心肌穿孔當(dāng)輸注高滲性藥物時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致化學(xué)或物理損傷，導(dǎo)致心肌壞死108心肌穿孔、心包積液和心包填塞預(yù)防和處理預(yù)防：確保導(dǎo)管妥善固定確保置管后導(dǎo)管尖端位置處于最佳部位導(dǎo)管不宜插入過深處理：停止輸液超聲心動(dòng)圖檢查或者進(jìn)行胸部X光確診嘗試通過導(dǎo)管抽出外滲的液體將深入心臟內(nèi)的導(dǎo)管外撤至適當(dāng)位置必

25、要時(shí)進(jìn)行心包穿刺，請(qǐng)咨詢醫(yī)生后續(xù)監(jiān)測病情變化七、胸腔積液（例如乳糜胸、血胸） PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥胸腔積液癥狀和體征本并發(fā)癥較少見，一般在PICC留置了一段時(shí)間后發(fā)生上身置管的發(fā)生率高于下身癥狀和體征取決于注入胸腔積液的液體量和速度單側(cè)積液比雙側(cè)積液常見主要表現(xiàn)為呼吸癥狀：呼吸急促、胸悶 血氧飽和度降低 二氧化碳潴留 呼吸性酸中毒 呼吸音減弱111胸腔積液（乳糜胸、血胸）相關(guān)因素導(dǎo)管尖端的移動(dòng)摩擦損傷靜脈藥物對(duì)血管壁造成損傷后外滲由左側(cè)置管時(shí)，損傷或堵塞胸導(dǎo)管胸腔積液/血胸預(yù)防和處理預(yù)防：確保導(dǎo)管尖端的位置位于上腔靜脈的下1/3段，且垂直在上腔靜脈，而非緊貼管壁或角度斜對(duì)著管壁處理：停

26、止輸液胸部X光檢查通過導(dǎo)管抽出外滲的液體將過深的導(dǎo)管外撤至適當(dāng)位置，或考慮拔管必要時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺，請(qǐng)咨詢醫(yī)生后續(xù)監(jiān)測病情變化八、維護(hù)期間/拔管后空氣栓塞PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥空氣栓塞相關(guān)因素IV通路存在開口與血管開口形成通道拔除導(dǎo)管后穿刺點(diǎn)與血管形成通道開口處高于心臟位置大量氣體瞬間急速進(jìn)入胸腔壓力低于外界大氣壓發(fā)生的四大要素（必須同時(shí)發(fā)生）115空氣栓塞預(yù)防IV通路存在開口與血管開口形成通道拔除導(dǎo)管后穿刺點(diǎn)與血管形成通道開口處高于心臟位置大量氣體瞬間急速進(jìn)入胸腔壓力低于外界大氣壓導(dǎo)管拔除后應(yīng)該使用凡士林/抗生素軟膏封閉穿刺點(diǎn)使用紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)的同時(shí)必須粘貼不透氣的透明敷貼可能發(fā)生的時(shí)機(jī)

27、： 使用期間 拔管后空氣栓塞處理堵塞空氣進(jìn)入的通道患者左側(cè)臥位，頭低腳高給予氧氣吸入同時(shí)立即通知醫(yī)生搶救監(jiān)測生命體征采取醫(yī)療手段將空氣從右心房吸出維護(hù)期間的并發(fā)癥和使用問題維護(hù)期間中的并發(fā)癥維護(hù)期間中的使用問題PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的并發(fā)癥一、導(dǎo)管堵塞二、導(dǎo)管移位三、導(dǎo)管漏液和斷裂四、拔管困難PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題一、導(dǎo)管堵塞119分類1.機(jī)械性堵管 2.血栓性堵管 3.藥物性堵管PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題一、導(dǎo)管堵塞 1. 機(jī)械性堵管 2. 血栓性堵管 3. 藥物性堵管機(jī)械性堵管相關(guān)因素機(jī)械性堵管預(yù)防和處理PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題一、導(dǎo)管堵塞 1. 機(jī)械性堵管 2. 血栓性堵

28、管 3. 藥物性堵管血栓性堵管類型腔內(nèi)血栓 附壁血栓 纖維蛋白尾 纖維蛋白鞘血栓性堵管相關(guān)因素相關(guān)因素血液返流內(nèi)皮損傷纖維蛋白鞘導(dǎo)管占位血液高凝血栓性堵管相關(guān)因素之血液返流相關(guān)因素血液返流內(nèi)皮損傷纖維蛋白鞘導(dǎo)管占位血液高凝血栓性堵管相關(guān)因素之內(nèi)皮損傷相關(guān)因素血液返流內(nèi)皮損傷纖維蛋白鞘導(dǎo)管占位血液高凝血栓性堵管相關(guān)因素之纖維蛋白鞘相關(guān)因素血液返流內(nèi)皮損傷纖維蛋白鞘導(dǎo)管占位血液高凝血栓性堵管相關(guān)因素之血液高凝相關(guān)因素血液返流內(nèi)皮損傷纖維蛋白鞘導(dǎo)管占位血液高凝血栓性堵管相關(guān)因素之導(dǎo)管占位相關(guān)因素血液返流內(nèi)皮損傷纖維蛋白鞘導(dǎo)管占位血液高凝血栓性堵管處理放置0.5h1h更換新的空注射器尿激酶溶栓5000

