房顫診治指南解讀

1、業(yè)精于勤荒于嬉,行成于思?xì)в陔S！精品文檔，歡迎你閱讀并下載！房顫診治指南解讀心房顫動(dòng)2010北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻uf06e近年來(lái)，隨著房顫發(fā)生率的不斷提高，隨著房顫消融術(shù)的廣泛開(kāi)展，隨著大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)果的問(wèn)世，對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)正在快速的提高和深入。uf06e自2006年房顫國(guó)際指南面世，已經(jīng)5年，5年來(lái)在很多方面，對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)都已發(fā)生了巨大變化，因此，臨床醫(yī)生對(duì)此作出及時(shí)的更新、準(zhǔn)確的定位十分必要主要內(nèi)容uf06euf06euf06euf06euf06euf06euf06e房顫的分類(lèi)房顫發(fā)生的趨勢(shì)房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫的抗凝治療房顫的律率治療房顫的上游治療房顫的心電現(xiàn)象房顫的分類(lèi)房顫的分類(lèi)

2、一.房顫的分類(lèi)A.2006：(1)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：7天，可自行終止者(3)反復(fù)性房顫：發(fā)作2次(4)持續(xù)性房顫：持續(xù)7天或更長(zhǎng)（1年），經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者(5)永久性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫（電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)）孤立性房顫：年齡60歲，臨床及超聲心動(dòng)圖提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。房顫的分類(lèi)一.房顫的分類(lèi)B.2010（1）首診房顫（2）陣發(fā)性房顫7天，藥物和電復(fù)律終止（4）長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫持續(xù)1年+決定復(fù)律，（5）永久性房顫如準(zhǔn)備復(fù)律治療，重歸為“長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫（Long-standingpersistentAF）”孤立性房顫：年齡65歲，臨床及超聲心動(dòng)圖

3、提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。房顫的分類(lèi)一.房顫的分類(lèi)B.2010（1）首診房顫（2）陣發(fā)性房顫7天，藥物和電復(fù)律終止（4）長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫持續(xù)1年+決定復(fù)律，（5）永久性房顫如準(zhǔn)備復(fù)律治療，又稱(chēng)“長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性房顫（Long-standingpersistentAF）”孤立性房顫：年齡65歲，臨床及超聲心動(dòng)圖提示無(wú)器質(zhì)性心臟病者。無(wú)癥狀性房顫：以房顫的并發(fā)癥（卒中、心動(dòng)過(guò)速性心肌?。┍憩F(xiàn)出來(lái)，或偶然心電圖記錄發(fā)現(xiàn)。房顫癥狀分級(jí)房顫癥狀分級(jí)房顫癥狀分級(jí)（EHRA）分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)表現(xiàn)無(wú)癥狀輕微癥狀，不影響日?；顒?dòng)嚴(yán)重癥狀，影響日?；顒?dòng)活動(dòng)受限，無(wú)法從事日?；顒?dòng)房顫癥狀分級(jí)房顫癥狀分級(jí)（EHR

4、A）分級(jí)I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)表現(xiàn)無(wú)癥狀輕微癥狀，不影響日?；顒?dòng)嚴(yán)重癥狀，影響日?；顒?dòng)活動(dòng)受限，無(wú)法從事日?；顒?dòng)房顫患者治療策略選擇的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)房顫發(fā)生的趨勢(shì)房顫發(fā)生的趨勢(shì)房顫發(fā)生率持續(xù)升高uf06e房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，普通人群發(fā)生率已從10.5%-1%升高到1%-2%（ESC2010）uf06e房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)uf06e40-50歲：0.5%uf06e80歲：5%-15%Miyasakaetal,Circulation2006;114:119-125.房顫發(fā)生的趨勢(shì)房顫發(fā)生率持續(xù)升高uf06e房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，普通人群發(fā)生率已從10.5%-1%升高到1%-2%（E

