下肢神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

下肢神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展〔〕:

摘要：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔TKA〕是用人工假體替代損壞的膝關(guān)節(jié)，是治療膝關(guān)節(jié)退行性變和膝關(guān)節(jié)炎性疾病等的手術(shù)方法，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛劇烈，有效的鎮(zhèn)痛是保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用的重要因素。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，外周神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)，提供了更高的滿(mǎn)意度，更少的并發(fā)癥的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)置換；術(shù)后鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯

0引言

近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)和植入假體設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)步，TKA術(shù)后滿(mǎn)意度高【1】。但TKA術(shù)后疼痛劇烈，重度疼痛發(fā)生率高達(dá)60%，而中度疼痛率到達(dá)30%[2,3]。缺乏足夠的鎮(zhèn)痛會(huì)阻礙關(guān)節(jié)功能鍛煉，增加患者焦慮，影響術(shù)后滿(mǎn)意度[4,5]。對(duì)于像膝關(guān)節(jié)這種重大骨關(guān)節(jié)置換術(shù)，傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛藥使用需要相當(dāng)劑量的阿片類(lèi)藥物，這往往伴有嚴(yán)重的阿片類(lèi)藥物副作用，如過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、腸蠕動(dòng)減弱，甚至呼吸抑制。除了為了減少阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的副作用，還有單一的藥物和給藥途徑無(wú)法到達(dá)最正確的鎮(zhèn)痛效果，臨床上多漸漸開(kāi)始承受復(fù)合治療的方案。多形式鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為如今疼痛管理領(lǐng)域的重要概念，這一概念是指沿疼痛刺激傳遞途徑對(duì)其信號(hào)傳達(dá)進(jìn)展阻滯，范圍包括手術(shù)部位、外周組織、局部感覺(jué)神經(jīng)及中樞神經(jīng)。隨著可視化技術(shù)在臨床的應(yīng)用，超聲下神經(jīng)阻滯受到越來(lái)越多的關(guān)注，本文將從以下方面介紹神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

1常用的下肢神經(jīng)阻滯及其優(yōu)缺點(diǎn)

1.1股神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)發(fā)自腰從。TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中，股神經(jīng)阻滯效果確切，有效緩解術(shù)后疼痛，不良反響發(fā)生率少，促進(jìn)早期快速康復(fù)。股神經(jīng)阻滯結(jié)合關(guān)節(jié)周?chē)植拷?rùn)用于TKA術(shù)后，較單純的關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)疼痛評(píng)分更低，阿片類(lèi)藥物消耗量減少【6】。研究說(shuō)明，連續(xù)股神經(jīng)阻滯可在術(shù)后早期提供良好鎮(zhèn)痛，且不增加阿片類(lèi)藥物的使用【7】。李思海的研究認(rèn)為硬膜外腔嗎啡注射結(jié)合持續(xù)股神經(jīng)阻滯，與單純持續(xù)股神經(jīng)阻滯相比鎮(zhèn)痛效果更佳，更利于患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉[8]。雖然在本次實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)任何不良反響，但對(duì)于高齡和肺部病變的患者，仍有呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)股神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，但同時(shí)會(huì)增加術(shù)后感染發(fā)生率及其術(shù)后跌倒可能，因此要加強(qiáng)無(wú)菌操作，盡量減少感染的發(fā)生。TKA術(shù)后患者住院期間意外跌倒發(fā)生率高可能與持續(xù)股神經(jīng)阻滯減弱股四頭肌肌力，下肢不穩(wěn)而墜落跌倒[9]。單純的股神經(jīng)阻滯對(duì)于TKA術(shù)后往往阻滯不全，而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前方的疼痛。

1.2腰叢神經(jīng)阻滯

腰從神經(jīng)根本覆蓋了除膝關(guān)節(jié)前方的范圍，阻滯較股神經(jīng)完善。張華等的研究認(rèn)為在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中連續(xù)腰從神經(jīng)阻滯明顯優(yōu)于連續(xù)股神經(jīng)阻滯，且不良反響少[10]。連續(xù)腰叢結(jié)合坐骨神經(jīng)阻滯可到達(dá)阻滯單側(cè)下肢的效果，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比減少了惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期進(jìn)展功能鍛煉[11]。研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)腰從阻滯有效緩解疼痛，并減少嗎啡補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的需求。但因?yàn)榱糁脤?dǎo)管位置較深，阻滯局部骶尾神經(jīng)，局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)較大，且操作較為復(fù)雜，在臨床上行腰從阻滯時(shí)應(yīng)慎重，防止出現(xiàn)硬膜外麻醉或全脊麻的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3收肌管阻滯

