安全生產(chǎn)管理知識(2011版)

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第一章平安生產(chǎn)管理基本理論

3

第一節(jié)平安生產(chǎn)管理基本概念

3

第二節(jié)現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理理論

10

第三節(jié)我國平安生產(chǎn)管理概述

30

第二章生產(chǎn)經(jīng)營單位的平安生產(chǎn)管理

46

第一節(jié)平安生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

46

第二節(jié)企業(yè)平安文化

53

第三節(jié)重大危險源

65

第四節(jié)平安規(guī)章制度

86

第五節(jié)組織保障

94

第六節(jié)平安生產(chǎn)投入與平安生產(chǎn)風(fēng)險抵押金

96

第七節(jié)平安技術(shù)措施支配

102

第八節(jié)建設(shè)項目平安設(shè)施“三同時”

107

第九節(jié)特種設(shè)備設(shè)施平安

113

第十節(jié)平安生產(chǎn)教化培訓(xùn)

116

第十一節(jié)平安生產(chǎn)檢查與隱患排查治理

123

第十二節(jié)勞動防護用品管理

131

第十三節(jié)承包商管理

141

第三章平安生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察

144

第一節(jié)平安生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察

144

第二節(jié)煤礦平安生產(chǎn)監(jiān)察

151

第三節(jié)特種設(shè)備平安監(jiān)察

155

第四章平安評價

158

第一節(jié)平安評價的分類

158

第二節(jié)平安評價的程序

160

第三節(jié)危險和有害因素辨識

164

第四節(jié)平安評價方法

169

第五節(jié)平安評價報告

177

第六節(jié)平安評價管理

180

第五章職業(yè)危害預(yù)防和管理

186

第一節(jié)職業(yè)衛(wèi)生概述

186

第二節(jié)職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系簡介

192

第三節(jié)職業(yè)危害識別,評價與限制

195

第四節(jié)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理

218

第五節(jié)生產(chǎn)經(jīng)營單位職業(yè)衛(wèi)生管理

221

第六章應(yīng)急管理

227

第一節(jié)預(yù)警的基礎(chǔ)知識

227

第二節(jié)預(yù)警系統(tǒng)的建立與實現(xiàn)

233

第三節(jié)預(yù)警限制

243

第四節(jié)事故應(yīng)急管理體系

246

第五節(jié)事故應(yīng)急預(yù)案編制

263

第六節(jié)應(yīng)急預(yù)案的演練

275

第七章生產(chǎn)平安事故調(diào)查與分析

289

第一節(jié)生產(chǎn)平安事故等級和分類

289

第二節(jié)生產(chǎn)平安事故的報告

290

第三節(jié)生產(chǎn)平安事故的調(diào)查

293

第四節(jié)事故處理

296

第八章平安生產(chǎn)統(tǒng)計分析

297

第一節(jié)統(tǒng)計基礎(chǔ)知識

297

第二節(jié)職業(yè)衛(wèi)生統(tǒng)計基礎(chǔ)

308

第三節(jié)事故統(tǒng)計與報表制度

315

第一章平安生產(chǎn)管理基本理論

搞好平安生產(chǎn)管理，是全面落實科學(xué)發(fā)展觀的必定要求，是建設(shè)和諧社會的迫切須要，是各級政府和生產(chǎn)經(jīng)營單位做好平安生產(chǎn)工作的基礎(chǔ)。平安生產(chǎn)管理不僅具有一般管理的規(guī)律和特點，還有自身的特殊范疇和方法。本章簡要介紹了平安生產(chǎn)管理基本概念,現(xiàn)代平安管理理論,我國平安生產(chǎn)管理方針及其現(xiàn)狀。

第一節(jié)平安生產(chǎn)管理基本概念

一,平安生產(chǎn),平安生產(chǎn)管理

（一）平安生產(chǎn)

《辭?！穼ⅰ捌桨采a(chǎn)”說明為：為預(yù)防生產(chǎn)過程中發(fā)生人身,設(shè)備事故，形成良好勞動環(huán)境和工作秩序而實行的一系列措施和活動?！吨袊蟀倏迫珪穼ⅰ捌桨采a(chǎn)”說明為：旨在愛護勞動者在生產(chǎn)過程中平安的一項方針，也是企業(yè)管理必需遵循的一項原則，要求最大限度地削減勞動者的工傷和職業(yè)病，保障勞動者在生產(chǎn)過程中的生命平安和身體健康。后者將平安生產(chǎn)說明為企業(yè)生產(chǎn)的一項方針,原則和要求，前者則說明為企業(yè)生產(chǎn)的一系列措施和活動。依據(jù)現(xiàn)代系統(tǒng)平安工程的觀點，平安生產(chǎn)，一般意義上講，是指在社會生產(chǎn)活動中，通過人,機,物料,環(huán)境的和諧運作，使生產(chǎn)過程中潛在的各種事故風(fēng)險和損害因素始終處于有效限制狀態(tài)，切實愛護勞動者的生命平安和身體健康。

（二）平安生產(chǎn)管理

平安生產(chǎn)管理是管理的重要組成部分，是平安科學(xué)的一個分支。所謂平安生產(chǎn)管理，就是針對人們在生產(chǎn)過程中的平安問題，運用有效的資源，發(fā)揮人們的才智，通過人們的努力，進行有關(guān)決策,支配,組織和限制等活動，實現(xiàn)生產(chǎn)過程中人與機器設(shè)備,物料,環(huán)境的和諧，達到平安生產(chǎn)的目標(biāo)。

平安生產(chǎn)管理的目標(biāo)是，削減和限制危害，削減和限制事故，盡量避開生產(chǎn)過程中由于事故所造成的人身損害,財產(chǎn)損失,環(huán)境污染以及其他損失。平安生產(chǎn)管理包括平安生產(chǎn)法制管理,行政管理,監(jiān)督檢查,工藝技術(shù)管理,設(shè)備設(shè)施管理,作業(yè)環(huán)境和條件管理等方面。

平安生產(chǎn)管理的基本對象是企業(yè)的員工，涉及到企業(yè)中的全部人員,設(shè)備設(shè)施,物料,環(huán)境,財務(wù),信息等各個方面。平安生產(chǎn)管理的內(nèi)容包括：平安生產(chǎn)管理機構(gòu)和平安生產(chǎn)管理人員,平安生產(chǎn)責(zé)任制,平安生產(chǎn)管理規(guī)章制度,平安生產(chǎn)策劃,平安培訓(xùn)教化,平安生產(chǎn)檔案等。

二,事故,事故隱患,危險,危險源與重大危險源

（一）事故

《現(xiàn)代漢語詞典》對“事故”的說明是：多指生產(chǎn),工作上發(fā)生的意外損失或災(zāi)禍。

在國際勞工組織制定的一些指導(dǎo)性文件，如《職業(yè)事故和職業(yè)病記錄與通報好用規(guī)程》中，將職業(yè)事故定義為：“由工作引起或者在工作過程中發(fā)生的事務(wù)，并導(dǎo)致致命或非致命的職業(yè)損害。”我國事故的分類方法有多種。

《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441—1986），綜合考慮起因物,引起事故的誘導(dǎo)性緣由,致害物,損害方式等，將企業(yè)工傷事故分為20類，分別為物體打擊,車輛損害,機械損害,起重?fù)p害,觸電,淹溺,灼燙,火災(zāi),高處墜落,坍塌,冒頂片幫,透水,放炮,火藥爆炸,瓦斯爆炸,鍋爐爆炸,容器爆炸,其他爆炸,中毒和窒息及其他損害等。