5、SC2010）預(yù)計(jì)患房顫的患者(/百萬(wàn))預(yù)計(jì)美國(guó)2000-2050年的房顫患者數(shù)18161412108642020002005201020152020202520302035204020452050假設(shè)基于1980-2000年持續(xù)增長(zhǎng)的AF發(fā)生率14.315.215.9uf06e房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)uf06e40-50歲：0.5%uf06e80歲：5%-15%uf06e預(yù)計(jì)在未來(lái)50年至少增加2倍13.1假設(shè)經(jīng)年齡調(diào)整的AF發(fā)生11.7率沒(méi)有進(jìn)一步提高10.28.911.712.111.17.710.36.79.45.98.45.17.56.86.15.65.1Miyasakaetal,Cir

6、culation2006;114:119-125.房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫治療目標(biāo)死亡率uf075住院率uf075卒中率uf075生活質(zhì)量uf075活動(dòng)耐量uf075左室功能uf075A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫治療目標(biāo)uf075新的治療理念是以降低死亡率為核心死亡率uf075住院率uf075卒中率生活質(zhì)量uf075活動(dòng)耐量uf075左室功能uf075A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurhear

7、tj/ehq278房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變5倍房顫瓣膜房顫房顫顯著提高卒中率2-7倍17倍房顫卒中患者預(yù)后差一般人群A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變5倍房顫瓣膜房顫房顫顯著提高卒中率2-7倍17倍房顫卒中患者預(yù)后差一般人群為了降低房顫死亡率，抗凝治療地位必然提高A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫治療新策略2010ESC1.抗凝治療2.率律治療3.上游治療房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)

8、變房顫治療新策略2010ESC1.抗凝治療2.率律治療3.上游治療升為第一位抗凝治療抗凝治療房顫抗凝治療新策略2010uf075uf075uf075房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分新拓展房顫轉(zhuǎn)復(fù)治療：升級(jí)（2分口服抗凝劑治療a：血管疾病包括心肌梗死、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,6517452010ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分112121111112/6新91抗凝治療一、卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)擴(kuò)大危險(xiǎn)因素2

9、006ACC/AHA/ESCCHADS2積分心衰(C)高血壓(H)年齡75歲(A)糖尿病(D)栓塞史(S)增3項(xiàng)各1分血管疾病(V)年齡6574歲(A)女性(Sc)最高積分2分口服抗凝劑治療a：血管疾病包括心肌梗死、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,6517452010ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分1111112/62121119抗凝治療一、卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)擴(kuò)大危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCCHA

10、DS2積分心衰(C)高血壓(H)年齡75歲(A)糖尿病(D)栓塞史(S)增3項(xiàng)各1分血管疾病(V)11112/2010ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分112121年齡6574歲(A)女性(Sc)最高積分2分口服抗凝劑治療/6119抗凝治療拓寬抗凝治療一、卒中危險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)擴(kuò)大危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分慢性心衰/左室功能障礙(C)12010ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分1高血壓(H)年齡75歲(A)糖尿病(D)卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)血管疾病(V)年齡6574歲(A)性別(女性)(Sc)最高積分老1112/612121新119a：血管疾病包

11、括心肌梗死、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音抗凝治療積分與腦卒中患者評(píng)分校正卒中發(fā)生率（%）抗凝治療二.房顫卒中危險(xiǎn)因素再定義：不再?gòu)?qiáng)調(diào)低危、中危、高危，而將危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素和臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素卒中、TIA、血栓栓塞年齡75歲與臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素心衰高血壓糖尿病血管疾病65-74歲女性抗凝治療三.華法林治療指證擴(kuò)大2006年華法林卒中危險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2VASc)2010年華法林新抗凝藥物華法林(推薦)或阿司匹林阿司匹林或不治療(推薦)2分1分10分阿司匹林或華法林阿司匹林華法林治療：INR2.0-3.0抗凝治療三.華法林治療指證擴(kuò)大2006年華法林卒中危險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2VAS

