心因性頭痛綜合癥課件

“心因性”頭痛綜合癥南京市第一醫(yī)院神經(jīng)科潘雷2022/10/2711“心因性”頭痛綜合癥南京市第一醫(yī)院神經(jīng)科2022/10/22心因性頭痛綜合癥心因性頭痛（psychogenicheadache）：指發(fā)病與精神（心理）因素有關(guān)的頭痛。心因性頭痛綜合癥：指以頭痛為主訴，伴有神經(jīng)精神、軀體多系統(tǒng)非器質(zhì)性障礙的癥候群?；蚍Q精神（心理）相關(guān)頭痛綜合征。2022/10/2722心因性頭痛綜合癥心因性頭痛（psychogenichead心因性頭痛綜合癥的研究背景患病率高容易漏診、誤診影響患者生活質(zhì)量累計(jì)診治費(fèi)用高頭痛指南將“心因性頭痛”割裂，分插于多個(gè)診斷中。3心因性頭痛綜合癥的研究背景患病率高3與心因性頭痛綜合癥相關(guān)的診斷慢性緊張性頭痛（CTTH）歸因于精神疾病的頭痛臨床不能解釋的軀體癥狀（MUS）頭痛型神經(jīng)癥其它：功能性頭痛、神經(jīng)性頭痛、血管性頭痛等。4與心因性頭痛綜合癥相關(guān)的診斷慢性緊張性頭痛（CTTH）4以CTTH為例CTTH與抑郁、焦慮或軀體形式障礙共病CTTH患者的抑郁或焦慮評(píng)分與顱周肌肉觸痛正相關(guān)實(shí)驗(yàn)性研究：心理應(yīng)激誘發(fā)類似“緊張性頭痛”心理治療和行為治療與藥物治療一樣有效5以CTTH為例CTTH與抑郁、焦慮或軀體形式障礙共病5心因性頭痛綜合癥是如何發(fā)生的?‘脆弱’型人格Somatisation遺傳人格

心理社會(huì)環(huán)境個(gè)體的（自我）軀體認(rèn)識(shí)疾病經(jīng)歷病恥感創(chuàng)傷應(yīng)激

張力6心因性頭痛綜合癥是如何發(fā)生的?‘脆弱’型人格Somatisa軀體感知如：不愉快感,軀體反應(yīng)起因如：輕微的軀體功能失調(diào),或疾病知覺癥狀加劇對(duì)自己身體的注意力增加basedonRiefu.Hiller(1998)錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)疾病的擔(dān)憂對(duì)健康的擔(dān)憂7軀體感知起因知覺癥狀加劇basedonRiefu.5－HZ學(xué)說中腦脊核5－HZ細(xì)胞的投射區(qū)：額葉調(diào)節(jié)心境邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)情緒、運(yùn)動(dòng)下丘腦調(diào)節(jié)食欲、沖動(dòng)、愉快感受睡眠中樞醒－睡周期85－HZ學(xué)說中腦脊核5－HZ細(xì)胞的投射區(qū)：8NE學(xué)說藍(lán)斑的NE細(xì)胞體軸突投射區(qū)：額葉調(diào)節(jié)心境邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)情緒、運(yùn)動(dòng)下丘腦調(diào)節(jié)食欲、沖動(dòng)、愉快感受額葉認(rèn)知和注意小腦協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)9NE學(xué)說藍(lán)斑的NE細(xì)胞體軸突投射區(qū)：9內(nèi)源性阿片學(xué)說患者血漿內(nèi)啡肽含量較高，提示內(nèi)源性阿片系統(tǒng)參與發(fā)病。10內(nèi)源性阿片學(xué)說患者血漿內(nèi)啡肽含量較高，提示內(nèi)源性阿片系統(tǒng)參與中樞致敏學(xué)說中樞下行抑制通路功能紊亂，外周傷害性刺激傳入易化，產(chǎn)生中樞致敏。中樞致敏自我保持。神經(jīng)元可塑性，導(dǎo)致慢性過程。11中樞致敏學(xué)說中樞下行抑制通路功能紊亂，外周傷害性刺激傳入易化心因性頭痛綜合癥涵蓋一系例頭痛診斷頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛（Frequentepisodictension-typeheadache）2.2

