下肢神經阻滯用于TKA術后鎮(zhèn)痛的研究進展

下肢神經阻滯用于TKA術后鎮(zhèn)痛的研究進展〔〕:

摘要：膝關節(jié)置換術〔TKA〕是用人工假體替代損壞的膝關節(jié)，是治療膝關節(jié)退行性變和膝關節(jié)炎性疾病等的手術方法，膝關節(jié)置換術后疼痛劇烈，有效的鎮(zhèn)痛是保持關節(jié)活動度、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用的重要因素。隨著超聲技術的廣泛應用，外周神經阻滯更加精準，提供了更高的滿意度，更少的并發(fā)癥的術后鎮(zhèn)痛。

關鍵詞：膝關節(jié)置換；術后鎮(zhèn)痛；神經阻滯

0引言

近年來隨著手術技術和植入假體設計的不斷進步，TKA術后滿意度高【1】。但TKA術后疼痛劇烈，重度疼痛發(fā)生率高達60%，而中度疼痛率到達30%[2,3]。缺乏足夠的鎮(zhèn)痛會阻礙關節(jié)功能鍛煉，增加患者焦慮，影響術后滿意度[4,5]。對于像膝關節(jié)這種重大骨關節(jié)置換術，傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛藥使用需要相當劑量的阿片類藥物，這往往伴有嚴重的阿片類藥物副作用，如過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、腸蠕動減弱，甚至呼吸抑制。除了為了減少阿片類藥物鎮(zhèn)痛產生的副作用，還有單一的藥物和給藥途徑無法到達最正確的鎮(zhèn)痛效果，臨床上多漸漸開始承受復合治療的方案。多形式鎮(zhèn)痛已經成為如今疼痛管理領域的重要概念，這一概念是指沿疼痛刺激傳遞途徑對其信號傳達進展阻滯，范圍包括手術部位、外周組織、局部感覺神經及中樞神經。隨著可視化技術在臨床的應用，超聲下神經阻滯受到越來越多的關注，本文將從以下方面介紹神經阻滯在TKA術后鎮(zhèn)痛的應用。

1常用的下肢神經阻滯及其優(yōu)缺點

1.1股神經阻滯

股神經發(fā)自腰從。TKA術后鎮(zhèn)痛中，股神經阻滯效果確切，有效緩解術后疼痛，不良反響發(fā)生率少，促進早期快速康復。股神經阻滯結合關節(jié)周圍局部浸潤用于TKA術后，較單純的關節(jié)周圍浸潤疼痛評分更低，阿片類藥物消耗量減少【6】。研究說明，連續(xù)股神經阻滯可在術后早期提供良好鎮(zhèn)痛，且不增加阿片類藥物的使用【7】。李思海的研究認為硬膜外腔嗎啡注射結合持續(xù)股神經阻滯，與單純持續(xù)股神經阻滯相比鎮(zhèn)痛效果更佳，更利于患肢關節(jié)功能鍛煉[8]。雖然在本次實驗組未發(fā)現任何不良反響，但對于高齡和肺部病變的患者，仍有呼吸抑制的風險。連續(xù)股神經阻滯可延長鎮(zhèn)痛時間，但同時會增加術后感染發(fā)生率及其術后跌倒可能，因此要加強無菌操作，盡量減少感染的發(fā)生。TKA術后患者住院期間意外跌倒發(fā)生率高可能與持續(xù)股神經阻滯減弱股四頭肌肌力，下肢不穩(wěn)而墜落跌倒[9]。單純的股神經阻滯對于TKA術后往往阻滯不全，而出現膝關節(jié)前方的疼痛。

1.2腰叢神經阻滯

腰從神經根本覆蓋了除膝關節(jié)前方的范圍，阻滯較股神經完善。張華等的研究認為在TKA術后鎮(zhèn)痛中連續(xù)腰從神經阻滯明顯優(yōu)于連續(xù)股神經阻滯，且不良反響少[10]。連續(xù)腰叢結合坐骨神經阻滯可到達阻滯單側下肢的效果，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比減少了惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于早期進展功能鍛煉[11]。研究發(fā)現連續(xù)腰從阻滯有效緩解疼痛，并減少嗎啡補救鎮(zhèn)痛的需求。但因為留置導管位置較深，阻滯局部骶尾神經，局麻藥中毒風險較大，且操作較為復雜，在臨床上行腰從阻滯時應慎重，防止出現硬膜外麻醉或全脊麻的風險。

