T波改變的臨床意義

T波改變的臨床意義在臨床心電圖報(bào)告中,T波改變是很常見的一種異常心電圖診斷，但筆者常見到一些臨床醫(yī)生把T波的某些改變片面地誤診為心肌缺血、心肌炎等，導(dǎo)致誤診誤治,給患者造成不必要的精神負(fù)擔(dān)和損失。眾所周知，心電圖中的T波代表心室晚期快速復(fù)極的電位變化。T波形態(tài)鈍圓，占時(shí)較長，從基線開始緩慢上升，下降支較陡。T波的方向和QRS波主方向一致，在I、II、V4?6導(dǎo)聯(lián)中直立，avR導(dǎo)聯(lián)中倒置，其振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)的R波的1/10。任何引起心肌除極異常的因素都可能引起T波的相應(yīng)改變，如形態(tài)、振幅、極性等，易變性較大。這些改變有些是基于原有的心臟器質(zhì)性病變，而有的則是功能性紊亂或其他原因所致?，F(xiàn)將幾種常見的T波病因概述如下，以資鑒別。1T波低平或倒置T波低于1mm或在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波高度＜1/10R波，稱為T波低平，T波降至基線以下稱為T波倒置，常見的病因有：1.1原發(fā)性T波改變1.1.1心肌梗死

急性Q波性梗死發(fā)病數(shù)小時(shí)至數(shù)天，隨ST段的下降,T波轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深，約6周后變淺，有的可持續(xù)存在;急性非Q波性梗死時(shí),可在有關(guān)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)T波深倒，典型者呈冠狀T,可伴有ST段降低。1.1.2心肌缺血心絞痛發(fā)作及慢性冠脈供血不足可引起T波低平、倒置，也可出現(xiàn)冠狀T,常伴有ST段降低。1.1.3心肌炎、心肌病心肌炎時(shí)常伴有T波低平或倒置，ST段降低，病情改善后可恢復(fù)正常。擴(kuò)張性或肥厚性心肌病可長期存在。心尖非梗阻性心肌病時(shí)心電圖表現(xiàn)為I、avL、V3?V5出現(xiàn)深倒置T波，也可見全部胸導(dǎo)聯(lián)，臨床常伴有胸痛，勞力性呼吸困難，故易誤診為慢性冠狀動脈供血不足或急性心內(nèi)膜下心肌梗死。1.1.4二尖瓣脫垂可有T波平坦或輕倒置。以下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)最明顯，偶爾T波深倒成冠狀T。1.2繼發(fā)性T波改變

如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性期前收縮、心室肥大等均可引起T波倒置或負(fù)正雙向。電解質(zhì)、藥物也可引起T波改變。如嚴(yán)重低鉀T波可低平或倒置，洋地黃作用可使ST段呈魚鉤樣下降，T波負(fù)正雙向。1.3正常變異或功能性T波改變1.3.1持續(xù)性幼年性T波T波倒置只見于V1?V4,而肢體導(dǎo)聯(lián)及V5?V6無。T波倒置的深度不超過5mm,深吸氣或口服鉀鹽倒置的T轉(zhuǎn)為直立，多見于嬰幼兒，也可見于正常變異（約占正常成人的0.5%）。1.3.2心神經(jīng)官能癥多見于年輕女性，常伴有植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，如心悸、多汗、失眠。心電圖表現(xiàn)：T波低平、倒置，多出現(xiàn)于II、III、avF等，直立時(shí)心電圖的T波比臥位明顯，服心得安后異常的T波可恢復(fù)正常。1.3.3過度換氣綜合征過度呼吸在健康人可引起心前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮引起的心室肌不協(xié)調(diào)復(fù)極所致。心電

