抗生素合理使用

1、抗生素合理使用 背境人類社會(huì)的老齡化各種慢性病、腫瘤、糖尿病的增多；各種創(chuàng)傷性治療措施的使用；免疫抑制劑、化療、放療等的普及； 器官移植病人的增多環(huán)境的污染和病原體的變異人口增多，交流增多抗菌藥物的開發(fā)跟不上耐藥發(fā)生率以致抗感染及抗生素的選擇成為更突出的問題！使用抗生素存在許多不合理性普遍存在濫用情況。68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物，西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國是20%、英國是22%藥物應(yīng)用結(jié)構(gòu)不合理。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物應(yīng)用選擇上求新、求貴、求廣。選用不合理及用法不合理圍術(shù)期使用不規(guī)范 濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良

2、反應(yīng) 其中的40死于抗生素濫用一、常用-內(nèi)酰胺類抗生素的分類及特點(diǎn)介紹三、細(xì)菌耐藥機(jī)制及治療對(duì)策五、我院耐藥菌的種類及耐藥情況四、特殊病人感染的用藥內(nèi)容提要 二、臨床常用感染指標(biāo)檢測(cè)的意義六、我院存在的常見不合理用藥何為-內(nèi)酰胺類抗生素 指化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素最常用的青霉素、頭孢菌素及碳?xì)涿瓜╊?，以及新發(fā)展的頭霉素類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類等其他非典型-內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素具有殺菌活性強(qiáng)、毒性低、適應(yīng)癥廣及臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)。 青霉素類 -內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 頭霉素類: 頭孢西丁 氧頭孢烯類：噻嗎靈 非典型 單環(huán)類: 氨曲能 -內(nèi)酰胺類 碳?xì)涿瓜╊? 泰能、美平 * 青霉素 對(duì)葡

3、萄球菌以外的Gr +球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！ * 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對(duì) -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染； * 以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對(duì)Gr +菌效果不如青霉素，但對(duì)流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用。青霉素類 對(duì)耐青霉素葡萄球菌、其它Gr +菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力 其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕-中度感染; 而注射用藥血藥濃度較高，對(duì)敏感菌重度感染有效； 第一代頭孢菌素 對(duì)Gr +菌的活性與一代頭孢比較相近 或稍差，而對(duì)Gr - 菌的活性

4、作用則增強(qiáng)，但對(duì)部分腸桿菌耐藥。 用于Gr + 和Gr 菌敏感的各種感染。 常用品種有：頭孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前兩者的片劑是口服代表品種。第二代頭孢菌素 對(duì)-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活力。但對(duì)葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。 第三代頭孢菌素 第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度、對(duì)肝/腎毒性較低，為其三個(gè)特點(diǎn)，故適用于：嚴(yán)重Gr 及敏感Gr + 菌感染、病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染。 常用品種：頭孢噻肟（凱福?。?、頭孢曲松（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必、抗銅綠假單孢

5、菌）、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、抗銅綠假單孢菌活力最強(qiáng)）第三代頭孢類代表藥物腸桿菌科綠膿排泄 其他噻肟+腎 肝內(nèi)代謝哌酮+肝膽 出血傾向、難入CSF曲松+ + 肝膽 半衰期長、入CSF多他定+腎 免疫缺陷者感染 1、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度； 2、頭孢哌酮與酒精作用：雙硫醒反應(yīng)醉酒、休克； 3、頭孢地嗪具免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用，血藥濃度高，組織分布廣； 同三代頭孢菌素比較：對(duì)內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中： 頭孢吡肟 （馬斯平）-用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌及流感嗜血桿菌引起的肺炎、菌血癥及敗血癥。 頭孢匹羅-用于耐藥的金葡菌/銅綠假單孢菌/腸桿菌/檸檬