12、c)2010年華法林新抗凝藥物華法林(推薦)或阿司匹林阿司匹林或不治療(推薦)2分1分10分阿司匹林或華法林阿司匹林華法林治療：INR2.0-3.0抗凝治療四、推出新型口服抗凝劑-達(dá)比加群華法林機(jī)制作用VitK拮抗劑預(yù)防栓塞：肯定優(yōu)于單抗或雙抗血小板達(dá)比加群凝血酶抑制劑與華法林相比（Rely研究）顯著降低栓塞顯著減少出血顯著降低死亡率不用監(jiān)測(cè)問(wèn)題有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)定期監(jiān)測(cè)INR（2.0-3.0）抗凝治療四、推出新型口服抗凝劑-達(dá)比加群華法林機(jī)制作用VitK拮抗劑預(yù)防栓塞：肯定優(yōu)于單抗或雙抗血小板達(dá)比加群凝血酶抑制劑與華法林相比（Rely研究）顯著降低栓塞顯著減少出血顯著降低死亡率不用監(jiān)測(cè)問(wèn)題有一

13、定的出血風(fēng)險(xiǎn)定期監(jiān)測(cè)INR（2.0-3.0）2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群酯可考慮作為VKA的替代治療抗凝治療五、房顫復(fù)律抗凝新策略2006AHA/ACC/ESC房顫48h不抗凝抗凝（前3后4）轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)抗凝治療五、房顫復(fù)律抗凝新策略2006AHA/ACC/ESC2010ESC房顫48h48h不抗凝抗凝（前3后4）抗凝急性肝素化抗凝（前3后4）轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)抗凝治療五、房顫復(fù)律抗凝新策略2006AHA/ACC/ESC2010ESC房顫48h48h不抗凝抗凝（前3后4）抗凝急性肝素化抗凝（前3后4）轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)率律治療：心率控制率律治療：心率控制一、房顫心室率控制趨向

14、寬松1.嚴(yán)格心室率控制：2006AHA/ACC/ESC指南，靜息80bpm,中等量運(yùn)動(dòng)110bpm2.寬松心室率控制：靜息心率70%(嚴(yán)格組，80%兩種藥物)2.劑量小3.因緩慢心律失常猝死下降這一結(jié)果已在房顫心室率控制中引起巨大震動(dòng)uf06e對(duì)于房顫合并心衰的患者仍有必要實(shí)行嚴(yán)格的心室率控制率律治療：心率控制二、心室率控制藥物：1.受體阻滯劑2.非二氫吡啶鈣拮抗劑3.洋地黃4.上述藥物無(wú)效時(shí)：胺碘酮5.決奈達(dá)隆控制心室率uf06e急性期頻率控制無(wú)預(yù)激時(shí)，靜脈B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（低血壓或心I類(lèi)uf06e衰者小心）uf06euf06e（證據(jù)水平A）（證據(jù)水平B）（證據(jù)水平C）心衰

15、或低血壓患者，推薦洋地黃或胺碘酮預(yù)激患者推薦I類(lèi)藥物和胺碘酮III類(lèi)uf06e預(yù)激性房顫時(shí)，B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、腺苷、地高辛禁用（證據(jù)水平C）控制心室率的藥物靜脈注射受體阻滯劑美托洛爾（CR/XL）比索洛爾阿替洛爾艾司洛爾普萘洛爾卡維地洛非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑維拉帕米地爾硫唑洋地黃類(lèi)地高辛洋地黃毒甙其他胺碘酮常規(guī)口服2.5-5mgN/AN/A10mg1mgN/A100-200mgqd2.5-10mgqd25-100mgqdN/A10-40mgtid3.125-25mgtid5mgN/A0.5-1mg0.4-0.6mg0.5mg/kg1h50mg/h維持N/A40mgbid-360

16、mg（ER）qd60mgtid-360mg（ER）qd0.125mg-0.5mgqd0.05mg-0.1mgqd100-200mgqd決奈達(dá)隆400mgbid率律治療：心率控制uf06e決奈達(dá)?。褐委煼款潯耙凰幦谩保ㄐ墓δ躀-II級(jí)）：uf06e轉(zhuǎn)復(fù)竇律（I類(lèi)）uf06e控制心室率（IIa）uf06e維持竇律（I類(lèi)）36%，但安全性好，胺碘酮65%心功能III-IV級(jí)或不穩(wěn)定心衰禁用決奈達(dá)隆CH3SO2HNO(CH2)3CH3O(CH2)3N(CH2)3CH3(CH2)3CH3OO率律治療：節(jié)律控制轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律一、藥物頓服：普羅帕酮、氟卡胺（IIa）600mg心律平頓服uf06e頓服的藥物及