圖特征:T波倒置呈一時(shí)性，并伴有QT間期延長，服心得安可恢復(fù)。1.3.4心尖現(xiàn)象或孤立性T波倒置多見于瘦長型的健康青年。心電圖表現(xiàn)為：T波倒置多見于V4,偶可見于V5~6。右側(cè)位時(shí)由于心臟不與左胸壁接觸，倒置的T波恢復(fù)直立，發(fā)生的機(jī)理可能由于心尖與胸壁之間的接觸或壓力干擾了心肌的復(fù)極順序，致使T波倒置。1.3.5餐后T波改變因心動過速或交感神經(jīng)興奮可造成T波異常，多見于飽餐后。心電圖表現(xiàn)：餐后30min內(nèi)可見T波低平、倒置,II、III、V2~V4明顯?？崭姑栌浶碾妶D，餐后異常T波均消失，據(jù)報(bào)道發(fā)生率約2%左右。1.3.6運(yùn)動員良性T波改變倒置的T波多見于下壁或左胸導(dǎo)聯(lián)，消除緊張情緒，靜脈點(diǎn)滴異丙腎可使T波轉(zhuǎn)為正常。1.3.7兩點(diǎn)半綜合征個(gè)別正常人，特別是瘦長體形的人當(dāng)QRS電軸為

+90°、T波電軸為-30°時(shí)，類似鐘點(diǎn)的兩點(diǎn)半，心電圖表現(xiàn)為:T波II、III、avF倒置，易誤診為心肌炎或心肌缺血。鑒別：運(yùn)動試驗(yàn)、口服鉀鹽T波可恢復(fù)直立。2T波高聳T波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)超過5mm,或在胸導(dǎo)聯(lián)上超過10mm時(shí)稱T波高聳，可見于：2.1急性心肌梗死的超重期、變異型心絞痛、伴ST段斜型抬咼心肌損傷越重，ST抬咼越明顯。2.2高鉀血癥高鉀血癥(血鉀5.5mmol/L~6.5mmol/L時(shí))可出現(xiàn)T波高尖、四肢對稱，基底變窄，似帳篷狀，在11、111、V2?4明顯。2.3舒張期負(fù)荷過重如部分風(fēng)心病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全,T波高聳、R波電壓增加。此外，急性心包炎也偶見T波高聳。3巨T波凡T波振幅增高(>10mm)或以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波電壓大于同導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓及T波的時(shí)間增寬，稱巨T波。巨T波可直立，也可倒置，常見于：

3.1過早復(fù)極綜合征左胸導(dǎo)聯(lián)有V3?V5明顯高大直立的拱形T波，振幅>10mm，伴ST凹面向上抬高3mm?4mm。過早復(fù)極綜合征屬功能性STT改變，其本身無臨床意義，若合并胸悶或胸痛者，易誤診為前壁心肌梗死、變異性心絞痛，應(yīng)注意鑒別。3.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)巨T波蛛網(wǎng)膜下腔出血可有高大T波或QT延長。因腦出血所致的心電圖異?？蛇_(dá)96.5%,T波高大直立，也可深倒置，有時(shí)不對稱、不光滑或有切跡。這種腦源性心電圖提示顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔出血量大或腦梗死面積廣、預(yù)后差。3.3迷走神經(jīng)張力高、心跳慢者可見寬大T波ST段斜型抬高1mm?3mm,但QT間期在正常高限。此外病竇綜合征或完全性房室傳導(dǎo)癥狀阻滯引起的亞斯也可見深而寬的T波，稱暈厥T波，可持續(xù)幾天到幾個(gè)月。4雙峰T波典型為圓頂尖狀T波，以4歲?9歲兒童多見，也可見于器質(zhì)性心臟病，如室缺、房缺、動脈導(dǎo)管未閉、腦血管病，

以及某些藥物引起，如乙胺碘咲酮、喹尼丁可使T波增寬伴切跡、QT延長。當(dāng)QT延長到0.60s時(shí)，應(yīng)予高度重視，考慮停藥。5T波電交替體表心電圖上任意波段出現(xiàn)T波形態(tài)、振幅或時(shí)限的周期性改變者稱T波電交替。凡心動過速伴T波電交替說明電交替有頻率依賴性，當(dāng)心率恢復(fù)正常時(shí)電交替消失，通常無特殊意義。心率在正常范圍而出現(xiàn)