29、u/ml處理過程可以在24h內(nèi)多次重復(fù)PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題一、導(dǎo)管堵塞 1. 機(jī)械性堵管 2. 血栓性堵管 3. 藥物性堵管133藥物性堵管相關(guān)因素相關(guān)因素配伍禁忌藥物高濃度藥物沉積藥物性堵管預(yù)防相關(guān)因素配伍禁忌藥物高濃度藥物沉積 使用多腔導(dǎo)管 增加沖管頻率 正確沖封管方法藥物性堵管處理原因配伍禁忌藥物高濃度藥物沉積最新觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)拔管/更換導(dǎo)管；處理考慮使用特殊溶解劑：0.1%的鹽酸（HCl）；碳酸氫鈉1mEq/ml；70乙醇。 INS, 2011總結(jié)導(dǎo)管堵塞處理流程圖導(dǎo)管堵塞機(jī)械性堵塞可能是血栓性可能是藥物性可能是脂肪粒70%乙醇(無菌)根據(jù)藥物性質(zhì)來選擇解除堵塞的方法溶栓藥物(尿

30、激酶)導(dǎo)管通暢解決堵塞可能有用的藥物： 0.1% HCINaHCO3 重復(fù)溶栓步驟解除堵塞通知醫(yī)生重復(fù)藥物使用解除堵塞導(dǎo)管通暢NONONOCXRNOYESNOOKNot OKPICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題二、導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位定義指置管時(shí)導(dǎo)管尖端位于最佳位置，但留置一段時(shí)間后尖端離開原有的位置，包括導(dǎo)管滑出或滑入。導(dǎo)管移位相關(guān)因素胸腔壓力過大導(dǎo)管尖端位置不佳穿刺部位選擇不當(dāng)導(dǎo)管未妥善固定導(dǎo)管移位預(yù)防和處理141PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題三、導(dǎo)管漏液和斷裂正視導(dǎo)管材質(zhì)特性，硅膠材質(zhì)非常柔軟，如果維護(hù)不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管漏液、斷裂，規(guī)范化操作能有效減少導(dǎo)管漏液及斷管的發(fā)生導(dǎo)管漏液和斷裂與導(dǎo)管材質(zhì)的

31、關(guān)系導(dǎo)管漏液和斷裂相關(guān)因素相關(guān)因素一維護(hù)不當(dāng)暴力沖管（導(dǎo)管堵塞有阻力仍用力推注）注射器型號(hào)10ml 不正確導(dǎo)管固定高壓推注造影劑，超過硅膠導(dǎo)管承受能力相關(guān)因素二銳器、外力損傷銳器誤傷(置管時(shí)、維護(hù)時(shí))彎肘橫線以下置管導(dǎo)致打折患肢活動(dòng)度過大意外事件導(dǎo)致導(dǎo)管拉扯損傷拔管時(shí)用力拉拽導(dǎo)管漏液和斷裂預(yù)防（一）相關(guān)因素一維護(hù)不當(dāng)暴力沖管（導(dǎo)管堵塞有阻力仍用力推注）注射器型號(hào)10ml 不正確導(dǎo)管固定高壓推注造影劑，超過硅膠導(dǎo)管承受能力導(dǎo)管漏液和斷裂預(yù)防（二）相關(guān)因素二銳器、外力損傷銳器誤傷(置管時(shí)、維護(hù)時(shí))彎肘橫線以下置管導(dǎo)致打折患肢活動(dòng)度過大意外事件導(dǎo)致導(dǎo)管拉扯損傷拔管時(shí)用力拉拽導(dǎo)管漏液和斷裂處理漏液拔除導(dǎo)管體外斷裂將斷裂處反折并用膠帶固定入院處理體內(nèi)斷裂保持左側(cè)臥位，抬高下肢醫(yī)務(wù)人員可用止血帶綁扎手臂（嚴(yán)密監(jiān)測血運(yùn)情況）緊急處理，拍攝X片確定導(dǎo)管斷裂位置介入科取管PICC導(dǎo)管維護(hù)期間的使用問題四、拔管困難拔管困難相關(guān)因素 靜脈痙攣 導(dǎo)管體內(nèi)打折 纖維蛋白包裹拔管困難處理靜脈痙攣正確拔管解除痙攣導(dǎo)管體內(nèi)打折介入治療纖維蛋白包裹特殊方法： MST擴(kuò)張器剝離法,拔除之后觀察24h(是否有靜脈血栓、感染等)遇到阻