妊娠期高血壓綜合征(共40張)課件

妊娠期高血壓綜合征第一頁，共四十頁。妊娠期高血壓綜合征第一頁，共四十頁。

病例(bìnglì)分析女，32歲，初孕。末次月經(jīng)2007-02-28。孕7月出現(xiàn)雙下肢水腫,經(jīng)休息不消退，僅1個月出現(xiàn)頭暈、頭痛，自服止痛藥緩解。2007-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經(jīng)，伴持續(xù)性腹痛，急診來院。體格(tǐgé)檢:T37℃,P100/min,Bp160/100mmHg，心肺檢查未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強(qiáng)，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。第二頁，共四十頁。病例(bìnglì)分析女，32歲，肛診宮口開大(kāidà)1cm，有較多血液經(jīng)陰道流出。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問（1）診斷為何種疾病？依據(jù)是什么？（2）提出主要的護(hù)理診斷。（3）子癇病人的護(hù)理措施是什么？第三頁，共四十頁。肛診宮口開大(kāidà)1cm，有較多血液經(jīng)陰道流一、疾病(jíbìng)概要妊娠高血壓綜合征：指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大(sāndà)癥候群，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡，簡稱妊高征。第四頁，共四十頁。一、疾病(jíbìng)概要妊娠高血壓綜合征：第四頁，共四十妊娠期特有；發(fā)生率高：發(fā)生率國內(nèi)9.4%,國外7%～12%；命名強(qiáng)調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系；妊娠期一過性高血壓：分娩后消失；后果嚴(yán)重：孕產(chǎn)婦死亡(sǐwáng)的主要原因；特征(tèzhēng)第五頁，共四十頁。妊娠期特有；特征(tèzhēng)第五頁，共四十頁。

一、高危(ɡāowēi)因素精神過分緊張或受刺激；寒冷季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓升高；年輕(niánqīng)或高齡初產(chǎn)婦；慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史的孕婦；營養(yǎng)不良及體型矮胖（體重指數(shù)≥0.24）；子宮張力過高；家族中有高血壓或妊高征病史。第六頁，共四十頁。一、高危(ɡāowēi)因素精神過分緊張

二、病因(bìngyīn)學(xué)說1、免疫機(jī)制：2、胎盤淺著床(zhechuánɡ)：3、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：4、遺傳因素：5、營養(yǎng)缺乏：6、胰島素抵抗：影響前列腺素E2的合成第七頁，共四十頁。二、病因(bìngyīn)學(xué)說1、免疫機(jī)制：第七頁，共四十免疫(miǎnyì)機(jī)制——研究發(fā)現(xiàn)：①同種異體抗原超負(fù)荷，影響子宮血管床發(fā)育和重鑄②母體免疫(miǎnyì)平衡失調(diào)，封閉抗體產(chǎn)生不足，使胎盤的保護(hù)性作用減弱；③蛻膜對NK細(xì)胞抑制作用減弱，防護(hù)性反應(yīng)降低；④巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因子使血液中內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制劑等含量增加，造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)和血管通透性增加；⑤患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率高于正常孕婦；第八頁，共四十頁。免疫(miǎnyì)機(jī)制——研究發(fā)現(xiàn)：①同種異體抗原超負(fù)荷，胎盤(tāipán)淺著床①依據(jù)：常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦。②胎盤淺著床(zhechuánɡ)的可能原因孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變影響子宮螺旋小動脈生理重鑄，胎盤灌注減少，滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，滋養(yǎng)細(xì)胞受損或淺著床；胎盤生長因子或胎盤血管內(nèi)皮生長因子基因表達(dá)下降，可能引起胎盤淺著床；第九頁，共四十頁。胎盤(tāipán)淺著床①依據(jù)：常見于子宮張力過高及合并有營養(yǎng)(yíngyǎng)缺乏①低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏與先兆子癇發(fā)生有關(guān)；②研究發(fā)現(xiàn)：患者細(xì)胞內(nèi)鈣離子升高，血鈣下降，引起血管平滑肌細(xì)胞收縮，血壓升高；硒防止機(jī)體受脂質(zhì)過氧化物侵害，維持細(xì)胞的完整性，避免(bìmiǎn)血管壁損傷；維生素E、維生素C為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。第十頁，共四十頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)缺乏①低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏三、病理(bìnglǐ)生理變化—全身小動脈痙攣腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧全身(quánshēn)小動脈痙攣管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高蛋白尿水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)胎盤腦心臟肝臟腎小球通透性增加血漿蛋白漏出腎小球?yàn)V過率降低激活RAS系統(tǒng)第十一頁，共四十頁。三、病理(bìnglǐ)生理變化—全身小動脈痙攣腎小動脈痙攣腦腦水腫充血、缺血血栓(xuèshuān)形成腦出血腦疝頭痛、眼花(yǎnhuā)惡心、嘔吐視力下降視網(wǎng)膜剝離(bōlí)感覺遲鈍思維混亂子癇、抽搐昏迷腦：血管痙攣通透性增加第十二頁，共四十頁。腦腦水腫頭痛、眼花(yǎnhuā)視力下