[G44.2]

慢性緊張性頭痛（Chronictension-typeheadache）2.3

[G44.2]

可能緊張性頭痛（Probabletension-typeheadache）2.4

[G44.28]中的大部分慢性外傷后頭痛由于輕度頭損傷（Chronicpost-traumaticheadacheattributedtomildheadinjury）5.2.2[G44.31]慢性頭痛由于其它頭和/或頸部外傷（Headacheattributedtootherheadand/ornecktrauma）5.6[G44.88]

頭痛由于軀體化障礙（Headacheattributedtosomatisationdisorder）12.1

[R51]

頭痛由于精神疾?。℉eadacheattributedtopsychoticdisorder）12.2[R51]2022/10/271212心因性頭痛綜合癥涵蓋一系例頭痛診斷頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛（Fr2022/10/2713MUS緊張性頭痛頭痛因精神疾病頭神經(jīng)癥外傷后頭痛心因性頭痛132022/10/2213MUS緊張性頭痛頭痛因精神疾病頭神經(jīng)臨床特點(diǎn)無規(guī)律無節(jié)律：反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)和間歇時(shí)間不一不定時(shí)：時(shí)輕時(shí)重，無固定發(fā)作時(shí)間和季節(jié)性質(zhì)多變：多為隱痛、脹痛、壓迫緊箍感，間或抽痛、搏動(dòng)性痛體位和活動(dòng)對(duì)疼痛無影響2022/10/271414臨床特點(diǎn)無規(guī)律2022/10/221414臨床特點(diǎn)無明確的固定部位疼痛部位在額、顳和頂枕部變換疼痛范圍不符合神經(jīng)分布15臨床特點(diǎn)無明確的固定部位15臨床特點(diǎn)無相關(guān)的病理損害體征輔助檢查不能解釋頭痛原因16臨床特點(diǎn)無相關(guān)的病理損害體征16臨床特點(diǎn)精神創(chuàng)傷或應(yīng)激史(患者很少提供）日常生活可成為誘發(fā)因素（天氣、噪音、異味，特殊場(chǎng)合等。）反復(fù)發(fā)作史休息和止痛劑在早期階段有效多重軀體癥狀2022/10/271717臨床特點(diǎn)精神創(chuàng)傷或應(yīng)激史(患者很少提供）2022/10/22綜合癥的軀體表現(xiàn)睡眠障礙（失眠、多夢(mèng)，思睡）頭昏、頭暈（自覺站立、行走不穩(wěn)，但從未跌傷）記憶減退（無記憶錯(cuò)誤和遺忘，量表評(píng)分正常）視物模糊感（視力檢查正常）聽覺遲鈍（聽力測(cè)試正常）咽喉部干澀、異物感（咽喉鏡檢正?；?yàn)V泡增生）心悸、胸悶（嘆氣、活動(dòng)后減輕）多汗（自汗、盜汗）游走性軀體痛（灼痛、酸痛、寒涼感）間斷肢體麻，手足涼腹脹不適、便秘或輕度腹瀉（腸鏡無特異性發(fā)現(xiàn)）2022/10/271818綜合癥的軀體表現(xiàn)睡眠障礙（失眠、多夢(mèng)，思睡）2022/10/如何發(fā)現(xiàn)心因性頭痛綜合癥詳細(xì)詢問病史，包括向其親屬了解情況。調(diào)研患者既往病歷。試探患者對(duì)診斷的反應(yīng)。19如何發(fā)現(xiàn)心因性頭痛綜合癥詳細(xì)詢問病史，包括向其親屬了解情況。首先是壞消息:您絕對(duì)是抑郁!現(xiàn)在是好消息:這是器質(zhì)性的!!20首先是壞消息:現(xiàn)在是好消息:202022/10/2721易誤診、漏診的原因長(zhǎng)期高血壓鼻甲肥大、過敏性鼻炎頸椎間盤膨出、頸椎退變TCD提示腦血管硬化或血管痙攣既往有偏頭痛史發(fā)病前有交通事故史和/或腦外傷史社會(huì)認(rèn)知誤差212022/10/2221易誤診、漏診的原因長(zhǎng)期高血壓212022/10/2722診斷的重點(diǎn)排除器質(zhì)性頭痛體格檢查無與頭痛相關(guān)的陽性體征輔助檢查無與頭痛相關(guān)的異常既往及現(xiàn)有疾病不能詮釋頭痛誘因與頭痛無“時(shí)/效”、“量/效”關(guān)系排除偏頭痛和叢集性頭痛注意：頭痛性質(zhì)新變化并且頭痛程度明顯加重者，可能出現(xiàn)了新的合并癥。222022/10/2222診斷的重點(diǎn)排除器質(zhì)性頭痛22治療原則保持良好的醫(yī)患關(guān)系是治療的基礎(chǔ)控制癥狀干預(yù)發(fā)病機(jī)制心理干預(yù)藥物治療去除誘發(fā)因素心要時(shí)安慰劑長(zhǎng)期治療2022/10/272323治療原則保持良好的醫(yī)患關(guān)系是治療的基礎(chǔ)2022/10/222進(jìn)一步的失望,尋找一個(gè)新的醫(yī)生,尋求新的診斷對(duì)癥狀持續(xù)存在的失望無助和無望感看低醫(yī)生價(jià)值對(duì)自我能力的過高估計(jì),接受（這種）期待公開/潛在的承諾病人醫(yī)生體會(huì)了病人的麻煩、過多要求、挫折和失望…轉(zhuǎn)診病人對(duì)醫(yī)生的過高期待將醫(yī)生理想化治療終結(jié)24進(jìn)一步的失望,對(duì)癥狀持續(xù)存在的失望對(duì)自我能力的過高估計(jì),病人病人覺得獲得了理解和接納,