《生產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）將“生產(chǎn)平安事故”定義為：生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟損失的事務(wù)。依據(jù)生產(chǎn)平安事故造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟損失，事故一般分為以下等級：

1．特殊重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟損失的事故；

2．重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故；

3．較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故；

4．一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。

該等級標(biāo)準(zhǔn)中所稱的“以上”包括本數(shù)，所稱的“以下”不包括本數(shù)。

（二）事故隱患

國家平安生產(chǎn)監(jiān)督管理總局頒布的第16號令《平安生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》，將“平安生產(chǎn)事故隱患”定義為：“生產(chǎn)經(jīng)營單位違反平安生產(chǎn)法律,法規(guī),規(guī)章,標(biāo)準(zhǔn),規(guī)程和平安生產(chǎn)管理制度的規(guī)定，或者因其他因素在生產(chǎn)經(jīng)營活動中存在可能導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài),人的不平安行為和管理上的缺陷。”

事故隱患分為一般事故隱患和重大事故隱患。一般事故隱患是指危害和整改難度較小，發(fā)覺后能夠馬上整改解除的隱患。重大事故隱患是指危害和整改難度較大，應(yīng)當(dāng)全部或者局部停產(chǎn)停業(yè)，并經(jīng)過確定時間整改治理方能解除的隱患，或者因外部因素影響致使生產(chǎn)經(jīng)營單位自身難以解除的隱患。

企業(yè),政府和公眾等多方綜合性地開展隱患辨識,評價,消退,整改,監(jiān)控等活動和措施，使生產(chǎn)平安系統(tǒng)的事故風(fēng)險處于可接受水平的過程即為隱患治理。

（三）危險

依據(jù)系統(tǒng)平安工程的觀點，危險是指系統(tǒng)中存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。從危險的概念可以看出，危險是人們對事物的具體相識，必需指明具體對象，如危險環(huán)境,危險條件,危險狀態(tài),危險物質(zhì),危險場所,危險人員,危險因素等。

一般用風(fēng)險度來表示危險的程度。在平安生產(chǎn)管理中，風(fēng)險用生產(chǎn)系統(tǒng)中事故發(fā)生的可能性與嚴(yán)峻性的結(jié)合給出，即

R=f（F，C）

式中R——風(fēng)險：

F——發(fā)生事故的可能性；

C——發(fā)生事故的嚴(yán)峻性。

從廣義來說，風(fēng)險可分為自然風(fēng)險,社會風(fēng)險,經(jīng)濟風(fēng)險,技術(shù)風(fēng)險和健康風(fēng)險等五類。而對于平安生產(chǎn)的日常管理，可分為人,機,環(huán)境,管理等四類風(fēng)險。

（四）海因里希法則

這個法則是1941年美國的海因里希從統(tǒng)計很多災(zāi)難開始得出的。當(dāng)時，海因里希統(tǒng)計了55萬件機械事故，其中死亡,重傷事故1666件，輕傷48334件，其余則為無損害事故。從而得出一個重要結(jié)論，即在機械事故中，傷亡,輕傷,不平安行為的比例為1∶29：300，國際上把這一法則叫事故法則，見圖1—1。這個法則說明，在機械生產(chǎn)過程中，每發(fā)生330起意外事務(wù)，有300件未產(chǎn)生人員損害，29件造成人員輕傷，1件導(dǎo)致重傷或死亡。

對于不同的生產(chǎn)過程，不同類型的事故，上述比例關(guān)系不確定完全相同，但這個統(tǒng)計規(guī)律說明白在進行同一項活動中，多數(shù)次意外事務(wù)，必定導(dǎo)致重大傷亡事故的發(fā)生。國際油氣生產(chǎn)者協(xié)會（InternationalAssociationofOil＆GasProducers，簡稱OGP）第391號2007年平安績效指標(biāo)報告中事故三角見圖1—2。圖中表明OGP組織中全部成員以及石油公司和承包商的死亡,損工損害和可記錄損害事故統(tǒng)計數(shù)據(jù)比例關(guān)系。OGP是石油行業(yè)的一個國際化機構(gòu)，其會員包括各國最主要的國際化的私營,國有石油和自然氣公司，以及工業(yè)協(xié)會和主要的上游服務(wù)公司。OGP成員生產(chǎn)的石油占世界總產(chǎn)量的50％以上，自然氣占世界總產(chǎn)量的三分之一以上。事故法則說明，要防止重大事故的發(fā)生必需削減和消退無損害事故，要重視事故的苗頭和未遂事故，否則終會釀成大禍。例如，某機械師企圖用手把皮帶掛到正在旋轉(zhuǎn)的皮帶輪上，因未運用撥皮帶的桿，且站在搖擺的梯板上，又穿了一件寬大的長袖工作服，結(jié)果被皮帶輪絞入，導(dǎo)致死亡。事故調(diào)查結(jié)果表明，他這種上皮帶的方法運用已有數(shù)年之久，手下工人均佩服他手段高超。查閱前四年病志資料，發(fā)覺他有33次手臂擦傷后治療處理記錄。這一事例說明，事故的后果雖有偶然性，但是不平安因素或動作在事故發(fā)生之前已暴露過很多次，假如在事故發(fā)生之前，抓住時機，及時消退不平安因素，很多重大傷亡事故是完全可以避開的。

圖1—1海因里希法則

圖1—2OGP事故三角

（五）危險源

從平安生產(chǎn)角度說明，危險源是指可能造成人員損害和疾病,財產(chǎn)損失,作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。

依據(jù)危險源在事故發(fā)生,發(fā)展中的作用，一般把危險源劃分為兩大類，即第一類危險源和第二類危險源。

第一類危險源是指生產(chǎn)過程中存在的，可能發(fā)生意外釋放的能量，包括生產(chǎn)過程中各種能量源,能量載體或危險物質(zhì)。第一類危險源確定了事故后果的嚴(yán)峻程度，它具有的能量越多，發(fā)生事故后果越嚴(yán)峻。

第二類危險源是指導(dǎo)致能量或危險物質(zhì)約束或限制措施破壞或失效的各種因素。廣義上包括物的故障,人的失誤,環(huán)境不良以及管理缺陷等因素。第二類危險源確定了事故發(fā)生的可能性，它出現(xiàn)越頻繁，發(fā)生事故的可能性越大。

在企業(yè)平安管理工作中，第一類危險源客觀上已經(jīng)存在并且在設(shè)計,建設(shè)時已經(jīng)實行了必要的限制措施，因此，企業(yè)平安工作重點是第二類危險源的限制問題。

從上述意義上講，危險源可以是一次事故,一種環(huán)境,一種狀態(tài)的載體，也可以是可能產(chǎn)生不期望后果的人或物。液化石油氣在生產(chǎn),儲存,運輸和運用過程中，可能發(fā)生泄漏，引起中毒,火災(zāi)或爆炸事故，因此充裝了液化石油氣的儲罐是危險源；原油儲罐的呼吸閥已經(jīng)損壞，當(dāng)儲罐儲存了原油后，有可能因呼吸閥損壞而發(fā)生事故，因此損壞的原油儲罐呼吸閥是危險源；一個攜帶了SARS病毒的人，可能造成與其有過接觸的人患上SARS，因此攜帶SARS的人是危險源；操作過程中，沒有完善的操作標(biāo)準(zhǔn)，可能使員工出現(xiàn)不平安行為，因此沒有操作標(biāo)準(zhǔn)是危險源。