腎腎血管(xuèguǎn)痙攣腎血流量降低(jiàngdī)腎小球?yàn)V過(lǜɡuò)率降低病理：腎小球擴(kuò)張血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹纖維素沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)腎皮質(zhì)壞死——腎功能不可逆損害臨床表現(xiàn)：蛋白尿低蛋白血癥腎功能損害肌酐尿素氮尿酸少尿腎功能衰竭第十三頁，共四十頁。腎腎血管(xuèguǎn)痙攣腎血流量降低

肝臟(gānzàng)肝血管(xuèguǎn)痙攣肝缺血肝水腫肝臟腫大肝功能異常(yìcháng)肝酶升高黃疸低蛋白血癥凝血功能改變嚴(yán)重者：門靜脈周圍壞死肝包膜下血腫肝破裂HELLP綜合癥:肝酶升高溶血性黃疸血小板降低第十四頁，共四十頁。肝臟(gānzàng)肝血管(xuèguǎ血壓(xuèyā)升高血管(xuèguǎn)痙攣血管阻力(zǔlì)增加心臟負(fù)荷增加心衰血管痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫點(diǎn)狀壞死肺血管痙攣肺動脈高壓肺水腫少尿水鈉滯留血容量相對過多醫(yī)源性血容量過多心臟第十五頁，共四十頁。血壓(xuèyā)升高血管(xuèguǎn)痙攣血管阻力(z

胎盤(tāipán)-胎兒胎盤胎盤血流灌注不足螺旋動脈硬化胎盤梗死(ɡěnɡsǐ)胎盤早剝胎盤功能下降胎兒胎兒發(fā)育受限胎兒窘迫羊水(yángshuǐ)過少死胎第十六頁，共四十頁。胎盤(tāipán)-胎兒胎盤胎兒第十六四、臨床表現(xiàn)（一）高血壓：（二）蛋白尿：出現(xiàn)(chūxiàn)略遲于血壓升高。（三）水腫：臨床上以“+”記錄并表示水腫程度。(四)先兆子癇：在上述表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)自覺癥狀。(五)子癇：在先兆子癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐。水腫(shuǐzhǒng)分級：隱性水腫“+”水腫局限于踝部、小腿“++”水腫延及大腿“+++”水腫延及腹部、外陰“++++”全身水腫或伴腹水孕婦于孕20周后，血壓(xuèyā)可升高≥140/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg。第十七頁，共四十頁。四、臨床表現(xiàn)（一）高血壓：水腫(shuǐzhǒng)五、臨床(línchuánɡ)分類分類血壓蛋白尿水腫輕度≥140/90mmHg,<150/100mmHg或增加≥30/15mmHg+量輕微<0.5g/24h+中度≥150/100mmHg,<160/110mmHg+≥0.5g/24h+重度≥160/110mmHg,2+~4+≥5g/24h1+~4+第十八頁，共四十頁。五、臨床(línchuánɡ)分類分類血壓蛋白尿水腫1.先兆子癇

自覺(zìjué)癥狀2.子癇

抽搐(chōuchù)發(fā)作或伴昏迷少數(shù)(shǎoshù)病例病情進(jìn)展迅速，先兆子癇癥狀不明顯而驟然發(fā)生抽搐。不同時期發(fā)作分別被稱為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。第十九頁，共四十頁。1.先兆子癇自覺(zìjué)癥狀2