17、劑量uf06euf06e1h：轉(zhuǎn)復(fù)率31（24%)2h：轉(zhuǎn)復(fù)率55%(41%)3h：轉(zhuǎn)復(fù)率70%轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（）普羅帕酮450-600mg靜脈心律平uf06euf06e對(duì)照組治療后時(shí)間（h）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律uf075對(duì)于發(fā)作不頻繁的心律失常，長(zhǎng)期口服藥物預(yù)防有一定的弊處，有一定的副作用。因此主張發(fā)作后及時(shí)用藥物終止，糾正替代長(zhǎng)期服藥預(yù)防。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（）600mg心律平頓服uf075這種頓服藥物的應(yīng)用最典型的例子是陣發(fā)性房顫發(fā)作時(shí)的治療。地高辛奎尼丁治療后時(shí)間（h）頓服600mg心律平改善癥狀優(yōu)于地高辛奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律一、藥物頓服：普羅帕酮、氟卡胺uf06e頓服的藥物及劑量uf06e

18、氟卡胺200-300mguf06e適合uf06e偶爾發(fā)作uf06e治療反應(yīng)良好者uf06e研究證實(shí)：這種治療是安全的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律二、推薦藥物I類(lèi)無(wú)器質(zhì)性心臟?。悍ò?、普羅帕酮（證據(jù)水平：A）uf06e有器質(zhì)性心臟?。喊返馔ㄗC據(jù)水平：A）IIa類(lèi)uf06e無(wú)器質(zhì)性心臟?。侯D服氟卡胺（200-300mg）、普羅帕酮（450-600mg）（證據(jù)水平：B）IIb有器質(zhì)性心臟病，無(wú)低血壓和明顯心衰：伊布利特（電解質(zhì)和QT間期正常）（證據(jù)水平：A）IIIuf06e不推薦地高辛、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾和其他B受體阻滯劑、阿義馬林轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的AF，uf06e轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)劑量5m

19、g/kg靜脈超過(guò)1小時(shí)2mg/kgiv超過(guò)10min或200-300mgpo1mg靜脈10min以上2mg/kg靜脈10min以上或450-600mg口服3mg/kgiv10min以上15min后給2mg/kgiv10min以上維持劑量50mg/h副作用低血壓、心動(dòng)過(guò)緩延遲復(fù)律、角膜色素炎對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長(zhǎng)QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率QT間期延長(zhǎng)和Tdp氟卡胺N/A伊布利特10min后重復(fù)前述劑量普羅帕酮對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率維納卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物藥物胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)劑量5mg/kg靜脈超過(guò)1小時(shí)2

20、mg/kgiv超過(guò)10min或200-300mgpo1mg靜脈10min以上2mg/kg靜脈10min以上或450-600mg口服3mg/kgiv10min以上15min后給2mg/kgiv10min以上維持劑量50mg/h副作用低血壓、心動(dòng)過(guò)緩延遲復(fù)律、角膜色素炎對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長(zhǎng)QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率QT間期延長(zhǎng)和Tdp氟卡胺N/A伊布利特10min后重復(fù)前述劑量普羅帕酮對(duì)器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導(dǎo)增加心室率90min內(nèi)的AF，成功率50%-80%維納卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律三、導(dǎo)管消融1.仍為二線治療：藥物治