即使癥狀依然存在病人覺得受到重視,堅(jiān)持軀體檢查憤怒的知覺,接受哀傷,使期待相對(duì)化,強(qiáng)調(diào)病人自己的責(zé)任患者醫(yī)生保持自信沒有重復(fù)的檢查、信息和建議對(duì)醫(yī)生的過高期待,將醫(yī)生理想化繼續(xù)治療25病人覺得獲得了理解和接納病人覺得受到重視,憤怒的知覺,患者醫(yī)患交談建議放松的方式客觀、通情、重視病人的氣氛不要讓步于很快采取措施的沖動(dòng)（不要被病人所引導(dǎo)）提問是較好地理解病人而非立即解決問題的手段不要被病人施加壓力不要讓自己過分專注于社會(huì)（心理）問題MichaelWirsching

德國弗萊堡大學(xué)附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)與心理治療科26醫(yī)患交談建議放松的方式26對(duì)癥治療非類固醇類鎮(zhèn)痛藥肌松劑苯二氮卓類安眠藥27對(duì)癥治療非類固醇類鎮(zhèn)痛藥27心理治療支持療法行為療法（放松訓(xùn)練）暗示療法催眠療法自律訓(xùn)練法森田療法等。2022/10/272828心理治療支持療法2022/10/222828心理治療通常在保證不會(huì)采取心理治療的前提下最可能取得成功興趣只想“癥狀”而非“問題”通過“應(yīng)激”、“張力”等詞語引入心理性話題切向性會(huì)談MichaelWirsching

