手外傷康復(fù)課件

手外傷康復(fù)1手外傷康復(fù)1概述：

手康復(fù)是在手外科診治基礎(chǔ)上研究手功能障礙原因，并采取相應(yīng)的殘疾預(yù)防和康復(fù)治療措施，最大限度的恢復(fù)或補(bǔ)償手的功能，使患者早日重返社會(huì)、重返工作崗位。2概述：2手的姿勢(shì)

手的休息位在正常情況下，當(dāng)手不用任何力量時(shí)，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平衡狀態(tài)，這種手的自然位置稱“手的休息位”。手的休息位是：腕關(guān)節(jié)微背伸約10°~15°，并有輕度尺偏。手指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多。各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)。拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。了解手的休息位非常重要，無論在手部損傷的診斷上，畸形的矯正時(shí)或是肌腱修復(fù)手術(shù)時(shí)，都需要用“手的休息位”作參考。手的功能位手的另一個(gè)重要姿勢(shì)是手的“功能位”，手在這個(gè)姿勢(shì)上能夠很快地做出不同的動(dòng)作，如張手、握拳或捏物等，便于手更好地發(fā)揮功能。手的功能位是：腕背伸約20°~25°，拇指處于外展對(duì)掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。3手的姿勢(shì)手的休息位在正常情況下，當(dāng)手不用任何力量時(shí)手部肌腱分區(qū)

目前，國內(nèi)外通常把手的屈指肌腱分為五區(qū)，伸指肌腱分為八區(qū)。

肌腱分區(qū)

屈指肌腱

手指

拇指I遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端至肌腱止點(diǎn)拇指近節(jié)中部肌腱止點(diǎn)II鞘管起始部至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端鞘管部III手掌部大魚際部IV腕管區(qū)腕管區(qū)V肌肉肌腱交界處至腕管近側(cè)緣肌肉肌腱交界處至腕管近側(cè)緣4手部肌腱分區(qū)目前，國內(nèi)外通常把手的屈指肌腱分為五區(qū)，伸55

肌腱分區(qū)

伸指肌腱

手指

拇指I遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)部指間關(guān)節(jié)背側(cè)II中節(jié)指骨部近節(jié)指骨部III近側(cè)指間關(guān)節(jié)部掌指關(guān)節(jié)背側(cè)IV近節(jié)指骨部第一掌骨部V掌指關(guān)節(jié)部腕橫韌帶部VI手背部腕及前臂部VII腕背橫韌帶部VIII前臂遠(yuǎn)端

6肌腱77常用骨關(guān)節(jié)損傷固定方法（一）石膏或手部夾板固定（二）克氏針（三）鋼絲（四）張力帶鋼絲（五）螺釘固定（六）鋼板固定（七）外固定架8常用骨關(guān)節(jié)損傷固定方法（一）石膏或手部夾板固定8手部骨折后康復(fù)康復(fù)治療一般分為兩個(gè)階段進(jìn)行：骨折整復(fù)后的固定期和骨折臨床愈合期（即早期和后期）。骨折固定時(shí)間因損傷部位和程度不同而有差異。長時(shí)間固定和持續(xù)性水腫是關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。因此，早期康復(fù)重點(diǎn)是控制水腫，促進(jìn)骨折順利愈合。需要經(jīng)常檢查石膏夾板是否固定適合，預(yù)防石膏并發(fā)癥發(fā)生。抬高患肢，減少水腫。對(duì)于穩(wěn)定性骨折，一旦腫脹和疼痛減輕（一般傷后3~5天)，即可開始主動(dòng)活動(dòng)。不穩(wěn)定性骨折及復(fù)合性骨折脫位者，應(yīng)固定3周以后再開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。后期康復(fù)目的完全不同于早期，其治療重點(diǎn)是：（1）消除殘存的腫脹；（2）軟化松解纖維瘢痕組織；（3）增加關(guān)節(jié)的ROM；（4）恢復(fù)正常的肌力和耐力；（5）恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)性和靈活性。1、掌骨骨折的康復(fù)2、指骨骨折的康復(fù)9手部骨折后康復(fù)康復(fù)治療一般分為兩個(gè)階段進(jìn)行：骨折整復(fù)后的固定10101111肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)

