(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料

中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療

指南(2019)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療

1運動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化〔amyotrophiclateralsclerosis，ALS）、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。ALS是運動神經(jīng)元病中最常見的類型，一般中老年發(fā)病多見，以進行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)，生存期通常3～5年。運動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊2(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料3(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料4(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料5(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料6(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料7(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料8(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料9(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料10(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料11(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料12(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料13ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學(xué)確診指標(biāo)。詳細(xì)的病史、細(xì)致的體檢和規(guī)范的神經(jīng)電生理檢查對于早期診斷具有關(guān)鍵性的作用，影像學(xué)等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價值。臨床診斷過程中，確定上、下運動神經(jīng)元受累范圍是診斷的關(guān)鍵步驟，根據(jù)患者所出現(xiàn)癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶段4個區(qū)域。ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學(xué)確診指標(biāo)。詳細(xì)的病14一、臨床檢查一、臨床檢查15通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)域中尋找上、下運動神經(jīng)元共同受累的證據(jù)，是診斷ALS的基礎(chǔ)。根據(jù)情況可選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查以排除其他疾病，如神經(jīng)電生理、影像學(xué)以及實驗室檢查等。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應(yīng)定期〔3個月〕進行隨診，重新評估診斷。通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)161.病史：是證實疾病進行性發(fā)展的主要依據(jù)，應(yīng)從首發(fā)無力的部位開始，追問癥狀發(fā)展、加重以及由一個區(qū)域擴展至另一個區(qū)域的時間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。1.病史：是證實疾病進行性發(fā)展的主要依據(jù)，應(yīng)從首發(fā)無力的部位172.體格檢查：在同一區(qū)域，同時存在上、下運動神經(jīng)元受累的體征，是診斷ALS的要點。（1〕下運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2〕上運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。2.體格檢查：在同一區(qū)域，同時存在上、下運動神經(jīng)元受累的體征18（3〕臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌肉萎縮無力的區(qū)域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4〕對患者進行隨診，動態(tài)觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進行性發(fā)展過程。（3〕臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌193.當(dāng)病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時，如病程中出現(xiàn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)、有肢體麻木疼痛等，診斷ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。3.當(dāng)病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時，如病程中20二、神經(jīng)電生理檢查二、神經(jīng)電生理檢查21當(dāng)臨床考慮為ALS時，需要進行神經(jīng)電生理檢查，以確認(rèn)臨床受累區(qū)域為下運動神經(jīng)元病變，并發(fā)現(xiàn)在臨床未受累區(qū)域也存在下運動神經(jīng)元病變，同時排除其他疾病。神經(jīng)電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應(yīng)該由專業(yè)肌電圖醫(yī)生和技師完成，并依據(jù)明確標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。當(dāng)臨床考慮為ALS時，需要進行神經(jīng)電生理檢查，以確認(rèn)臨床受累221.神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。（1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。隨病情發(fā)展，復(fù)合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導(dǎo)速度也可以有輕度減慢。1.神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病23（2〕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：一般正常。