急性心肌梗死的PCI治療課件

急性心肌梗死的PCI治療

PCI(Percutaneouscoronaryintervetion)經(jīng)皮冠狀動脈介入急性心肌梗死的PCI治療

PCI(Percutaneous1冠脈解剖冠脈解剖2乳頭肌動脈乳頭肌動脈3左主干閉塞左主干閉塞4前降支閉塞前降支閉塞5回旋支閉塞回旋支閉塞6右冠脈閉塞右冠脈閉塞7造影、切片、肉眼所見造影、切片、肉眼所見8PTCA治療PTCA治療9支架治療支架治療10急性心肌梗死再灌注治療前處理:第1步:首先給患者嚼服300毫克阿司匹林,不是先含服消心痛或靜點硝酸甘油.第2步止痛:嗎啡靜脈注射---心源性休克時除外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在國外已禁用杜冷丁(此藥有可能增加死亡率)不管介入治療與否,目前(2007年ACC/AHA指南)強調(diào)雙重抗血小板治療,即阿司匹林和氯比格雷同時口服.急性心肌梗死再灌注治療前處理:第1步:首先給患者嚼服300毫11再灌注治療:

1.PCI治療--目前直接PCI是AMI最好的治療.2.溶栓治療.3.急診搭橋治療.

美國2007ACC/AHA急性心肌梗死治療指南把急診PCI列入為I類適應證(證據(jù)水平為A級)--意思就是公認的源自多個隨機臨床度驗的適應證.再灌注治療:1.PCI治療--目前直接PCI是AMI12PCI和溶栓治療適應癥急診PCI適應癥:(2007年ACC/AHA的治療指南)1.ST段抬高(相鄰2導聯(lián))或伴新發(fā)左束支傳導阻滯者2.癥狀發(fā)作12小時內(nèi)(尤其指嚴重充血性心衰或肺水腫者),最好6小時內(nèi).3.癥狀發(fā)生12-24小時,有充血性心衰,血液動力學及心電活動不穩(wěn)定,有持續(xù)缺血證據(jù)4.就診到球囊擴張時間小于90分鐘5.不適合靜脈溶栓者.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率為80-90%)溶栓適應癥:1.早期就診(癥狀開始后3小時)2.創(chuàng)傷性策略不宜選擇

1導管室已占用或沒有導管檢查檢查條件2找血通路有困難3不能找到能熟練做PCI的醫(yī)院4做創(chuàng)傷性治療會延誤時間(運送病人時間長,門—氣囊時間超過90分鐘3.就診到溶栓時間應小于30分鐘

PCI和溶栓治療適應癥急診PCI適應癥:(2007年ACC/13PCI較溶栓治療有下列優(yōu)點:1.梗死相關(guān)血管開通率明顯增加,開通率大于等于95%,溶栓治療開通率為50-80%.2.減少心肌缺血復發(fā),開通血管殘余狹窄小,PCI后TIMI3級血流達90%以上,而溶栓治療最多50-55%,故溶栓治療后15-30%缺血復發(fā).3.幾乎不發(fā)生腦出血,溶栓后0.3-1%顱內(nèi)出血.4.聯(lián)合終點事件減少(死亡\再梗\需要血流重建或致殘性出血)TIMI(ThromboysisinMyocardialInfarction)—心肌梗死溶栓治療

PCI較溶栓治療有下列優(yōu)點:1.梗死相關(guān)血管開通率明顯增14PCI較溶栓優(yōu)越的原因1.溶栓治療是基于血栓性冠狀動脈阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并沒有扮演主要的角色.

2.動力學的阻塞包括斑塊破裂,壁內(nèi)出血,撕裂和痙攣,占30%,故此部分用溶栓治療是無效的.

PCI較溶栓優(yōu)越的原因1.溶栓治療是基于血栓性冠狀動15急性心肌梗死PCI治療方法：1.直接(direct)PCI:最常用的急診PCI.2.易化(facilitated)PCI：先給溶栓藥然后行PCI,80年代證實產(chǎn)生一系列不良后果.1死亡率增加-使該項研究提前終止。（其死亡率的增加可能與院前溶栓所致的再灌注心律失常有關(guān)。）2增加出血并發(fā)癥.（在急診室先給溶栓藥物或半量溶栓藥物后，馬上行介入治療的臨床療效優(yōu)于直接PCI已有報道，(PACT試驗)尚需要進一步研究證實。）3.補救性(rescue)PCI：溶栓治療失敗后AMI12小時內(nèi)及高危病人行補救性PCI.臨床價值已Cleveland臨床研究中得以證實，補救性PCI組中死亡與嚴重心力衰竭的發(fā)生率從保守組的17％下降到6％，說明補救性PCI的臨床療效優(yōu)于再次的溶栓或保守治療急性心肌梗死PCI治療方法：1.直接(direct)PCI:16