（六）重大危險源

為了對危險源進行分級管理，防止重大事故發(fā)生，提出了重大危險源的概念。廣義上說，可能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的危險源就是重大危險源。

我國新頒布的標(biāo)準(zhǔn)《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB18218—2009）和《中華人民共和國平安生產(chǎn)法》（以下簡稱《平安生產(chǎn)法》）對重大危險源作出了明確的規(guī)定。《平安生產(chǎn)法》第九十六條的說明是：重大危險源，是指長期地或者臨時地生產(chǎn),搬運,運用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元（包括場所和設(shè)施）。當(dāng)單元中有多種物質(zhì)時，假如各類物質(zhì)的量滿意下式，就是重大危險源：

式中qi——單元中物質(zhì)i的實際存在量；

Qi——物質(zhì)i的臨界量；

N——單元中物質(zhì)的種類數(shù)。

在《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB18218—2009）標(biāo)準(zhǔn)（見附錄一）中，表1將簡單引發(fā)事故的78種化學(xué)品依據(jù)《危險貨物分類和品名編號》歸類，劃分為爆炸品，易燃?xì)怏w,毒性氣體，易燃液體，易于自燃的物質(zhì),遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì)，氧化性物質(zhì),有機過氧化物,毒性物質(zhì)6大類9小類，給出了78種典型危險化學(xué)品屬于重大危險源的臨界量。表2給出了其他爆炸品,氣體,易燃液體,易燃固體,易于自燃的物質(zhì),遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì),氧化性物質(zhì),有機過氧化物,毒性物質(zhì)6大類9小類屬于重大危險源的『臨界量。不同國家和地區(qū)的政府部門對重大危險源的定義,規(guī)定的臨界量是不同的。無論是重大危險源的范圍，還是重大危險源臨界量，都是為了防止重大事故發(fā)生，在綜合考慮了國家的經(jīng)濟實力,人們對平安與健康的承受水平和平安監(jiān)督管理的須要給出的。

三,平安,本質(zhì)平安

平安與危險是相對的概念，它們是人們對生產(chǎn),生活中是否可能遭遇健康損害和人身傷亡的綜合相識。依據(jù)系統(tǒng)平安工程的相識論，無論是平安還是危險都是相對的。

（一）平安

平安，泛指沒有危險,不出事故的狀態(tài)。漢語中有“無危則安，無缺則全”；平安的英文為safety，指健康與平安之意；梵文為sarva，意為無損害或完整無損；《韋氏大詞典》對平安定義為“沒有損害,損傷或危險，不遭遇危害或損害的威脅，或免除了危害,損害或損失的威脅”。

生產(chǎn)過程中的平安，即平安生產(chǎn)，指的是“不發(fā)生工傷事故,職業(yè)病,設(shè)備或財產(chǎn)損失”。

工程上的平安性，是用概率表示的近似客觀量，用以衡量平安的程度。

系統(tǒng)工程中的平安概念，認(rèn)為世界上沒有確定平安的事物，任何事物中都包含有不平安因素，具有確定的危險性。平安是一個相對的概念，危險性是對平安性的隸屬度；當(dāng)危險性低于某種程度時，人們就認(rèn)為是平安的。平安工作貫穿于系統(tǒng)整個壽命期間。

（二）本質(zhì)平安

本質(zhì)平安是指通過設(shè)計等手段使生產(chǎn)設(shè)備或生產(chǎn)系統(tǒng)本身具有平安性，即使在誤操作或發(fā)生故障的狀況下也不會造成事故。具體包括兩方面的內(nèi)容：

1．失誤——平安功能

指操作者即使操作失誤，也不會發(fā)生事故或損害，或者說設(shè)備,設(shè)施和技術(shù)工藝本身具有自動防止人的不平安行為的功能。

2．故障——平安功能

指設(shè)備,設(shè)施或生產(chǎn)工藝發(fā)生故障或損壞時，還能短暫維持正常工作或自動轉(zhuǎn)變?yōu)槠桨矤顟B(tài)。

上述兩種平安功能應(yīng)當(dāng)是設(shè)備,設(shè)施和技術(shù)工藝本身固有的，即在它們的規(guī)劃設(shè)計階段就被納入其中，而不是事后補償?shù)摹?/p>

本質(zhì)平安是生產(chǎn)中“預(yù)防為主”的根本體現(xiàn)，也是平安生產(chǎn)的最高境界。事實上，由于技術(shù),資金和人們對事故的相識等緣由，目前還很難做到本質(zhì)平安，只能作為追求的目標(biāo)。

（三）平安許可

平安許可是指國家對礦山企業(yè),建筑施工企業(yè)和危險化學(xué)品,煙花爆竹,民用爆破器材生產(chǎn)企業(yè)實行平安許可制度。企業(yè)未取得平安生產(chǎn)許可證的，不得從事生產(chǎn)活動。

第二節(jié)現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理理論

平安生產(chǎn)管理隨著平安科學(xué)技術(shù)和管理科學(xué)的發(fā)展而發(fā)展，系統(tǒng)平安工程原理和方法的出現(xiàn)，使平安生產(chǎn)管理的內(nèi)容,方法原理都有了很大的拓展。

一,平安生產(chǎn)管理發(fā)展歷史

人類要生存,要發(fā)展，就須要相識自然,改造自然，通過生產(chǎn)活動和科學(xué)探討，駕馭自然變化規(guī)律。科學(xué)技術(shù)的不斷進步，生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，使人類生活越來越豐富，但也產(chǎn)生了威脅人類平安與健康的平安問題。

人類“鉆木取火”的目的是利用火，假如不對火進行管理，火就會給運用火的人們帶來災(zāi)難。在公元前27世紀(jì)，古埃及第三王朝在建立金字塔時，組織10萬人用20年的時間開鑿地下甬道和墓穴及建立地面塔體。對于如此龐大的工程，生產(chǎn)過程中沒有管理是不可想象的。在古羅馬和古希臘時代，維護社會治安和救火的工作由禁衛(wèi)軍和值班團擔(dān)當(dāng)。到公元12世紀(jì)，英國頒布了《防火法令》，17世紀(jì)頒布了《人身愛護法》，平安管理有了自己的內(nèi)容。

我國早在先秦時期，《周易》一書中就有“水火相忌”,“水在火上，既濟”的記載，說明白用水滅火的道理。自秦人開始興修水利以來，幾乎歷朝歷代都設(shè)有特地管理水利的機構(gòu)。到北宋時代，消防組織已相當(dāng)嚴(yán)密。據(jù)《東京夢華錄》一書記載，當(dāng)時的首都汴京消防組織相當(dāng)完善，消防管理機構(gòu)不僅有地方政府，而且由軍隊擔(dān)負(fù)值勤任務(wù)。

18世紀(jì)中葉，蒸汽機的獨創(chuàng)引起了工業(yè)革命，大規(guī)模的機器化生產(chǎn)開始出現(xiàn)，工人們在極其惡劣的作業(yè)環(huán)境中從事超過10小時的勞動，工人的平安和健康時刻受到機器的威脅，傷亡事故和職業(yè)病不斷出現(xiàn)。為了確保生產(chǎn)過程中工人的平安與健康，人們接受了很多種手段改善作業(yè)環(huán)境，一些學(xué)者也開始探討勞動平安衛(wèi)生問題。平安生產(chǎn)管理的內(nèi)容和范疇有了很大發(fā)展。