6、酸菌感染。 頭孢立定-對(duì)銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的32倍。第四代頭孢菌素頭孢菌素抗菌譜 G+ G-一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +G+一代二代三代G-一代二代三代四代對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱類桿菌也有良好活性。主要品種有：頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。其他內(nèi)酰胺類頭酶素2）單環(huán)-內(nèi)酰胺類對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)Gr 菌作用強(qiáng)，對(duì)Gr+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！以安曲南為代表。適應(yīng)證： Gr 菌感染或三代頭孢無效的Gr 菌感染。3）碳青霉素類

7、抗菌譜極廣，對(duì)Gr-菌、 Gr+需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表品種為亞安培南（泰能），美洛培南（美平）。適應(yīng)證：各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染、病因不明的感染、院內(nèi)感染以及免疫缺陷感染者。過量、過快時(shí)中樞毒性反應(yīng)：劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴。老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者易發(fā)對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌、屎腸球菌和黃桿菌無效；對(duì)病毒、真菌、支原體等無效！ 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + +對(duì)酶穩(wěn)定性 不穩(wěn) 穩(wěn)定 不穩(wěn) 中樞毒性 + + +4）-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭

8、孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)內(nèi)酰胺類抗生素不被酶破壞，起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。 有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)；臨床產(chǎn)品有： 阿莫西林+克拉維酸（力百汀 ）、替卡西林+克拉維酸（特美汀 ）、氨芐西林+舒巴坦（優(yōu)力新 ）、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深 ）、哌拉西林+三唑巴坦（特治星） 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 + + 單胞菌 + + + 中樞感染 + + + 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三巴坦 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星b

9、內(nèi)酰氨酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦（舒普生）的抗菌譜廣，頭孢哌酮的抗菌作用增強(qiáng)，但對(duì)耐頭孢哌酮綠膿桿菌的活性增強(qiáng)不明顯。哌拉西林他唑巴坦（特治星）對(duì)各種革蘭陰性菌具良好作用，且對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌的抗菌作用強(qiáng)，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。合理用藥基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確病原菌：有樣必采病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥抗生素治療目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療什么是經(jīng)驗(yàn)治療？ 在獲得細(xì)菌學(xué)診斷之前，或沒有得到細(xì)菌學(xué)證據(jù)的感染，根據(jù)多種因素來選用藥物不是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不是憑推銷商的介紹不是單純的用藥習(xí)慣更不是個(gè)人偏好選擇感染部位的常見病原學(xué)(參考本地區(qū)、本醫(yī)

10、院、本科室的細(xì)菌耐藥情況)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全 根據(jù)以下因素時(shí)間依賴性（短PAE）：青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、克林霉素類。時(shí)間依賴性（長PAE）：四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑 持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度 在MIC 4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間超過MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第一大類： 時(shí)間依賴殺菌作用第二大類 濃度依賴殺菌作用藥物氨基糖苷類和喹諾酮類，

11、甲硝唑、阿奇霉素投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù) 有明顯的持續(xù)后效應(yīng)DBCA血WBC+N分類血小板計(jì)數(shù)PCT臨床常用感染指標(biāo)檢測(cè)的意義血清CRPCRP（C反應(yīng)蛋白）早于1930年發(fā)現(xiàn)，是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷 在患者疾病發(fā)作時(shí)，CRP可早于WBC而上升，一般在感染后612 h就可檢測(cè)到血中CRP的升高，48 h達(dá)峰值?；貜?fù)正常也很快，故具有極高的靈敏性。如CRP含量界于1099mgL之間，則提示為局灶性細(xì)菌感染或菌血癥；CRP含量大于10

12、0mgL以上者，則提示為全身性感染性疾病(敗血癥或其他侵襲性感染)。 檢測(cè)CRP對(duì)于疾病的診斷雖無特異性，但其濃度上升是各種原因引起的炎癥和組織損傷的靈敏指標(biāo)。 CRP的臨床意義與血沉相同，在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗塞、手術(shù)創(chuàng)傷、放射性損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。惡性腫瘤患者CRP大都升高。如CRP與AFP的聯(lián)合檢測(cè)，可用于肝癌與肝臟良性疾病的鑒別診斷。CRP測(cè)定用于腫瘤的治療和預(yù)后有積極意義。手術(shù)前CRP上升，手術(shù)后則下降，且其反應(yīng)不受放療、化療和皮質(zhì)激素治療的影響，有助于臨床估價(jià)腫瘤的進(jìn)程。血清降鈣素原(PCT) 是由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，