當(dāng)合并存在嵌壓性周圍神經(jīng)病或同時存在其他的周圍神經(jīng)病時，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可以異常。（3〕F波測定：通常正常。當(dāng)肌肉明顯萎縮時，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導(dǎo)速度相對正常。（2〕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：一般正常。當(dāng)合并存在嵌壓性周圍神經(jīng)病242.同芯針肌電圖檢查：下運動神經(jīng)元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查，肌電圖可以證實進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)。當(dāng)肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運動神經(jīng)元受累時，其診斷價值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價值相同。（1〕進行性失神經(jīng)表現(xiàn)：主要包括纖顫電位、正銳波。當(dāng)所測定肌肉同時存在慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)時，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。2.同芯針肌電圖檢查：下運動神經(jīng)元病變的判斷主要通過同芯針肌25（2〕慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時呈單純相；③大部分ALS可見發(fā)放不穩(wěn)定、波形復(fù)雜的運動單位電位。（2〕慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，26（3〕當(dāng)同一肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存時，對于診斷ALS有更強的支持價值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經(jīng)表現(xiàn)，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測定肌肉均無進行性失神經(jīng)表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。（3〕當(dāng)同一肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存27（4〕肌電圖診斷ALS時的檢測范嗣：應(yīng)對4個區(qū)域均進行肌電圖測定。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。在頸段和腰骶段，應(yīng)至少測定不同神經(jīng)根和不同周圍神經(jīng)支配的2塊肌肉。（4〕肌電圖診斷ALS時的檢測范嗣：應(yīng)對4個區(qū)域均進行肌電圖28（5〕在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現(xiàn)1個或2個區(qū)域的下運動神經(jīng)元損害，此時對于臨床懷疑ALS的患者，需要間隔3個月進行隨訪復(fù)查。（6〕肌電圖出現(xiàn)3個或以上區(qū)域下運動神經(jīng)源性損害時，并非都是ALS。電生理檢查結(jié)果應(yīng)該密切結(jié)合臨床進行分析，避免孤立的對肌電圖結(jié)果進行解釋。（5〕在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現(xiàn)1個或2個區(qū)域29在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。對于肢體或頸部無力者，可調(diào)整進食姿勢和用具。當(dāng)肌肉明顯萎縮時，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導(dǎo)速度相對正常。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應(yīng)定期〔3個月〕進行隨診，重新評估診斷。當(dāng)肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運動神經(jīng)元受累時，其診斷價值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價值相同。神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。（2〕上運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。運動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化〔amyotrophiclateralsclerosis，ALS）、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。呼吸支持：（1〕建議定期檢肺功能。神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。（2〕臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。在采用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后，通常難以脫機。1994年法國開展的一項臨床研究首次報道該藥能夠減緩ALS病情發(fā)展。在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經(jīng)病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。如果所有測定肌肉均無進行性失神經(jīng)表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。3.運動誘發(fā)電位：有助于發(fā)現(xiàn)ALS臨床下的上運動神經(jīng)元病變，但敏感度不高。在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。3.運30三、神經(jīng)影像學(xué)檢查三、神經(jīng)影像學(xué)檢查311.影像學(xué)檢查不能提供確診ALS的依據(jù)，但有助于ALS與其他疾病鑒別，排除結(jié)構(gòu)性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致上和〔或〕下運動神經(jīng)元受累時，相應(yīng)部位的MRI檢查町以幫助鑒別診斷。1.影像學(xué)檢查不能提供確診ALS的依據(jù)，但有助于ALS與其他322.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。3.某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與ALS合并存在，需要注意鑒別。2.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。