1.3收肌管阻滯

收肌管在大腿前側縫匠肌深面，有隱神經、閉孔神經后支、股內側皮神經等通過。Tan等研究TKA術后收肌管阻滯在早期〔術后2-24h〕不能緩解膝關節(jié)外側的疼痛，但和股神經阻滯相比還是能提供相似的鎮(zhèn)痛效果和更好的早期康復[12]。在一項研究術后鎮(zhèn)痛效果中，相比連續(xù)股神經阻滯，連續(xù)隱神經阻滯對肌力的減弱明顯較低[13]，隱神經阻滯相對于傳統(tǒng)的股神經阻滯有利于患者術后功能的鍛煉，降低術后墜落的風險。持續(xù)收肌管阻滯對TKA術后的疼痛評分低于單次收肌管阻滯，能顯著減少阿片類藥物使用量，更有利于患者股四頭肌肌力恢復，分析原因可能與持續(xù)鎮(zhèn)痛能減輕中樞介導肌肉自主收縮的抑制作用，促進早期功能康復[14]。

1.4坐骨神經阻滯

坐骨神經阻滯主要針對膝關節(jié)后部的鎮(zhèn)痛。TKA術后坐骨神經阻滯一般復合其他神經阻滯鎮(zhèn)痛。坐骨神經阻滯通常具有兩條途徑，近端法和遠端法。近端法是穿刺部位較高，坐骨神經相對較粗，但解剖位置比擬深，不利于操作。遠端方法一般在腘窩處阻滯，位置較淺表的，易于操作，并且減輕患者在阻滯期間的不適。研究發(fā)現，與單純股神經阻滯相比，結合坐骨神經阻滯在TKA多形式鎮(zhèn)痛中進步鎮(zhèn)痛效果，減少靜脈補救鎮(zhèn)痛需求量，為術后功能鍛煉提供有力條件[15,16]。單次坐骨神經阻滯在TKA術后較連續(xù)坐骨神經阻滯具有更高的疼痛評分和更多的阿片類藥物使用，持續(xù)坐骨神經阻滯在鎮(zhèn)痛方面效果更佳，但它對于肌力的減弱是不容無視的，并增加術后跌倒的發(fā)生率，不利于術后功能鍛煉，臨床上應慎重選擇。

1.5髂筋膜間隙阻滯

髂筋膜腔隙是一個潛在腔隙，在髂筋膜和髂腰肌之間，其內有股神經、股外側皮神經、閉孔神經穿過。通過比擬髂筋膜阻滯和股神經阻滯對于TKA術后鎮(zhèn)痛的效果，得出兩者在術后早期疼痛評分、靜脈阿片類藥物補救量、惡心和嘔吐方面無顯著差異，但在股神經阻滯組中出現一例感覺異常，這可能與髂筋膜阻滯是通過藥物擴散，而防止直接作用于股神經周圍，對于股神經的損害明顯減少有關[17]。隨著超聲的廣泛應用，髂筋膜阻滯成功率顯著進步，在臨床上得到廣泛關注。