20世紀(jì)初，現(xiàn)代工業(yè)興起并快速發(fā)展，重大生產(chǎn)事故和環(huán)境污染相繼發(fā)生，造成了大

量的人員傷亡和巨大的財產(chǎn)損失，給社會帶來了極大危害，使人們不得不在一些企業(yè)設(shè)置專職平安人員從事平安管理工作，一些企業(yè)主不得不花費確定的資金和時間對工人進行平安教化。到了20世紀(jì)30年代，很多國家設(shè)立了平安生產(chǎn)管理的政府機構(gòu)，發(fā)布了勞動平安衛(wèi)生的法律法規(guī)，逐步建立了較完善的平安教化,管理,技術(shù)體系，初具現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理雛形。

進入20世紀(jì)50年代，經(jīng)濟的快速增長，使人們的生活水平快速提高，創(chuàng)建就業(yè)機會,改進工作條件,公允安排國民生產(chǎn)總值等問題，引起了越來越多經(jīng)濟學(xué)家,管理學(xué)家,平安工程專家和政治家的留意。工人猛烈要求不僅要有工作機會，還要有平安與健康的工作環(huán)境。一些工業(yè)化國家，進一步加強了平安生產(chǎn)法律法規(guī)體系建設(shè)，在平安生產(chǎn)方面投入大量的資金進行科學(xué)探討，產(chǎn)生了一些平安生產(chǎn)管理原理,事故致因理論和事故預(yù)防原理等風(fēng)險管理理論，以系統(tǒng)平安理論為核心的現(xiàn)代平安管理方法,模式,思想,理論基本形成。

到20世紀(jì)末，隨著現(xiàn)代制造業(yè)和航空航天技術(shù)的飛速發(fā)展，人們對職業(yè)平安衛(wèi)生問題的相識也發(fā)生了很大變化，平安生產(chǎn)成本,環(huán)境成本等成為產(chǎn)品成本的重要組成部分，職業(yè)平安衛(wèi)生問題成為非官方貿(mào)易壁壘的利器。在這種背景下，“持續(xù)改進”,“以人為本”的健康平安管理理念漸漸被企業(yè)管理者所接受，以職業(yè)健康平安管理體系為代表的企業(yè)平安生產(chǎn)風(fēng)險管理思想開始形成，現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理的內(nèi)容更加豐富，現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理理論,方法,模式及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范更加成熟。

現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理理論,方法,模式是20世紀(jì)50年代進入我國的。在20世紀(jì)六七十年代，我國開始吸取并探討事故致因理論,事故預(yù)防理論和現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理思想。20世紀(jì)八九十年代，開始探討企業(yè)平安生產(chǎn)風(fēng)險評價,危險源辨識和監(jiān)控，一些企業(yè)管理者開始嘗試平安生產(chǎn)風(fēng)險管理。20世紀(jì)末，我國幾乎與世界工業(yè)化國家同步探討并推行了職業(yè)健康平安管理體系。進入21世紀(jì)以來，我國有些學(xué)者提出了系統(tǒng)化的企業(yè)平安生產(chǎn)風(fēng)險管理理論雛形，認(rèn)為企業(yè)平安生產(chǎn)管理是風(fēng)險管理，管理的內(nèi)容包括危險源辨識,風(fēng)險評價,危險預(yù)警與監(jiān)測管理,事故預(yù)防與風(fēng)險限制管理及應(yīng)急管理等。該理論將現(xiàn)代風(fēng)險管理完全融人到了平安生產(chǎn)管理之中。

二,平安生產(chǎn)管理原理與原則

平安生產(chǎn)管理作為管理的主要組成部分，遵循管理的普遍規(guī)律，既聽從管理的基本原理與原則，又有其特殊的原理與原則。

平安生產(chǎn)管理原理是從生產(chǎn)管理的共性動身，對生產(chǎn)管理中平安工作的實質(zhì)內(nèi)容進行科學(xué)分析,綜合,抽象與概括所得出的平安生產(chǎn)管理規(guī)律。

平安生產(chǎn)原則是指在生產(chǎn)管理原理的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)平安生產(chǎn)活動的通用規(guī)則。

（一）系統(tǒng)原理

1．系統(tǒng)原理的含義

系統(tǒng)原理是現(xiàn)代管理學(xué)的一個最基本原理。它是指人們在從事管理工作時，運用系統(tǒng)理論,觀點和方法，對管理活動進行充分的系統(tǒng)分析，以達到管理的優(yōu)化目標(biāo)，即用系統(tǒng)論的觀點,理論和方法來相識和處理管理中出現(xiàn)的問題。

所謂系統(tǒng)是由相互作用和相互依靠的若干部分組成的有機整體。任何管理對象都可以作為一個系統(tǒng)。系統(tǒng)可以分為若干個子系統(tǒng)，子系統(tǒng)可以分為若干個要素，即系統(tǒng)是由要素組成的。依據(jù)系統(tǒng)的觀點，管理系統(tǒng)具有6個特征，即集合性,相關(guān)性,目的性,整體性,層次性和適應(yīng)性。

平安生產(chǎn)管理系統(tǒng)是生產(chǎn)管理的一個子系統(tǒng)，包括各級平安管理人員,平安防護設(shè)備與設(shè)施,平安管理規(guī)章制度,平安生產(chǎn)操作規(guī)范和規(guī)程以及平安生產(chǎn)管理信息等。平安貫穿于生產(chǎn)活動的方方面面，平安生產(chǎn)管理是全方位,全天候且涉及全體人員的管理。

2．運用系統(tǒng)原理的原則

（1）動態(tài)相關(guān)性原則。動態(tài)相關(guān)性原則告知我們，構(gòu)成管理系統(tǒng)的各要素是運動和發(fā)展的，它們相互聯(lián)系又相互制約。明顯，假如管理系統(tǒng)的各要素都處于靜止?fàn)顟B(tài)，就不會發(fā)生事故。

（2）整分合原則。高效的現(xiàn)代平安生產(chǎn)管理必需在整體規(guī)劃下明確分工．在分工基礎(chǔ)上有效綜合，這就是整分合原則。運用該原則，要求企業(yè)管理者在制定整體目標(biāo)和進行宏觀決策時，必需將平安生產(chǎn)納入其中，在考慮資金,人員和體系時，都必需將平安生產(chǎn)作為一項重要內(nèi)容考慮。

（3）反饋原則。反饋是限制過程中對限制機構(gòu)的反作用。勝利,高效的管理，離不開敏捷,精確,快速的反饋。企業(yè)生產(chǎn)的內(nèi)部條件和外部環(huán)境在不斷變化，所以必需及時捕獲,反饋各種平安生產(chǎn)信息，以便及時實行行動。

（4）封閉原則。在任何一個管理系統(tǒng)內(nèi)部，管理手段,管理過程等必需構(gòu)成一個連續(xù)封閉的回路，才能形成有效的管理活動，這就是封閉原則。封閉原則告知我們，在企業(yè)平安生產(chǎn)中，各管理機構(gòu)之間,各種管理制度和方法之間，必需具有緊密的聯(lián)系，形成相互制約的回路，才能有效。