手部肌腱損傷較為多見，但多年來，其修復(fù)結(jié)果一直不理想，主要原因是術(shù)后肌腱粘連，妨礙肌腱的滑動(dòng)。最具代表性的手術(shù)是屈指肌腱鞘管的肌腱損傷的修復(fù)。此部位的肌腱、鞘管等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能要求高、治療困難。原先認(rèn)為肌腱本身幾乎無自愈能力，肌腱粘連是肌腱愈合過程中必然產(chǎn)生的修復(fù)過程。然而許多學(xué)者在肌腱的顯微解剖、血液供應(yīng)、愈合機(jī)制以及肌腱縫合材料與方法等方面做了大量的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐，證實(shí)肌腱可以自愈，并提出肌腱自愈期內(nèi)，在保護(hù)下進(jìn)行有控制的活動(dòng)，可以減少肌腱粘連。特別是近20年來肌腱修復(fù)術(shù)后早期采夾板與練習(xí)等康復(fù)治療措施，將肌腱修復(fù)的療效提高到一個(gè)新水平。12肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)手部肌腱損傷較為多見，但多年肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)一肌腱損傷臨床處理原則（一）修復(fù)時(shí)機(jī)1一期縫合2二期縫合3延遲縫合(二)肌腱縫合要求肌腱縫合后影響功能結(jié)果的主要原因是肌腱粘連（三）局部條件要求肌腱愈合所需營養(yǎng)，主要是血液供給與滑液作用（四）腱鞘的處理完整的鞘管，不但不會(huì)防礙肌腱的愈合，而且還是防止肌腱粘連的很好屏障。（五）早期功能鍛煉肌腱縫合后，早期有控制的活動(dòng)是防止肌腱粘連的有力措施?？杉铀偌‰煊?，減少粘連發(fā)生。早期被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在嚴(yán)格監(jiān)督及指導(dǎo)下進(jìn)行，避免在鍛煉時(shí)發(fā)生肌腱縫合斷裂。13肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)一肌腱損傷臨床處理原則13二屈指肌腱修復(fù)術(shù)后處理要點(diǎn)（一）瘢痕，肌腱和軟組織粘連的處理（二）關(guān)節(jié)僵硬的處理（三）肌力和握力減退的處理（四）二期手術(shù)的康復(fù)14二屈指肌腱修復(fù)術(shù)后處理要點(diǎn)14肌腱修復(fù)的分期

損傷的肌腱在修復(fù)過程中要經(jīng)過四個(gè)時(shí)期。了解分期，對(duì)治療肌腱斷裂有指導(dǎo)意義。

(一)支架形成期肌腱損傷后1周內(nèi)，在損傷的肌腱周圍會(huì)出現(xiàn)半透明、呈膠凍狀的物質(zhì)。它包繞了損傷肌腱斷端，形成一個(gè)修復(fù)的蓋膜，所以這個(gè)修復(fù)愈合時(shí)期叫做支架形成期。

(二)結(jié)締組織形成期損傷后1～2周，肌腱周圍的膠凍樣物質(zhì)被增生的結(jié)締組織所代替，使損傷肌腱的斷端之間及其周圍被結(jié)締組織所填充而形成最原始的連結(jié)。這時(shí)，結(jié)締組織增生是主要的，所以稱此期為結(jié)締組織形成期。

(三)膠原纖維形成期損傷后3周左右，膠原纖維增生，代替了結(jié)締組織，使新生的組織成分和結(jié)構(gòu)接近于正常人的肌腱組織，至此肌腱的修復(fù)過程業(yè)已完成，修復(fù)后的肌腱也比較牢固。這個(gè)階段以膠原纖維的增生為主j所以此期稱做膠原纖維形成期。

(四)水腫吸收期損傷后3～6周，損傷肌腱周圍組織的炎性滲出物被吸收，損傷肌腱完全修復(fù)。此期以炎癥消退、腫脹消除為主，所以此期稱做水腫吸收期。明確損傷肌腱的修復(fù)過程，對(duì)于肌腱損傷的治療是很重要的。因?yàn)榧‰鞊p傷以后的制動(dòng)休息時(shí)間、功能鍛練量和強(qiáng)度、鍛練時(shí)的活動(dòng)范圍大小以及各個(gè)時(shí)期采取的不同治療措施等，都與肌腱修復(fù)過程中的組織演變有著密切關(guān)系。所以，對(duì)肌腱修復(fù)過程中的組織變化如果能心中有數(shù)，就可以克服治療過程中的盲目性。如果采用科學(xué)的治療方法，動(dòng)靜結(jié)合并適時(shí)恰當(dāng)?shù)匕才殴δ苠憻?，則對(duì)增進(jìn)治療效果、避免不良后果有實(shí)際意義。15肌腱修復(fù)的分期