2周圍神經阻滯常用藥物

2.1局部麻醉藥

臨床上常用的外周神經阻滯局部麻醉藥多為羅哌卡因、布比卡因、利多卡因。局部麻醉藥的神經阻滯強度、心血管毒性隨脂溶性的增加而增加，起效速度隨脂溶性的增加而減低。羅哌卡因是一種長效局麻藥，具有感覺和運動別離的特性，這有利于在到達有效鎮(zhèn)痛的同時不影響運動功能，平安性高，中樞神經和心血管系統(tǒng)毒性較小。利多卡因作為麻醉使用時，含有或不含有腎上腺素推薦濃度為1.5%或2%。布比卡因也是一種長效局部麻醉藥，心臟毒性相對較強。在一項股神經阻滯中，與布比卡因相比，羅哌卡因起效快，但持續(xù)時間、疼痛評分和阿片類藥物補救需求量均無顯著差異[18]?，F今臨床上沒有統(tǒng)一標準神經阻滯藥物濃度。有研究發(fā)現TKA術中0.5%羅哌卡因行股神經阻滯能提供更好的圍術期鎮(zhèn)痛，而且其效果持續(xù)時間長[19]。0.25%的羅哌卡因行連續(xù)股神經阻滯比濃度為0.125%的羅哌卡因疼痛滿意度更高[20]。臨床上多用0.2%的羅哌卡因連續(xù)輸注用來術后鎮(zhèn)痛，它可減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的消耗量，減少住院天數，進步醫(yī)療質量[21]。

2.2輔助藥物

局部麻醉藥可與alpha;受體沖動劑、阿片類藥物、糖皮質激素、葡萄糖、碳酸氫鈉等藥物結合作用于神經阻滯，局麻藥佐劑主要用來增加局部麻醉藥的平安性、鎮(zhèn)痛效果、作用時間、起效速度和減少局部麻醉藥的劑量。右美托咪定為高選擇性的alpha;受體沖動劑，具有局麻藥的特性，同時保持心肺功能的穩(wěn)定，在臨床上復合局麻藥已廣泛用于神經阻滯中。研究說明有右美托咪定復合羅哌卡因用于股神經阻滯在TKA術后中減少了關節(jié)腔的炎癥反響，增強鎮(zhèn)痛效果[22]。糖皮質激素能抑制炎性介質的產生，因此可能對減輕術后疼痛有效。研究說明在小兒髕骨復位術中，與單純的羅哌卡因相比，0.2%羅哌卡因結合0.5ug/kg地塞米松行收肌管阻滯有效延長鎮(zhèn)痛時間[23]。然而激素的使用引起高血糖和傷口感染的風險目前不是很清楚。研究發(fā)現超聲引導下行臂叢阻滯,局麻藥復合10g舒芬太尼使長期阿片濫用者感覺和運動阻滯時間延長,而感覺和運動阻滯起效時間沒有差異[24]。碳酸氫鈉是非極性局麻藥比例增加，進步局麻藥通過神經膜的速度，進步其起效速度。多藥物形式鎮(zhèn)痛不僅僅多種藥物結合，還需以"最小不良反響";為原那么，切勿過度用藥，為患者提供舒適、平安、個體化的鎮(zhèn)痛[25]。

3周圍神經阻滯現存的主要問題

神經阻滯可出現局麻藥中毒、神經血管損傷以及感染風險等。2022年報告了1例承受足部手術的患者，在坐骨神經注入0.5%羅哌卡因32mL后突然出現意識障礙，最終發(fā)生室顫，通過快速積極的搶救后復蘇，文中提出在周圍神經注射大劑量局麻藥時應嚴密監(jiān)測，備好搶救設備[26]。近年來隨著神經刺激儀和超聲的廣泛應用，雖然發(fā)生血管神經損傷的機率大大縮小，但不能完全防止。目前下肢神經阻滯是否增加TKA術后摔倒的發(fā)生率，引起了人們的廣泛關注，神經阻滯導致術后跌倒主要與股四頭肌肌力減弱有關，預防術后摔倒尤為重要。連續(xù)神經阻滯延長鎮(zhèn)痛時間，但需要留置導管，增加感染的發(fā)生，因此要加強無菌觀念，雖然不能完全不免感染，但在一定程度上能減少感染發(fā)生率。

4小結

隨著可視化技術的在醫(yī)學的應用，快速康復外科和精準醫(yī)療走進人們的視線，超聲引導下神經阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，相對較少的阿片類藥物副作用，促進早期功能鍛煉，改善關節(jié)活動度，有利于患者康復，縮短住院天數，降低醫(yī)療費用，優(yōu)化疼痛管理，給患者提供滿意的診療經過，進步醫(yī)療質量。

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