昏迷的鑒別診斷與急診處理課件

1、 昏迷的鑒別診斷與急診處理北華大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 初貴富定 義昏 迷(coma) 昏迷是指人體對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒?dòng)異常的一種病理狀態(tài)昏迷原因 昏 迷 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)及大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)（二）腦的局灶性損傷1、腦血管病2、外傷3、腦占位：腫瘤、腦膿腫4、癲癇 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定。 覺(jué)醒程度分類(lèi)嗜 睡 昏 睡 淺昏迷 深昏迷 意識(shí)障礙 覺(jué)醒程度的臨床表現(xiàn)(1) 1 評(píng)估

2、3 生命體征檢查 診斷與鑒別診斷 4 體格檢查 5 輔助檢查 6 昏迷診斷的思路 7 貌似昏迷的特殊病癥 2 病史與伴隨癥狀病史與伴隨癥狀發(fā)病緩急伴隨癥狀發(fā)病的環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)情況既往史生命體征檢查 緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩(40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死 過(guò)速: 休克心力衰竭高熱甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無(wú)力: 休克內(nèi)出血脈 搏： 深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變呼 吸：生命體征檢查長(zhǎng)吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋

3、上部病變叢集式呼吸 頻率幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害生命體征檢查過(guò)高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過(guò)低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒血 壓：生命體征檢查體格檢查 黃染: 肝昏迷藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒甲亢危象低血糖 蒼白: 休克貧血低血糖 潮紅: 高熱阿托品類(lèi)CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征皮膚粘膜觀察皮膚顏色、出汗、皮疹、出血點(diǎn)及外傷等特殊檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔大小對(duì)光反射和眼球位置運(yùn)動(dòng)反應(yīng)各種反射眼底檢查：是否有視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血、成年人玻璃體下出血。特殊檢查 酒味-急性酒精中毒 肝臭

4、味-肝昏迷 蘋(píng)果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敵敵畏中毒 氨味-尿毒癥氣味貌似昏迷的特殊病癥木僵狀態(tài)： 重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。精神抑制狀態(tài)：精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見(jiàn)于癔癥。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征 閉鎖綜合征： 又稱(chēng)橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常。 患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答?；杳缘脑\斷思路1、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、結(jié)合病史判斷。2、有腦

5、膜刺激癥狀，顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷。3、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。有腦膜刺激癥狀，顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷1、血性-蛛網(wǎng)膜下腔出血2、外觀無(wú)色透明，化驗(yàn)異常-結(jié)腦、隱球菌性腦膜炎3、外觀渾濁-化腦、流腦無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，結(jié)合血糖及生化判斷。1、血糖升高2、血糖降低3、血糖正常（1）有感染癥狀-膿毒癥、肺炎、中毒性痢疾、腦型瘧疾（2）肝功異常，血氨升高-肝昏迷（3）蛋白尿、貧血、BUN,cr,CO2CP-尿毒癥（4）平時(shí)健康、突然昏迷-中毒（5）既往反復(fù)抽搐-癲癇急診處理昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。急診處理格拉斯哥昏迷量表檢查項(xiàng)目 患者反應(yīng) 評(píng)分 檢查項(xiàng)目 患者反應(yīng) 評(píng)分睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 按指令動(dòng)作 6 語(yǔ)言刺激睜眼 3（非癱瘓側(cè)）刺激能定位 5 疼痛刺激睜眼 2 刺激時(shí)有逃避反應(yīng) 4 任何刺激不睜眼 1 刺激時(shí)有屈曲反應(yīng) 3語(yǔ)言反應(yīng) 正常 5 刺激時(shí)有過(guò)伸反應(yīng) 2 答錯(cuò)話 4 肢體無(wú)反