損傷的肌腱在修復(fù)過程中要經(jīng)過四個(gè)時(shí)期。了解分屈指肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案的選擇（一）制動(dòng)（二）受控制的被動(dòng)活動(dòng)（三）動(dòng)力型手夾板（四）早期有控制的主動(dòng)活動(dòng)16屈指肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案的選擇（一）制動(dòng)16屈指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)（一）術(shù)后處理手術(shù)后用背側(cè)石膏托或用低溫?zé)崴懿牧现谱魇謯A板，維持腕２０°～３０°屈曲、ＭＣＰ關(guān)節(jié)４５°～６０°屈曲，指間關(guān)節(jié)允許伸著位。將橡皮筋一端固定于指甲，其另一端通過掌心的滑車后用別針固定在前臂屈側(cè)的敷料上。17屈指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)（一）術(shù)后處理17（二）術(shù)后康復(fù)１．術(shù)后１～２天開始早期活動(dòng)，利用橡皮筋牽引被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。在夾板范圍內(nèi)，主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)。為了防止ＰＩＰ關(guān)節(jié)屈曲攣縮，一般維持ＰＩＰ關(guān)節(jié)充分伸直位。在練習(xí)間隙及夜間用膠皮條固定ＰＩＰ關(guān)節(jié)充，在夾板內(nèi)保持伸直位。２.術(shù)后1~4周在夾板內(nèi)進(jìn)行單個(gè)手指的被動(dòng)屈曲/伸直練習(xí)。３．術(shù)后４周第４周，允許傷指主動(dòng)屈曲。例如屈曲肌腱滑動(dòng)好（關(guān)節(jié)肌腱ＲＯＭ大于正常值的７５％），則提示修復(fù)后瘢痕較輕，需要繼續(xù)使用夾板保護(hù)１.５周，假如肌腱滑動(dòng)范圍小，提示術(shù)后瘢痕粘連較重，則去除夾板，進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，包括單個(gè)手指、指屈淺和深肌腱的練習(xí)，鉤指、握拳等。（１）單獨(dú)指屈淺肌腱的練習(xí)方法：維持ＭＣＰ關(guān)節(jié)和ＤＩＰ關(guān)節(jié)伸直位，固定ＰＩＰ關(guān)節(jié)的近端，囑病人主動(dòng)屈曲ＰＩＰ關(guān)節(jié)。（２）單獨(dú)指屈深肌腱的聯(lián)系方法：維持ＭＣＰ關(guān)節(jié)和ＤＩＰ關(guān)節(jié)伸直位，固定ＰＩＰ關(guān)節(jié)的近端，囑病人主動(dòng)屈曲ＰＩＰ關(guān)節(jié)。（３）鉤拳練習(xí)方法：在維持ＭＣＰ關(guān)節(jié)伸直位下，屈曲ＰＩＰ和ＤＩＰ關(guān)節(jié)，從而保證了指屈淺、深肌腱的最大活動(dòng)范圍。（４）直角握拳練習(xí)：在維持ＤＩＰ關(guān)節(jié)伸直位下，屈曲ＰＩＰ和ＭＣＰ關(guān)節(jié)，該練習(xí)可使指屈淺肌腱最大活動(dòng)范圍。（５）復(fù)合握拳；練習(xí)：屈曲ＭＣＰ、ＰＩＰ和ＤＩＰ關(guān)節(jié)，使指屈淺，深肌腱最大活動(dòng)范圍18（二）術(shù)后康復(fù)181919４．術(shù)后６周輕度功能性活動(dòng)。假如ＰＩＰ關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。５．術(shù)后７周抗阻力練習(xí)，例如使用強(qiáng)度各異的海綿球、塑料治療泥練習(xí)，一維持手的抓握能力。６．術(shù)后８周強(qiáng)化抵抗練習(xí)，增強(qiáng)肌力、耐力。７．術(shù)后１２周主動(dòng)活動(dòng)。８.注意事項(xiàng)（1）彈性帶牽引力度掌握：當(dāng)手指放松，彈性牽引能將手指牽拉到完全屈曲位，主動(dòng)伸直不費(fèi)力，則表明彈性帶張力合適。（2)每天檢查手夾板是否松動(dòng)，固定角度有無改變，彈力帶張力是否合適等。以避免張力過小，患指達(dá)不到牽引屈曲目的，肌腱不能有效的被動(dòng)滑動(dòng)而發(fā)生粘連；或因牽引松弛，使患指產(chǎn)生主動(dòng)屈指動(dòng)作，致使肌腱縫合部斷裂。20４．術(shù)后６周輕度功能性活動(dòng)。假如ＰＩＰ關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使伸肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案

（一）術(shù)后處理伸肌腱修復(fù)術(shù)后使用掌側(cè)夾板，固定腕關(guān)節(jié)30°~40°伸直位，同時(shí)使用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)。另外用掌側(cè)夾板防止MCP關(guān)節(jié)屈曲。囑咐病人，在夾板范圍內(nèi)主動(dòng)屈曲手指，依靠彈力牽引被動(dòng)伸指。