德國弗萊堡大學(xué)附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)與心理治療科29心理治療通常在保證不會(huì)采取心理治療的前提下最可能取得成功切向2022/10/2730藥物治療自主神經(jīng)調(diào)節(jié)劑（谷維素、維生素B6）三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）:多塞平、阿米替林5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI):帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI):文那法辛、度洛西汀等去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺受體拮抗劑(NaSSA)中成藥302022/10/2230藥物治療302022/10/2731治療建議不易鑒別診斷的頭痛先按繼發(fā)性頭痛治療有中風(fēng)史或中風(fēng)高危患者先按“血管性頭痛”治療未經(jīng)反復(fù)診治的患者先按患者理解的疾病治療依從性好的患者中青年首選三環(huán)類、SNRI或NASSA老年人首選帕羅西汀或舍曲林多方求診的患者首選起效快的藥物，如文那法幸、度洛西汀、艾司西酞普蘭等。盡量少用安眠藥312022/10/2231治療建議不易鑒別診斷的頭痛312022/10/2732322022/10/223232“心因性”頭痛綜合癥南京市第一醫(yī)院神經(jīng)科潘雷2022/10/273333“心因性”頭痛綜合癥南京市第一醫(yī)院神經(jīng)科2022/10/22心因性頭痛綜合癥心因性頭痛（psychogenicheadache）：指發(fā)病與精神（心理）因素有關(guān)的頭痛。心因性頭痛綜合癥：指以頭痛為主訴，伴有神經(jīng)精神、軀體多系統(tǒng)非器質(zhì)性障礙的癥候群。或稱精神（心理）相關(guān)頭痛綜合征。2022/10/273434心因性頭痛綜合癥心因性頭痛（psychogenichead心因性頭痛綜合癥的研究背景患病率高容易漏診、誤診影響患者生活質(zhì)量累計(jì)診治費(fèi)用高頭痛指南將“心因性頭痛”割裂，分插于多個(gè)診斷中。35心因性頭痛綜合癥的研究背景患病率高3與心因性頭痛綜合癥相關(guān)的診斷慢性緊張性頭痛（CTTH）歸因于精神疾病的頭痛臨床不能解釋的軀體癥狀（MUS）頭痛型神經(jīng)癥其它：功能性頭痛、神經(jīng)性頭痛、血管性頭痛等。36與心因性頭痛綜合癥相關(guān)的診斷慢性緊張性頭痛（CTTH）4以CTTH為例CTTH與抑郁、焦慮或軀體形式障礙共病CTTH患者的抑郁或焦慮評(píng)分與顱周肌肉觸痛正相關(guān)實(shí)驗(yàn)性研究：心理應(yīng)激誘發(fā)類似“緊張性頭痛”心理治療和行為治療與藥物治療一樣有效37以CTTH為例CTTH與抑郁、焦慮或軀體形式障礙共病5心因性頭痛綜合癥是如何發(fā)生的?‘脆弱’型人格Somatisation遺傳人格