21、療療效不佳、有癥狀性房顫2.選擇消融治療還需考慮：uf06euf06e房顫類(lèi)型左房大小uf06euf06euf06e房顫病史心血管病程度患者意愿轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律三、導(dǎo)管消融3.治療地位有所提高：（1）典型房撲（Ib）（2）陣發(fā)性房顫：無(wú)或輕微心臟病，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，消融可作為初始治療（3）持續(xù)性房顫：伴明顯癥狀，藥物治療無(wú)效（IIa）（4）長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：癥狀、藥物無(wú)效（IIb）（5）心衰房顫：癥狀、藥物無(wú)效（IIb）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律4、導(dǎo)管消融術(shù)本身對(duì)心房功能有損害（1）消融術(shù)后轉(zhuǎn)為竇律并長(zhǎng)期維持：心功能優(yōu)于術(shù)前（2）消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)者：心功能差于術(shù)前5、導(dǎo)管消融術(shù)其他不良影響（并發(fā)癥5%）消融線可造

22、成房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，引發(fā)新的房速、延遲性心包填塞（15%需開(kāi)胸）等轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律成功率全球各大電生理中心消融成功率：陣發(fā)房顫:1st70%-80%;10%復(fù)發(fā)；2nd90%;慢性房顫:1st60%-80%(Image62%-87%)，30%復(fù)發(fā)；2nd80%-85%.維持竇性心律四、維持竇性心律I類(lèi)uf06e推薦藥物：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾uf06e胺碘酮：因毒副作用，其他藥無(wú)效或禁忌時(shí)再用；嚴(yán)重心衰III-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定II級(jí)患者uf06e決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無(wú)器質(zhì)性心臟病uf06eB受體阻滯劑：交感性房顫IIa類(lèi)如一種抗心律失常藥物無(wú)效，可用另一種藥物

23、uf06e為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險(xiǎn)因素，可用決奈達(dá)隆uf06eB受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIb類(lèi)uf06e雙異丙吡胺可用于迷走性房顫III類(lèi)uf06e不推薦決奈達(dá)隆用于NYHAIII-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定的NYHAII級(jí)AF患者uf06e不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器uf06e維持竇律的藥物藥物雙異丙吡胺氟卡胺氟卡胺XL普羅帕酮普羅帕酮SR索他洛爾胺碘酮?jiǎng)┝?00-250mgtid100-200mgtid200mgqd150-300mgtid225-425mgbid80-160mgbid600mgqd4w400mgqd4w200m

24、gqd禁忌癥與預(yù)防心衰同用QT延長(zhǎng)藥CCr50mg/ml，冠心病，LVEF傳導(dǎo)疾病冠心病、LVEF傳導(dǎo)疾病、腎功不全LV肥大、心衰、QT延長(zhǎng)、低血鉀、CCr500msQT500ms心電圖QT500ms減慢房室結(jié)無(wú)無(wú)輕與高劑量bblocher同房顫時(shí)，10-12bpm決奈達(dá)隆400mgbidIII-IV級(jí)心衰，同用QT延長(zhǎng)藥、CYP3A4抑制劑、CCr500ms房顫時(shí)，10-12bpm上游治療上游治療uf06e上游治療：通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱(chēng)為房顫的“上游治療”1.定義2.藥物：uf06euf06euf06euf06eACEIARB他汀類(lèi)降脂藥3多不飽和脂肪酸上游治療上游治療：AF

25、的一級(jí)預(yù)防IIa類(lèi)uf06euf06euf06eACEI和ARB：心衰患者房顫的預(yù)防ACEI和ARB：高血壓，特別有左室肥大患者房顫的預(yù)防他汀類(lèi)：CABG或PCI患者房顫的預(yù)防IIb類(lèi)uf06e他汀類(lèi)可用于基礎(chǔ)心臟病特別是心衰患者新發(fā)房顫的預(yù)防III類(lèi)uf06e不推薦將ACEI、ARB、他汀類(lèi)作為無(wú)心血管疾病患者的一級(jí)預(yù)防上游治療上游治療：AF的二級(jí)預(yù)防IIb類(lèi)uf06eACEI、ARB：復(fù)發(fā)AF并應(yīng)用抗心律失常藥物的患者ACEI、ARB：預(yù)防陣發(fā)性AF反復(fù)發(fā)作無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性AF電復(fù)律時(shí)，并有其他病因（如：高血壓）需治療時(shí)uf06e房顫心電現(xiàn)象房顫總述房顫時(shí)的心室率房顫波可經(jīng)多條通道下傳