（二）術(shù)后康復(fù)手背伸肌腱表淺，損傷高，并且易與骨發(fā)生粘連。與屈肌腱相比較伸肌腱較弱，開始主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，容易過分牽伸。因此，在活動(dòng)第一周必須注意保護(hù)。伸肌腱結(jié)構(gòu)扁，薄，闊，更容易撕裂·。伸肌腱滑動(dòng)范圍小于屈肌腱，因而，在長度方面的代償能力小。伸肌腱長度的改變或粘連會(huì)影響力的傳遞，從而改變關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。伸肌腱修復(fù)部位的裂隙2MM,可能在肌腱損傷的遠(yuǎn)端產(chǎn)生40度的伸直滯缺。另外，每個(gè)關(guān)節(jié)伸肌腱有骨性連接，所以伸肌腱幾乎沒有自身的調(diào)節(jié)能力。一旦伸肌腱的骨性韌帶發(fā)生改變，便會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重問題。

1.術(shù)后1~3周在夾板控制范圍內(nèi)練習(xí)主動(dòng)屈指，被動(dòng)伸指。禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指。

2.3周以后去除掌側(cè)夾板，囑咐病人繼續(xù)主動(dòng)屈指練習(xí)；繼續(xù)依靠彈力牽引被動(dòng)伸指練習(xí)。

3.6周后去除夾板，開始主動(dòng)伸指練習(xí)，包括各條肌腱滑動(dòng)練習(xí)。

4.術(shù)后7周開始抗阻練習(xí)伸肌腱修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥：嚴(yán)重背側(cè)腫脹，伸直受限，外在肌緊縮。

21伸肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案（一）術(shù)后處理21

康復(fù)評(píng)定1、望診包括皮膚的營養(yǎng)情況。色澤、紋理、有無瘢痕，有無傷口，皮膚有無紅腫、潰瘍及竇道，手及手指有無畸形等。2觸診可以感覺皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地，以及檢查皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷手指的血液循環(huán)情況。3動(dòng)診是對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查。動(dòng)診有可分為主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。4量診包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體長度和容積的測(cè)定。

檢查22

康復(fù)評(píng)定1、望診包括皮膚的營養(yǎng)情況。色澤、紋理、有無瘢痕2肌力測(cè)試徒手肌力檢查，握力計(jì)、捏力計(jì)檢查：（1）手的握力；（2）拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力；（3）拇指與示、中指同時(shí)的捏力；（4）拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力。(二)功能評(píng)定1關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量232肌力測(cè)試徒手肌力檢查，握力計(jì)、捏力計(jì)檢查：(二)3感覺測(cè)試（1）手指觸覺、痛覺、溫度覺和實(shí)體覺測(cè)定。（2）兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)：正常人手指末節(jié)掌側(cè)皮膚的兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)距離為2~3毫米，中節(jié)4~5毫米，近節(jié)為5~6毫米。兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)的距離越小，越接近正常值范圍，說明該神經(jīng)的感覺恢復(fù)越好。（3）Moberg拾物試驗(yàn)：檢查用具有木盒，5種常用日常小物品，如鑰匙、硬幣、火柴盒、茶杯、紐扣和抄表。讓患者在睜眼下，用手揀拾物品，并放入木盒內(nèi)，每次只能揀拾一件，用秒表記錄患者完成操作所用的時(shí)間。然后，讓患者在閉眼下重復(fù)上述動(dòng)作，并記錄時(shí)間。假如患者的拇指、示指、中指感覺減退、或正中神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺障礙，在閉目下，很難完成該試驗(yàn)。243感覺測(cè)試244肢體體積測(cè)量測(cè)量儀包括有一個(gè)排水口的大容器及量杯。測(cè)量時(shí)，將肢體浸入容器中，容器中有水平停止桿。使肢體進(jìn)入容器中的一定位置。排出的水從排水口流出。用量杯測(cè)出排水的體積，此即為肢體的體積。可測(cè)量雙側(cè)肢體，以便對(duì)比。5靈巧性、協(xié)調(diào)性的測(cè)試測(cè)試方法有許多種，常用的有三種標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試方法：（1）Jebson手功能測(cè)試；（2）明尼蘇操作等級(jí)測(cè)試（MRMT）;(3)Purdue釘板測(cè)試?；驹硐嗤?，即令受試者將物品從某一位置轉(zhuǎn)移到另一位置，并記錄時(shí)間。手靈巧性、協(xié)調(diào)性有賴于感覺和運(yùn)動(dòng)的健全，也與視覺等其他感覺靈敏度有關(guān)。254肢體體積測(cè)量測(cè)量儀包括有一個(gè)排水口的大容器及量杯康復(fù)治療：（一）常見問題的處理