子癇典型發(fā)作(fāzuò)過程

眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直（背側(cè)強(qiáng)于腹側(cè)），雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動。持續(xù)(chíxù)1分鐘左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。第二十頁，共四十頁。子癇典型發(fā)作(fāzuò)子癇(zǐxián)發(fā)作特點(diǎn)①抽搐時呼吸暫停(zàntínɡ)，面色青紫；②持續(xù)時間短：持續(xù)1分鐘左右；③抽搐臨發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失；抽搐后很快蘇醒。第二十一頁，共四十頁。子癇(zǐxián)發(fā)作特點(diǎn)①抽搐時呼吸暫停(zàntí六、處理(chǔlǐ)原則1、輕度妊娠高血壓綜合征:增加(zēngjiā)產(chǎn)前檢查次數(shù)、防止子癇2、中、重度妊娠高血壓綜合征子：防止子癇及并發(fā)癥解痙：硫酸鎂鎮(zhèn)靜：因此僅用于硫酸鎂治療效果欠佳；。降壓：肼屈嗪、卡托普利合理擴(kuò)容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水腫、心衰、肺水腫、血容量過高。終止妊娠：陰道分娩、剖宮產(chǎn)第四節(jié)妊娠(rènshēn)高血壓綜合征第二十二頁，共四十頁。六、處理(chǔlǐ)原則1、輕度妊娠高血壓綜合征:增加(z1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關(guān)。2、有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關(guān)。3、有窒息的危險：與發(fā)生子癇昏迷狀態(tài)有關(guān)。4、知識缺乏：與知識來源有關(guān)。5、潛在(qiánzài)并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤早剝七、護(hù)理(hùlǐ)診斷第二十三頁，共四十頁。1、體液過多：水腫：與下腔靜脈受壓及低蛋白血癥有關(guān)。七、護(hù)理八、護(hù)理(hùlǐ)措施1、輕度妊娠高血壓綜合征2、中、重度妊高征的護(hù)理3、產(chǎn)時及產(chǎn)后(chǎnhòu)護(hù)理4、妊高癥的預(yù)防第二十四頁，共四十頁。八、護(hù)理(hùlǐ)措施1、輕度妊娠高血壓綜合征第二十四頁，

1、輕度(qīnɡdù)妊娠高血壓綜合征（1）保證休息：8～10小時/日，左側(cè)臥位

（2）調(diào)整飲食：足夠的蛋白質(zhì)、蔬菜、維生素、鐵、鈣；食鹽不必嚴(yán)格限制；(3)

藥物:安定、苯巴比妥

（3）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)(cìshù)；胎動計數(shù)；測體重；講解妊高癥的相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)病情及時匯報；家屬支持和理解。第二十五頁，共四十頁。

1、輕度(qīnɡdù)妊娠高血壓綜合征（1）保證休息：2、中、重度妊高征的護(hù)理(hùlǐ)（1）一般護(hù)理(hùlǐ)

