分娩期并發(fā)癥新課件

第二十二章分娩期并發(fā)癥

第一節(jié)

產(chǎn)后出血

PostpartumHemorrhage1產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage）一、定義二、病因三、四種類型的臨床表現(xiàn)和診斷四、四種類型的處理五、預(yù)防產(chǎn)后出血2產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高產(chǎn)后出血3子宮收縮乏力（UterineAtony）是產(chǎn)后出血最常見的原因全身因素： 精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等產(chǎn)科因素： 產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病子宮因素： 多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形藥物因素： 鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑產(chǎn)后出血5完全前置胎盤宮頸胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血產(chǎn)后出血6雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內(nèi)膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤子宮畸形產(chǎn)后出血7胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連(placentaaccreta)或胎盤植入(placentaincreta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血產(chǎn)后出血8

胎盤

因素10軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強產(chǎn)后出血12臨床表現(xiàn)胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)陰道多量流血

胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙產(chǎn)后出血14臨床表現(xiàn)休克癥狀出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數(shù)、脈壓縮小時，產(chǎn)婦可能已處于休克早期產(chǎn)后出血15診斷（測量失血量）稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。產(chǎn)后出血16稱重法測量失血量產(chǎn)后出血17容積法測量失血量產(chǎn)后出血18產(chǎn)后出血原因的診斷軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據(jù)病史、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷I度II度III度IV度產(chǎn)后出血20處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染產(chǎn)后出血21

按摩子宮23應(yīng)用宮縮劑縮宮素(oxytocin)麥角新堿：心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇產(chǎn)后出血24結(jié)扎盆腔血管26子宮動脈栓塞經(jīng)股動脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管產(chǎn)后出血27子宮切除子宮次切子宮全切28手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units產(chǎn)后出血30處理（軟產(chǎn)道損傷）應(yīng)徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流產(chǎn)后出血31會陰血腫32陰道壁血腫33后腹膜血腫34宮頸裂傷修補35陰道前壁裂傷修補36會陰II度裂傷修補37會陰III度裂傷修補38會陰IV度裂傷修補3940處理（凝血功能障礙）盡快輸新鮮全血補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理產(chǎn)后出血41處理（出血性休克處理）估計出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染產(chǎn)后出血42預(yù)防重視產(chǎn)前保健正確處理產(chǎn)程加強產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后出血43有產(chǎn)后出血危險的孕婦多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者；高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)，死胎等。44產(chǎn)時產(chǎn)時

(1)第一產(chǎn)程保證充分休息，注意飲食，密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長。

(2)第二產(chǎn)程處理，防止軟產(chǎn)道損傷。

(3)第三產(chǎn)程45產(chǎn)后預(yù)防因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，胎盤娩出后產(chǎn)婦留在產(chǎn)房觀察2小時，嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況。產(chǎn)后鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。

46第二十二章分娩期并發(fā)癥

第二節(jié)

羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism47羊水栓塞（AmnioticFluidEmbolism）羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，建議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”羊水栓塞48病因（etiology

）是由污染羊水中的有形物質(zhì)進入母體血循環(huán)引起導(dǎo)致發(fā)生的基本條件：羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇是導(dǎo)致羊水栓塞發(fā)生的基本條件高危因素：高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦,自發(fā)或人為的過強宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、中期引產(chǎn)等是誘發(fā)因素羊水栓塞49羊水進入母血途徑宮頸內(nèi)膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管蛻膜血管通道病理性開放的血竇50病理生理（

Pathophysiology

）羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭51羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、PGE2及5羥色氨等血管活性物質(zhì)刺激52DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物53腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管54

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。1.呼吸循環(huán)衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血3.急性腎功衰竭55休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱56DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血死于失血性休克57急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥：BUN上升，尿酸，肌酐上升58臨床表現(xiàn)的幾個特點前驅(qū)癥狀后很快進入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀。可以休克為主要表現(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。59臨床表現(xiàn)的幾個特點可以猝死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓60診斷（diagnosis）胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應(yīng)考慮為羊水栓塞。立即進行搶救羊水栓塞61為確診做如下檢查血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實驗室檢查羊水栓塞62尸檢肺水腫、肺泡出血心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)肺小動脈有羊水有形成分栓塞羊水栓塞63處理：一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救抗過敏改善低氧血癥糾正呼吸循環(huán)功能衰竭防止DIC和腎功能衰竭發(fā)生抗休克羊水栓塞64處理（management

）臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：抗過敏，解除肺動脈高壓改善低氧血癥抗休克防治DIC預(yù)防腎功能衰竭預(yù)防感染

65抗過敏，解除肺動脈高壓改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖液20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳663.抗過敏

（1）時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

（2）原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏

（3）方法：1.氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS

500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip67抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液升壓藥物：

1.多巴胺10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min68糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。糾正心衰（1）.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。（2）.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。（3）.營養(yǎng)心肌藥69防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在20～25分鐘左右。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時1克。70防治腎功能衰竭時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv71預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素72產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進行搶救。73關(guān)于子宮切除的問題（1）決定子宮切除前，可以討論考慮以下關(guān)于髂內(nèi)動脈結(jié)扎問題、子宮動脈栓塞問題。一般由于病情危重，難以實施子宮切除指征，根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)達到兩條保守治療無效，已“彈盡糧絕”病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決74關(guān)于子宮切除的問題（2）子宮次全切除還是子宮切除？—可行全子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)后腹腔內(nèi)又有出血：不要急于開腹“二進宮”，可在B超引導(dǎo)下穿刺；主要是全身治療，治療DIC75預(yù)防（

prevention）合理使用催產(chǎn)素：宮縮劑非常重要，要有指征，記錄，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進行產(chǎn)力過強、急產(chǎn)—宮縮抑制劑嚴格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕剖宮產(chǎn)時先吸羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術(shù)時應(yīng)先破膜羊水流凈再鉗刮76第二十二章分娩期并發(fā)癥第三節(jié)子宮破裂

RuptureofUterus77子宮破裂（RuptureofUterus）子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。未及時診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡是產(chǎn)科的嚴重并發(fā)癥國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宮破裂78病因梗阻性難產(chǎn)是子宮破裂最常見的原因骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、軟產(chǎn)道阻塞胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄瘢痕子宮剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂子宮破裂798081病因子宮收縮藥物使用不當分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前使用前列腺素栓劑導(dǎo)致子宮收縮過強造成子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂子宮破裂82分類按原因分自然破裂及損傷性破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂子宮破裂83臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)：子宮病理縮復(fù)環(huán)（pathologicretractionring）形成下腹部壓痛胎心率異常血尿子宮破裂84病理縮復(fù)環(huán)因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)子宮破裂85臨床表現(xiàn)（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛子宮破裂86臨床表現(xiàn)（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細數(shù)血壓下降休克征象腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方胎心胎動消失陰道檢查：鮮血流出，胎先露部升高，開大的宮頸口縮小子宮破裂87診斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系子宮破裂88鑒別診斷胎盤早剝：與先兆子宮破裂鑒別妊娠期高血壓疾病史或外傷史子宮呈板狀硬無病理縮復(fù)環(huán)B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染：與子宮破裂鑒別陰道檢查：胎先露部無上升、宮頸口無回縮B超檢查胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小體溫升高和白細胞計數(shù)增多子宮破裂89處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮破裂90處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療手術(shù)治療破口整齊無明顯感染者可行修補術(shù)破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù)破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù)手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴重休克者應(yīng)就地搶救，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送子宮破裂91預(yù)防做好計劃生育工作做好圍生期保健工作提高產(chǎn)科診治質(zhì)量正確處理產(chǎn)程嚴格掌握縮宮劑應(yīng)用指征正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)正確掌握剖宮產(chǎn)指征子宮破裂92134歲初產(chǎn)婦，孕4產(chǎn)0。因停經(jīng)40+5周，陣發(fā)性腹痛2小時入院待產(chǎn)。入院后，因?qū)m縮不強應(yīng)用小劑量縮宮素引產(chǎn)。產(chǎn)程1小時15分鐘。胎頭娩出后，產(chǎn)婦忽感胸悶、呼吸困難，口唇發(fā)紺，心慌氣短，血壓降至80／50mmHg，心率98次／分、律整。

93本例最可能的診斷是A.肺動脈栓塞B.支氣管哮喘C.羊水栓塞D.心力衰竭E.子宮破裂

答案：94此時首先應(yīng)實施的處理是A.立刻抽取靜脈血查胎兒有形成分B.立刻作胸部透視C.立刻給予毒毛苷糾正心力衰竭D.肝素靜脈滴注E.立即給予面罩吸氧，地塞米松靜脈推注

