田英剛分娩鎮(zhèn)痛課件

分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛第一頁，共七十頁。

從人類的出現(xiàn)，分娩疼痛就已存在，對于許多產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦，分娩是非常痛苦的，如何(rúhé)使產(chǎn)婦能清醒而無痛苦地分娩人們進行了長期的探索和研究。分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛的歷史第二頁，共七十頁。遠古時代

念咒(niànzhòu)掛符1660年Wecker

酒精1853年英國的SnowJ首先用氯仿做分娩鎮(zhèn)痛1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子Beatrice.分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的歷史第三頁，共七十頁。1880年Klikovicz

笑氣1901年德國人第一次將腰麻用于分娩1933年英國(yīnɡɡuó)的婦產(chǎn)科醫(yī)生Dick-Read提倡“自然分娩法”或稱“生理分娩法”,反對使用藥物分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的歷史第四頁，共七十頁。1939年度(niándù)冷丁在德國合成，次年用于分娩鎮(zhèn)痛1979年歐洲Revil提出硬外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法1988年美國首次報道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術用于分娩鎮(zhèn)痛.分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛的歷史第五頁，共七十頁。1992年美國婦產(chǎn)學院分娩鎮(zhèn)痛委員會提出：“分娩導致許多婦女劇烈的痛苦,而這種痛楚往往被人們視為‘正常的過程’而被忽略,產(chǎn)婦(chǎnfù)劇烈的痛苦理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視.關于分娩鎮(zhèn)痛方法的選擇,應盡可能避免對胎兒的影響并不影響產(chǎn)程”。分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的歷史第六頁，共七十頁。分

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因一、分娩疼痛有關的神經(jīng)分布(fēnbù)子宮體的交感運動神經(jīng)

T5～10節(jié)前纖維在鄰近的交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元節(jié)后纖維參與組成腹腔主動脈前神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢，最后在子宮頸旁形成骨盆神經(jīng)第七頁，共七十頁。分

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因子宮(zǐgōng)體的交感感覺神經(jīng)經(jīng)過骨盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢、主動脈神經(jīng)叢進入腰段和下胸段交感干最后沿T11～L1脊神經(jīng)進入脊髓。

第八頁，共七十頁。分

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因子宮頸的運動和感覺主要由S2～4副交感神經(jīng)傳導，在子宮的兩側和后方，有分支與來自骨盆神經(jīng)叢的交感神經(jīng)匯合(huìhé)而形成子宮陰道神經(jīng)叢和子宮頸大神經(jīng)第九頁，共七十頁。分

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因陰道上部的感覺系S1～S4副交感神經(jīng)傳導，陰道下部則由S2～4脊神經(jīng)前支組成。所以分娩鎮(zhèn)痛時，神經(jīng)(shénjīng)阻滯的范圍應在Tl0～S4之間第十頁，共七十頁。分

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因1、第一產(chǎn)程中的分娩痛第一產(chǎn)程疼痛來自子宮收縮和宮頸擴張子宮收縮韌帶和腹膜受到牽拉宮壁血管暫時受壓閉塞組織(zǔzhī)暫時性缺氧缺血第十一頁，共七十頁。分

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因子宮經(jīng)Aδ及C纖維沿交感神經(jīng)通路→盆腔、下中及上腹下神經(jīng)叢→腰交感神經(jīng)鏈→T10～L1的白交通支和這些(zhèxiē)神經(jīng)的后根進入脊髓→上傳至丘腦及大腦皮質(zhì)第十二頁，共七十頁。分

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因疼痛部位主要發(fā)生在下腹部和腰部有時放射到髖部、骶部或沿大腿向下傳導隨產(chǎn)程進展，疼痛加劇，在宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)擴張到7～8cm時最劇。第十三頁，共七十頁。分

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因2、第二產(chǎn)程中的分娩痛此期中的痛覺系因盆底及會陰組織的擴張以及先露部分繼續(xù)下降，擴張子宮，二者相疊加所致(suǒzhì)子宮的痛覺仍經(jīng)T10～L1傳遞；膀胱、腹膜、尿道、直腸等盆腔內(nèi)器官的壓迫或牽引痛則經(jīng)骶神經(jīng)節(jié)傳遞。第十四頁，共七十頁。分

