田英剛分娩鎮(zhèn)痛課件

分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛第一頁(yè)，共七十頁(yè)。

從人類的出現(xiàn)，分娩疼痛就已存在，對(duì)于許多產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦，分娩是非常痛苦的，如何(rúhé)使產(chǎn)婦能清醒而無(wú)痛苦地分娩人們進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索和研究。分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛的歷史第二頁(yè)，共七十頁(yè)。遠(yuǎn)古時(shí)代

念咒(niànzhòu)掛符1660年Wecker

酒精1853年英國(guó)的SnowJ首先用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛1857年38歲的英國(guó)女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子Beatrice.分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的歷史第三頁(yè)，共七十頁(yè)。1880年Klikovicz

笑氣1901年德國(guó)人第一次將腰麻用于分娩1933年英國(guó)(yīnɡɡuó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生Dick-Read提倡“自然分娩法”或稱“生理分娩法”,反對(duì)使用藥物分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的歷史第四頁(yè)，共七十頁(yè)。1939年度(niándù)冷丁在德國(guó)合成，次年用于分娩鎮(zhèn)痛1979年歐洲Revil提出硬外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法1988年美國(guó)首次報(bào)道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛.分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛的歷史第五頁(yè)，共七十頁(yè)。1992年美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)提出：“分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦,而這種痛楚往往被人們視為‘正常的過(guò)程’而被忽略,產(chǎn)婦(chǎnfù)劇烈的痛苦理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視.關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇,應(yīng)盡可能避免對(duì)胎兒的影響并不影響產(chǎn)程”。分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的歷史第六頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因一、分娩疼痛有關(guān)的神經(jīng)分布(fēnbù)子宮體的交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

T5～10節(jié)前纖維在鄰近的交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元節(jié)后纖維參與組成腹腔主動(dòng)脈前神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢，最后在子宮頸旁形成骨盆神經(jīng)第七頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因子宮(zǐgōng)體的交感感覺(jué)神經(jīng)經(jīng)過(guò)骨盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢、主動(dòng)脈神經(jīng)叢進(jìn)入腰段和下胸段交感干最后沿T11～L1脊神經(jīng)進(jìn)入脊髓。

第八頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因子宮頸的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)主要由S2～4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，在子宮的兩側(cè)和后方，有分支與來(lái)自骨盆神經(jīng)叢的交感神經(jīng)匯合(huìhé)而形成子宮陰道神經(jīng)叢和子宮頸大神經(jīng)第九頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因陰道上部的感覺(jué)系S1～S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，陰道下部則由S2～4脊神經(jīng)前支組成。所以分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，神經(jīng)(shénjīng)阻滯的范圍應(yīng)在Tl0～S4之間第十頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因1、第一產(chǎn)程中的分娩痛第一產(chǎn)程疼痛來(lái)自子宮收縮和宮頸擴(kuò)張子宮收縮韌帶和腹膜受到牽拉宮壁血管暫時(shí)受壓閉塞組織(zǔzhī)暫時(shí)性缺氧缺血第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因子宮經(jīng)Aδ及C纖維沿交感神經(jīng)通路→盆腔、下中及上腹下神經(jīng)叢→腰交感神經(jīng)鏈→T10～L1的白交通支和這些(zhèxiē)神經(jīng)的后根進(jìn)入脊髓→上傳至丘腦及大腦皮質(zhì)第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部有時(shí)放射到髖部、骶部或沿大腿向下傳導(dǎo)隨產(chǎn)程進(jìn)展，疼痛加劇，在宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)擴(kuò)張到7～8cm時(shí)最劇。第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因2、第二產(chǎn)程中的分娩痛此期中的痛覺(jué)系因盆底及會(huì)陰組織的擴(kuò)張以及先露部分繼續(xù)下降，擴(kuò)張子宮，二者相疊加所致(suǒzhì)子宮的痛覺(jué)仍經(jīng)T10～L1傳遞；膀胱、腹膜、尿道、直腸等盆腔內(nèi)器官的壓迫或牽引痛則經(jīng)骶神經(jīng)節(jié)傳遞。第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因壓迫腰骶神經(jīng)叢的神經(jīng)根本身即可表現(xiàn)為下腰部或腹部的疼痛，而牽拉會(huì)陰的痛覺(jué)則由恥神經(jīng)（S2～4)、股后側(cè)皮神經(jīng)（S2～3)、生殖(shēngzhí)股神經(jīng)（L1～2)，以及腹股溝神經(jīng)(L1）傳導(dǎo)。第三產(chǎn)程時(shí)，宮內(nèi)壓下降，會(huì)陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感突然松懈。第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因第三產(chǎn)程時(shí)，宮內(nèi)壓下降，會(huì)陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感突然(tūrán)松懈。第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因分娩期疼痛(téngtòng)的傳導(dǎo)通路和機(jī)制腰腹部腰骶叢L5～S1（盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）胎位不正或扁平骨盆子宮周圍組織放射至?xí)嶴2～S5先露的擠壓腰骶部上腹部腰背部1.沿交感神經(jīng)進(jìn)入T10～L1脊神經(jīng)節(jié)段；2.T10～L1交通支放射到脊神經(jīng)后支的淺支旋轉(zhuǎn)、牽拉、撕裂肌纖維子宮體和子宮頸疼痛部位傳導(dǎo)通路機(jī)制痛覺(jué)起源第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因分娩期疼痛的傳導(dǎo)通路(tōnglù)和機(jī)制各相關(guān)支配區(qū)生殖股神經(jīng)(L1～L2)髂腹股溝神經(jīng)(L4)脊神經(jīng)后股皮支大腿部分神經(jīng)(S2～S3)陰道、會(huì)陰無(wú)痛恥神經(jīng)S2～S4撕裂、擴(kuò)張膀胱、尿道、直腸疼痛部位傳導(dǎo)通路機(jī)制痛覺(jué)起源第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因（一）分娩痛的特征分娩痛是指正式臨產(chǎn)后，由于宮縮和宮頸擴(kuò)張所致的產(chǎn)痛。臨床表現(xiàn)為宮縮時(shí)病人感到(gǎndào)腹痛，特別是恥骨上區(qū)疼痛顯著，伴有腰痛、骶尾部痛。宮縮間歇期疼痛緩解，子宮下段不應(yīng)有壓痛。第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。分