（二）人本原理

1．人本原理的含義

在管理中必需把人的因素放在首位，體現(xiàn)以人為本的指導(dǎo)思想，這就是人本原理。以人為本有兩層含義：一是一切管理活動都是以人為本綻開的，人既是管理的主體，又是管理的客體，每個人都處在確定的管理層面上，離開人就無所謂管理；二是管理活動中，作為管理對象的要素和管理系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，都是須要人掌管,運作,推動和實施。

2．運用人本原理的原則

（1）動力原則。推動管理活動的基本力氣是人，管理必需有能夠激發(fā)人的工作實力的動力，這就是動力原則。對于管理系統(tǒng)，有3種動力，即物質(zhì)動力,精神動力和信息動力。

（2）能級原則?，F(xiàn)代管理認(rèn)為，單位和個人都具有確定的能量，并且可以依據(jù)能量的大小依次排列，形成管理的能級，就像原子中電子的能級一樣。在管理系統(tǒng)中，建立一套合理能級，依據(jù)單位和個人能量的大小支配其工作，發(fā)揮不同能級的能量，保證結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性和管理的有效性，這就是能級原則。

（3）激勵原則。管理中的激勵就是利用某種外部誘因的刺激，調(diào)動人的主動性和創(chuàng)建

性。以科學(xué)的手段，激發(fā)人的內(nèi)在潛力，使其充分發(fā)揮主動性,主動性和創(chuàng)建性，這就是激勵原則。人的工作動力來源于內(nèi)在動力,外部壓力和工作吸引力。

（4）行為原則。須要與動機是人的行為的基礎(chǔ)，人類的行為規(guī)律是須要確定動機，動機產(chǎn)生行為，行為指向目標(biāo)，目標(biāo)完成須要得到滿意，于是又產(chǎn)生新的須要,動機,行為，以實現(xiàn)新的目標(biāo)。平安生產(chǎn)工作重點是防治人的不平安行為。

（三）預(yù)防原理

1．預(yù)防原理的含義

平安生產(chǎn)管理工作應(yīng)當(dāng)做到預(yù)防為主，通過有效的管理和技術(shù)手段，削減和防止人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)，從而使事故發(fā)生的概率降到最低，這就是預(yù)防原理。在可能發(fā)生人身損害,設(shè)備或設(shè)施損壞以及環(huán)境破壞的場合，事先實行措施，防止事故發(fā)生。

2．運用預(yù)防原理的原則

（1）偶然損失原則。事故后果以及后果的嚴(yán)峻程度，都是隨機的,難以預(yù)料的。反復(fù)發(fā)生的同類事故，并不確定產(chǎn)生完全相同的后果，這就是事故損失的偶然性。偶然損失原則告知我們，無論事故損失的大小，都必需做好預(yù)防工作。

（2）因果關(guān)系原則。事故的發(fā)生是很多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的最終結(jié)果，只要誘發(fā)事故的因素存在，發(fā)生事故是必定的，只是時間或遲或早而已，這就是因果關(guān)系原則。

（3）3E原則。造成人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)的緣由可歸結(jié)為4個方面：技術(shù)緣由,教化緣由,身體和看法緣由以及管理緣由。針對這4方面的緣由，可以實行3種防止對策，即工程技術(shù)（Engineering）對策,教化（Education）對策和法制（Enforce-ment）對策，即所謂3E原則。

（4）本質(zhì)平安化原則。本質(zhì)平安化原則是指從一開始和從本質(zhì)上實現(xiàn)平安化，從根本上消退事故發(fā)生的可能性，從而達到預(yù)防事故發(fā)生的目的。本質(zhì)平安化原則不僅可以應(yīng)用于設(shè)備,設(shè)施，還可以應(yīng)用于建設(shè)項目。

（四）強制原理

1．強制原理的含義

實行強制管理的手段限制人的意愿和行為，使個人的活動,行為等受到平安生產(chǎn)管理要求的約束，從而實現(xiàn)有效的平安生產(chǎn)管理，這就是強制原理。所謂強制就是確定聽從，不必經(jīng)被管理者同意便可實行限制行動。

2．運用強制原理的原則

（1）平安第一原則。平安第一就是要求在進行生產(chǎn)和其他工作時把平安工作放在一切工作的首要位置。當(dāng)生產(chǎn)和其他工作與平安發(fā)生沖突時，要以平安為主，生產(chǎn)和其他工作要聽從于平安，這就是平安第一原則。

（2）監(jiān)督原則。監(jiān)督原則是指在平安工作中，為了使平安生產(chǎn)法律法規(guī)得到落實，必需明確平安生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，對企業(yè)生產(chǎn)中的遵守法律和執(zhí)法狀況進行監(jiān)督。

三,事故致因理論

事故發(fā)生有其自身的發(fā)展規(guī)律和特點，只有駕馭了事故發(fā)生的規(guī)律，才能保證平安生

產(chǎn)系統(tǒng)處于有效狀態(tài)。前人站在不同的角度，對事故進行探討，給出了很多事故致因理論，下面簡要介紹幾種。

（一）事故頻發(fā)傾向理論

1919年，英國的格林伍德（M．Greenwood）和伍茲（H．H．Woods）把很多傷亡事故發(fā)生次數(shù)依據(jù)如下三種分布進行了統(tǒng)計分析，發(fā)覺：

1．泊松分布。當(dāng)發(fā)生事故的概率不存在個體差異時，即不存在事故頻發(fā)傾向者時，確定時間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)聽從泊松分布。這種狀況下，事故的發(fā)生緣由是由于工廠里的生產(chǎn)條件,機械設(shè)備以及一些其他偶然因素引起的。

2．偏倚分布（BlasedDistribution）。一些工人由于存在精神或心理方面的毛病，假如在生產(chǎn)操作過程中發(fā)生過一次事故，則會造成害怕或神經(jīng)過敏，當(dāng)再接著操作時，就有重復(fù)發(fā)生第二次,第三次事故的傾向，符合這種統(tǒng)計分布的主要是少數(shù)有精神或心理缺陷的工人。

3．非均等分布（DistributionofUnequalLiability）。當(dāng)工廠中存在很多特殊簡單發(fā)生事故的人時，發(fā)生不同次數(shù)事故的人數(shù)聽從非均等分布，即每個人發(fā)生事故的概率不相同。這種狀況下，事故的發(fā)生主要是由于人的因素引起的。進而的探討結(jié)果發(fā)覺，工廠中存在事故頻發(fā)傾向者。

在此探討基礎(chǔ)上，1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）等人提出了事故頻發(fā)傾向（AccidentProneness）理論。事故頻發(fā)傾向（AccidentProneness）是指個別簡單發(fā)生事故的穩(wěn)定的個人的內(nèi)在傾向。事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要緣由，即少數(shù)具有事故頻發(fā)傾向的工人是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的緣由。假如企業(yè)中削減了事故頻發(fā)傾向者，就可以削減工業(yè)事故。

因此，人員選擇就成了預(yù)防事故的重要措施，通過嚴(yán)格的生理,心理檢驗，從眾多的求職人員中選擇身體,智力,性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)，而把企業(yè)中的所謂事故頻發(fā)傾向者解雇。

頻發(fā)傾向理論是早期的事故致因理論，明顯不符合現(xiàn)代事故致因理論的理念。

（二）事故因果連鎖理論

1．海因里希事故因果連鎖理論

1931年，美國的海因里希（w．H．Heinrich）在《工業(yè)事故預(yù)防》（IndustrialAcci-dentPrevention）一書中，闡述了依據(jù)當(dāng)時的工業(yè)平安實踐總結(jié)出來的工業(yè)平安理論，事故因果連鎖理論是其中重要組成部分。