1水腫預(yù)防及處理方法：

（1）抬高患肢，肢體遠(yuǎn)端應(yīng)高于近端，近端應(yīng)高于心臟水平線。（2）手夾板固定患肢，固定范圍一般不包括掌指關(guān)節(jié)，使指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)能主動(dòng)活動(dòng)。（3）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（4）一旦已形成慢性水腫，則需采用加壓治療，如彈力手套、彈力繃帶等。（5）物理因子治療，如短波、超短波、音頻點(diǎn)療法等。

26康復(fù)治療：262疼痛與過敏處理方法：（1）早期診斷。（2）患病部位用夾板固定。（3）抬高患肢，控制水腫。（4）肢體正常部位應(yīng)主動(dòng)活動(dòng)。（5）肢體固定部位可作等長收縮練習(xí)。

(6)可選用鎮(zhèn)靜劑。（7）檢查有否神經(jīng)卡壓，如腕管的正中神經(jīng)。（8）可用精皮神經(jīng)電刺激，或早期作星狀結(jié)節(jié)阻滯術(shù)。272疼痛與過敏處理方法：273關(guān)節(jié)僵硬處理方法：（1）應(yīng)及早開始活動(dòng)，控制水腫。（2）對(duì)于輕度攣縮可采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)助運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。（3）動(dòng)力型手夾板牽引，被動(dòng)屈曲掌指關(guān)節(jié)及被動(dòng)伸直近端指間關(guān)節(jié)。（4）重度攣縮畸形應(yīng)采用手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)囊松解或側(cè)副韌帶切除。283關(guān)節(jié)僵硬處理方法：284肌力和耐力下降

（1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。（2）進(jìn)行性抗阻運(yùn)動(dòng)練習(xí)。294肌力和耐力下降295肩關(guān)節(jié)僵硬（1）手在頭部上方的位置進(jìn)行全幅度運(yùn)動(dòng)。（2）肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)。305肩關(guān)節(jié)僵硬30謝謝31謝謝31手外傷康復(fù)32手外傷康復(fù)1概述：

手康復(fù)是在手外科診治基礎(chǔ)上研究手功能障礙原因，并采取相應(yīng)的殘疾預(yù)防和康復(fù)治療措施，最大限度的恢復(fù)或補(bǔ)償手的功能，使患者早日重返社會(huì)、重返工作崗位。33概述：2手的姿勢(shì)

手的休息位在正常情況下，當(dāng)手不用任何力量時(shí)，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平衡狀態(tài)，這種手的自然位置稱“手的休息位”。手的休息位是：腕關(guān)節(jié)微背伸約10°~15°，并有輕度尺偏。手指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多。各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)。拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。了解手的休息位非常重要，無論在手部損傷的診斷上，畸形的矯正時(shí)或是肌腱修復(fù)手術(shù)時(shí)，都需要用“手的休息位”作參考。手的功能位手的另一個(gè)重要姿勢(shì)是手的“功能位”，手在這個(gè)姿勢(shì)上能夠很快地做出不同的動(dòng)作，如張手、握拳或捏物等，便于手更好地發(fā)揮功能。手的功能位是：腕背伸約20°~25°，拇指處于外展對(duì)掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。34手的姿勢(shì)手的休息位在正常情況下，當(dāng)手不用任何力量時(shí)手部肌腱分區(qū)

目前，國內(nèi)外通常把手的屈指肌腱分為五區(qū)，伸指肌腱分為八區(qū)。

肌腱分區(qū)

屈指肌腱

手指

拇指I遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端至肌腱止點(diǎn)拇指近節(jié)中部肌腱止點(diǎn)II鞘管起始部至遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端鞘管部III手掌部大魚際部IV腕管區(qū)腕管區(qū)V肌肉肌腱交界處至腕管近側(cè)緣肌肉肌腱交界處至腕管近側(cè)緣35手部肌腱分區(qū)目前，國內(nèi)外通常把手的屈指肌腱分為五區(qū)，伸365

肌腱分區(qū)

伸指肌腱

手指

拇指I遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)部指間關(guān)節(jié)背側(cè)II中節(jié)指骨部近節(jié)指骨部III近側(cè)指間關(guān)節(jié)部掌指關(guān)節(jié)背側(cè)IV近節(jié)指骨部第一掌骨部V掌指關(guān)節(jié)部腕橫韌帶部VI手背部腕及前臂部VII腕背橫韌帶部VIII前臂遠(yuǎn)端

