冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(atherosclerotic coronary artery disease)簡稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因。我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠心病多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動脈內膜脂質沉著、局部結締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支。左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(atheroscle

2、rotic coronary artery disease)簡稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因。我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠心病多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動脈內膜脂質沉著、局部結締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支。左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高主動脈肺A最常見：左冠狀動脈前降枝上1/3段1病因：冠狀動脈內膜脂質沉著局部結締組織增生、纖維化或鈣化形成粥樣硬化斑塊冠狀動脈壁增厚、管腔狹窄或閉塞 冠狀動脈粥樣硬化性

3、改變 2病理生理 正常人在靜息時冠狀動脈血流量每分鐘為250 ml，占心排血量的500。心肌攝氧量比較恒定，從每1000 ml冠狀動脈血流量中攝氧約150 ml。心肌細胞氧分壓是調節(jié)冠狀動脈血流量的主要因素。當體力活動或情緒激動時，心臟搏動次數(shù)增多，收縮力增強，以及心室壁張力增高，致心肌需氧量增大，動脈血氧分壓降低，冠狀動脈血流量就相 應增多，以滿足心肌氧的需要。如冠狀動脈管腔狹窄則心肌需氧量增大時，冠狀動脈供血量不能相應增多，臨床上呈現(xiàn)心肌缺血的癥狀。長時間心肌嚴重缺血可引致心肌細胞壞死。輕度冠狀動脈硬化冠脈硬化嚴重鈣化正常冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成過程示意圖動脈血管粥樣硬化狹窄示意圖

4、狹窄的冠狀動脈腔3臨床表現(xiàn)管腔狹窄輕者可不出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。病變嚴重者冠狀動脈血流量可減 低到僅能滿足靜息時心肌需要的氧量;但當體力勞動、情緒激動等情況下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供給不足，出現(xiàn)心絞痛等癥狀。3臨床表現(xiàn)冠狀動脈發(fā)生長時間痙攣或急性阻塞，血管腔內形成血栓，使部分心肌發(fā)生嚴重、持久的缺血，可以造成局部心肌壞死，亦即心肌梗死。心肌梗死最常發(fā)生在左冠狀動脈前降支分布的區(qū)域。急性心肌梗死可引起嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂，目前死亡率仍然較高。3臨床表現(xiàn)發(fā)生過心肌梗死的病人，由于壞死的心肌被癱痕組織替代，病變的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病變波及乳頭肌，或

5、鍵索壞死斷裂，即產生二尖瓣關閉不全。病變波及心室間隔，可以穿孔，成為室間隔缺損。 心肌長期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化，導致心臟擴張。臨床表現(xiàn)為一種以心功能不全為主的綜合征，稱為缺血性心肌病，預后較差。4 診斷： 明確診斷主要靠冠狀動脈造影（包括病變的部位、程度和左心室的功能狀態(tài)），心電圖、超聲心動圖、核素心肌灌注造影均有一定的診斷意義。冠狀動脈造影正常右冠冠狀動脈造影正常左冠左冠狀動脈前降支病變右冠狀動脈病變 冠狀動脈造影 5治療方法（1）內科藥物治療（2）介入治療 PTCA PTCA+stent TML（3）外科治療： 冠脈搭橋術 室壁瘤切除術 二尖瓣成形或替換術6手術適應癥：病變部

6、位管徑狹窄超過50狹窄遠段血流通暢，擬行血管吻合處冠脈直徑大于1.5mm左室功能較好，射血分數(shù)（EF)大于307心肌血運重建的手術方法分類：常規(guī)體外循環(huán)下心臟停搏 體外循環(huán)下，心臟不停搏非體外循環(huán)下，心臟不停搏微創(chuàng)冠脈搭橋術（胸腔鏡下手術）血管內體外循環(huán)下搭橋術（ports access）微創(chuàng)機器人手術8移植血管的選擇 大隱靜脈 胸廓內動脈 全動脈化（胸廓內動脈、橈動脈、胃網膜動脈等）CABG: AO-CA，IMA-CA，RGA-CA大隱靜脈(great saphenous vein)胸廓內動脈(internal thoracic artery)胃網膜右動脈(right gastroomental artery)其他(other)橋血管選擇5年通暢率60705年通暢率90%手術死亡率2.1% 5年生存率85%8手術方法（1） 介入治療PTCA 各種血管內支架 經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）（2） 冠狀動脈搭橋術冠狀動脈旁路移植術即采取一段自體的大隱靜脈，將靜脈的近心端和遠心端分別與狹窄段遠端的冠狀動脈分支和升主動脈作端側吻合術，以增加心肌血液供應量。近年來較多采用的胸廓內動脈與狹窄段遠端的冠狀動脈分支端側吻合術。對于多根或多處冠狀動脈狹窄