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因分娩痛在第一產(chǎn)程最為顯著，在第二產(chǎn)程只有墜脹感，并有排便、屏氣用力的感覺(jué)和動(dòng)作，此時(shí)宮口已開全，需病人清醒(qīngxǐng)合作，運(yùn)用腹壓迫出胎兒。所以，分娩鎮(zhèn)痛適宜用于第一產(chǎn)程。第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。產(chǎn)程第一產(chǎn)程：從出現(xiàn)規(guī)律子宮收縮至宮口開全疼痛來(lái)源于子宮的強(qiáng)烈收縮和宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)擴(kuò)張T10－L1脊髓第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。第二產(chǎn)程從宮口開全至胎兒娩出疼痛源于會(huì)陰(huìyīn)牽張L2－S4脊髓產(chǎn)程第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。第三產(chǎn)程從胎兒娩出至胎盤(tāipán)娩出一般無(wú)疼痛感產(chǎn)程第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。二、分娩(fēnmiǎn)疼痛對(duì)機(jī)體的影響呼吸增快心血管負(fù)荷加重兒茶酚胺分泌增加產(chǎn)婦(chǎnfù)精神健康心理受損第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。情緒低落疼痛(téngtòng)痛苦(tòngkǔ)交感神經(jīng)興奮憂慮(yōulǜ)心輸出量↑外周血管阻力↑耗氧量血壓↑過(guò)度通氣胃排空遲緩低碳酸血癥腎上腺皮質(zhì)激素分沁↑兒茶酚胺乳酸↑子宮收縮無(wú)力子宮血液不足胎兒血液pH↓胎兒氧代謝↓母體代謝性酸中毒自由酸↓第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。理想的分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：①對(duì)母嬰影響??；②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯(zǔzhì)，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程；⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。

第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。常用的分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方法:椎管內(nèi)靜脈氧化亞氮吸入局部神經(jīng)阻滯等以腰段椎管內(nèi)阻滯最為安全有效。第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。硬膜外鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滯最為有效且副作用較少，但應(yīng)使產(chǎn)婦保持活動(dòng)自如(zìrú)，參與分娩過(guò)程。在過(guò)去的20年里，硬膜外鎮(zhèn)痛是用于分娩鎮(zhèn)痛的最為常用的方法。第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。連續(xù)(liánxù)硬膜外鎮(zhèn)痛

CIEA是常規(guī)連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。其優(yōu)點(diǎn)包括鎮(zhèn)痛平面更加恒定，減少運(yùn)動(dòng)阻滯，降低了低血壓的發(fā)生率以及局麻藥的血藥濃度和全身濃度，減少了感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯，母嬰耐受良好。聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物減少了產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)(hánzhàn)及追加藥物的劑量，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果。藥物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻藥為0.