答案：95為了明確診斷，在積極搶救的同時還應(yīng)A.心電圖檢查B.胸部CT檢查C.抽取下腔靜脈或肺動脈血液檢查胎兒有形成分D.超聲檢查子宮破裂口位置E.抽取靜脈血液檢查血紅蛋白濃度

答案：96胎盤剝離延遲，胎盤娩出后陰道流血不止，流出的血液能凝固，檢查子宮輪廓不清，應(yīng)診斷為A.子宮收縮乏力B.軟產(chǎn)道裂傷C.胎盤剝離不全D.胎盤部分植入E.凝血功能障礙

答案：97

28歲經(jīng)產(chǎn)婦，孕40周胎兒娩出10分鐘時，產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血約200ml，用手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，外露臍帶回縮，正確處理方法應(yīng)是A.繼續(xù)等待胎盤剝離B.按壓宮底用手牽拉臍帶C.按摩子宮刺激子宮收縮D.徒手剝離胎盤后取出E.靜注縮宮素20U

答案：98與病理縮復(fù)環(huán)關(guān)系最密切的是A.雙胎妊娠B.重度子癇前期C.前置胎盤D.胎盤早剝E.嵌頓性肩先露

答案：99關(guān)于子宮破裂正確的是A.在平臍處見到縮復(fù)環(huán)，應(yīng)想到子宮破裂B.出現(xiàn)先兆子宮破裂征象，宮口已開全，應(yīng)行產(chǎn)鉗術(shù)C.剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕破裂時，無先兆征象D.子宮破裂后，可見子宮收縮過強E.因不發(fā)生胎盤早剝，胎兒極少死亡

答案：10025歲初孕婦，妊娠39周，患重度子癇前期，昨日突然出現(xiàn)陰道流血伴下腹痛。最可能的診斷是A.胎盤早剝B.部分性前置胎盤C.完全性前置胎盤D.先兆子宮破裂E.子宮破裂

答案：10124歲初產(chǎn)婦，妊娠40周，產(chǎn)程中出現(xiàn)下腹劇痛，煩躁不安，呼叫，下腹拒按，最可能的診斷是A.Ⅲ度胎盤早剝B.部分性前置胎盤C.完全性前置胎盤D.先兆子宮破裂E.子宮破裂

答案：D10229歲經(jīng)孕婦，妊娠29周，睡眠中發(fā)現(xiàn)無痛性陰道流血，流血量與貧血程度成正比。最可能的診斷是A.Ⅲ度胎盤早剝B.部分性前置胎盤C.完全性前置胎盤D.先兆子宮破裂E.子宮破裂

答案：103課后思考題：1、名詞解釋：產(chǎn)后出血、羊水栓塞、胎盤植入、病理縮復(fù)環(huán)2產(chǎn)后出血的原因有哪些3產(chǎn)后出血的診斷標準及處理原則是什么4常見子宮破裂的原因是什么。5、先兆子宮破裂的治療原則

104第二十二章分娩期并發(fā)癥第四節(jié)