37肌腱387常用骨關(guān)節(jié)損傷固定方法（一）石膏或手部夾板固定（二）克氏針（三）鋼絲（四）張力帶鋼絲（五）螺釘固定（六）鋼板固定（七）外固定架39常用骨關(guān)節(jié)損傷固定方法（一）石膏或手部夾板固定8手部骨折后康復(fù)康復(fù)治療一般分為兩個(gè)階段進(jìn)行：骨折整復(fù)后的固定期和骨折臨床愈合期（即早期和后期）。骨折固定時(shí)間因損傷部位和程度不同而有差異。長時(shí)間固定和持續(xù)性水腫是關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。因此，早期康復(fù)重點(diǎn)是控制水腫，促進(jìn)骨折順利愈合。需要經(jīng)常檢查石膏夾板是否固定適合，預(yù)防石膏并發(fā)癥發(fā)生。抬高患肢，減少水腫。對(duì)于穩(wěn)定性骨折，一旦腫脹和疼痛減輕（一般傷后3~5天)，即可開始主動(dòng)活動(dòng)。不穩(wěn)定性骨折及復(fù)合性骨折脫位者，應(yīng)固定3周以后再開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。后期康復(fù)目的完全不同于早期，其治療重點(diǎn)是：（1）消除殘存的腫脹；（2）軟化松解纖維瘢痕組織；（3）增加關(guān)節(jié)的ROM；（4）恢復(fù)正常的肌力和耐力；（5）恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)性和靈活性。1、掌骨骨折的康復(fù)2、指骨骨折的康復(fù)40手部骨折后康復(fù)康復(fù)治療一般分為兩個(gè)階段進(jìn)行：骨折整復(fù)后的固定41104211肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)

手部肌腱損傷較為多見，但多年來，其修復(fù)結(jié)果一直不理想，主要原因是術(shù)后肌腱粘連，妨礙肌腱的滑動(dòng)。最具代表性的手術(shù)是屈指肌腱鞘管的肌腱損傷的修復(fù)。此部位的肌腱、鞘管等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能要求高、治療困難。原先認(rèn)為肌腱本身幾乎無自愈能力，肌腱粘連是肌腱愈合過程中必然產(chǎn)生的修復(fù)過程。然而許多學(xué)者在肌腱的顯微解剖、血液供應(yīng)、愈合機(jī)制以及肌腱縫合材料與方法等方面做了大量的基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐，證實(shí)肌腱可以自愈，并提出肌腱自愈期內(nèi)，在保護(hù)下進(jìn)行有控制的活動(dòng)，可以減少肌腱粘連。特別是近20年來肌腱修復(fù)術(shù)后早期采夾板與練習(xí)等康復(fù)治療措施，將肌腱修復(fù)的療效提高到一個(gè)新水平。43肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)手部肌腱損傷較為多見，但多年肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)一肌腱損傷臨床處理原則（一）修復(fù)時(shí)機(jī)1一期縫合2二期縫合3延遲縫合(二)肌腱縫合要求肌腱縫合后影響功能結(jié)果的主要原因是肌腱粘連（三）局部條件要求肌腱愈合所需營養(yǎng)，主要是血液供給與滑液作用（四）腱鞘的處理完整的鞘管，不但不會(huì)防礙肌腱的愈合，而且還是防止肌腱粘連的很好屏障。（五）早期功能鍛煉肌腱縫合后，早期有控制的活動(dòng)是防止肌腱粘連的有力措施?？杉铀偌‰煊?，減少粘連發(fā)生。早期被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)在嚴(yán)格監(jiān)督及指導(dǎo)下進(jìn)行，避免在鍛煉時(shí)發(fā)生肌腱縫合斷裂。44肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)一肌腱損傷臨床處理原則13二屈指肌腱修復(fù)術(shù)后處理要點(diǎn)（一）瘢痕，肌腱和軟組織粘連的處理（二）關(guān)節(jié)僵硬的處理（三）肌力和握力減退的處理（四）二期手術(shù)的康復(fù)45二屈指肌腱修復(fù)術(shù)后處理要點(diǎn)14肌腱修復(fù)的分期

損傷的肌腱在修復(fù)過程中要經(jīng)過四個(gè)時(shí)期。了解分期，對(duì)治療肌腱斷裂有指導(dǎo)意義。

(一)支架形成期肌腱損傷后1周內(nèi)，在損傷的肌腱周圍會(huì)出現(xiàn)半透明、呈膠凍狀的物質(zhì)。它包繞了損傷肌腱斷端，形成一個(gè)修復(fù)的蓋膜，所以這個(gè)修復(fù)愈合時(shí)期叫做支架形成期。

(二)結(jié)締組織形成期損傷后1～2周，肌腱周圍的膠凍樣物質(zhì)被增生的結(jié)締組織所代替，使損傷肌腱的斷端之間及其周圍被結(jié)締組織所填充而形成最原始的連結(jié)。這時(shí)，結(jié)締組織增生是主要的，所以稱此期為結(jié)締組織形成期。