13、無激素活性。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥時(shí)它在血漿中的水平升高。而且升高的情況與感染的嚴(yán)重程度、病程、死亡率密切相關(guān) 。 PCT水平的升高也可出現(xiàn)在嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能紊亂綜合征（MODS），即使沒有細(xì)菌感染，但是在這些病例中PCT水平通常低于那些有細(xì)菌性病灶的患者。自身免疫、過敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥不會(huì)導(dǎo)致其升高。PCT與CRP都是感染性指標(biāo)相比較CRP來說，它具有特異性較高、病情相關(guān)度較好等優(yōu)勢(shì)。PCT在危重病臨床上的應(yīng)用早期診斷細(xì)菌感染和膿毒癥（Sepsis），并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后鑒別病毒和細(xì)菌性

14、感染觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用： PCT持續(xù)不降，說明抗菌無效!創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCT輕中度升高，一般不超過2ng/ml；再次升高提示合并感染重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時(shí)PCT正常；PCT參考值及臨床意義0.05ng/ml 正常人，無SIRS 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS10100ng/ml 嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥, 膿毒性休克、MODS等 。細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，約占80%。細(xì)胞膜通透性改變： 如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為D2通道缺失 細(xì)胞靶部位改變： 如MRSA就

15、是PBP2變?yōu)镻BP2，使金葡菌耐甲氧西林。 細(xì)菌泵出機(jī)制的建立： 如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。臨床上最重要的革蘭陰性菌內(nèi)酰胺酶超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（ AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）產(chǎn)ESBLs菌的治療對(duì)策對(duì)ESBLs定植或感染病人要采取9條措施用藥可選用：1、碳青霉烯類，如亞胺培南/美羅培南2、-酰胺/酶抑制劑，如舒普深、特治星3、頭霉烯類抗生素，如頭孢美唑、頭孢西丁4、氨基糖苷類抗生素，如阿米卡星產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的的治療對(duì)策青霉素類、頭霉素類、單環(huán)類抗生素耐藥1、2、3代頭孢菌素耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥四代頭孢菌素(馬斯平)敏感碳青霉烯類抗生素（亞胺培南/美羅

16、培南）敏感 “超級(jí)細(xì)菌”知多少？ NDM1，并不是一種新的細(xì)菌，而是細(xì)菌如大腸桿菌、克雷伯桿菌等普通細(xì)菌，攜帶了耐藥基因。這個(gè)基因，是一種金屬酶，-內(nèi)酰胺酶的一種。攜帶這種酶的細(xì)菌，將對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類等抗菌藥物耐藥 NDM-1的全稱是新德里金屬內(nèi)酰胺酶-型 。特殊病人的用藥肝腎功能不全老人小兒孕婦哺乳期腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的減量法輕度腎功能損傷2/31/2中度1/21/5重度1/51/10肌酐清除率 劑量調(diào)整40-60 ml/min 正常劑量的一半50901050442 (5)血尿素氮mol/L(mg/dl)3.215.35(915)7.1412.5(2035)12.521

17、.4(3560)21.4 (60)內(nèi)生肌酐清除率(男)（140年齡）（標(biāo)準(zhǔn)體重kg）72血肌酐值mg/dl (女)內(nèi)生肌酐清除率(男)0.85標(biāo)準(zhǔn)體重(男)502.3（實(shí)際身高英寸數(shù)50）標(biāo)準(zhǔn)體重(女)=45.52.3（實(shí)際身高英寸數(shù)50）腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用1、可選用，按原治療量或略減量紅霉素、氯霉素、多西環(huán)素、克林霉素、甲硝唑、 氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林 頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟 異煙肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑2、可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南；3、不宜