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因壓迫腰骶神經(jīng)叢的神經(jīng)根本身即可表現(xiàn)為下腰部或腹部的疼痛，而牽拉會陰的痛覺則由恥神經(jīng)（S2～4)、股后側皮神經(jīng)（S2～3)、生殖(shēngzhí)股神經(jīng)（L1～2)，以及腹股溝神經(jīng)(L1）傳導。第三產(chǎn)程時，宮內(nèi)壓下降，會陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感突然松懈。第十五頁，共七十頁。分

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因第三產(chǎn)程時，宮內(nèi)壓下降，會陰部牽拉消失，產(chǎn)婦感突然(tūrán)松懈。第十六頁，共七十頁。分

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因分娩期疼痛(téngtòng)的傳導通路和機制腰腹部腰骶叢L5～S1（盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）胎位不正或扁平骨盆子宮周圍組織放射至會陰S2～S5先露的擠壓腰骶部上腹部腰背部1.沿交感神經(jīng)進入T10～L1脊神經(jīng)節(jié)段；2.T10～L1交通支放射到脊神經(jīng)后支的淺支旋轉、牽拉、撕裂肌纖維子宮體和子宮頸疼痛部位傳導通路機制痛覺起源第十七頁，共七十頁。分

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因分娩期疼痛的傳導通路(tōnglù)和機制各相關支配區(qū)生殖股神經(jīng)(L1～L2)髂腹股溝神經(jīng)(L4)脊神經(jīng)后股皮支大腿部分神經(jīng)(S2～S3)陰道、會陰無痛恥神經(jīng)S2～S4撕裂、擴張膀胱、尿道、直腸疼痛部位傳導通路機制痛覺起源第十八頁，共七十頁。分

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因（一）分娩痛的特征分娩痛是指正式臨產(chǎn)后，由于宮縮和宮頸擴張所致的產(chǎn)痛。臨床表現(xiàn)為宮縮時病人感到(gǎndào)腹痛，特別是恥骨上區(qū)疼痛顯著，伴有腰痛、骶尾部痛。宮縮間歇期疼痛緩解，子宮下段不應有壓痛。第十九頁，共七十頁。分

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因分娩痛在第一產(chǎn)程最為顯著，在第二產(chǎn)程只有墜脹感，并有排便、屏氣用力的感覺和動作，此時宮口已開全，需病人清醒(qīngxǐng)合作，運用腹壓迫出胎兒。所以，分娩鎮(zhèn)痛適宜用于第一產(chǎn)程。第二十頁，共七十頁。產(chǎn)程第一產(chǎn)程：從出現(xiàn)規(guī)律子宮收縮至宮口開全疼痛來源于子宮的強烈收縮和宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)擴張T10－L1脊髓第二十一頁，共七十頁。第二產(chǎn)程從宮口開全至胎兒娩出疼痛源于會陰(huìyīn)牽張L2－S4脊髓產(chǎn)程第二十二頁，共七十頁。第三產(chǎn)程從胎兒娩出至胎盤(tāipán)娩出一般無疼痛感產(chǎn)程第二十三頁，共七十頁。二、分娩(fēnmiǎn)疼痛對機體的影響呼吸增快心血管負荷加重兒茶酚胺分泌增加產(chǎn)婦(chǎnfù)精神健康心理受損第二十四頁，共七十頁。情緒低落疼痛(téngtòng)痛苦(tòngkǔ)交感神經(jīng)興奮憂慮(yōulǜ)心輸出量↑外周血管阻力↑耗氧量血壓↑過度通氣胃排空遲緩低碳酸血癥腎上腺皮質(zhì)激素分沁↑兒茶酚胺乳酸↑子宮收縮無力子宮血液不足胎兒血液pH↓胎兒氧代謝↓母體代謝性酸中毒自由酸↓第二十五頁，共七十頁。理想的分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛必須具備下列特征：①對母嬰影響??；②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；③避免運動阻滯(zǔzhì)，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；⑤必要時可滿足手術的需要。