(三)膠原纖維形成期損傷后3周左右，膠原纖維增生，代替了結(jié)締組織，使新生的組織成分和結(jié)構(gòu)接近于正常人的肌腱組織，至此肌腱的修復(fù)過程業(yè)已完成，修復(fù)后的肌腱也比較牢固。這個(gè)階段以膠原纖維的增生為主j所以此期稱做膠原纖維形成期。

(四)水腫吸收期損傷后3～6周，損傷肌腱周圍組織的炎性滲出物被吸收，損傷肌腱完全修復(fù)。此期以炎癥消退、腫脹消除為主，所以此期稱做水腫吸收期。明確損傷肌腱的修復(fù)過程，對(duì)于肌腱損傷的治療是很重要的。因?yàn)榧‰鞊p傷以后的制動(dòng)休息時(shí)間、功能鍛練量和強(qiáng)度、鍛練時(shí)的活動(dòng)范圍大小以及各個(gè)時(shí)期采取的不同治療措施等，都與肌腱修復(fù)過程中的組織演變有著密切關(guān)系。所以，對(duì)肌腱修復(fù)過程中的組織變化如果能心中有數(shù)，就可以克服治療過程中的盲目性。如果采用科學(xué)的治療方法，動(dòng)靜結(jié)合并適時(shí)恰當(dāng)?shù)匕才殴δ苠憻?，則對(duì)增進(jìn)治療效果、避免不良后果有實(shí)際意義。46肌腱修復(fù)的分期

損傷的肌腱在修復(fù)過程中要經(jīng)過四個(gè)時(shí)期。了解分屈指肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案的選擇（一）制動(dòng)（二）受控制的被動(dòng)活動(dòng)（三）動(dòng)力型手夾板（四）早期有控制的主動(dòng)活動(dòng)47屈指肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案的選擇（一）制動(dòng)16屈指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)（一）術(shù)后處理手術(shù)后用背側(cè)石膏托或用低溫?zé)崴懿牧现谱魇謯A板，維持腕２０°～３０°屈曲、ＭＣＰ關(guān)節(jié)４５°～６０°屈曲，指間關(guān)節(jié)允許伸著位。將橡皮筋一端固定于指甲，其另一端通過掌心的滑車后用別針固定在前臂屈側(cè)的敷料上。48屈指肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)（一）術(shù)后處理17（二）術(shù)后康復(fù)１．術(shù)后１～２天開始早期活動(dòng)，利用橡皮筋牽引被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。在夾板范圍內(nèi)，主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)。為了防止ＰＩＰ關(guān)節(jié)屈曲攣縮，一般維持ＰＩＰ關(guān)節(jié)充分伸直位。在練習(xí)間隙及夜間用膠皮條固定ＰＩＰ關(guān)節(jié)充，在夾板內(nèi)保持伸直位。２.術(shù)后1~4周在夾板內(nèi)進(jìn)行單個(gè)手指的被動(dòng)屈曲/伸直練習(xí)。３．術(shù)后４周第４周，允許傷指主動(dòng)屈曲。例如屈曲肌腱滑動(dòng)好（關(guān)節(jié)肌腱ＲＯＭ大于正常值的７５％），則提示修復(fù)后瘢痕較輕，需要繼續(xù)使用夾板保護(hù)１.５周，假如肌腱滑動(dòng)范圍小，提示術(shù)后瘢痕粘連較重，則去除夾板，進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，包括單個(gè)手指、指屈淺和深肌腱的練習(xí)，鉤指、握拳等。（１）單獨(dú)指屈淺肌腱的練習(xí)方法：維持ＭＣＰ關(guān)節(jié)和ＤＩＰ關(guān)節(jié)伸直位，固定ＰＩＰ關(guān)節(jié)的近端，囑病人主動(dòng)屈曲ＰＩＰ關(guān)節(jié)。（２）單獨(dú)指屈深肌腱的聯(lián)系方法：維持ＭＣＰ關(guān)節(jié)和ＤＩＰ關(guān)節(jié)伸直位，固定ＰＩＰ關(guān)節(jié)的近端，囑病人主動(dòng)屈曲ＰＩＰ關(guān)節(jié)。（３）鉤拳練習(xí)方法：在維持ＭＣＰ關(guān)節(jié)伸直位下，屈曲ＰＩＰ和ＤＩＰ關(guān)節(jié)，從而保證了指屈淺、深肌腱的最大活動(dòng)范圍。（４）直角握拳練習(xí)：在維持ＤＩＰ關(guān)節(jié)伸直位下，屈曲ＰＩＰ和ＭＣＰ關(guān)節(jié)，該練習(xí)可使指屈淺肌腱最大活動(dòng)范圍。（５）復(fù)合握拳；練習(xí)：屈曲ＭＣＰ、ＰＩＰ和ＤＩＰ關(guān)節(jié)，使指屈淺，深肌腱最大活動(dòng)范圍49（二）術(shù)后康復(fù)185019４．術(shù)后６周輕度功能性活動(dòng)。假如ＰＩＰ關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。５．術(shù)后７周抗阻力練習(xí)，例如使用強(qiáng)度各異的海綿球、塑料治療泥練習(xí)，一維持手的抓握能力。６．術(shù)后８周強(qiáng)化抵抗練習(xí)，增強(qiáng)肌力、耐力。７．術(shù)后１２周主動(dòng)活動(dòng)。８.注意事項(xiàng)（1）彈性帶牽引力度掌握：當(dāng)手指放松，彈性牽引能將手指牽拉到完全屈曲位，主動(dòng)伸直不費(fèi)力，則表明彈性帶張力合適。（2)每天檢查手夾板是否松動(dòng)，固定角度有無改變，彈力帶張力是否合適等。以避免張力過小，患指達(dá)不到牽引屈曲目的，肌腱不能有效的被動(dòng)滑動(dòng)而發(fā)生粘連；或因牽引松弛，使患指產(chǎn)生主動(dòng)屈指動(dòng)作，致使肌腱縫合部斷裂。51４．術(shù)后６周輕度功能性活動(dòng)。假如ＰＩＰ關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使伸肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案