5.轉(zhuǎn)運PCI：在AMI發(fā)病的3～12小時之間行轉(zhuǎn)運PCI，轉(zhuǎn)運時間應小于9O分鐘，多數(shù)報道顯示轉(zhuǎn)運PCI的臨床療效仍優(yōu)于溶栓冶療的療效(死亡率和中風的發(fā)生率降低，心肌梗死面積減少)，但在AMI發(fā)病3小時內(nèi)，不主張行轉(zhuǎn)運PCI，因溶栓治療再通率高，其臨床療效與直接PCI治療相當。6.延遲(delayed)PCI:即使溶栓治療成功后(1周后-3個月內(nèi)),患者仍應例行冠狀動脈造影,以便進行長期治療.(2008年ESC建議)相當于災后重建冠狀動脈內(nèi)溶栓治療:

目前被PCI治療替代.因冠狀動脈內(nèi)插管會耽誤時間.只保留于罕見的場合,比如冠狀動脈造影時發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓.但神經(jīng)內(nèi)科介入治療仍采用頸動脈內(nèi)或椎動脈內(nèi)打藥的方法.

5.轉(zhuǎn)運PCI：在AMI發(fā)病的3～12小時之間行轉(zhuǎn)運PC17急性心肌梗死的PCI治療術(shù)前準備:

1.腹股溝區(qū)備皮,泛影普胺試敏,泛影普胺過敏的用原劑碘海醇,優(yōu)維顯試敏.2.口服阿司匹林300毫克和首劑氯吡格雷300毫克(根據(jù)體重可以口服到600毫克),以后每天口服75毫克.3.術(shù)前檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血離子、凝血四項、輸血三項、床頭心臟彩超.4.根據(jù)病情準備除顫器,臨時起搏器等.急性心肌梗死的PCI治療術(shù)前準備:1.腹股溝區(qū)備皮,泛影18急性心肌梗死的補救性PCI治療

患者:郎立民男61歲,平素身體健康.2005年8月9日晚22:00入院.主訴:持續(xù)胸骨后壓榨性悶痛2小時.查體:無明顯陽性體癥,心電圖:V1-V5ST段弓背向上抬高,診斷急性廣泛前壁心肌梗死治療:入院后立即予尿激酶150萬溶栓治療,但2小時后胸痛未完全緩解,V1-V5心電圖ST段回落不足50%,考慮溶栓不成功,但生命體征穩(wěn)定.向家屬交待,家屬積極要求介入治療.急性心肌梗死的補救性PCI治療患者:郎立民男61歲19右冠脈造影右冠脈造影20左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞21左前降支右側(cè)、足位左前降支右側(cè)、足位22導絲穿過閉塞處導絲穿過閉塞處23球囊擴張球囊擴張24球囊擴張后血流恢復球囊擴張后血流恢復25支架到達病變處支架到達病變處26支架擴張完畢支架擴張完畢27手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束28急性心肌梗死的補救性PCI治療：該患:劉飆男38歲.2008年7月2日12時左右入院主訴:胸骨后壓榨性疼痛1.5小時查體:心率:54次/分,血壓:140/80mmHg心電圖:II\III\AVF,V6-9ST段抬高,診斷急性下后壁心肌梗死治療:入院后立即予尿激酶150萬單位溶栓治療,但2小時后病人仍胸痛,ST段無明顯回落,考慮溶栓無效.家屬不同意介入治療.約發(fā)病后8小時左右,病人神志恍惚,血壓90/60mmHg,心率:48次/分左右,家屬堅決要求介入治療急性心肌梗死的補救性PCI治療：該患:劉飆男3829右冠脈近段完全閉塞右冠脈近段完全閉塞30左側(cè)冠脈無異常左側(cè)冠脈無異常31導絲穿過病變后部分血流恢復導絲穿過病變后部分血流恢復32球囊到達病變處球囊到達病變處33球囊擴張球囊擴張34球囊反復擴張球囊反復擴張35球囊擴張結(jié)果不滿意球囊擴張結(jié)果不滿意36球囊反復擴張球囊反復擴張37支架到達病變支架到達病變38支架擴張支架擴張39局部斑塊移位局部斑塊移位40球囊擴張球囊擴張41局部改善局部改善42置入另一個支架置入另一個支架43支架擴張支架擴張44兩支架重疊處加壓擴張兩支架重疊處加壓擴張45血流恢復滿意血流恢復滿意46急性心肌梗死的延遲PCI治療李巨鋒男68歲診斷:廣泛前前壁心肌梗死急診入院后尿激酶100萬單位溶栓治療過.出院后堅持口服阿司匹林,氯吡格雷,美托洛爾,辛伐他汀等藥物.發(fā)病1個月后行冠狀動脈介入(PCI)治療.急性心肌梗死的延遲PCI治療李巨鋒男68歲47急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療48急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療49急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療50急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療51球囊擴張球囊擴張52球囊擴張后球囊擴張后53支架到達病變處支架到達病變處54急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療55急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療56急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療57急性心肌梗死的PCI治療急性心肌梗死的PCI治療58急性心肌梗死的PCI治療