33四、ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)四、ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)341.ALS診斷的基本條件：（1〕病情進行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實臨床癥狀或體征在一個區(qū)域內(nèi)進行性發(fā)展，或從一個區(qū)域發(fā)展到其他區(qū)域。（2〕臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（3〕臨床體檢證實有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（4〕排除其他疾病。1.ALS診斷的基本條件：（1〕病情進行性發(fā)展：通過病史、體352.ALS的診斷分級：（1〕臨床確診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有3個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。（2〕臨床擬診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有2個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。（3〕臨床可能ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實僅有1個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)，或者在2或以上區(qū)域僅有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。已經(jīng)行影像學(xué)和實驗室檢查排除了其他疾病。2.ALS的診斷分級：（1〕臨床確診ALS：通過臨床或神經(jīng)電36五、鑒別診斷(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料37在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經(jīng)病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進38六、ALS的治療六、ALS的治療39盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發(fā)展的藥物外，還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的40胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。（2〕注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣〔Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）。（1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。（2〕臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（2〕其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長閃子、拉莫三嗪等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。（1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應(yīng)定期〔3個月〕進行隨診，重新評估診斷。②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時呈單純相；（3〕臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。（2〕慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；已經(jīng)行影像學(xué)和實驗室檢查排除了其他疾病。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進食。（2〕注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣〔Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)域中尋找上、下運動神經(jīng)元共同受累的證據(jù)，是診斷ALS的基礎(chǔ)。（3〕臨床可能ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實僅有1個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)，或者在2或以上區(qū)域僅有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。1.延緩病情發(fā)展的藥物：（1〕利魯唑〔riluzole）：化學(xué)名為2-氨基-6〔三氟甲氧基）-苯并噻唑，其作用機制包括穩(wěn)定電壓門控鈉通道的非激活狀態(tài)、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸受體以促進谷氨酸的攝取等。1994年法國開展的一項臨床研究首次報道該藥能夠減緩ALS病情發(fā)展。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。1.延緩病情412019年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)力如太〔rilutek〕用于ALS治療，該藥是目前惟一經(jīng)多項臨床研究證實可以在一定程度上延緩病情發(fā)展的藥物，用法為50mg，每日2次口服。常見不良反應(yīng)為疲乏和惡心，個別患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，需注意監(jiān)測肝功能。當(dāng)病程晚期患者已經(jīng)使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時，不建議繼續(xù)服用。2019年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)力如太〔rilutek〕用于42（2〕其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長閃子、拉莫三嗪等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。（2〕其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型432.營養(yǎng)管理：（1〕在能夠正常進食時，應(yīng)采用均衡飲食，吞咽困難時宜采用高蛋白、高熱量飲食以保證營養(yǎng)攝入。（2〕對于咀嚼和吞咽困難的患者應(yīng)改變食譜，進食軟食、半流食，少食多餐。對于肢體或頸部無力者，可調(diào)整進食姿勢和用具。2.營養(yǎng)管理：（1〕在能夠正常進食時，應(yīng)采用均衡飲食，吞咽困44（3〕當(dāng)患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風(fēng)險時，應(yīng)盡早行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)，可以保證營養(yǎng)攝取，穩(wěn)定體重，延長生存期。建議PEG應(yīng)在用力肺活量〔forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC〕降至預(yù)計值50%以前盡早進行，否則需要評估麻醉風(fēng)險、呼吸機支持下進行。