（一）術(shù)后處理伸肌腱修復(fù)術(shù)后使用掌側(cè)夾板，固定腕關(guān)節(jié)30°~40°伸直位，同時(shí)使用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)。另外用掌側(cè)夾板防止MCP關(guān)節(jié)屈曲。囑咐病人，在夾板范圍內(nèi)主動(dòng)屈曲手指，依靠彈力牽引被動(dòng)伸指。

（二）術(shù)后康復(fù)手背伸肌腱表淺，損傷高，并且易與骨發(fā)生粘連。與屈肌腱相比較伸肌腱較弱，開始主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，容易過分牽伸。因此，在活動(dòng)第一周必須注意保護(hù)。伸肌腱結(jié)構(gòu)扁，薄，闊，更容易撕裂·。伸肌腱滑動(dòng)范圍小于屈肌腱，因而，在長度方面的代償能力小。伸肌腱長度的改變或粘連會(huì)影響力的傳遞，從而改變關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。伸肌腱修復(fù)部位的裂隙2MM,可能在肌腱損傷的遠(yuǎn)端產(chǎn)生40度的伸直滯缺。另外，每個(gè)關(guān)節(jié)伸肌腱有骨性連接，所以伸肌腱幾乎沒有自身的調(diào)節(jié)能力。一旦伸肌腱的骨性韌帶發(fā)生改變，便會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重問題。

1.術(shù)后1~3周在夾板控制范圍內(nèi)練習(xí)主動(dòng)屈指，被動(dòng)伸指。禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指。

2.3周以后去除掌側(cè)夾板，囑咐病人繼續(xù)主動(dòng)屈指練習(xí)；繼續(xù)依靠彈力牽引被動(dòng)伸指練習(xí)。

3.6周后去除夾板，開始主動(dòng)伸指練習(xí)，包括各條肌腱滑動(dòng)練習(xí)。

4.術(shù)后7周開始抗阻練習(xí)伸肌腱修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥：嚴(yán)重背側(cè)腫脹，伸直受限，外在肌緊縮。

52伸肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)方案（一）術(shù)后處理21

康復(fù)評(píng)定1、望診包括皮膚的營養(yǎng)情況。色澤、紋理、有無瘢痕，有無傷口，皮膚有無紅腫、潰瘍及竇道，手及手指有無畸形等。2觸診可以感覺皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地，以及檢查皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷手指的血液循環(huán)情況。3動(dòng)診是對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查。動(dòng)診有可分為主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。4量診包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體長度和容積的測(cè)定。

檢查53

康復(fù)評(píng)定1、望診包括皮膚的營養(yǎng)情況。色澤、紋理、有無瘢痕2肌力測(cè)試徒手肌力檢查，握力計(jì)、捏力計(jì)檢查：（1）手的握力；（2）拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力；（3）拇指與示、中指同時(shí)的捏力；（4）拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力。(二)功能評(píng)定1關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量542肌力測(cè)試徒手肌力檢查，握力計(jì)、捏力計(jì)檢查：(二)3感覺測(cè)試（1）手指觸覺、痛覺、溫度覺和實(shí)體覺測(cè)定。（2）兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)：正常人手指末節(jié)掌側(cè)皮膚的兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)距離為2~3毫米，中節(jié)4~5毫米，近節(jié)為5~6毫米。兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)的距離越小，越接近正常值范圍，說明該神經(jīng)的感覺恢復(fù)