26、A：向后界嵴B：向前房室結(jié)房室結(jié)界脊房顫時(shí)心室率的快慢：當(dāng)房率慢時(shí)伴心室率快當(dāng)房率快時(shí)伴心室率慢（隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果）右前斜位房顫與二聯(lián)律法則房顫與二聯(lián)律法則1955年心電學(xué)大師Langendorf提出了二聯(lián)律法則：長(zhǎng)的心電周期后引發(fā)早搏（折返或自律性）早搏的代償期長(zhǎng)引發(fā)下一個(gè)早搏形成房性、室性、結(jié)性二聯(lián)律。提示：心率緩慢易引起早搏（房性或室性）房顫與二聯(lián)律法則PP間期變長(zhǎng)原發(fā)性房早繼發(fā)性房早房顫與長(zhǎng)短周期現(xiàn)象房顫與長(zhǎng)短周期現(xiàn)象較長(zhǎng)心動(dòng)周期后的早搏易引起快速性房性心律失常。提示：長(zhǎng)的心動(dòng)周期引起下一個(gè)周期不應(yīng)期延長(zhǎng)及離散，形成不穩(wěn)定的環(huán)境，又易引起早搏觸發(fā)。房顫與長(zhǎng)短周期現(xiàn)象心房水平的長(zhǎng)短周期現(xiàn)象

27、：長(zhǎng)短房顫與長(zhǎng)短周期現(xiàn)象誘發(fā)自發(fā)C、D圖為自發(fā)性長(zhǎng)短周期現(xiàn)象誘發(fā)房撲，A、B圖為食道心房刺激引起長(zhǎng)短周期現(xiàn)象誘發(fā)房撲。長(zhǎng)短周期現(xiàn)象uf06eRosenfeld對(duì)房顫患者長(zhǎng)短周期現(xiàn)象誘發(fā)室顫的試驗(yàn)研究中，僅采用了短聯(lián)律間期的心室S2刺激，需要隨機(jī)遇到前一個(gè)長(zhǎng)RR周期組成長(zhǎng)短周期，顯然誘發(fā)率低310msS2310msS2長(zhǎng)短周期現(xiàn)象uf06e房顫心室律的絕對(duì)不等，天然具備了形成心室（RR間期）長(zhǎng)短周期現(xiàn)象的基礎(chǔ)，使房顫成為室顫、猝死的重要原因長(zhǎng)短房顫與長(zhǎng)短周期現(xiàn)象心房水平的長(zhǎng)短周期現(xiàn)象：1、相當(dāng)比例的房速、房撲、房顫與此相關(guān)。2、迷走性房顫與此相關(guān)。3、病竇慢快型與此相關(guān)。4、心房超速起搏可預(yù)防心

28、房水平的長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，進(jìn)而預(yù)防房顫。房顫的脈搏短絀心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)4.用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期PTP心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)4.用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)

29、（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)4.用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）QRS波

30、起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)P波與QRS波分別為心房和心室的電活動(dòng)，其后的4060ms則觸發(fā)機(jī)械活動(dòng)本圖以RR為一個(gè)心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）QRS波起始后50ms心室機(jī)械活動(dòng)（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開(kāi)主動(dòng)脈瓣，開(kāi)始射血，進(jìn)入收縮期收縮期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)收縮后心室開(kāi)始舒張，心室腔變大，壓力下降，當(dāng)室內(nèi)壓力降至低于心房平均壓時(shí)，血流從壓力高的心房沖開(kāi)二尖瓣