第二十六頁，共七十頁。常用的分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)方法:椎管內(nèi)靜脈氧化亞氮吸入局部神經(jīng)阻滯等以腰段椎管內(nèi)阻滯最為安全有效。第二十七頁，共七十頁。硬膜外鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滯最為有效且副作用較少，但應使產(chǎn)婦保持活動自如(zìrú)，參與分娩過程。在過去的20年里，硬膜外鎮(zhèn)痛是用于分娩鎮(zhèn)痛的最為常用的方法。第二十八頁，共七十頁。連續(xù)(liánxù)硬膜外鎮(zhèn)痛

CIEA是常規(guī)連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥。其優(yōu)點包括鎮(zhèn)痛平面更加恒定，減少運動阻滯，降低了低血壓的發(fā)生率以及局麻藥的血藥濃度和全身濃度，減少了感染和導管移位引起的高平面阻滯，母嬰耐受良好。聯(lián)合應用阿片類藥物減少了產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)(hánzhàn)及追加藥物的劑量，增強了鎮(zhèn)痛效果。藥物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻藥為0.

0625%~0.125%布比卡因加1~2ug/ml芬太尼或0.25~1.0ug/ml舒芬太尼。輸注速度為10~12ml/h。

第二十九頁，共七十頁。連續(xù)(liánxù)硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)輸注給藥的缺點在于產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時難以及時調(diào)整(tiáozhěng)給藥量，導致連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛超過其實際需要。連續(xù)給藥法和按需給藥法之間病人在感覺阻滯節(jié)段、低血壓、第二產(chǎn)程的持續(xù)時間以及尿潴留方面的發(fā)生率相似。

第三十頁，共七十頁。病人自控(zìkònɡ)硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA優(yōu)點在于減少用藥劑量，易于調(diào)整用藥量，便于自行給藥，減少了醫(yī)護人員的工作量。在產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善鎮(zhèn)痛并減少副作用。缺點在于給藥速率需要病人的理解(lǐjiě)和控制，PCA泵也較貴。第三十一頁，共七十頁。病人(bìngrén)自控硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛起效后，可設定適當?shù)逆i定時間及單次給藥量，由病人自行給藥（0.125%布比卡因4~5ml/分鐘，或8~10ml/30分鐘），或持續(xù)背景輸注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分鐘或6~8ml/30分鐘）。4小時最大允許劑量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效(yǒuxiào)的分娩鎮(zhèn)痛方法。目前有爭議的問題在于PCEA是否應同時設連續(xù)背景輸注，這一方法用藥量較大，但有觀點認為其鎮(zhèn)痛效果和病人滿意程度更佳。第三十二頁，共七十頁。腰麻硬膜外聯(lián)合(liánhé)阻滯CSE的主要優(yōu)點為鎮(zhèn)痛起效更快，用藥量少，運動阻滯較輕，產(chǎn)婦更為滿意。分娩鎮(zhèn)痛時為減少硬脊膜穿破后的頭痛，目前采用鉛筆尖式或無創(chuàng)性腰麻針，大大減少甚至避免(bìmiǎn)了有關術后頭痛。第三十三頁，共七十頁。腰麻硬膜外聯(lián)合(liánhé)阻滯CSE可在產(chǎn)程早期蛛膜下腔注射阿片類藥物（聯(lián)合或不用小劑量局麻藥物），以提供持續(xù)性運動及滿意的第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。CSE通常(tōngcháng)采用短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥如舒芬尼5~10ug或芬太尼10~25ug。第二產(chǎn)程宮縮強烈時，往往需要聯(lián)合應用局麻藥和鎮(zhèn)痛藥，常用的配方為舒芬太尼100ug加布比卡因2.5mg，可產(chǎn)生良好及較長時間的鎮(zhèn)痛，無明顯運動阻滯。CSE綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，在分娩鎮(zhèn)痛中具有較好的應用前景。第三十四頁，共七十頁。微導管連續(xù)(liánxù)腰麻鎮(zhèn)痛CSA最近一項多中心研究評價了經(jīng)28G導管(dǎoguǎn)將舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔的安全性和有效性，初步結果顯示在分娩鎮(zhèn)痛中采用28G微導管進行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛是安全的并具有其優(yōu)點。第三十五頁，共七十頁。微導管連續(xù)(liánxù)腰麻鎮(zhèn)痛Maes等人分別將阿片類藥和腎上腺素與局麻藥布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察了兩者的鎮(zhèn)痛效果和副作用，發(fā)現(xiàn)單純布比卡因難以產(chǎn)生長時間滿意的鎮(zhèn)痛效果，加上芬太尼可明顯改善鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，處延長鎮(zhèn)痛作用時間，此時與芬太尼有關的皮膚瘙癢較輕，無需處理。分次小劑量蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類鎮(zhèn)痛藥可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛，可避免低血壓和運動神經(jīng)阻滯(zǔzhì)，減少全身副作用。同時加上腎上腺素對鎮(zhèn)痛效果和副作用均無明顯的影響。