18、應(yīng)用：氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定；氟胞嘧啶、萬古霉素、兩性霉素B（確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用）；肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用1、避免使用藥物 大環(huán)內(nèi)：酯化物具肝毒性； 林可類：清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高 氯霉素：在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性 四環(huán)素、土霉素：嚴(yán)重肝脂肪變性 磺胺類：引起高膽紅素血癥 異煙肼、利福平：可致肝毒性，可致高膽紅血癥 酮康唑、咪康唑、兩性B：肝毒性、黃疸2、嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用： 哌拉、阿洛：腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少 噻肟、噻吩：腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少3、肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥： -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類

19、、多粘菌類萬古霉素、替考拉寧、磷霉素等老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌藥藥理腎功減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退劑量宜低、分次給藥注意全身狀態(tài)心功能、水鹽平衡注意:老年人血肌酐正常不代表腎功能正常！小兒抗菌藥藥理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌

20、治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類可以選用相對(duì)安全：大部分-內(nèi)酰胺類膽汁濃度高于血清濃度的抗生素有：頭孢哌酮及其復(fù)合制劑、頭孢曲松、哌拉西林及其復(fù)合制劑、亞胺培南、美羅培南、氨芐西林、克林霉

21、素、利福平膽汁濃度低于血清濃度的抗生素有： 一代頭孢、多數(shù)二代頭孢、氨基糖甙類、萬古霉素 （五）膽汁中抗生素濃度 病因未明的嚴(yán)重感染 單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染 （敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎） 多種細(xì)菌引起的混合感染 （需氧菌+厭氧菌，G+球菌+G-桿菌） 二重感染（細(xì)菌+真菌） 需長期用藥且細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核病）（八）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征（以兩聯(lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用）第一類繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類 第二類靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類 第三類快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素 第四類慢效抑菌劑：磺胺類聯(lián)合

22、用藥的結(jié)果： 第一類+第二類：協(xié)同作用 第一類+第三類：拮抗作用 第二類+第三類：累加或協(xié)同作用 第三類+第四類：累加作用細(xì)菌培養(yǎng)G染色涂片：方便、區(qū)分大類血培養(yǎng)：時(shí)機(jī)、雙份、血量如果標(biāo)本來自密閉腔，只要排除操作污染可能，即可判斷為致病菌。而本來即有正常菌群寄植部位的標(biāo)本培養(yǎng)陽性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及病人不同病理、生理特點(diǎn)來綜合分析。不能簡單地按其藥敏測(cè)定結(jié)果隨便用藥。我院近年來細(xì)菌耐藥性的變遷優(yōu)化抗菌治療策略可以借鑒和研究的策略抗菌藥物干預(yù)1234轉(zhuǎn)換治療循環(huán)治療降階梯策略5短程治療

23、我院常見抗菌藥物使用不合理情況無適應(yīng)證濫用BECDA選藥不合理用藥起點(diǎn)過高給藥劑量與頻次不合理 不合理的聯(lián)合用藥藥物存在相互作用舊觀念新觀念初始選用青霉素正確的初始治療，然后降階梯治療小劑量高性價(jià)比重拳猛擊低劑量=更少的副反應(yīng)低給藥劑量耐藥長療程2周很少超過7天惡化痊愈臨床用藥觀念無適應(yīng)證濫用抗菌藥物 兒科：如水痘、手足口、皰疹咽炎等病毒感染病例，血常規(guī)檢測(cè)提示無繼發(fā)細(xì)菌感染，大多在抗病毒的同時(shí)聯(lián)用了抗菌藥物。內(nèi)科：臨床診斷“手足口病、病毒感染、嘔吐、消化不良、胃炎、腹痛、咯血待查、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”等均開具抗菌藥物。而在感染性疾病中如咽峽炎、咽痛、急性水樣腹瀉等一般以病毒感染為主，由于對(duì)抗菌藥