31、，充盈左室，整個(gè)舒張期均如此。收縮期舒張期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)舒張期用超聲探頭對(duì)準(zhǔn)二尖瓣觀察二尖瓣血流時(shí)，可以看到兩個(gè)左室充盈的波峰（E、A峰）E峰與A峰是二尖瓣開(kāi)放，血流從左房流向左室形成的，是有效的舒張期因此，QT間期是心室的不應(yīng)期，相當(dāng)于機(jī)械活動(dòng)的收縮期收縮期舒張期QT間期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)通過(guò)右圖將電與機(jī)械活動(dòng)緊密聯(lián)系一起時(shí)，可解決很多臨床問(wèn)題，例如：比較聯(lián)律間期長(zhǎng)的室早與聯(lián)律間期短的室早的血流動(dòng)力學(xué)的不同，則一目了然。收縮期收縮期舒張期舒張期心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周

32、期考慮電機(jī)械活動(dòng)A室早：聯(lián)律間期長(zhǎng)，落入舒張期，稱(chēng)為舒張期室早，其觸發(fā)的收縮時(shí)已有舒張期室早收縮期舒張期舒張期的回流血，可向主動(dòng)脈有效射血。A心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)B室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無(wú)充盈，故不能向主動(dòng)脈有效射血，主動(dòng)脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響不同收縮期B舒張期收縮期室早心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)收縮期B舒張期A心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)一、電機(jī)械耦聯(lián)（四）用一個(gè)心電周期考慮電機(jī)械活動(dòng)B室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無(wú)充盈，故不能向主動(dòng)脈有效射血，主

33、動(dòng)脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響不同收縮期B舒張期收縮期室早心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)室早心電圖動(dòng)脈壓力圖心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)室早心電圖動(dòng)脈壓力圖心臟的電與機(jī)械耦聯(lián)室早心電圖動(dòng)脈壓力圖？2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。4002.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期

34、能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。400400四、室早類(lèi)代償間期在治療中的作用2.房顫損害心功能機(jī)制的新認(rèn)識(shí)房顫時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，尤其伴有心室率快時(shí)，快而短的RR間期能更進(jìn)一步損害心功能，即收縮和舒張都嚴(yán)重受損。脈搏短絀400400房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期一、定義：是指RR間期絕對(duì)不等的房顫心律中，出現(xiàn)一次室早后，室早距下一個(gè)QRS波之間的間期長(zhǎng)而固定，這種心電現(xiàn)象稱(chēng)為“房顫室早類(lèi)代償間期”室早房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期二、機(jī)制：心房顫動(dòng)時(shí)，RR間期的絕對(duì)不整，是穿透性和非穿透性的波互相干擾的結(jié)果。穿透性非穿透性房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期二、機(jī)制：RR間期絕對(duì)不等的房顫心

35、律中，出現(xiàn)一次室早后，室早距下一個(gè)QRS波之間的間期長(zhǎng)而固定，稱(chēng)為“房顫室早類(lèi)代償間期”房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期二、機(jī)制：類(lèi)代償間期是在原來(lái)f波互相干擾的前提下，又增加了室非穿透性早逆向房室傳導(dǎo)的結(jié)果，并對(duì)f波的穿透性傳導(dǎo)引起QRS波產(chǎn)生了干擾作用的結(jié)果。一句話，室早在房顫時(shí)的類(lèi)代償間期相對(duì)長(zhǎng)而固定，是三個(gè)主要因素產(chǎn)生干擾的結(jié)果。穿透性房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期二、機(jī)制：類(lèi)代償間期是在原來(lái)f波互非穿透性相干擾的前提下，又增加了室早逆向房室傳導(dǎo)的結(jié)果，并對(duì)f波的穿透性傳導(dǎo)引起QRS波產(chǎn)生了干擾作用的結(jié)果。一句話，室早在房顫時(shí)的類(lèi)代償間期相對(duì)長(zhǎng)而固定，是三個(gè)主要因素產(chǎn)生干擾的結(jié)果。穿透性房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期