第三十六頁，共七十頁?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛近年來對分娩鎮(zhèn)痛普遍主張減輕(jiǎnqīng)運動神經(jīng)的阻滯，認為在分娩鎮(zhèn)痛中保留產(chǎn)婦的下肢活動能力非常重要。由此提出了眾多諸如“walking”、“mobile”、“ambulatory”、“mobility”、“abilitytowalk”

硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛等名稱。Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛時，應只使T10到S5區(qū)域的痛覺消失，而仍然保留產(chǎn)婦的感覺、保持下肢自主活動，不僅能坐起也能站立或下地活動，認為這樣才是最佳的分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)。第三十七頁，共七十頁?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛其優(yōu)點較多，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下肢仍能活動，可使其心情轉為愉快，緊張恐懼心理減輕；還可能加速分娩，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)的使用率；產(chǎn)婦如果合并高凝血狀態(tài)，通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓形成(xíngchéng)率；可減少大小便、導尿等護理工作;直立位可緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，利于嬰兒心跳方式，自然分娩率增高。

第三十八頁，共七十頁。可行走(xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛允許臨產(chǎn)婦(chǎnfù)離床活動也存在一定的危險與擔心，例如產(chǎn)婦(chǎnfù)因為下地有可能發(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺喪失而導致摔跌，不僅危險也易招致醫(yī)療糾紛。在采用該法施行分娩鎮(zhèn)痛時，同樣必須加強護理，隨時攙扶和幫助臨產(chǎn)婦的活動等。欲做到產(chǎn)婦離床活動的硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛，總的原則是降低每小時局麻藥的使用毫克數(shù)。

第三十九頁，共七十頁?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛措施有三：①選用腰-硬聯(lián)合阻滯技術，首先經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔單獨注入鎮(zhèn)痛劑量的阿片類藥或再加用少量布比卡因，達到60～90min的鎮(zhèn)痛，以后在整個分娩過程中的布比卡因用量應降低一半；②通過阿片類藥與局麻藥恰當配伍，以相互增效而減少(jiǎnshǎo)布比卡因劑量；③通過護理人員、助產(chǎn)士或產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，間歇追加劑量，使硬膜外腔輸注藥量減少(jiǎnshǎo)35%.第四十頁，共七十頁。可行走(xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛Morgan等采用CSE技術，先將25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛網(wǎng)膜下腔，必要時硬膜外注射0.1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法為硬膜外注射布比卡因7.5mg、芬太尼50ug及生理鹽水15ml，隨后(suíhòu)采用0.0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以6~10ml/h速率連續(xù)硬膜外輸注維持鎮(zhèn)痛。采用Morgan的方法，91%的產(chǎn)婦滿意，11%的產(chǎn)婦分娩時仍有疼痛，60%的產(chǎn)婦可坐立或行走，53%的產(chǎn)婦直立活動的時間占整個產(chǎn)程的25%以上。皮膚瘙癢的發(fā)生率為25%，其中3%需要納洛酮對癥治療。

第四十一頁，共七十頁?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛仍有待于進一步研究，以確定(quèdìng)在提供滿意鎮(zhèn)痛的同時，如何達到最小的運動阻滯以及對產(chǎn)婦的影響，尤其是對生產(chǎn)方式及器械助產(chǎn)需求程度的影響。