0625%~0.125%布比卡因加1~2ug/ml芬太尼或0.25~1.0ug/ml舒芬太尼。輸注速度為10~12ml/h。

第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。連續(xù)(liánxù)硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)輸注給藥的缺點(diǎn)在于產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時(shí)難以及時(shí)調(diào)整(tiáozhěng)給藥量，導(dǎo)致連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛超過(guò)其實(shí)際需要。連續(xù)給藥法和按需給藥法之間病人在感覺(jué)阻滯節(jié)段、低血壓、第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間以及尿潴留方面的發(fā)生率相似。

第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。病人自控(zìkònɡ)硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA優(yōu)點(diǎn)在于減少用藥劑量，易于調(diào)整用藥量，便于自行給藥，減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。在產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善鎮(zhèn)痛并減少副作用。缺點(diǎn)在于給藥速率需要病人的理解(lǐjiě)和控制，PCA泵也較貴。第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。病人(bìngrén)自控硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛起效后，可設(shè)定適當(dāng)?shù)逆i定時(shí)間及單次給藥量，由病人自行給藥（0.125%布比卡因4~5ml/分鐘，或8~10ml/30分鐘），或持續(xù)背景輸注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分鐘或6~8ml/30分鐘）。4小時(shí)最大允許劑量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效(yǒuxiào)的分娩鎮(zhèn)痛方法。目前有爭(zhēng)議的問(wèn)題在于PCEA是否應(yīng)同時(shí)設(shè)連續(xù)背景輸注，這一方法用藥量較大，但有觀點(diǎn)認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果和病人滿意程度更佳。第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。腰麻硬膜外聯(lián)合(liánhé)阻滯CSE的主要優(yōu)點(diǎn)為鎮(zhèn)痛起效更快，用藥量少，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。分娩鎮(zhèn)痛時(shí)為減少硬脊膜穿破后的頭痛，目前采用鉛筆尖式或無(wú)創(chuàng)性腰麻針，大大減少甚至避免(bìmiǎn)了有關(guān)術(shù)后頭痛。第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。腰麻硬膜外聯(lián)合(liánhé)阻滯CSE可在產(chǎn)程早期蛛膜下腔注射阿片類藥物（聯(lián)合或不用小劑量局麻藥物），以提供持續(xù)性運(yùn)動(dòng)及滿意的第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。CSE通常(tōngcháng)采用短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥如舒芬尼5~10ug或芬太尼10~25ug。第二產(chǎn)程宮縮強(qiáng)烈時(shí)，往往需要聯(lián)合應(yīng)用局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，常用的配方為舒芬太尼100ug加布比卡因2.5mg，可產(chǎn)生良好及較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯。CSE綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，在分娩鎮(zhèn)痛中具有較好的應(yīng)用前景。第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。微導(dǎo)管連續(xù)(liánxù)腰麻鎮(zhèn)痛CSA最近一項(xiàng)多中心研究評(píng)價(jià)了經(jīng)28G導(dǎo)管(dǎoguǎn)將舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔的安全性和有效性，初步結(jié)果顯示在分娩鎮(zhèn)痛中采用28G微導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛是安全的并具有其優(yōu)點(diǎn)。第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。微導(dǎo)管連續(xù)(liánxù)腰麻鎮(zhèn)痛Maes等人分別將阿片類藥和腎上腺素與局麻藥布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察了兩者的鎮(zhèn)痛效果和副作用，發(fā)現(xiàn)單純布比卡因難以產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間滿意的鎮(zhèn)痛效果，加上芬太尼可明顯改善鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，處延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，此時(shí)與芬太尼有關(guān)的皮膚瘙癢較輕，無(wú)需處理。分次小劑量蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類鎮(zhèn)痛藥可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛，可避免低血壓和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(zǔzhì)，減少全身副作用。同時(shí)加上腎上腺素對(duì)鎮(zhèn)痛效果和副作用均無(wú)明顯的影響。