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進食。（3〕當(dāng)患者吞咽明顯困難、體重下降、脫水或存在嗆咳誤吸風(fēng)險時453.呼吸支持：（1〕建議定期檢肺功能。（2〕注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣〔Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）。開始無創(chuàng)通氣的指征包括：端坐呼吸，或用力吸氣鼻內(nèi)壓〔sniffnasalpressure，SNP）＜40cmH2O〔1cmH2O=0.098kPa），或最大吸氣壓力〔maximalinspiratorypressure，MIP）＜60cmH2O，或夜間血氧飽和度降低，或FVC＜70%.3.呼吸支持：（1〕建議定期檢肺功能。（2〕注意患者呼吸肌無46（3〕當(dāng)患者咳嗽無力時〔咳嗽呼氣氣流峰值低于270L/min），應(yīng)使用吸痰器或人工輔助咳嗽，排除呼吸道分泌物。（4〕當(dāng)ALS病情進展，無創(chuàng)通氣不能維持血氧飽和度＞90%，二氧化碳分壓＜50mmHg〔1mmHg=0.133kPa），或分泌物過多無法排出時，可以選擇有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。在采用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后，通常難以脫機。（3〕當(dāng)患者咳嗽無力時〔咳嗽呼氣氣流峰值低于270L/min474.綜合治療：在ALS病程的不同階段，患者所面臨的問題有所不同，如抑郁焦慮、失眠、流涎、構(gòu)音障礙、交流困難、肢體痙攣、疼痛等，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，給予針對性的指導(dǎo)和治療，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖洼o助設(shè)施，提高生活質(zhì)量，加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥。4.綜合治療：在ALS病程的不同階段，患者所面臨的問題有所不48(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料49感謝觀看感謝觀看50中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療

指南(2019)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)肌肉病學(xué)組中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療

51運動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化〔amyotrophiclateralsclerosis，ALS）、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。ALS是運動神經(jīng)元病中最常見的類型，一般中老年發(fā)病多見，以進行性加重的骨骼肌無力、萎縮、肌束顫動、延髓麻痹和錐體束征為主要臨床表現(xiàn)，生存期通常3～5年。運動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊52(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料53(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料54(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料55(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料56(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料57(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料58(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料59(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料60(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料61(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料62(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料63ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學(xué)確診指標(biāo)。詳細(xì)的病史、細(xì)致的體檢和規(guī)范的神經(jīng)電生理檢查對于早期診斷具有關(guān)鍵性的作用，影像學(xué)等其他輔助檢查在鑒別診斷中具有一定價值。臨床診斷過程中，確定上、下運動神經(jīng)元受累范圍是診斷的關(guān)鍵步驟，根據(jù)患者所出現(xiàn)癥狀、體征的解剖部位，通常將受累范圍分為腦干、頸段、胸段和腰骶段4個區(qū)域。ALS的早期臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的生物學(xué)確診指標(biāo)。詳細(xì)的病64一、臨床檢查一、臨床檢查65通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)域中尋找上、下運動神經(jīng)元共同受累的證據(jù)，是診斷ALS的基礎(chǔ)。根據(jù)情況可選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查以排除其他疾病，如神經(jīng)電生理、影像學(xué)以及實驗室檢查等。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應(yīng)定期〔3個月〕進行隨診，重新評估診斷。通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)661.病史：是證實疾病進行性發(fā)展的主要依據(jù)，應(yīng)從首發(fā)無力的部位開始，追問癥狀發(fā)展、加重以及由一個區(qū)域擴展至另一個區(qū)域的時間過程。注意詢問吞咽情況、呼吸功能以及有無感覺障礙、尿便障礙等。1.病史：是證實疾病進行性發(fā)展的主要依據(jù)，應(yīng)從首發(fā)無力的部位672.體格檢查：在同一區(qū)域，同時存在上、下運動神經(jīng)元受累的體征，是診斷ALS的要點。（1〕下運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌肉無力、萎縮和肌束顫動。通常檢查舌肌、面肌、咽喉肌、頸肌、四肢不同肌群、背肌和胸腹肌。（2〕上運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。2.體格檢查：在同一區(qū)域，同時存在上、下運動神經(jīng)元受累的體征68（3〕臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌肉萎縮無力的區(qū)域，如果腱反射不低或活躍，即使沒有病理征，也可以提示錐體束受損。