36、三、臨床意義：1.鑒別房顫時(shí)寬QRS波群是室早還是差傳的標(biāo)準(zhǔn)之一房顫時(shí)室早與差傳的鑒別鑒別項(xiàng)目RR間期寬QRS波前的RR間期寬QRS波的聯(lián)律間期寬QRS波后的類(lèi)代償間期起始向量r波QRS波雙相QRS波三相QRS波形態(tài)多變整體心室率洋地黃服用無(wú)人區(qū)電軸房顫伴室早不一定長(zhǎng)短而固定長(zhǎng)極少見(jiàn)（5%）92%較少見(jiàn)少見(jiàn)（除非多源性）較慢足或過(guò)量?jī)H見(jiàn)于室早房顫伴室內(nèi)差傳大多長(zhǎng)（比其它的RR間期）短而不固定不延長(zhǎng)較常見(jiàn)（50%）較少見(jiàn)多見(jiàn)（70%）多見(jiàn)，常有不同程度變異較快沒(méi)有用或不足不可能QRS形態(tài)(V1導(dǎo)聯(lián))其他電軸房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期三、臨床意義：1.鑒別房顫時(shí)寬QRS波群是室早還是差傳的標(biāo)準(zhǔn)之一房顫時(shí)

37、室早與差傳的鑒別鑒別項(xiàng)目RR間期寬QRS波前的RR間期寬QRS波的聯(lián)律間期寬QRS波后的類(lèi)代償間期起始向量r波QRS波雙相QRS波三相QRS波形態(tài)多變房顫伴室早不一定長(zhǎng)短而固定長(zhǎng)極少見(jiàn)（5%）92%較少見(jiàn)少見(jiàn)（除非多源性）房顫伴室內(nèi)差傳大多長(zhǎng)（比其它的RR間期）短而不固定不延長(zhǎng)較常見(jiàn)（50%）較少見(jiàn)多見(jiàn)（70%）多見(jiàn)，常有不同程度變異QRS形態(tài)(V1導(dǎo)聯(lián))其他整體心室率洋地黃服用無(wú)人區(qū)電軸較慢足或過(guò)量?jī)H見(jiàn)于室早較快沒(méi)有用或不足不可能電軸房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期三、臨床意義2.增加心室起搏：穩(wěn)定心室率（使快而不齊的房顫率變?yōu)槁R）很多房顫患者心室率快而不整齊uf06e短R-R間期Paziente

38、aRiposo:RitmoconFlywheelOFF(VVIStandard)房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期三、臨床意義2.增加心室起搏：穩(wěn)定心室率（使快而不齊的房顫率變?yōu)槁R）uf06e心室率穩(wěn)定程序（VRS）自動(dòng)調(diào)控達(dá)到房顫時(shí)心室率平滑激活：監(jiān)測(cè)到房性快速性心律失常時(shí),VRS被激活反應(yīng)：每次感知到自身心室率時(shí),提高心室起搏頻率2min-1失活：當(dāng)監(jiān)測(cè)到房性快速性心律失常結(jié)束后(6個(gè)生理性心房感知后),VRS被抑制MSRuf06euf06euf06e房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期三、臨床意義2.增加心室起搏：穩(wěn)定心室率（使快而不齊的房顫率變?yōu)槁R）uf06euf06e心室起搏比例增高明顯減少短R-R間

39、期房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期三、臨床意義2.增加心室起搏：穩(wěn)定心室率（使快而不齊的房顫率變?yōu)槁R）短R-R間期明顯減少，平均頻率幾乎不受影響VRP治療后R-R間期(msec)房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期uf0a7起搏治療后，減少了長(zhǎng)、短RR間期的發(fā)生率，心室率更穩(wěn)定，對(duì)患者心功能的提高有直接作用房顫時(shí)室早類(lèi)代償間期三、臨床意義2.增加心室起搏：穩(wěn)定心室率（使快而不齊的房顫率變?yōu)槁R）小結(jié)uf06euf06euf06euf06euf06euf06euf06e房顫的分類(lèi)房顫發(fā)生的趨勢(shì)房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫的抗凝治療房顫的律率治療房顫的上游治療房顫的心電現(xiàn)象國(guó)際研究穩(wěn)心顆粒最新成果第一項(xiàng)研究新進(jìn)展：抑制晚鈉電流題目：步長(zhǎng)穩(wěn)心顆?？剐穆墒СＷ饔眉鞍踩园l(fā)表雜志：Wa