第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛近年來(lái)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛普遍主張減輕(jiǎnqīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，認(rèn)為在分娩鎮(zhèn)痛中保留產(chǎn)婦的下肢活動(dòng)能力非常重要。由此提出了眾多諸如“walking”、“mobile”、“ambulatory”、“mobility”、“abilitytowalk”

硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛等名稱。Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)只使T10到S5區(qū)域的痛覺(jué)消失，而仍然保留產(chǎn)婦的感覺(jué)、保持下肢自主活動(dòng)，不僅能坐起也能站立或下地活動(dòng)，認(rèn)為這樣才是最佳的分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)。第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛其優(yōu)點(diǎn)較多，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下肢仍能活動(dòng)，可使其心情轉(zhuǎn)為愉快，緊張恐懼心理減輕；還可能加速分娩，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率；產(chǎn)婦如果合并高凝血狀態(tài)，通過(guò)下肢活動(dòng)和變換體位等措施可減少血栓形成(xíngchéng)率；可減少大小便、導(dǎo)尿等護(hù)理工作;直立位可緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，利于嬰兒心跳方式，自然分娩率增高。

第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛允許臨產(chǎn)婦(chǎnfù)離床活動(dòng)也存在一定的危險(xiǎn)與擔(dān)心，例如產(chǎn)婦(chǎnfù)因?yàn)橄碌赜锌赡馨l(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺(jué)喪失而導(dǎo)致摔跌，不僅危險(xiǎn)也易招致醫(yī)療糾紛。在采用該法施行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，同樣必須加強(qiáng)護(hù)理，隨時(shí)攙扶和幫助臨產(chǎn)婦的活動(dòng)等。欲做到產(chǎn)婦離床活動(dòng)的硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛，總的原則是降低每小時(shí)局麻藥的使用毫克數(shù)。

第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛措施有三：①選用腰-硬聯(lián)合阻滯技術(shù)，首先經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔單獨(dú)注入鎮(zhèn)痛劑量的阿片類藥或再加用少量布比卡因，達(dá)到60～90min的鎮(zhèn)痛，以后在整個(gè)分娩過(guò)程中的布比卡因用量應(yīng)降低一半；②通過(guò)阿片類藥與局麻藥恰當(dāng)配伍，以相互增效而減少(jiǎnshǎo)布比卡因劑量；③通過(guò)護(hù)理人員、助產(chǎn)士或產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，間歇追加劑量，使硬膜外腔輸注藥量減少(jiǎnshǎo)35%.第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。可行走(xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛Morgan等采用CSE技術(shù)，先將25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔，必要時(shí)硬膜外注射0.1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法為硬膜外注射布比卡因7.5mg、芬太尼50ug及生理鹽水15ml，隨后(suíhòu)采用0.0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以6~10ml/h速率連續(xù)硬膜外輸注維持鎮(zhèn)痛。采用Morgan的方法，91%的產(chǎn)婦滿意，11%的產(chǎn)婦分娩時(shí)仍有疼痛，60%的產(chǎn)婦可坐立或行走，53%的產(chǎn)婦直立活動(dòng)的時(shí)間占整個(gè)產(chǎn)程的25%以上。皮膚瘙癢的發(fā)生率為25%，其中3%需要納洛酮對(duì)癥治療。

第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛仍有待于進(jìn)一步研究，以確定(quèdìng)在提供滿意鎮(zhèn)痛的同時(shí)，如何達(dá)到最小的運(yùn)動(dòng)阻滯以及對(duì)產(chǎn)婦的影響，尤其是對(duì)生產(chǎn)方式及器械助產(chǎn)需求程度的影響。

第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。有爭(zhēng)議(zhēngyì)的問(wèn)題