（2）用藥護(hù)理（3）子癇患者的護(hù)理第二十六頁，共四十頁。2、中、重度妊高征的護(hù)理(hùlǐ)（1）一般護(hù)理(hùlǐ（1）一般(yībān)護(hù)理①臥床休息：左側(cè)臥位、環(huán)境安靜，避免刺激②觀察病情：測血壓：4小時/次；胎心、胎動、子宮(zǐgōng)張力；自覺癥狀；③準(zhǔn)備物品：呼叫器、床擋、急救車、吸引器、氧氣、產(chǎn)包及藥品。④重度患者：限制食鹽＜3克/天；測體重1次/天；計出入量，測尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。第二十七頁，共四十頁。（1）一般(yībān)護(hù)理①臥床休息：左側(cè)臥位、環(huán)境安靜（2）用藥(yònɡyào)護(hù)理：解痙藥物鎮(zhèn)靜藥物降壓藥物擴(kuò)容(kuòrónɡ)藥物利尿藥物第二十八頁，共四十頁。（2）用藥(yònɡyào)護(hù)理：解痙藥物第二十八頁，共四解痙藥物(yàowù)——硫酸鎂①適應(yīng)征：預(yù)防和控制子癇發(fā)作，適用于先兆子癇和子癇患者。②藥理作用：Mg2+抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增多，血管擴(kuò)張，血壓下降；Mg2+使鎂依賴的三磷酸腺苷恢復(fù)功能，有利于鈉泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，消除腦水腫、降低中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)細(xì)胞的興奮性。第二十九頁，共四十頁。解痙藥物(yàowù)——硫酸鎂①適應(yīng)征：預(yù)防和控制子癇發(fā)作③用藥(yònɡyào)方法肌肉注射：25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，深部注射；1～2次/日；靜脈(jìngmài)用藥負(fù)荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml緩慢靜推，5～10分鐘；維持量：25%MgSO460ml+5%GS500ml，靜脈點(diǎn)滴，滴速1～2g/小時；總量：25～30g/日。多采用兩種方式互補(bǔ)長短，維持體內(nèi)有效治療濃度。第三十頁，共四十頁。③用藥(yònɡyào)方法肌肉注射：多采用兩種方式互補(bǔ)長④毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L,治療濃度為1.7～3mmol/L,血清鎂超過3mmol/L即可發(fā)生中毒，表現(xiàn)有：膝反射消失：首先出現(xiàn)肌張力減退呼吸抑制心跳(xīntiào)停止第三十一頁，共四十頁。④毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol/L⑤用藥注意事項(xiàng)：定時檢查膝反射是否(shìfǒu)減弱或消失：必須存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于600ml/24h或25ml/h；解毒劑：10%的葡萄糖酸鈣第三十二頁，共四十頁。⑤用藥注意事項(xiàng)：第三十二頁，共四十頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物①地西泮（diazepan）：較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌松作用，對胎兒、新生兒影響較小；②冬眠藥物：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)，有助于解除痙攣、控制子癇；因氯丙嗪可使血壓下降，影響子宮胎盤血液灌注。哌替啶100mgB、異丙嗪50mg氯丙嗪50mg10%GS500ml﹢

緩慢靜點(diǎn)C、緊急情況：1/3量﹢25%GS20ml緩慢(huǎnmàn)靜推（﹥5分鐘）2/3量﹢10%GS250ml靜點(diǎn)（﹥5分鐘）A：哌替啶50mg、異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，間隔12小時重復(fù)估計6小時內(nèi)分娩者禁用第三十三頁，共四十頁。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)藥物①地西泮（diazepan）：較降壓(jiànɡyā)藥物①目的：延長孕周，改變圍生期結(jié)局；②適應(yīng)癥：血壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg或平均動脈壓≥140mmHg；③選擇原則：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注；④藥物：肼屈嗪（hydralayine）：15～20分鐘給藥5～10mg，滿意(mǎnyì)為止（舒張壓90～100mmHg）第三十四頁，共四十頁。降壓(jiànɡyā)藥物①目的：延長孕周，改變圍生期結(jié)局（3）子癇(zǐxián)患者的護(hù)理-最嚴(yán)重①協(xié)助醫(yī)生控制(kòngzhì)抽搐。②專人護(hù)理，防止受傷：③減少刺激，以免發(fā)生抽搐。④嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫腎衰等⑤做好終止妊娠的準(zhǔn)備：病情控制未臨產(chǎn)者，孕婦清醒后24～48小時內(nèi)引產(chǎn)；子癇患者控制后6～12小時終止妊娠，護(hù)士應(yīng)做好準(zhǔn)備。控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml靜推；然后2g/h靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物25%甘露醇250ml快速靜脈滴注降壓(jiànɡyā)：血壓過高者糾正缺氧和酸中毒終止妊娠第三十五頁，共四十頁。（3）子癇(zǐxián)患者的護(hù)理-最嚴(yán)重①協(xié)助醫(yī)生控制3、產(chǎn)時及產(chǎn)后(chǎnhòu)護(hù)理：（1）陰道分娩：①第一產(chǎn)程：密切觀察血壓、脈搏、尿量、胎心、子宮收縮、自覺癥狀，有異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系；②第二產(chǎn)程：縮短(suōduǎn)產(chǎn)程；避免使用腹壓③第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血（禁用麥角新堿）；④繼續(xù)監(jiān)測與用藥：重者產(chǎn)后仍需用硫酸鎂治療。第三十六頁，共四十頁。3、產(chǎn)時及產(chǎn)后(chǎnhòu)護(hù)理：（1）陰道分