PCI(Percutaneouscoronaryintervetion)經(jīng)皮冠狀動脈介入急性心肌梗死的PCI治療

PCI(Percutaneous59冠脈解剖冠脈解剖60乳頭肌動脈乳頭肌動脈61左主干閉塞左主干閉塞62前降支閉塞前降支閉塞63回旋支閉塞回旋支閉塞64右冠脈閉塞右冠脈閉塞65造影、切片、肉眼所見造影、切片、肉眼所見66PTCA治療PTCA治療67支架治療支架治療68急性心肌梗死再灌注治療前處理:第1步:首先給患者嚼服300毫克阿司匹林,不是先含服消心痛或靜點硝酸甘油.第2步止痛:嗎啡靜脈注射---心源性休克時除外.(不要皮下或肌肉注射).急性心肌梗死止痛在國外已禁用杜冷丁(此藥有可能增加死亡率)不管介入治療與否,目前(2007年ACC/AHA指南)強調(diào)雙重抗血小板治療,即阿司匹林和氯比格雷同時口服.急性心肌梗死再灌注治療前處理:第1步:首先給患者嚼服300毫69再灌注治療:

1.PCI治療--目前直接PCI是AMI最好的治療.2.溶栓治療.3.急診搭橋治療.

美國2007ACC/AHA急性心肌梗死治療指南把急診PCI列入為I類適應證(證據(jù)水平為A級)--意思就是公認的源自多個隨機臨床度驗的適應證.再灌注治療:1.PCI治療--目前直接PCI是AMI70PCI和溶栓治療適應癥急診PCI適應癥:(2007年ACC/AHA的治療指南)1.ST段抬高(相鄰2導聯(lián))或伴新發(fā)左束支傳導阻滯者2.癥狀發(fā)作12小時內(nèi)(尤其指嚴重充血性心衰或肺水腫者),最好6小時內(nèi).3.癥狀發(fā)生12-24小時,有充血性心衰,血液動力學及心電活動不穩(wěn)定,有持續(xù)缺血證據(jù)4.就診到球囊擴張時間小于90分鐘5.不適合靜脈溶栓者.(PCI心源性休克死亡率降至50%,而溶栓后死亡率為80-90%)溶栓適應癥:1.早期就診(癥狀開始后3小時)2.創(chuàng)傷性策略不宜選擇

1導管室已占用或沒有導管檢查檢查條件2找血通路有困難3不能找到能熟練做PCI的醫(yī)院4做創(chuàng)傷性治療會延誤時間(運送病人時間長,門—氣囊時間超過90分鐘3.就診到溶栓時間應小于30分鐘

PCI和溶栓治療適應癥急診PCI適應癥:(2007年ACC/71PCI較溶栓治療有下列優(yōu)點:1.梗死相關(guān)血管開通率明顯增加,開通率大于等于95%,溶栓治療開通率為50-80%.2.減少心肌缺血復發(fā),開通血管殘余狹窄小,PCI后TIMI3級血流達90%以上,而溶栓治療最多50-55%,故溶栓治療后15-30%缺血復發(fā).3.幾乎不發(fā)生腦出血,溶栓后0.3-1%顱內(nèi)出血.4.聯(lián)合終點事件減少(死亡\再梗\需要血流重建或致殘性出血)TIMI(ThromboysisinMyocardialInfarction)—心肌梗死溶栓治療

PCI較溶栓治療有下列優(yōu)點:1.梗死相關(guān)血管開通率明顯增72PCI較溶栓優(yōu)越的原因1.溶栓治療是基于血栓性冠狀動脈阻塞,但是很大比例的急性心肌梗死中,血栓可能并沒有扮演主要的角色.

2.動力學的阻塞包括斑塊破裂,壁內(nèi)出血,撕裂和痙攣,占30%,故此部分用溶栓治療是無效的.

