肝膽泌尿燒傷

燒傷會寧縣人民醫(yī)院燒傷整形科一、概念燒傷泛指各種熱力或非熱力因素對機體組織造成的損傷，包括熱燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷等，其中以熱燒傷最常見。熱燒傷——由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等二、燒傷傷情判斷決定燒傷嚴(yán)重程度的因素：燒傷的面積和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時處理創(chuàng)面有否污染燒傷面積的估計方法：燒傷面積的估計方式：

燒傷面積以相對于體表面積的百分率來表示用以估計燒傷面積的方法：手掌法中國新九分法

手掌法無論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個手所占面積為體表面積的1%，此法可估計較小面積的燒傷中國新九分法部位占成人體表%占兒童體表%頭頸部發(fā)部面部頸部339χ139+(12-年齡)雙上肢雙上臂雙前臂雙手769χ259χ2軀干軀干前軀干后會陰13139χ319χ3雙下肢雙臀雙大腿雙小腿雙足

5219Χ5+1137

9χ5+1-(12-年齡)小兒頭部偏大，下肢短小，故該部分占體表面積如圖。圖3-3小兒各部位體表面積（%）的估計舉例：女性患者，40歲，燒傷后3小時入院，查體可見：頸部、軀干部及雙下肢可見大小不等水皰，試估計該病人燒傷面積。2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，試估計該病人燒傷面積。燒傷程度的估計:一、燒傷深度的判斷：一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度

創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的理論依據(jù)。(如圖)I?燒傷-紅斑性燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。輕度紅腫熱痛，感覺過敏，表皮干燥無水泡，紅斑狀。3~7天脫屑痊愈短期色素沉著，無瘢痕淺Ⅱ?燒傷-水皰性燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷深Ⅱ?燒傷損傷深達(dá)真皮層，有皮膚附件殘留可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，焦黃炭化，部分如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺非常遲鈍或消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯二、燒傷程度的判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%?；螂m小于30%但有下列情況者：1）全身情況嚴(yán)重或者休克；2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）；3）中重度呼吸道燒傷（波及喉以下者）特重度：總面積在50%以上或III度20%以上或有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷的臨床分期及應(yīng)對措施一、急性體液滲出期：燒傷面積較大而深者此期成為休克期（shockstage）。燒傷后創(chuàng)面可立即有體液滲出，一般持續(xù)36~48h，其中傷后2~3h最劇，48h后逐漸回吸收。應(yīng)對措施：早期、足量補液抗休克治療1、補液公式：液體總量=額外喪失量+生理需要量額外喪失量=燒傷面積ⅹ體重（Kg）ⅹRR即每公斤體重每1%燒傷面積的額外損失量：第一個24h：成人1.5ml/Kg、兒童1.8ml/Kg、嬰兒2.0ml/Kg。第二個24h：第一個24h/2.基礎(chǔ)生理需要量：成人2000ml/日、兒童68~80ml/日、嬰兒100ml/日。燒傷面積：指Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積總和。2、補液量第一個24h：液體總量=額外喪失量+生理需要量第二個24h：液體總量=額外喪失量/2+生理需要量3、補液種類額外喪失部分：晶膠比：中、重度為2:1,；特重度為1:1晶體液（saline）：為含電解質(zhì)的各種制劑，例如：平衡鹽溶液、生理鹽水等。膠體液（colloidalinjection）：指全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖酐等。基礎(chǔ)需要量：用5%葡萄糖4、補液方法:（1）、量的分配：（2）質(zhì)的搭配：先晶體、糖，后膠體，而后晶體、膠體、水均衡搭配輸入前8小時中8小時后8小時第一個24h總量/2總量/4總量/4第二個24h總量/3總量/3總量/3觀察指標(biāo)尿量：成人應(yīng)大于30~40ml/h，兒童應(yīng)大于1ml/h·Kg?；颊甙察o不煩躁無明顯口渴脈搏、心跳有力，頻率<120此/分。收縮壓>90mmHg，脈壓>20mmHg。呼吸平穩(wěn)，氧飽和度>90若出現(xiàn)異常，應(yīng)加快輸液速度。舉例燒傷面積60％，體重50kg，年齡30歲.計算第一個24小時補液總量？應(yīng)補膠體和電解質(zhì)液量？ 燒傷面積45%，體重65Kg，年齡25歲，計算第一個24h的前8h內(nèi)補液量。二、感染期

嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有以下幾個：a、皮膚、粘膜屏障功能障礙；b、機體免疫功能受損；c、機體抵抗力降低；d、易感染性增加。診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化

防治：（1）及時糾正休克，保護腸粘膜的組織屏障。（2）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。（3）抗生素應(yīng)用選擇：動態(tài)菌群。（4）營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能維護。燒傷后全身感染三、修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)（woundrepair）過程在傷后不久即開始。淺二度和部分深二度可自愈。三度創(chuàng)面較小者（小于3cm*3cm）可有創(chuàng)緣的上皮擴展覆蓋，較大的創(chuàng)面只能靠皮膚移植修復(fù)。燒傷的治療原則1、保護燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2、防治低血容量性休克3、預(yù)防局部和全身性感染4、用非手術(shù)及手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合5、防治器官的并發(fā)癥6、重視功能、形態(tài)的恢復(fù)化學(xué)燒傷化學(xué)燒傷(Chemicalburn)是指化學(xué)物接觸人體后可產(chǎn)生局部損害及全身損害，其損害程度與化學(xué)物的性質(zhì)、劑量、濃度、接觸時間及面積、處理是否及時有效等因素有關(guān)。常見的有：酸燒傷、堿燒傷、磷燒傷等?；瘜W(xué)燒傷處理原則

迅速使傷者脫離致傷源，去除被污染的衣服，清除殘余化學(xué)物質(zhì)，以減少創(chuàng)面繼續(xù)損傷；立即用大量流動清水沖洗傷面，以達(dá)到稀釋或清除致傷的化學(xué)物質(zhì)的目的。沖洗時間不能少于30分鐘，防止毒物繼續(xù)對皮膚的損傷，減少因皮膚吸收而發(fā)生中毒；恰當(dāng)?shù)厥褂媒舛緞┘爸泻蛣Ｈ纾核嶙苽捎?—5%稀蘇打熔液或3%的食鹽水、肥皂水沖洗中和；堿灼傷則用2%的醋酸溶液或3%硼酸水沖洗中和。中和后再用清水沖洗包扎創(chuàng)面，增加輸液量，加用利尿劑。（一）酸燒傷特點：酸性化學(xué)物質(zhì)與皮膚接觸后引起細(xì)胞脫水及蛋白質(zhì)凝固變性，并伴有熱力燒傷。酸燒傷很少有水泡產(chǎn)生，其創(chuàng)面干燥，邊緣分界清楚，腫脹較輕。氫氟酸燒傷氫氟酸滲透性強。因此，除酸燒傷特點外，還具有強烈腐蝕作用，可溶解脂肪和脫鈣，造成較持久的局部組織壞死。重者潰瘍長期不愈，如不及時處理，損害可達(dá)骨膜，引起骨質(zhì)無菌性壞死。此類患者應(yīng)及時給予補鈣、止痛、抗休克治療。可予以5%-10%葡萄糖酸鈣加入1%普魯卡因創(chuàng)周浸潤注射。（二）、堿燒傷（baseburn）特點：堿性物質(zhì)可吸收組織水分，使細(xì)胞脫水壞死，同時產(chǎn)熱加重?fù)p傷，而且能結(jié)合組織蛋白，使之變性。堿性變性蛋白化合物易于溶解，可進(jìn)一步作用于正常的組織蛋白，致使病變向縱深發(fā)展；同時它還能皂化脂肪，皂化時產(chǎn)生的熱量可使深層組織繼續(xù)壞死。因此堿燒傷早期即可導(dǎo)致機體大量體液丟失，造成休克。

痂皮不能阻止堿性物質(zhì)繼續(xù)浸潤深層組織

，提倡早期切痂和植皮（三）磷燒傷1、黃磷燒傷

除有化學(xué)和熱力燒傷外，多伴有磷中毒。燒傷一般較深，甚至深達(dá)骨骼。

處理：應(yīng)立即滅火，脫去已污染的衣服，并用大量流動清水沖洗創(chuàng)面，用硝酸銀溶液清洗創(chuàng)面，至創(chuàng)面無白煙冒出為止。然后再用清水或鹽水沖洗，并以5%碳酸氫鈉濕敷。24h后