海因里希第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述導(dǎo)致傷亡事故各種緣由因素間及與損害間的關(guān)系，認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事務(wù)，盡管損害可能在某瞬間突然發(fā)生，卻是一系列緣由事務(wù)相繼發(fā)生的結(jié)果。

（1）損害事故連鎖構(gòu)成

海因里希把工業(yè)損害事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為具有確定因果關(guān)系的事務(wù)的連鎖：

1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。

2）事故的發(fā)生緣由是人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)。

3）人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)是由于人的缺點造成的。

4）人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。

（2）事故連鎖過程影響因素

海因里希將事故因果連鎖過程概括為以下五個因素：

1）遺傳及社會環(huán)境。遺傳因素及社會環(huán)境是造成人的性格上缺點的緣由。遺傳因素可能造成魯莽,固執(zhí)等不良陛格；社會環(huán)境可能阻礙教化，助長性格的缺點發(fā)展。

2）人的缺點。人的缺點是使人產(chǎn)生不平安行為或造成機械,物質(zhì)不平安狀態(tài)的緣由，它包括魯莽,固執(zhí),過激,神經(jīng)質(zhì),輕率等性格上的先天缺點，以及缺乏平安生產(chǎn)知識和技術(shù)等后天的缺點。

3）人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)。所謂人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，可能再次引起事故的人的行為或機械,物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接緣由。

4）事故。事故是由于物體,物質(zhì),人或放射線的作用或反作用，使人員受到損害或可能受到損害的，出乎意料之外的,失去限制的事務(wù)。

5）損害。由于事故直接產(chǎn)生的人身損害。

海因里希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。假如移去中間的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。他認(rèn)為，企業(yè)平安工作的中心就是防止人的不平安行為，消退機械的或物質(zhì)的不平安狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避開事故的發(fā)生。參見圖1—3。

圖1—3海因里希事故因果連鎖理論

海因里希的工業(yè)平安理論主要闡述了工業(yè)事故發(fā)生的因果連鎖論與他關(guān)于在生產(chǎn)平安問題中人與物的關(guān)系,事故發(fā)生頻率與損害嚴(yán)峻度之間的關(guān)系,不平安行為的緣由等工業(yè)平安中最基本的問題一起，曾被稱做“工業(yè)平安公理”（AxiomsofIndustrialSafety），受到世界上很多國家平安工作學(xué)者的贊同。

但是，海因里希事故因果連鎖理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的不平安行為，表現(xiàn)出時代的局限性。

海因里希曾經(jīng)調(diào)查了美國的75000起工業(yè)損害事故，發(fā)覺98％的事故是可以預(yù)防的，

只有2％的事故超出人的實力能夠達到的范圍，是不可預(yù)防的。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，以人的不平安行為為主要緣由的事故占88％，以物的不平安狀態(tài)為主要緣由的事故占10％。海因里希認(rèn)為事故的主要緣由是由于人的不平安行為或者物的不平安狀態(tài)造成的，但是二者為孤立緣由，沒有一起事故是由于人的不平安行為及物的不平安狀態(tài)共同引起的。因此，探討結(jié)論是：幾乎全部的工業(yè)損害事故都是由于人的不平安行為造成的。后來，這種觀點受到了很多探討人員的批判。

2．現(xiàn)代因果連鎖理論的提出

與早期的事故頻發(fā)傾向,海因里希因果連鎖等理論強調(diào)人的性格,遺傳特征等不同，“二戰(zhàn)”后，人們漸漸相識到管理因素作為背后緣由在事故致因中的重要作用。人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)是工業(yè)事故的直接緣由，必需加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層緣由的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的,背后的緣由，改進企業(yè)管理，才能有效地防止事故。

博德（FrankBird）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎(chǔ)上，提出了現(xiàn)代事故因果連鎖理論，如圖1—4所示：

圖1—4現(xiàn)代事故因果連鎖理論

博德的因果連鎖理論主要觀點包括以下五個方面。

（1）限制不足——管理

事故因果連鎖中一個最重要的因素是平安管理。平安管理人員應(yīng)當(dāng)充分相識到，他們的工作要以得到廣泛承認(rèn)的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)，即平安管理者應(yīng)當(dāng)懂得管理的基本理論和原則。限制是管理機能（支配,組織,指導(dǎo),協(xié)調(diào)及限制）中的一種機能。平安管理中的限制是指損失限制，包括對人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)的限制。它是平安管理工作的核心。

大多數(shù)工廠企業(yè)中，由于各種緣由，完全依靠工程技術(shù)上的改進來預(yù)防事故既不經(jīng)濟，也不現(xiàn)實。只有通過提高平安管理工作水平，經(jīng)過較長時間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必需相識到只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)高度平安化，就有發(fā)生事故及損害的可能性，

因而他們的平安活動中必需包含有針對事故因果連鎖中全部因素的限制對策。

在平安管理中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的平安方針,政策及決策占有特別重要的位置。它包括生產(chǎn)及平安的目標(biāo)，職員的配備，資料的利用，責(zé)任及職權(quán)范圍的劃分，職工的選擇,訓(xùn)練,支配,指導(dǎo)及監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備器材及裝置的選購 ,修理及設(shè)計，正常及異樣時的操作規(guī)程，設(shè)備的修理保養(yǎng)等。

管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠?qū)е率鹿实幕揪売沙霈F(xiàn)。

（2）基本緣由——起源論

為了從根本上預(yù)防事故，必需查明事故的基本緣由，并針對查明的基本緣由實行對策。

基本緣由包括個人緣由及與工作有關(guān)的緣由。個人緣由包括缺乏知識或技能,動機不正確,身體上或精神上的問題等。工作方面的緣由包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備,材料不合格，通常的磨損及異樣的運用方法等，以及溫度,壓力,濕度,粉塵,有毒有害氣體,蒸汽,通風(fēng),噪聲,照明,四周的狀況（簡單滑倒的地面,障礙物,不牢靠的支持物,有危險的物體等）等環(huán)境因素。只有找出這些基本緣由，才能有效地預(yù)防事故的發(fā)生。所謂起源論，強調(diào)找出問題的基本的,背后的緣由，而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能實現(xiàn)有效的限制。

（3）直接緣由——征兆

不平安行為和不平安狀態(tài)是事故的直接緣由，這點是最重要的，必需加以追究的緣由。但是，直接緣由不過是基本緣由的征兆，是一種表面現(xiàn)象。在實際工作中，假如只抓住作為表面現(xiàn)象的直接緣由而不追究其背后隱藏的深層緣由，就恒久不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。另一方面，平安管理人員應(yīng)當(dāng)能夠預(yù)料及發(fā)覺這些作為管理缺欠的征兆的直接緣由，實行恰當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時，為了在經(jīng)濟上及實際可能的狀況下實行長期的限制對策，必需努力找出其基本緣由。

（4）事故——接觸

從好用的目的動身，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷和死亡,財產(chǎn)損失的不盼望的事務(wù)。但是，越來越多的學(xué)者從能量的觀點把事故看做是人的身體或構(gòu)筑物,設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與阻礙正常活動的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置,材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過訓(xùn)練,提高工人識別危險的實力，佩戴個人愛護用品等來實現(xiàn)。

（5）受傷——損壞——損失

博德的模型中的損害包括了工傷,職業(yè)病以及對人員精神方面,神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員損害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。

