先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥病因探究

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥病因探究*導(dǎo)讀：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是由幾種常染色體隱性遺傳引起。癥狀包括陰蒂或陰莖增大，多毛癥，脂溢性皮炎，聲音低沉，身高增長(zhǎng)加速但骨骺早閉，最終導(dǎo)致身材矮小，肌肉強(qiáng)壯，暫時(shí)的禿發(fā) 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是由于慢性ACTH升高引起的組織學(xué)變化和由于缺乏皮質(zhì)醇產(chǎn)物引起的全身性改變。ACTH升高由低水平的皮質(zhì)醇引起，而皮質(zhì)醇的減少是由于缺乏或缺少?gòu)哪懝檀己铣善べ|(zhì)醇的五種必需的酶中的一種。每一種酶的阻滯引起特征性的某種腎上腺激素前體的缺乏和積聚。在常見(jiàn)的先天性腎上腺增生（CAH）類(lèi)型中，阻滯酶的附近有代謝前體積聚并且經(jīng)旁路代謝成腎上腺雄激素。當(dāng)有酶阻滯（例如21-羥化酶缺乏）引起雄激素的積聚時(shí)形成先天性腎上腺增生性男性化，導(dǎo)致受累女性胎兒不同程度的男性化。如果受阻滯的酶減少雄性激素的合成，則引起男性化不足，導(dǎo)致受累男性胎兒的男性化不足。幾種常染色體隱性遺傳型疾病可引起CAH。由于受累嬰兒的外生殖器難以區(qū)分性別，因此男性化不足的男嬰和超男性化的女?huà)胪ㄟ^(guò)體格檢查難以區(qū)別，只是為初步的診斷提供一些線(xiàn)索。典型的表現(xiàn)是一種陰莖樣的結(jié)構(gòu)，比陰蒂長(zhǎng)而大但比陰莖小，在這個(gè)陰莖的底部有單個(gè)的泌尿生殖竇開(kāi)口，陰唇和陰囊褶有不同程度的不完全的融合?；A(chǔ)的17-羥基孕酮水平〉8ng/ml可以確診是由21-羥化酶引起的CAH。為區(qū)分引起CAH的不同原因需要ACTH刺激試驗(yàn)。在靜脈注射250MgA工合成的ACTH前，以及注射后30分鐘，分別測(cè)定腎上腺激素前體的水平，不同前體的升高和它們之間的比例有助于診斷每一種酶的缺陷。少數(shù)幾種酶缺陷（如晚發(fā)性21-或11-0-羥化酶缺乏），直到兒童后期，青舂期，成年期才表現(xiàn)出明顯的男性化。癥狀包括陰蒂或陰莖增大，多毛癥，脂溢性皮炎，聲音低沉，身高增長(zhǎng)加速但骨骺早閉（長(zhǎng)骨上的生長(zhǎng)板）最終導(dǎo)致身材矮小，肌肉強(qiáng)壯，暫時(shí)的禿發(fā)，閉經(jīng)和成人月經(jīng)過(guò)少。21-羥化酶缺乏90%的CAH由這種酶缺乏引起。發(fā)病率從1/10000~1/15000活產(chǎn)嬰兒。有孕酮；17-羥孕酮；脫氫表雄酮（DHEA），一種較弱的使受累女?huà)肽行曰男坌约に?；以及雄烯二酮等產(chǎn)物增加，同時(shí)伴隨血漿皮質(zhì)醇和醛固酮的水平低下或缺乏。這些前體的尿中代謝產(chǎn)物（17-酮類(lèi)固醇和孕三醇）高于正常。醛固酮分泌減少導(dǎo)致鹽的丟失出現(xiàn)低鈉高鉀，血漿腎素活性因此而升高。在酶部分缺乏時(shí)，不表現(xiàn)出醛固酮缺乏，患者的鈉，鉀仍然正常。這有更大的可能性與單一類(lèi)型的HLA有關(guān)。孕期診斷和治療是無(wú)效的。攜帶狀態(tài)（雜合子）也可在兒童期和成人期診斷。治療21-羥化酶缺乏是用糖皮質(zhì)激素替代（羥化可的松，醋酸可的松或強(qiáng)的松），必要時(shí)用鹽皮質(zhì)激素替代以達(dá)到鈉，鉀的動(dòng)態(tài)平衡。羥化可的松（每天15~25mg/m2，分3次劑量）或強(qiáng)的松（每天3~4mg/m2，分2次劑量）的口服劑量調(diào)整到保持腎上腺雄性激素的前體在相應(yīng)年齡的范圍內(nèi)。靜脈注射醋酸可的松每3天18~36mg/m3也可用于口服治療無(wú)效的嬰兒。治療的目的是使血漿雄烯二酮，17-羥孕酮和血漿腎素活性保持正常，并且使尿中的代謝產(chǎn)物（17-酮類(lèi)固醇和孕三醇）也保持正常。如果有鹽丟失可口服氟氫可的松（0。1mg/d）。嬰兒常常需要口服鹽補(bǔ)充。治療期間需要嚴(yán)密的觀察。糖皮質(zhì)激素治療過(guò)度可導(dǎo)致醫(yī)源性庫(kù)欣征，表現(xiàn)為兒童期肥胖，生長(zhǎng)異常，骨齡延遲。糖皮質(zhì)激素治療不足則導(dǎo)致抑制ACTH失敗，結(jié)果雄性激素過(guò)高，表現(xiàn)為兒童期雄性化和超速生長(zhǎng)，最后由于早熟而停止生長(zhǎng)，最終身材矮小。必須保持治療的依從性，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)并且每年讀骨齡。受累女?huà)胄枰中g(shù)重建，縮小陰蒂并建立陰道開(kāi)口。通常進(jìn)一步的手術(shù)在成人后進(jìn)行，在適當(dāng)?shù)恼樟舷?，注重性心理的?wèn)題，可以期待有正常的性生活和生育。118-羥化酶缺乏3%~5%的CAH由這種酶缺乏引起。特征性的類(lèi)固醇表現(xiàn)是11-脫氧皮質(zhì)酮（和尿中17-羥基皮質(zhì)類(lèi)固醇）升高。由于羥基皮質(zhì)類(lèi)固醇的鹽皮質(zhì)激素的活性，患者表現(xiàn)出鹽潴留和高鉀性高血壓。血漿腎素活性低?？砂l(fā)生男性化。治療用皮質(zhì)醇替代，還必須有鹽皮質(zhì)激素的替代。38-羥基類(lèi)固醇脫氫酶缺乏這種很少見(jiàn)的異常導(dǎo)致DHEA的積聚，并在腺體外組織中，外周轉(zhuǎn)變?yōu)椴G丸雄性激素。必要時(shí)，治療也是用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。膽固醇-碳鏈酶缺乏和/r/