收肌管在大腿前側(cè)縫匠肌深面，有隱神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等通過(guò)。Tan等研究TKA術(shù)后收肌管阻滯在早期〔術(shù)后2-24h〕不能緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛，但和股神經(jīng)阻滯相比還是能提供相似的鎮(zhèn)痛效果和更好的早期康復(fù)[12]。在一項(xiàng)研究術(shù)后鎮(zhèn)痛效果中，相比連續(xù)股神經(jīng)阻滯，連續(xù)隱神經(jīng)阻滯對(duì)肌力的減弱明顯較低[13]，隱神經(jīng)阻滯相對(duì)于傳統(tǒng)的股神經(jīng)阻滯有利于患者術(shù)后功能的鍛煉，降低術(shù)后墜落的風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)收肌管阻滯對(duì)TKA術(shù)后的疼痛評(píng)分低于單次收肌管阻滯，能顯著減少阿片類(lèi)藥物使用量，更有利于患者股四頭肌肌力恢復(fù)，分析原因可能與持續(xù)鎮(zhèn)痛能減輕中樞介導(dǎo)肌肉自主收縮的抑制作用，促進(jìn)早期功能康復(fù)[14]。

1.4坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)阻滯主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)后部的鎮(zhèn)痛。TKA術(shù)后坐骨神經(jīng)阻滯一般復(fù)合其他神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。坐骨神經(jīng)阻滯通常具有兩條途徑，近端法和遠(yuǎn)端法。近端法是穿刺部位較高，坐骨神經(jīng)相對(duì)較粗，但解剖位置比擬深，不利于操作。遠(yuǎn)端方法一般在腘窩處阻滯，位置較淺表的，易于操作，并且減輕患者在阻滯期間的不適。研究發(fā)現(xiàn)，與單純股神經(jīng)阻滯相比，結(jié)合坐骨神經(jīng)阻滯在TKA多形式鎮(zhèn)痛中進(jìn)步鎮(zhèn)痛效果，減少靜脈補(bǔ)救鎮(zhèn)痛需求量，為術(shù)后功能鍛煉提供有力條件[15,16]。單次坐骨神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后較連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯具有更高的疼痛評(píng)分和更多的阿片類(lèi)藥物使用，持續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯在鎮(zhèn)痛方面效果更佳，但它對(duì)于肌力的減弱是不容無(wú)視的，并增加術(shù)后跌倒的發(fā)生率，不利于術(shù)后功能鍛煉，臨床上應(yīng)慎重選擇。

1.5髂筋膜間隙阻滯

髂筋膜腔隙是一個(gè)潛在腔隙，在髂筋膜和髂腰肌之間，其內(nèi)有股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)穿過(guò)。通過(guò)比擬髂筋膜阻滯和股神經(jīng)阻滯對(duì)于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，得出兩者在術(shù)后早期疼痛評(píng)分、靜脈阿片類(lèi)藥物補(bǔ)救量、惡心和嘔吐方面無(wú)顯著差異，但在股神經(jīng)阻滯組中出現(xiàn)一例感覺(jué)異常，這可能與髂筋膜阻滯是通過(guò)藥物擴(kuò)散，而防止直接作用于股神經(jīng)周?chē)?，?duì)于股神經(jīng)的損害明顯減少有關(guān)[17]。隨著超聲的廣泛應(yīng)用，髂筋膜阻滯成功率顯著進(jìn)步，在臨床上得到廣泛關(guān)注。