在很多狀況下，可以實行恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地削減。如對受傷人員快速搶救，對設(shè)備進行搶修，以及平日對人員進行應(yīng)急訓(xùn)練等。

此外，亞當(dāng)斯（EdwardAdams）也提出了與博德因果連鎖理論類似的理論，他把事故的直接緣由,人的不平安行為及物的不平安狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。原來，不平安行為和不平安狀態(tài)是操作者在生產(chǎn)過程中的錯誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題。接受現(xiàn)場失誤這一術(shù)語，其主要目的在于提示人們留意不平安行為及不平安狀態(tài)的性質(zhì)。

該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后緣由進行了深化的探討。操作者的不平安行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不平安狀態(tài)等現(xiàn)場失誤是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及平安工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯誤或沒有做出決策等失誤對企業(yè)經(jīng)營管理及平安工作具有確定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制，即如何有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)，如何支配,實現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念,目標(biāo)及規(guī)范，確定著各級管理人員支配工作的輕重緩急,工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。

現(xiàn)代因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的平安工作。事實上，工業(yè)損害事故發(fā)生的緣由是很困難的，一個國家,地區(qū)的政治,經(jīng)濟,文化,科技發(fā)展水同等諸多社會因素，對損害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。當(dāng)然，作為基礎(chǔ)的緣由因素的解決，已經(jīng)超出了企業(yè)平安工作，甚至平安學(xué)科的探討范圍。但是，充分相識這些緣由因素，綜合利用可能的科學(xué)技術(shù),管理手段，改善間接緣由因素，達到預(yù)防損害事故的目的，卻是特別重要的。

能量意外釋放理論揭示了事故發(fā)生的物理本質(zhì)，為人們設(shè)計及實行平安技術(shù)措施供應(yīng)了理論依據(jù)。

（三）能量意外釋放理論

1．能量意外釋放理論概述

（1）能量意外釋放理論的提出

近代工業(yè)起源于將燃料的化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽⒁运疄榻橘|(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)檎羝?，將蒸汽的熱能再變?yōu)闄C械能輸送到生產(chǎn)現(xiàn)場，這就是蒸汽機動力系統(tǒng)的能量轉(zhuǎn)換過程。電氣時代是將水的勢能或蒸汽的動能轉(zhuǎn)換為電能，在生產(chǎn)現(xiàn)場再將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C械能進行產(chǎn)品的制造加工或資源開采。核電站是用核能即原子能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔堋斔偷缴a(chǎn)現(xiàn)場的能量，依生產(chǎn)的目的和手段不同，可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式——勢能,動能,熱能,化學(xué)能,電能,原子能,輻射能,聲能,生物能等，用以做功，構(gòu)成生產(chǎn)過程。

1961年吉布森（Gibson）提出了事故是一種不正常的或不盼望的能量釋放，意外釋放的各種形式的能量是構(gòu)成損害的直接緣由。因此，應(yīng)當(dāng)通過限制能量，或限制作為能量達及人體媒介的能量載體來預(yù)防損害事故。

在吉布森的探討基礎(chǔ)上，1966年美國運輸部平安局局長哈登（Haddon）完善了能量意外釋放理論，認(rèn)為“人受損害的緣由只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”。并提出了能量逆流于人體造成損害的分類方法，將損害分為兩類：第一類損害是由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的；第二類損害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。

哈登認(rèn)為，在確定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生損害造成人員傷亡事故，取決于能量大小,接觸能量時間長短和頻率以及力的集中程度。依據(jù)能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。

（2）事故致因和表現(xiàn)

1）事故致因

能量在生產(chǎn)過程中是不可缺少的，人類利用能量做功以實現(xiàn)生產(chǎn)目的。人類為了利用能量做功，必需限制能量。在正常生產(chǎn)過程中，能量受到種種約束和限制，依據(jù)人們的意志流淌,轉(zhuǎn)換和做功。假如由于某種緣由，能量失去了限制，超越了人們設(shè)置的約束或限制而意外地逸出或釋放，必定造成事故。

假如失去限制的,意外釋放的能量達及人體，并且能量的作用超過了人們的承受實力，人體必將受到損害。依據(jù)能量意外釋放理論，損害事故緣由是：

①接觸了超過機體組織（或結(jié)構(gòu)）反抗力的某種形式的過量的能量。

②有機體與四周環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息,淹溺等）。

因而，各種形式的能量是構(gòu)成損害的直接緣由。同時，也常常通過限制能量，或限制達及人體媒介的能量載體來預(yù)防損害事故。

2）能量轉(zhuǎn)移造成事故的表現(xiàn)

機械能,電能,熱能,化學(xué)能,電離及非電離輻射,聲能和生物能等形式的能量，都可能導(dǎo)致人員損害。其中前四種形式的能量引起的損害最為常見。

意外釋放的機械能是造成工業(yè)損害事故的主要能量形式。處于高處的人員或物體具有較高的勢能，當(dāng)人員具有的勢能意外釋放時，發(fā)生墜落或跌落事故。當(dāng)物體具有的勢能意外釋放時，將發(fā)生物體打擊等事故。除了勢能外，動能是另一種形式的機械能，各種運輸車輛和各種機械設(shè)備的運動部分都具有較大的動能，工作人員一旦與之接觸，將發(fā)生車輛損害或機械損害事故。

現(xiàn)代化工業(yè)生產(chǎn)中廣泛利用電能，當(dāng)人們意外地接近或接觸帶電體時，可能發(fā)生觸電事故而受到損害。

工業(yè)生產(chǎn)中廣泛利用熱能，生產(chǎn)中利用的電能,機械能或化學(xué)能可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮埽扇嘉锶紵龝r釋放出大量的熱能，人體在熱能的作用下，可能遭遇燒灼或發(fā)生燙傷。

有毒有害的化學(xué)物質(zhì)使人員中毒，是化學(xué)能引起的典型損害事故。

探討表明，人體對每一種形式能量的作用都有確定的反抗實力，或者說有確定的損害閾值。當(dāng)人體與某種形式的能量接觸時，能否產(chǎn)生損害及損害的嚴(yán)峻程度如何，主要取決于作用于人體的能量的大小。作用于人體的能量越大，造成嚴(yán)峻損害的可能性越大。例如，球形彈丸以4．9N的沖擊力打擊人體時，只能稍微地擦傷皮膚；重物以68．6N的沖擊力打擊人的頭部時，會造成頭骨骨折。此外，人體接觸能量的時間長短和頻率,能量的集中程度以及身體接觸能量的部位等，也影響人員損害程度。

圖1—5能量意外釋放理論示意圖

2．事故防范對策

從能量意外釋放理論動身，預(yù)防損害事故就是防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸。

哈登認(rèn)為，預(yù)防能量轉(zhuǎn)移于人體的平安措施可用屏蔽防護系統(tǒng)。約束限制能量，防止人體與能量接觸的措施稱為屏蔽，這是一種廣義的屏蔽。同時，他指出，屏蔽設(shè)置得越早，效果越好。按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽。

在工業(yè)生產(chǎn)中常常接受的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有下列11種：

（1）用平安的能源代替不平安的能源。有時被利用的能源危險性較高，這時可考慮用較平安的能源取代。例如，在簡單發(fā)生觸電的作業(yè)場所，用壓縮空氣動力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故，還有用水力采煤代替火藥爆破等。但是應(yīng)當(dāng)看到，確定平安的事物是沒有的，以壓縮空氣做動力雖然避開了觸電事故，壓縮空氣管路裂開,脫落的軟管抽打等都帶來了新的危害。