PCI較溶栓優(yōu)越的原因1.溶栓治療是基于血栓性冠狀動73急性心肌梗死PCI治療方法：1.直接(direct)PCI:最常用的急診PCI.2.易化(facilitated)PCI：先給溶栓藥然后行PCI,80年代證實產(chǎn)生一系列不良后果.1死亡率增加-使該項研究提前終止。（其死亡率的增加可能與院前溶栓所致的再灌注心律失常有關(guān)。）2增加出血并發(fā)癥.（在急診室先給溶栓藥物或半量溶栓藥物后，馬上行介入治療的臨床療效優(yōu)于直接PCI已有報道，(PACT試驗)尚需要進一步研究證實。）3.補救性(rescue)PCI：溶栓治療失敗后AMI12小時內(nèi)及高危病人行補救性PCI.臨床價值已Cleveland臨床研究中得以證實，補救性PCI組中死亡與嚴重心力衰竭的發(fā)生率從保守組的17％下降到6％，說明補救性PCI的臨床療效優(yōu)于再次的溶栓或保守治療急性心肌梗死PCI治療方法：1.直接(direct)PCI:74

5.轉(zhuǎn)運PCI：在AMI發(fā)病的3～12小時之間行轉(zhuǎn)運PCI，轉(zhuǎn)運時間應小于9O分鐘，多數(shù)報道顯示轉(zhuǎn)運PCI的臨床療效仍優(yōu)于溶栓冶療的療效(死亡率和中風的發(fā)生率降低，心肌梗死面積減少)，但在AMI發(fā)病3小時內(nèi)，不主張行轉(zhuǎn)運PCI，因溶栓治療再通率高，其臨床療效與直接PCI治療相當。6.延遲(delayed)PCI:即使溶栓治療成功后(1周后-3個月內(nèi)),患者仍應例行冠狀動脈造影,以便進行長期治療.(2008年ESC建議)相當于災后重建冠狀動脈內(nèi)溶栓治療:

目前被PCI治療替代.因冠狀動脈內(nèi)插管會耽誤時間.只保留于罕見的場合,比如冠狀動脈造影時發(fā)生冠狀動脈內(nèi)血栓.但神經(jīng)內(nèi)科介入治療仍采用頸動脈內(nèi)或椎動脈內(nèi)打藥的方法.

5.轉(zhuǎn)運PCI：在AMI發(fā)病的3～12小時之間行轉(zhuǎn)運PC75急性心肌梗死的PCI治療術(shù)前準備:

1.腹股溝區(qū)備皮,泛影普胺試敏,泛影普胺過敏的用原劑碘海醇,優(yōu)維顯試敏.2.口服阿司匹林300毫克和首劑氯吡格雷300毫克(根據(jù)體重可以口服到600毫克),以后每天口服75毫克.3.術(shù)前檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、血離子、凝血四項、輸血三項、床頭心臟彩超.4.根據(jù)病情準備除顫器,臨時起搏器等.急性心肌梗死的PCI治療術(shù)前準備:1.腹股溝區(qū)備皮,泛影76急性心肌梗死的補救性PCI治療

患者:郎立民男61歲,平素身體健康.2005年8月9日晚22:00入院.主訴:持續(xù)胸骨后壓榨性悶痛2小時.查體:無明顯陽性體癥,心電圖:V1-V5ST段弓背向上抬高,診斷急性廣泛前壁心肌梗死治療:入院后立即予尿激酶150萬溶栓治療,但2小時后胸痛未完全緩解,V1-V5心電圖ST段回落不足50%,考慮溶栓不成功,但生命體征穩(wěn)定.向家屬交待,家屬積極要求介入治療.急性心肌梗死的補救性PCI治療患者:郎立民男61歲77右冠脈造影右冠脈造影78左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞79左前降支右側(cè)、足位左前降支右側(cè)、足位80導絲穿過閉塞處導絲穿過閉塞處81球囊擴張球囊擴張82球囊擴張后血流恢復球囊擴張后血流恢復83支架到達病變處支架到達病變處84支架擴張完畢支架擴張完畢85手術(shù)結(jié)束手術(shù)結(jié)束86急性心肌梗死的補救性PCI治療：該患:劉飆男38歲.2008年7月2日12時左右入院主訴:胸骨后壓榨性疼痛1.5小時查體:心率:54次/分,血壓:140/80mmHg心電圖:II\III\AVF,V6-9ST段抬高,診斷急性下后壁心肌梗死治療:入院后立即予尿激酶150萬單位溶栓治療,但2小時后病人仍胸痛,ST段無明顯回落,考慮溶栓無效.家屬不同意介入治療.約發(fā)病后8小時左右,病人神志恍惚,血壓90/60mmHg,心率:48次/分左右,家屬堅決要求介入治療急性心