2周?chē)窠?jīng)阻滯常用藥物

2.1局部麻醉藥

臨床上常用的外周神經(jīng)阻滯局部麻醉藥多為羅哌卡因、布比卡因、利多卡因。局部麻醉藥的神經(jīng)阻滯強(qiáng)度、心血管毒性隨脂溶性的增加而增加，起效速度隨脂溶性的增加而減低。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效局麻藥，具有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)別離的特性，這有利于在到達(dá)有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響運(yùn)動(dòng)功能，平安性高，中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性較小。利多卡因作為麻醉使用時(shí)，含有或不含有腎上腺素推薦濃度為1.5%或2%。布比卡因也是一種長(zhǎng)效局部麻醉藥，心臟毒性相對(duì)較強(qiáng)。在一項(xiàng)股神經(jīng)阻滯中，與布比卡因相比，羅哌卡因起效快，但持續(xù)時(shí)間、疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物補(bǔ)救需求量均無(wú)顯著差異[18]?，F(xiàn)今臨床上沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)阻滯藥物濃度。有研究發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)中0.5%羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯能提供更好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，而且其效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[19]。0.25%的羅哌卡因行連續(xù)股神經(jīng)阻滯比濃度為0.125%的羅哌卡因疼痛滿(mǎn)意度更高[20]。臨床上多用0.2%的羅哌卡因連續(xù)輸注用來(lái)術(shù)后鎮(zhèn)痛，它可減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，減少住院天數(shù)，進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量[21]。

2.2輔助藥物

局部麻醉藥可與alpha;受體沖動(dòng)劑、阿片類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、葡萄糖、碳酸氫鈉等藥物結(jié)合作用于神經(jīng)阻滯，局麻藥佐劑主要用來(lái)增加局部麻醉藥的平安性、鎮(zhèn)痛效果、作用時(shí)間、起效速度和減少局部麻醉藥的劑量。右美托咪定為高選擇性的alpha;受體沖動(dòng)劑，具有局麻藥的特性，同時(shí)保持心肺功能的穩(wěn)定，在臨床上復(fù)合局麻藥已廣泛用于神經(jīng)阻滯中。研究說(shuō)明有右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于股神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后中減少了關(guān)節(jié)腔的炎癥反響，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[22]。糖皮質(zhì)激素能抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，因此可能對(duì)減輕術(shù)后疼痛有效。研究說(shuō)明在小兒髕骨復(fù)位術(shù)中，與單純的羅哌卡因相比，0.2%羅哌卡因結(jié)合0.5ug/kg地塞米松行收肌管阻滯有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[23]。然而激素的使用引起高血糖和傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)目前不是很清楚。研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下行臂叢阻滯,局麻藥復(fù)合10g舒芬太尼使長(zhǎng)期阿片濫用者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng),而感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間沒(méi)有差異[24]。碳酸氫鈉是非極性局麻藥比例增加，進(jìn)步局麻藥通過(guò)神經(jīng)膜的速度，進(jìn)步其起效速度。多藥物形式鎮(zhèn)痛不僅僅多種藥物結(jié)合，還需以"最小不良反響";為原那么，切勿過(guò)度用藥，為患者提供舒適、平安、個(gè)體化的鎮(zhèn)痛[25]。

3周?chē)窠?jīng)阻滯現(xiàn)存的主要問(wèn)題

神經(jīng)阻滯可出現(xiàn)局麻藥中毒、神經(jīng)血管損傷以及感染風(fēng)險(xiǎn)等。2022年報(bào)告了1例承受足部手術(shù)的患者，在坐骨神經(jīng)注入0.5%羅哌卡因32mL后突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，最終發(fā)生室顫，通過(guò)快速積極的搶救后復(fù)蘇，文中提出在周?chē)窠?jīng)注射大劑量局麻藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，備好搶救設(shè)備[26]。近年來(lái)隨著神經(jīng)刺激儀和超聲的廣泛應(yīng)用，雖然發(fā)生血管神經(jīng)損傷的機(jī)率大大縮小，但不能完全防止。目前下肢神經(jīng)阻滯是否增加TKA術(shù)后摔倒的發(fā)生率，引起了人們的廣泛關(guān)注，神經(jīng)阻滯導(dǎo)致術(shù)后跌倒主要與股四頭肌肌力減弱有關(guān)，預(yù)防術(shù)后摔倒尤為重要。連續(xù)神經(jīng)阻滯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，但需要留置導(dǎo)管，增加感染的發(fā)生，因此要加強(qiáng)無(wú)菌觀(guān)念，雖然不能完全不免感染，但在一定程度上能減少感染發(fā)生率。

4小結(jié)

隨著可視化技術(shù)的在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，快速康復(fù)外科和精準(zhǔn)醫(yī)療走進(jìn)人們的視線(xiàn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，相對(duì)較少的阿片類(lèi)藥物副作用，促進(jìn)早期功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于患者康復(fù)，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，優(yōu)化疼痛管理，給患者提供滿(mǎn)意的診療經(jīng)過(guò)，進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

【1】Luuml;tznerC,PostlerA,BeyerF,etal.Fulfillmentofexpectationsinfluencepatientsatisfaction5yearsaftertotalkneearthroplasty[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2022.