（4〕對患者進行隨診，動態(tài)觀察體征的變化，也可以反映出疾病的進行性發(fā)展過程。（3〕臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。在出現(xiàn)明顯肌693.當(dāng)病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時，如病程中出現(xiàn)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)、有肢體麻木疼痛等，診斷ALS需慎重，并注意是否合并有其他疾病。3.當(dāng)病史、體檢中發(fā)現(xiàn)某些不能用ALS解釋的表現(xiàn)時，如病程中70二、神經(jīng)電生理檢查二、神經(jīng)電生理檢查71當(dāng)臨床考慮為ALS時，需要進行神經(jīng)電生理檢查，以確認(rèn)臨床受累區(qū)域為下運動神經(jīng)元病變，并發(fā)現(xiàn)在臨床未受累區(qū)域也存在下運動神經(jīng)元病變，同時排除其他疾病。神經(jīng)電生理檢查可以看作是臨床體檢的延伸，應(yīng)該由專業(yè)肌電圖醫(yī)生和技師完成，并依據(jù)明確標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。當(dāng)臨床考慮為ALS時，需要進行神經(jīng)電生理檢查，以確認(rèn)臨床受累721.神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。運動和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定應(yīng)至少包括上、下肢各2條神經(jīng)。（1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。隨病情發(fā)展，復(fù)合肌肉動作電位波幅可以明顯降低，傳導(dǎo)速度也可以有輕度減慢。1.神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病73（2〕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：一般正常。當(dāng)合并存在嵌壓性周圍神經(jīng)病或同時存在其他的周圍神經(jīng)病時，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可以異常。（3〕F波測定：通常正常。當(dāng)肌肉明顯萎縮時，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導(dǎo)速度相對正常。（2〕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：一般正常。當(dāng)合并存在嵌壓性周圍神經(jīng)病742.同芯針肌電圖檢查：下運動神經(jīng)元病變的判斷主要通過同芯針肌電圖檢查，肌電圖可以證實進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)。當(dāng)肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運動神經(jīng)元受累時，其診斷價值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價值相同。（1〕進行性失神經(jīng)表現(xiàn)：主要包括纖顫電位、正銳波。當(dāng)所測定肌肉同時存在慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)時，束顫電位與纖顫電位、正銳波具有同等臨床意義。2.同芯針肌電圖檢查：下運動神經(jīng)元病變的判斷主要通過同芯針肌75（2〕慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時呈單純相；③大部分ALS可見發(fā)放不穩(wěn)定、波形復(fù)雜的運動單位電位。（2〕慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，76（3〕當(dāng)同一肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存時，對于診斷ALS有更強的支持價值。在某些肌肉可以僅有慢性失神經(jīng)表現(xiàn)，而無纖顫電位或正銳波。如果所有測定肌肉均無進行性失神經(jīng)表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。（3〕當(dāng)同一肌肉肌電圖檢杏表現(xiàn)為進行性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)共存77（4〕肌電圖診斷ALS時的檢測范嗣：應(yīng)對4個區(qū)域均進行肌電圖測定。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。在頸段和腰骶段，應(yīng)至少測定不同神經(jīng)根和不同周圍神經(jīng)支配的2塊肌肉。（4〕肌電圖診斷ALS時的檢測范嗣：應(yīng)對4個區(qū)域均進行肌電圖78（5〕在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現(xiàn)1個或2個區(qū)域的下運動神經(jīng)元損害，此時對于臨床懷疑ALS的患者，需要間隔3個月進行隨訪復(fù)查。（6〕肌電圖出現(xiàn)3個或以上區(qū)域下運動神經(jīng)源性損害時，并非都是ALS。電生理檢查結(jié)果應(yīng)該密切結(jié)合臨床進行分析，避免孤立的對肌電圖結(jié)果進行解釋。（5〕在ALS病程早期，肌電圖檢查時可僅僅出現(xiàn)1個或2個區(qū)域79在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。對于肢體或頸部無力者，可調(diào)整進食姿勢和用具。當(dāng)肌肉明顯萎縮時，相應(yīng)神經(jīng)可見F波出現(xiàn)率下降，而傳導(dǎo)速度相對正常。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應(yīng)定期〔3個月〕進行隨診，重新評估診斷。當(dāng)肌電圖顯示某一區(qū)域存在下運動神經(jīng)元受累時，其診斷價值與臨床發(fā)現(xiàn)肌肉無力、萎縮的價值相同。神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。（2〕上運動神經(jīng)元受累體征主要包括肌張力增高、腱反射亢進、陣攣、病理征陽性等。運動神經(jīng)元病是一種病因未明、主要累及大腦皮質(zhì)、腦干和脊髓運動神經(jīng)元的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，包括肌萎縮側(cè)索硬化〔amyotrophiclateralsclerosis，ALS）、進行性肌萎縮、進行性延髓麻痹和原發(fā)性側(cè)索硬化4種臨床類型。呼吸支持：（1〕建議定期檢肺功能。神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。（2〕臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。在采用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后，通常難以脫機。1994年法國開展的一項臨床研究首次報道該藥能夠減緩ALS病情發(fā)展。