主要硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛存在三方面(fāngmiàn)爭(zhēng)議問(wèn)題：①剖宮產(chǎn)率是否會(huì)增加;②母乳喂養(yǎng)困難問(wèn)題；③是否會(huì)引起并發(fā)癥.第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。產(chǎn)科醫(yī)生的擔(dān)心(dānxīn)Segal調(diào)查產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率之間關(guān)系的看法，有110位產(chǎn)科醫(yī)生參與調(diào)查，每位醫(yī)生至少處理50例在硬膜外腔鎮(zhèn)痛自然分娩的病例，總例數(shù)為18333例。采取(cǎiqǔ)硬膜外腔首劑用0.25%布比卡因12ml，其后用輸藥泵輸注0.125%布比卡因加芬太尼（2μg/ml），結(jié)果顯示硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率之間無(wú)相關(guān)性，結(jié)論是硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛不是影響剖宮產(chǎn)率的主要因素，決定剖宮產(chǎn)率的主要因素似乎是取決于產(chǎn)科醫(yī)生本人的習(xí)慣風(fēng)格(obstetricalpracticestyle)。第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。最近一些研究報(bào)告均提示實(shí)施硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛，并不會(huì)改變難產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率，而剖宮產(chǎn)率與硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛本身并無(wú)直接關(guān)系。有人試圖通過(guò)硬膜外腔輸注低劑量布比卡因及阿片類藥以減少運(yùn)動(dòng)阻滯而增加自然分娩率，結(jié)果是降低布比卡因劑量可顯著減輕運(yùn)動(dòng)阻滯的嚴(yán)重程度，提高滿意程度，但并不增加自然分娩率。有人對(duì)硬膜外腔鎮(zhèn)痛與器械助產(chǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行(jìnxíng)不同方案對(duì)比系統(tǒng)研究，提出自宮頸開全之后硬膜外腔輸注0.0625%布比卡因+0.0002%芬太尼混合液，既不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，也不增加器械助產(chǎn)率，同時(shí)第二產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛增強(qiáng)。

第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。母乳喂養(yǎng)困難(kùnnɑn)問(wèn)題分娩鎮(zhèn)痛好，產(chǎn)婦心情也好，母親與新生兒接觸提前，這樣有助于順利哺乳成功；

有文獻(xiàn)指出血液中局麻藥和阿片類藥物含量低對(duì)胎兒(tāiér)無(wú)危害；第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。是否(shìfǒu)會(huì)引起并發(fā)癥有人(yǒurén)報(bào)告產(chǎn)婦體溫上升0.07℃/h，多數(shù)認(rèn)為體溫的變化微小，無(wú)顯著性差異。Norris報(bào)告，總的并發(fā)癥發(fā)病率低，程度輕微，主要與阿片類藥有關(guān)，其中瘙癢1.3%、惡心1.0%、嘔吐1.0%、低血壓＜10%，無(wú)呼吸抑制。

第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。羅哌卡因的應(yīng)用(yìngyòng)在分娩鎮(zhèn)痛中藥理學(xué)研究的新進(jìn)展主要是新的局麻藥羅哌卡因（ropivacaine）的應(yīng)用。這是由于(yóuyú)布比卡因的心臟毒性引人關(guān)注。羅派卡因是一新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其藥理學(xué)特性為心臟毒性較低，感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離更趨明顯，對(duì)子宮胎盤血流無(wú)明顯影響。因此，羅哌卡因比布比卡因更適用于分娩鎮(zhèn)痛。

第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。羅哌卡因的應(yīng)用(yìngyòng)運(yùn)用最低局部(júbù)鎮(zhèn)痛濃度(minimumlocalanalgesicconcentration,MLAC)概念衡量羅哌卡因，其鎮(zhèn)痛效能低于布比卡因。Capogna通過(guò)隨機(jī)雙盲法對(duì)比，結(jié)果是羅哌卡因的MLAC為0.156%［95%置信區(qū)間(CI)為0.136～0.176]，布比卡因的MLAC為0.093%[95%CI為0.076～0.110]，P＜0.0001。羅哌卡因的效能是布比卡因的0.60(0.47～0.75)倍。Polley]也做兩藥鎮(zhèn)痛效能的觀察，結(jié)論也是羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效能低于布比卡因，效能比率為0.60

［95%CI為0.49～0.74］

第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。羅哌卡因的應(yīng)用(yìngyòng)應(yīng)用羅哌卡因2.5mg/ml，8~12ml/h硬膜外連續(xù)給藥后，產(chǎn)后24小時(shí)嬰兒神經(jīng)行為評(píng)分（NACS）顯示新生兒對(duì)羅哌卡因耐受良好，產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕。自然分娩率較高，器械助產(chǎn)率明顯降低。分娩期間應(yīng)用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的推薦濃度(nóngdù)和給藥速度分別為2.0mg/ml和6~14ml/h。

第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。傳統(tǒng)硬膜外分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)阻滯(zǔzhì)、尿潴留、下肢麻木、不能行走、會(huì)陰部麻醉、產(chǎn)程延長(zhǎng)、器械產(chǎn)率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)：保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運(yùn)動(dòng)阻滯第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。