第四十二頁，共七十頁。有爭議(zhēngyì)的問題

主要硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛存在三方面(fāngmiàn)爭議問題：①剖宮產(chǎn)率是否會增加;②母乳喂養(yǎng)困難問題；③是否會引起并發(fā)癥.第四十三頁，共七十頁。產(chǎn)科醫(yī)生的擔心(dānxīn)Segal調(diào)查產(chǎn)科醫(yī)生對硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率之間關系的看法，有110位產(chǎn)科醫(yī)生參與調(diào)查，每位醫(yī)生至少處理50例在硬膜外腔鎮(zhèn)痛自然分娩的病例，總例數(shù)為18333例。采取(cǎiqǔ)硬膜外腔首劑用0.25%布比卡因12ml，其后用輸藥泵輸注0.125%布比卡因加芬太尼（2μg/ml），結果顯示硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率之間無相關性，結論是硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛不是影響剖宮產(chǎn)率的主要因素，決定剖宮產(chǎn)率的主要因素似乎是取決于產(chǎn)科醫(yī)生本人的習慣風格(obstetricalpracticestyle)。第四十四頁，共七十頁。最近一些研究報告均提示實施硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛，并不會改變難產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率，而剖宮產(chǎn)率與硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛本身并無直接關系。有人試圖通過硬膜外腔輸注低劑量布比卡因及阿片類藥以減少運動阻滯而增加自然分娩率，結果是降低布比卡因劑量可顯著減輕運動阻滯的嚴重程度，提高滿意程度，但并不增加自然分娩率。有人對硬膜外腔鎮(zhèn)痛與器械助產(chǎn)之間的關系進行(jìnxíng)不同方案對比系統(tǒng)研究，提出自宮頸開全之后硬膜外腔輸注0.0625%布比卡因+0.0002%芬太尼混合液，既不延長第二產(chǎn)程，也不增加器械助產(chǎn)率，同時第二產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛增強。

第四十五頁，共七十頁。母乳喂養(yǎng)困難(kùnnɑn)問題分娩鎮(zhèn)痛好，產(chǎn)婦心情也好，母親與新生兒接觸提前，這樣有助于順利哺乳成功；

有文獻指出血液中局麻藥和阿片類藥物含量低對胎兒(tāiér)無危害；第四十六頁，共七十頁。是否(shìfǒu)會引起并發(fā)癥有人(yǒurén)報告產(chǎn)婦體溫上升0.07℃/h，多數(shù)認為體溫的變化微小，無顯著性差異。Norris報告，總的并發(fā)癥發(fā)病率低，程度輕微，主要與阿片類藥有關，其中瘙癢1.3%、惡心1.0%、嘔吐1.0%、低血壓＜10%，無呼吸抑制。

第四十七頁，共七十頁。羅哌卡因的應用(yìngyòng)在分娩鎮(zhèn)痛中藥理學研究的新進展主要是新的局麻藥羅哌卡因（ropivacaine）的應用。這是由于(yóuyú)布比卡因的心臟毒性引人關注。羅派卡因是一新型長效酰胺類局麻藥，其藥理學特性為心臟毒性較低，感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯，對子宮胎盤血流無明顯影響。因此，羅哌卡因比布比卡因更適用于分娩鎮(zhèn)痛。

第四十八頁，共七十頁。羅哌卡因的應用(yìngyòng)運用最低局部(júbù)鎮(zhèn)痛濃度(minimumlocalanalgesicconcentration,MLAC)概念衡量羅哌卡因，其鎮(zhèn)痛效能低于布比卡因。Capogna通過隨機雙盲法對比，結果是羅哌卡因的MLAC為0.156%［95%置信區(qū)間(CI)為0.136～0.176]，布比卡因的MLAC為0.093%[95%CI為0.076～0.110]，P＜0.0001。羅哌卡因的效能是布比卡因的0.60(0.47～0.75)倍。Polley]也做兩藥鎮(zhèn)痛效能的觀察，結論也是羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效能低于布比卡因，效能比率為0.60

［95%CI為0.49～0.74］

第四十九頁，共七十頁。羅哌卡因的應用(yìngyòng)應用羅哌卡因2.5mg/ml，8~12ml/h硬膜外連續(xù)給藥后，產(chǎn)后24小時嬰兒神經(jīng)行為評分（NACS）顯示新生兒對羅哌卡因耐受良好，產(chǎn)婦的運動神經(jīng)阻滯較輕。自然分娩率較高，器械助產(chǎn)率明顯降低。分娩期間應用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的推薦濃度(nóngdù)和給藥速度分別為2.0mg/ml和6~14ml/h。

第五十頁，共七十頁。傳統(tǒng)硬膜外分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點：運動阻滯(zǔzhì)、尿潴留、下肢麻木、不能行走、會陰部麻醉、產(chǎn)程延長、器械產(chǎn)率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balancedanalgesia)：保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運動阻滯第五十一頁，共七十頁。