心理社會(huì)環(huán)境個(gè)體的（自我）軀體認(rèn)識(shí)疾病經(jīng)歷病恥感創(chuàng)傷應(yīng)激

張力38心因性頭痛綜合癥是如何發(fā)生的?‘脆弱’型人格Somatisa軀體感知如：不愉快感,軀體反應(yīng)起因如：輕微的軀體功能失調(diào),或疾病知覺癥狀加劇對(duì)自己身體的注意力增加basedonRiefu.Hiller(1998)錯(cuò)誤闡釋為疾病的危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)疾病的擔(dān)憂對(duì)健康的擔(dān)憂39軀體感知起因知覺癥狀加劇basedonRiefu.5－HZ學(xué)說中腦脊核5－HZ細(xì)胞的投射區(qū)：額葉調(diào)節(jié)心境邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)情緒、運(yùn)動(dòng)下丘腦調(diào)節(jié)食欲、沖動(dòng)、愉快感受睡眠中樞醒－睡周期405－HZ學(xué)說中腦脊核5－HZ細(xì)胞的投射區(qū)：8NE學(xué)說藍(lán)斑的NE細(xì)胞體軸突投射區(qū)：額葉調(diào)節(jié)心境邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)情緒、運(yùn)動(dòng)下丘腦調(diào)節(jié)食欲、沖動(dòng)、愉快感受額葉認(rèn)知和注意小腦協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)41NE學(xué)說藍(lán)斑的NE細(xì)胞體軸突投射區(qū)：9內(nèi)源性阿片學(xué)說患者血漿內(nèi)啡肽含量較高，提示內(nèi)源性阿片系統(tǒng)參與發(fā)病。42內(nèi)源性阿片學(xué)說患者血漿內(nèi)啡肽含量較高，提示內(nèi)源性阿片系統(tǒng)參與中樞致敏學(xué)說中樞下行抑制通路功能紊亂，外周傷害性刺激傳入易化，產(chǎn)生中樞致敏。中樞致敏自我保持。神經(jīng)元可塑性，導(dǎo)致慢性過程。43中樞致敏學(xué)說中樞下行抑制通路功能紊亂，外周傷害性刺激傳入易化心因性頭痛綜合癥涵蓋一系例頭痛診斷頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛（Frequentepisodictension-typeheadache）2.2

[G44.2]

慢性緊張性頭痛（Chronictension-typeheadache）2.3

[G44.2]

可能緊張性頭痛（Probabletension-typeheadache）2.4

[G44.28]中的大部分慢性外傷后頭痛由于輕度頭損傷（Chronicpost-traumaticheadacheattributedtomildheadinjury）5.2.2[G44.31]慢性頭痛由于其它頭和/或頸部外傷（Headacheattributedtootherheadand/ornecktrauma）5.6[G44.88]

頭痛由于軀體化障礙（Headacheattributedtosomatisationdisorder）12.1

[R51]