可行走(xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛

（walking/ambulatingepidurals)可行走(xíngzǒu)的鎮(zhèn)痛：lowdoseepidural硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因，0.075%-0.1%羅哌卡因，復(fù)合芬太尼或舒芬太尼；CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg；

布比卡因1.25-2.5mg；羅哌卡因2-3mg。第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：下肢運(yùn)動(dòng)減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，尿管置入機(jī)會(huì)減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點(diǎn)：體位性低血壓9％；平衡功能受損7%；下肢肌力減弱10％；實(shí)施：病人的主觀(zhǔguān)意愿，安全性考慮。意義：運(yùn)動(dòng)阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小。第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛實(shí)施時(shí)的安全性問(wèn)題體位性低血壓；維持軀體平衡和行走：軀體感覺(jué)信號(hào)、視覺(jué)信號(hào)、前庭受體信號(hào)；

建議：產(chǎn)婦每次行走前都應(yīng)評(píng)估(pínɡɡū)下肢運(yùn)動(dòng)功能；產(chǎn)婦行走時(shí)始終有陪同。第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。舒芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)脂溶性高，起效快；鎮(zhèn)痛性能最強(qiáng)，靜脈(jìngmài)用藥是芬太尼的10倍，硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍；與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無(wú)耐受性。第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。硬膜外舒芬太尼的有效(yǒuxiào)劑量第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物(yàowù)分娩鎮(zhèn)痛，序貫法；最低有效鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼124.2μg（95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）

。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。

AnesthAnalg，2003，96：1178-82

第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)。舒芬太尼的最低有效(yǒuxiào)劑量0.2%ropi12ml+suf0、5、10、15μg。結(jié)果：鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為96、134、135、130min（p<0.01對(duì)照組），30、90min時(shí)VAS評(píng)分suf5、10、15μg低于對(duì)照組，阿片的副作用發(fā)生率無(wú)差異。結(jié)論：舒芬太尼可延長(zhǎng)0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間，但5、10或15μg舒芬太尼作用(zuòyòng)效果無(wú)差異。

AnesthAnalg2001,92:180-3第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。舒芬太尼的最低有效(yǒuxiào)劑量0.125%bupi+suf0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA12ml/25min。結(jié)果：舒芬太尼≥0.156μg/ml時(shí)鎮(zhèn)痛效果較好；舒芬太尼劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢增加；產(chǎn)程、分娩方式和補(bǔ)救藥量無(wú)差異(chāyì)。結(jié)論：0.125%布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

AnesthAnalg2001,92:184-8第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。0.0625%bupi+suf0.5、0.75、1μg/ml；6ml/hinfusion。結(jié)果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無(wú)差異

；皮膚搔癢隨劑量而增加(zēngjiā)51%、53%、65%。結(jié)論：為減輕對(duì)母嬰的不良反應(yīng)，建議使用較低的有效劑量。

ActaAnaesthesiolScand,2000,:919-923第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效的。（AnesthAnalg，2003，96：1173-7）當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.1%布比卡因和0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運(yùn)動(dòng)(yùndòng)阻滯無(wú)差異。（BrJAnesth，2002，88：809-13）當(dāng)復(fù)合0.75μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運(yùn)動(dòng)阻滯無(wú)差異。（EurJAnaesth，2004，21：38-45）第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。羅哌卡因的有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛劑量比較：0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)有效：30min時(shí)VAS<10mm。結(jié)果：羅哌卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復(fù)合舒芬太尼0.75μg/ml時(shí)最低鎮(zhèn)痛濃度0.09%（p<0.00001）。

Anaesthesia,2001,56:526-529第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。布比卡因的有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛劑量比較：bupi+suf0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮(zhèn)痛有效(yǒuxiào)：30min時(shí)VAS<10mm。結(jié)果：布比卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復(fù)合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）。

Anesthesiology,1998,89:626-632第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。等效(děnɡxiào)劑量舒芬太尼和芬太尼

Rolfseng比較了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼復(fù)合(fùhé)0.1%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果：兩組的起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果相同，芬太尼組的惡心嘔吐發(fā)生率較低。

(EurJAnaesthesiol,2002,19:812-8)Connelly比較了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，兩組的鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時(shí)間（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用發(fā)生率均無(wú)差異。