在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經(jīng)病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。如果所有測定肌肉均無進行性失神經(jīng)表現(xiàn)，診斷ALS需慎重。3.運動誘發(fā)電位：有助于發(fā)現(xiàn)ALS臨床下的上運動神經(jīng)元病變，但敏感度不高。在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。3.運80三、神經(jīng)影像學(xué)檢查三、神經(jīng)影像學(xué)檢查811.影像學(xué)檢查不能提供確診ALS的依據(jù)，但有助于ALS與其他疾病鑒別，排除結(jié)構(gòu)性損害。例如，顱底、腦干、脊髓或椎管結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致上和〔或〕下運動神經(jīng)元受累時，相應(yīng)部位的MRI檢查町以幫助鑒別診斷。1.影像學(xué)檢查不能提供確診ALS的依據(jù)，但有助于ALS與其他822.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。3.某些常見疾病，如頸椎病、腰椎病等可與ALS合并存在，需要注意鑒別。2.在ALS，MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)錐體束走行部位的異常信號。83四、ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)四、ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)841.ALS診斷的基本條件：（1〕病情進行性發(fā)展：通過病史、體檢或電生理檢查，證實臨床癥狀或體征在一個區(qū)域內(nèi)進行性發(fā)展，或從一個區(qū)域發(fā)展到其他區(qū)域。（2〕臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（3〕臨床體檢證實有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（4〕排除其他疾病。1.ALS診斷的基本條件：（1〕病情進行性發(fā)展：通過病史、體852.ALS的診斷分級：（1〕臨床確診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有3個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。（2〕臨床擬診ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實在4個區(qū)域中至少有2個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)。（3〕臨床可能ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實僅有1個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)，或者在2或以上區(qū)域僅有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。已經(jīng)行影像學(xué)和實驗室檢查排除了其他疾病。2.ALS的診斷分級：（1〕臨床確診ALS：通過臨床或神經(jīng)電86五、鑒別診斷(優(yōu))中國肌萎縮側(cè)索硬化診斷和治療指南PPT資料87在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進行鑒別，常見的有頸椎病、腰椎病、多灶性運動神經(jīng)病、平山病、脊髓性肌萎縮、肯尼迪病、遺傳性痙攣性截癱、副腫瘤綜合征等。在ALS的診斷過程中，根據(jù)癥狀和體征的不同，需要與多種疾病進88六、ALS的治療六、ALS的治療89盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的生活質(zhì)量，應(yīng)早期診斷，早期治療，盡可能延長生存期。治療中除了使用延緩病情發(fā)展的藥物外，還包括營養(yǎng)管理、呼吸支持和心理治療等綜合治療。盡管ALS仍是一種無法治愈的疾病，但有許多方法可以改善患者的90胸段可選擇胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌進行測定。神經(jīng)傳導(dǎo)測定：神經(jīng)傳導(dǎo)測定主要用來診斷或排除周圍神經(jīng)疾病。（2〕注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣〔Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）。（1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。（2〕臨床、神經(jīng)電生理或病理檢查證實有下運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。（2〕其他藥物：在動物實驗中，盡管有多個藥物在ALS動物模型的治療中顯示出一定的療效，如肌酸、大劑量維生素E、輔酶Q10、碳酸鋰、睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子、胰島素樣生長閃子、拉莫三嗪等，但在針對ALS患者的臨床研究中均未能證實有效。（1〕運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定：遠(yuǎn)端運動潛伏期和神經(jīng)傳導(dǎo)速度通常正常，無運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散。對于在發(fā)病早期診斷的ALS，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型或進展過程不明確時，應(yīng)定期〔3個月〕進行隨診，重新評估診斷。②大力收縮時運動單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時呈單純相；（3〕臨床體檢是發(fā)現(xiàn)上運動神經(jīng)元受累的主要方法。（2〕慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)：①運動單位電位的時限增寬、波幅增高，通常伴有多相波增多；已經(jīng)行影像學(xué)和實驗室檢查排除了其他疾病。其中腦干區(qū)域可選擇測定一塊肌肉，如胸鎖乳突肌、舌肌、面肌或咬肌。對于拒絕或無法行PEG者，可采用鼻胃管進食。（2〕注意患者呼吸肌無力的早期表現(xiàn)，盡早使用雙水平正壓通氣〔Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）。通常檢查吸吮反射、咽反射、下頦反射、掌頦反射，四肢腱反射、肌張力，Hoffmann征、下肢病理征、腹壁反射，以及有無強哭強笑等假性延髓麻痹表現(xiàn)。通過詳細(xì)詢問病史和體格檢查，在腦干、頸段、胸段、腰骶段4個區(qū)域中尋找上、下運動神經(jīng)元共同受累的證據(jù)，是診斷ALS的基礎(chǔ)。（3〕臨床可能ALS：通過臨床或神經(jīng)電生理檢查，證實僅有1個區(qū)域存在上、下運動神經(jīng)元同時受累的證據(jù)，或者在2或以上區(qū)域僅有上運動神經(jīng)元受累的證據(jù)。1.延緩病情發(fā)展的藥物：（1〕利魯唑〔riluzole）：化學(xué)名為2-氨基-6〔三氟甲氧基）-苯并噻唑，其作用機制包括穩(wěn)定電壓門控鈉通道的非激活狀態(tài)、抑制突觸前谷氨酸釋放、激活突觸后谷氨酸