【2】LiuS,BuvanendranA,RathmellJP,etal.Across-sectionalsurveyonprevalenceandriskfactorsforpersistentpostsurgicalpain1yearaftertotalhipandkneereplacement[J].RegAnesthPainMed,2022,37(4):415-422.

【3】LunaIE,KehletH,JensenCM,etal.TheEffectofPreoperativeIntra-ArticularMethylprednisoloneonPainAfterTKA:ARandomizedDouble-BlindedPlaceboControlledTrialinPatientsWithHigh-PainKneeOsteoarthritisandSensitization[J].JPain,2022,18:1476-1487.

【4】AsoKJ,IzumiM,SugimuraN,etal.Additionalbenefitoflocalinfiltrationofanalgesiatofemoralnerveblockintotalkneearthroplasty:double-blindrandomizedcontrolstudy[J].KneeSurgSportsTraumatolArthrosc,2022.

【5】BryanS,GoldsmithLJ,DavisJC,etal.Revisitingpatientsatisfactionfollowingtotalkneearthroplasty:alongitudinalobservationalstudy[J].BMCMusculoskeletDisord,2022,19:423.

【6】FentenMGE,BakkerSMK,SchefferGJ,etal.Femoralnervecathetervslocalinfiltrationforanalgesiainfasttracktotalkneearthroplasty:short-termandlong-termoutes[J].BrJAnaesth,2022,121:850-858.

【7】ChanEY,FransenM,ParkerDA,etal.Femoralneverblocksforacutepostoperativepainafterkneereplacementsurgery[J].CochraneDatabaseSystRev,2022(5):D9941.

[8]李思海.老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用連續(xù)骨神經(jīng)阻滯結(jié)合單次硬膜外腔嗎啡鎮(zhèn)痛的效果察[J].河南外科學(xué)雜志,2022,23(06):75-76.

[9]陸鳳嬌,石翊颯.下肢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2022,39(1):79-83.

[10]張華,劉海生,繆葉,等.連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯與股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2022,42(12):1638-1640.

[11]李潔,崔永康.連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯結(jié)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國(guó)藥物與臨床,2022,14(03):365-366.

[12]TanZ,KangP,PeiFX,etal.Aparisonofadductorcanalblockandfemoralnerveblockaftertotal-kneearthroplastyregardinganalgesiceffect,effectivenessofearlyrehabilitation,andlateralkneepainreliefintheearlystage[J].Medicine(Baltimore),2022,97:e13391.

[13]陳江湖,邱春華,鄭曉春,等.連續(xù)隱神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后股四頭肌肌力的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2022.31(1):53-56.

[14]李燦鋒,徐宏偉,沈彬,等.置管持續(xù)收肌管阻滯與單次注射收肌管阻滯對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)的影響研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2022,31(09):1049-1054.

[15]AbdallahFW,ChanVW,GandhiR,etal.TheAnalgesicEffectsofProximal,Distal,orNoSciaticNerveBlockonPosteriorKneePainafterTotalKneeArthroplasty:ADouble-blindPlacebo-controlledRandomizedTrial[J].Anesthesiology,2022,121(6).

[16]高維陸,李鴻,劉必全,等.股神經(jīng)結(jié)合坐骨神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換多形式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J],中國(guó)組織工程研究,2022,21(19):2966-2972.

[17]McMenimanTJ,McMenimanPJ,MyersPT,etal.Femoralnerveblockvsfasciailiacablockfortotalkneearthroplastypostoperativepaincontrol:aprospective,randomizedcontrolledtrial[J].Arthroplasty,2022,25:8-9.

[18]TheodosiadisP,SachinisN,GoroszeniukT,etal.Ropivacainversusbupivacainefor3-in-1blockduringtotalkneearthroplasty[J].JorthopSurg(HongKong),2022,21(3):300-304.

[19]王寧,林瑋玲.全膝置換術(shù)中不同濃度羅哌卡因用于B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯效果比擬[J].海峽藥學(xué),2022,30(08):198-199.

[20]嵇湘林.不同濃度羅哌卡因坐骨神經(jīng)結(jié)合股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的效果[D].青島大學(xué),2022.

[21]ThambiahMD,NathanS,SeowBZX.etal.Patientsatisfactionaftertotalkneearthroplasty:anAsianperspective[J