臍帶異常105臍帶先露與臍帶脫垂胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露（presentationofumbilicalcord）或隱性臍帶脫垂。胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂(prolapseofumbilicalcord)臍帶異常106臍帶脫垂臍帶異常107病因容易發(fā)生在胎先露部尚未銜接時：頭盆不稱、胎頭入盆困難；臀先露、肩先露、枕后位等胎位異常；胎兒過??；羊水過多；臍帶過長；臍帶附著異常及低置胎盤等。臍帶異常108母兒影響對產(chǎn)婦影響增加剖宮產(chǎn)率對胎兒影響胎心率異常胎兒缺氧甚至胎心完全消失臍帶血循環(huán)阻斷超過7～8分鐘則胎死宮內(nèi)臍帶異常109診斷胎膜未破，于宮縮后胎心率突然變慢，上推胎先露部后迅速恢復(fù)者有臍帶先露的可能。胎膜已破，出現(xiàn)胎心率異常，在胎先露部旁或其前方及陰道內(nèi)觸及臍帶者，或臍帶脫出于外陰者，即可確診。B型超聲及彩色多普勒超聲等有助于明確診斷。臍帶異常110治療（臍帶先露）經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心率，胎心持續(xù)良好者，可經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦、或足先露或肩先露者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶異常111治療（臍帶脫垂）發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活者，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。宮口開全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀先露行臀牽引術(shù)。宮頸未開全：立即取頭低臀高位，將胎先露部上推應(yīng)用抑制子宮收縮的藥物嚴密監(jiān)測胎心同時，盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)臍帶異常112預(yù)防妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。需人工破膜者，應(yīng)行高位破膜，避免臍帶隨羊水流出脫出。臍帶異常113臍帶纏繞臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者，稱為臍帶纏繞。90%為臍帶繞頸，以繞頸一周者居多，占分娩總數(shù)的20%左右。與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁等有關(guān)。臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數(shù)及臍帶長短有關(guān)。臍帶異常114臍帶纏繞TypeA-nuchalloopthatencirclestheneckinalockedpatternTypeB-nuchalloopthatencirclestheneckinafreelyslidingpattern臍帶異常115臨床特點胎先露部下降受阻；胎兒窘迫；胎心監(jiān)護出現(xiàn)變異減速；彩色多普勒超聲在胎兒頸部發(fā)現(xiàn)臍帶血流信號；B型超聲檢查見臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡；產(chǎn)前超聲為臍帶纏繞，分娩過程中應(yīng)加強監(jiān)護；一旦出現(xiàn)胎兒窘迫應(yīng)及時處理。臍帶異常116臍帶纏繞的彩超所見臍帶異常117臍帶長度異常臍帶正常長度為30～70cm，平均長度為55cm臍帶短于30cm者，為臍帶過短胎先露部下降受阻，胎心率異常，胎盤早剝應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩臍帶長度超過80cm者，為臍帶過長易造成臍帶繞頸、繞體、打結(jié)、脫垂或臍帶受壓臍帶異常118臍帶打結(jié)臍帶假結(jié)(falsehoot)指因臍血管較臍帶長，血管卷曲似結(jié)，或因臍靜脈較臍動脈長形成迂曲似結(jié)，通常對胎兒無大危害。臍帶真結(jié)(truehoot)多先為臍帶纏繞胎體，后因胎兒穿過臍帶套環(huán)而成真結(jié)拉緊后胎兒血循環(huán)受阻可致胎死宮內(nèi)多數(shù)在分娩后確診臍帶異常119臍帶打結(jié)（真結(jié)）臍帶異常120臍帶附著異常球拍狀胎盤臍帶附著于胎盤邊緣臍帶帆狀附著臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜間進入胎盤稱(cordvelamentousinsertion)前置血管臍帶帆狀附著時，若胎膜上血管跨過宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方當胎膜破裂時，前置血管破裂出血，出血量達200～300ml時可致胎兒死亡臍帶異常121臍帶帆狀附著臍帶異常122危重孕產(chǎn)婦討論病例——剖宮產(chǎn)切口部位胎盤前置，胎盤植入基本情況入院時間：2007.3.1216：00

姓名：郭娜年齡：29歲職業(yè)：其他勞動者單位：無戶口地址：河北省寧滿族自治縣現(xiàn)住址：石景山區(qū)楊莊農(nóng)機局聯(lián)系電話、病例摘要分娩時間：2007.3.1218：06出院日期：2007.3.19分娩醫(yī)院：清華大學(xué)玉泉醫(yī)院搶救地點：手術(shù)室搶救時間：3.1218：00～21：00流動人口：來京5年123入院主訴：停經(jīng)36周，陰道出血1小時孕期情況：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2006年7月2日，預(yù)產(chǎn)期2007年4月9日。孕32周陰道少量流血，B超提示胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，建議入院治療，病人拒絕。因陰道出血1小時，同月經(jīng)量，于2007年3月12日16：00急診入院，入院時無腹痛及陰道流液。既往體健，孕3產(chǎn)1，2001年因初產(chǎn)臀位剖宮產(chǎn)分娩1女嬰，2002宮外孕手術(shù)1次。骨盆測量：未測。124入院后診斷治療經(jīng)過：1、術(shù)前情況：患者來院時血壓120/90mmHg，心率84次/分，胎心140次/分，宮高36厘米，腹圍109厘米，無宮縮，