頭痛由于精神疾?。℉eadacheattributedtopsychoticdisorder）12.2[R51]2022/10/274444心因性頭痛綜合癥涵蓋一系例頭痛診斷頻發(fā)復(fù)發(fā)性緊張性頭痛（Fr2022/10/2745MUS緊張性頭痛頭痛因精神疾病頭神經(jīng)癥外傷后頭痛心因性頭痛452022/10/2213MUS緊張性頭痛頭痛因精神疾病頭神經(jīng)臨床特點(diǎn)無規(guī)律無節(jié)律：反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)和間歇時(shí)間不一不定時(shí)：時(shí)輕時(shí)重，無固定發(fā)作時(shí)間和季節(jié)性質(zhì)多變：多為隱痛、脹痛、壓迫緊箍感，間或抽痛、搏動(dòng)性痛體位和活動(dòng)對(duì)疼痛無影響2022/10/274646臨床特點(diǎn)無規(guī)律2022/10/221414臨床特點(diǎn)無明確的固定部位疼痛部位在額、顳和頂枕部變換疼痛范圍不符合神經(jīng)分布47臨床特點(diǎn)無明確的固定部位15臨床特點(diǎn)無相關(guān)的病理損害體征輔助檢查不能解釋頭痛原因48臨床特點(diǎn)無相關(guān)的病理損害體征16臨床特點(diǎn)精神創(chuàng)傷或應(yīng)激史(患者很少提供）日常生活可成為誘發(fā)因素（天氣、噪音、異味，特殊場(chǎng)合等。）反復(fù)發(fā)作史休息和止痛劑在早期階段有效多重軀體癥狀2022/10/274949臨床特點(diǎn)精神創(chuàng)傷或應(yīng)激史(患者很少提供）2022/10/22綜合癥的軀體表現(xiàn)睡眠障礙（失眠、多夢(mèng)，思睡）頭昏、頭暈（自覺站立、行走不穩(wěn)，但從未跌傷）記憶減退（無記憶錯(cuò)誤和遺忘，量表評(píng)分正常）視物模糊感（視力檢查正常）聽覺遲鈍（聽力測(cè)試正常）咽喉部干澀、異物感（咽喉鏡檢正常或?yàn)V泡增生）心悸、胸悶（嘆氣、活動(dòng)后減輕）多汗（自汗、盜汗）游走性軀體痛（灼痛、酸痛、寒涼感）間斷肢體麻，手足涼腹脹不適、便秘或輕度腹瀉（腸鏡無特異性發(fā)現(xiàn)）2022/10/275050綜合癥的軀體表現(xiàn)睡眠障礙（失眠、多夢(mèng)，思睡）2022/10/如何發(fā)現(xiàn)心因性頭痛綜合癥詳細(xì)詢問病史，包括向其親屬了解情況。調(diào)研患者既往病歷。試探患者對(duì)診斷的反應(yīng)。51如何發(fā)現(xiàn)心因性頭痛綜合癥詳細(xì)詢問病史，包括向其親屬了解情況。首先是壞消息:您絕對(duì)是抑郁!現(xiàn)在是好消息:這是器質(zhì)性的!!52首先是壞消息:現(xiàn)在是好消息:202022/10/2753易誤診、漏診的原因長(zhǎng)期高血壓鼻甲肥大、過敏性鼻炎頸椎間盤膨出、頸椎退變TCD提示腦血管硬化或血管痙攣既往有偏頭痛史發(fā)病前有交通事故史和/或腦外傷史社會(huì)認(rèn)知誤差532022/10/2221易誤診、漏診的原因長(zhǎng)期高血壓212022/10/2754診斷的重點(diǎn)排除器質(zhì)性頭痛體格檢查無與頭痛相關(guān)的陽性體征輔助檢查無與頭痛相關(guān)的異常既往及現(xiàn)有疾病不能詮釋頭痛誘因與頭痛無“時(shí)/效”、“量/效”關(guān)系排除偏頭痛和叢集性頭痛注意：頭痛性質(zhì)新變化并且頭痛程度明顯加重者，可能出現(xiàn)了新的合并癥。542022/10/2222診斷的重點(diǎn)排除器質(zhì)性頭痛22治療原則保持良好的醫(yī)患關(guān)系是治療的基礎(chǔ)控制癥狀干預(yù)發(fā)病機(jī)制心理干預(yù)藥物治療去除誘發(fā)因素心要時(shí)安慰劑長(zhǎng)期治療2022/10/275555治療原則保持良好的醫(yī)患關(guān)系是治療的基礎(chǔ)2022/10/222進(jìn)一步的失望,尋找一個(gè)新的醫(yī)生,尋求新的診斷對(duì)癥狀持續(xù)存在的失望無助和無望感看低醫(yī)生價(jià)值對(duì)自我能力的過高估計(jì),接受（這種）期待公開/潛在的承諾病人醫(yī)生體會(huì)了病人的麻煩、過多要求、挫折和失望…轉(zhuǎn)診病人對(duì)醫(yī)生的過高期待將醫(yī)生理想化治療終結(jié)56進(jìn)一步的失望,對(duì)癥狀持續(xù)存在的失望對(duì)自我能力的過高估計(jì),病人病人覺得獲得了理解和接納,

即使癥狀依然存在病人覺得受到重視,堅(jiān)持軀體檢查憤怒的知覺,接受哀傷,使期待相對(duì)化,強(qiáng)調(diào)病人自己的責(zé)任患者醫(yī)生保持自信沒有重復(fù)的檢查、信息和建議對(duì)醫(yī)生的過高期待,將醫(yī)生理想化繼續(xù)治療57病人覺得獲得了理解和接納病人覺得受到重視,憤怒的知覺,患者醫(yī)患交談建議放松的方式客觀、通情、重視病人的氣氛不要讓步于很快采取措施的沖動(dòng)（不