可行走(xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛

（walking/ambulatingepidurals)可行走(xíngzǒu)的鎮(zhèn)痛：lowdoseepidural硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因，0.075%-0.1%羅哌卡因，復合芬太尼或舒芬太尼；CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg；

布比卡因1.25-2.5mg；羅哌卡因2-3mg。第五十二頁，共七十頁。可行走(xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點：下肢運動減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，尿管置入機會減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點：體位性低血壓9％；平衡功能受損7%；下肢肌力減弱10％；實施：病人的主觀(zhǔguān)意愿，安全性考慮。意義：運動阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小。第五十三頁，共七十頁?？尚凶?xíngzǒu)的硬膜外鎮(zhèn)痛實施時的安全性問題體位性低血壓；維持軀體平衡和行走：軀體感覺信號、視覺信號、前庭受體信號；

建議：產(chǎn)婦每次行走前都應評估(pínɡɡū)下肢運動功能；產(chǎn)婦行走時始終有陪同。第五十四頁，共七十頁。舒芬太尼的藥代動力學脂溶性高，起效快；鎮(zhèn)痛性能最強，靜脈(jìngmài)用藥是芬太尼的10倍，硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍；與阿片受體結合力強，無耐受性。第五十五頁，共七十頁。硬膜外舒芬太尼的有效(yǒuxiào)劑量第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物(yàowù)分娩鎮(zhèn)痛，序貫法；最低有效鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼124.2μg（95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）

。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。

AnesthAnalg，2003，96：1178-82

第五十六頁，共七十頁。舒芬太尼的最低有效(yǒuxiào)劑量0.2%ropi12ml+suf0、5、10、15μg。結果：鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為96、134、135、130min（p<0.01對照組），30、90min時VAS評分suf5、10、15μg低于對照組，阿片的副作用發(fā)生率無差異。結論：舒芬太尼可延長0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時間，但5、10或15μg舒芬太尼作用(zuòyòng)效果無差異。

AnesthAnalg2001,92:180-3第五十七頁，共七十頁。舒芬太尼的最低有效(yǒuxiào)劑量0.125%bupi+suf0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA12ml/25min。結果：舒芬太尼≥0.156μg/ml時鎮(zhèn)痛效果較好；舒芬太尼劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢增加；產(chǎn)程、分娩方式和補救藥量無差異(chāyì)。結論：0.125%布比卡因復合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

AnesthAnalg2001,92:184-8第五十八頁，共七十頁。0.0625%bupi+suf0.5、0.75、1μg/ml；6ml/hinfusion。結果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無差異

；皮膚搔癢隨劑量而增加(zēngjiā)51%、53%、65%。結論：為減輕對母嬰的不良反應，建議使用較低的有效劑量。

ActaAnaesthesiolScand,2000,:919-923第五十九頁，共七十頁。當復合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效的。（AnesthAnalg，2003，96：1173-7）當復合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%布比卡因和0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運動(yùndòng)阻滯無差異。（BrJAnesth，2002，88：809-13）當復合0.75μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運動阻滯無差異。（EurJAnaesth，2004，21：38-45）第六十頁，共七十頁。羅哌卡因的有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛劑量比較：0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)有效：30min時VAS<10mm。結果：羅哌卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復合舒芬太尼0.75μg/ml時最低鎮(zhèn)痛濃度0.09%（p<0.00001）。

Anaesthesia,2001,56:526-529第六十一頁，共七十頁。布比卡因的有效(yǒuxiào)鎮(zhèn)痛劑量比較：bupi+suf0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮(zhèn)痛有效(yǒuxiào)：30min時VAS<10mm。結果：布比卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）。

Anesthesiology,1998,89:626-632第六十二頁，共七十頁。等效(děnɡxiào)劑量舒芬太尼和芬太尼

Rolfseng比較了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼復合(fùhé)0.1%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結果：兩組的起效時間和鎮(zhèn)痛效果相同，芬太尼組的惡心嘔吐發(fā)生率較低。

(EurJAnaesthesiol,2002,19:812-8)Connelly比較了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，兩組的鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時間（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用發(fā)生率均無差異。