24、用藥指征把握不嚴(yán)，無明顯細(xì)菌感染情況下，使用抗菌藥而不用抗病毒藥。骨科：如腰椎間盤突出、骨質(zhì)增生等無感染指征使用抗菌藥物選藥不合理 如外傷皮膚、軟組織預(yù)防感染使用氨曲南注射液，對(duì)G-菌作用強(qiáng)，對(duì)G+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素。皮膚及軟組織感染最常見病原菌為金葡菌、化膿性鏈球菌等革蘭氏陽性菌引起，而氨曲南抗菌譜只針對(duì)革蘭氏陰性菌，屬于選藥不當(dāng)。 腸炎選用左氧氟沙星靜脈輸液，腸炎一般主張腸內(nèi)給藥比腸外給藥效果好，故口服諾氟沙星或氧氟沙星即可。用藥起點(diǎn)高輕易使用廣譜高效抗菌藥，不僅破壞了體內(nèi)正常菌群，還導(dǎo)致二重感染和其他不良反應(yīng)的發(fā)生，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，給治療帶來困難，同時(shí)還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

25、。 2011年1月 本院住院部抗菌藥物使用（金額排名）：哌拉西林鈉舒巴坦鈉頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉頭孢噻肟鈉齊佩能（亞胺培南西司他?。┤€藥只用在重癥感染需重拳出擊或二線藥效不佳時(shí) 給藥劑量與頻次不合理時(shí)間依賴性（短PAE）：青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、克林霉素類。時(shí)間依賴性（長PAE）：四環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、新型大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素) 濃度依賴性：氨基糖苷類、氟喹諾酮類 、甲硝唑 、兩性霉素門診的難題門診青霉素類和頭孢菌素類藥物多為qd給藥，給藥間隔時(shí)間不規(guī)范。對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥，隨著濃度逐漸增加殺菌活性也逐漸增大，當(dāng)濃度增加到一定程度(4

26、倍MIC)時(shí)與細(xì)菌受體結(jié)合很快達(dá)到飽和，即使繼續(xù)增加藥物劑量也不會(huì)顯著增加療效，將組織濃度保持高于細(xì)菌的MIC即可獲得較好的臨床效果。因此，藥物濃度維持在MIC以上的時(shí)間，是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。該類藥物如果qd給藥或全日用量一次用完往往達(dá)不到理想的治療效果，反而易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，并增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。喹諾酮類藥物為濃度依賴性抗生素，因一次性較大劑量給藥可造成較高的Cmax(最大血藥濃度)，從而產(chǎn)生最佳的殺菌作用和臨床療效。本院左氧氟沙星注射液包裝及說明書都已作更改：0.5g/瓶，一日一次，靜脈滴注。半衰期長如阿奇霉素、頭孢曲松、氨基糖苷類（兼具后遺效應(yīng)）抗生素可每日一次給藥。本院檢查處方

27、發(fā)現(xiàn)阿奇霉素軟膠囊0.125*14片/合,用法：2粒 TID PO。 臨床常常給予患者NS250ml+奧硝唑針0.5g，vd，qd。奧硝唑?yàn)槎贪胨テ谒幬?，?yīng)改為0.5g，vd，bid。而臨床使用替硝唑時(shí)，0.4g，vd，bid也不合理。替硝唑半衰期長，一日一次給藥，一次0.8g即可。雖然都是一類抗菌藥物，但對(duì)兒童的禁忌有差別，說明書中甲硝唑和奧硝唑有兒童推薦劑量，而替硝唑已經(jīng)明確12歲以下患兒禁用或不宜使用。另外，控緩釋劑型應(yīng)整片服用，不可掰開服用。氟喹諾酮類使用不合理 根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件要求，氟喹諾酮類藥物 經(jīng)驗(yàn)性治療：可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染； 目標(biāo)治療：可用于其他感染性疾病，要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用。臨床診斷：子宮頸息肉，陰道炎。RP：莫西沙星0.4g qd*1片，po。除泌尿外科圍術(shù)期可選用環(huán)丙沙星外，氟喹諾酮類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制圍手術(shù)期預(yù)防用藥， 我院少部分手術(shù)仍選用福喹諾酮類作為預(yù)防用藥。聯(lián)合用