（2）限制能量。即限制能量的大小和速度，規(guī)定平安極限量，在生產(chǎn)工藝中盡量接受低能量的工藝或設(shè)備，這樣，即使發(fā)生了意外的能量釋放，也不致發(fā)生嚴(yán)峻損害。例如，利用低電壓設(shè)備防止電擊，限制設(shè)備運轉(zhuǎn)速度以防止機械損害，限制露天爆破裝藥量以防止個別飛石傷人等。

（3）防止能量蓄積。能量的大量蓄積會導(dǎo)致能量突然釋放，因此，要及時泄放多余能量，防止能量蓄積。例如，應(yīng)用低高度位能，限制爆炸性氣體濃度，通過接地消退靜電蓄積，利用避雷針放電愛護重要設(shè)施等。

（4）限制能量釋放。如建立水閘墻防止高勢能地下水突然涌出。

（5）延緩釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對人體的作用。例如，接受平安閥,逸出閥限制高壓氣體；接受全面崩落法管理煤巷頂板，限制地壓；用各種減振裝置吸取沖擊能量，防止人員受到損害等。

（6）開拓釋放能量的渠道。如平安接地可以防止觸電；在礦山探放水可以防止透水；抽放煤體內(nèi)瓦斯可以防止瓦斯蓄積爆炸等。

（7）設(shè)置屏蔽設(shè)施。屏蔽設(shè)施是一些防止人員與能量接觸的物理實體，即狹義的屏蔽。屏蔽設(shè)施可以被設(shè)置在能源上，例如安裝在機械轉(zhuǎn)動部格外面的防護罩；也可以被設(shè)置在人員與能源之間，例如平安圍欄等。人員佩戴的個體防護用品，可被看做是設(shè)置在人員身上的屏蔽設(shè)施。

（8）在人,物與能源之間設(shè)置屏障，在時間或空間上把能量與人隔離。在生產(chǎn)過程中有兩種或兩種以上的能量相互作用引起事故的狀況，例如，一臺吊車移動的機械能作用于化工裝置，使化工裝置裂開而有毒物質(zhì)泄漏，引起人員中毒。針對兩種能量相互作用的狀況，我們應(yīng)當(dāng)考慮設(shè)置兩組屏蔽設(shè)施：一組設(shè)置于兩種能量之間，防止能量間的相互作用；一組設(shè)置于能量與人之間，防止能量達及人體，如防火門,防火密閉等。

（9）提高防護標(biāo)準(zhǔn)。如接受雙重絕緣工具防止高壓電能觸電事故；對瓦斯連續(xù)監(jiān)測和遙控遙測以及增加對損害的反抗實力，如用耐高溫,耐高寒,高強度材料制作的個體防護用具等。

（10）改變工藝流程。如改變不平安流程為平安流程，用無毒少毒物質(zhì)代替劇毒有害物質(zhì)等。

（11）修復(fù)或急救。治療,矯正以減輕損害程度或復(fù)原原有功能；搞好緊急救援，進行自救教化；限制災(zāi)難范圍，防止事態(tài)擴大等。

（四）軌跡交叉理論

1．軌跡交叉理論的提出

隨著生產(chǎn)技術(shù)的提高以及事故致因理論的發(fā)展完善，人們對人和物兩種因素在事故致因中地位的相識發(fā)生了很大變化。一方面是在生產(chǎn)技術(shù)進步的同時，生產(chǎn)裝置,生產(chǎn)條件不平安的問題越來越引起了人們的重視；另一方面是人們對人的因素探討的深化，能夠正確地區(qū)分人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)。

約翰遜（W．G．Johnson）認(rèn)為，推斷究竟是不平安行為還是不平安狀態(tài)，受探討者主觀因素的影響，取決于他相識問題的深刻程度，很多人由于缺乏有關(guān)失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不平安狀態(tài)看做是不平安行為。一起傷亡事故的發(fā)生，除了人的不平安行為之外，確定存在著某種不平安狀態(tài)，并且不平安狀態(tài)對事故發(fā)生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生產(chǎn)操作人員與機械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些，只有當(dāng)兩種因素同時出現(xiàn)，才能發(fā)生事故。

上述理論被稱為軌跡交叉理論，該理論主要觀點是：在事故發(fā)展進程中，人的因素運動軌跡與物的因素運動軌跡的交點就是事故發(fā)生的時間和空間，即人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)發(fā)生于同一時間,同一空間，或者說人的不平安行為與物的不平安狀態(tài)相通，則將在此時間,空間發(fā)生事故。

軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強調(diào)人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。依據(jù)該理論，可以通過避開人與物兩種因素運動軌跡交叉，即避開人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)同時,同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。

2．軌跡交叉理論作用原理

軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本緣由一間接緣由始終接緣由一事故一損害。從事故發(fā)展運動的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導(dǎo)致事故的運動軌跡，具體包括人的因素運動軌跡和物的因素運動軌跡。

（1）人的因素運動軌跡

人的不平安行為基于生理,心理,環(huán)境,行為等方面而產(chǎn)生。

1）生理,先天身心缺陷；

2）社會環(huán)境,企業(yè)管理上的缺陷；

3）后天的心理缺陷；

4）視,聽,嗅,味,觸等感官能量安排上的差異；

5）行為失誤。

（2）物的因素運動軌跡

在物的因素運動軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不平安狀態(tài)。

①設(shè)計上的缺陷，如用材不當(dāng),強度計算錯誤,結(jié)構(gòu)完整性差,采礦方法不適應(yīng)礦床圍巖性質(zhì)等；

②制造,工藝流程上的缺陷；

③修理保養(yǎng)上的缺陷，降低了牢靠性；④運用上的缺陷；

⑤作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。

在生產(chǎn)過程中，人的因素運動軌跡按1）→2）→3）→4）→5）的方向依次進行，物的因素運動軌跡按①→②→⑧→④→⑤的方向進行，人,物兩軌跡相交的時間與地點，就是發(fā)生傷亡事故的“時空”，也就導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

值得留意的是，很多狀況下人與物又互為因果。例如有時物的不平安狀態(tài)誘發(fā)了人的不平安行為，而人的不平安行為又促進了物的不平安狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟黄桨矤顟B(tài)出現(xiàn)。因而，實際的事故并非簡單地依據(jù)上述的人,物兩條軌跡進行，而是呈現(xiàn)特別困難的因果關(guān)系。

若設(shè)法解除機械設(shè)備或處理危險物質(zhì)過程中的隱患，或者消退人為失誤和不平安行為，使兩事務(wù)鏈連鎖中斷，則兩系列運動軌跡不能相交，危險就不會出現(xiàn)，就可避開事故發(fā)生。

對人的因素而言，強調(diào)工種考核，加強平安教化和技術(shù)培訓(xùn)，進行科學(xué)的平安管理，從生理,心理和操作管理上限制人的不平安行為的產(chǎn)生，就等于砍斷了事故產(chǎn)生的人的因素軌跡。但是，對自由度很大且身心性格氣質(zhì)差異較大的人是難以限制的，偶然失誤很難避開。

在多數(shù)狀況下，由于企業(yè)管理不善，使工人缺乏教化和訓(xùn)練或者機械設(shè)備缺乏維護,檢修以及平安裝置不完備，導(dǎo)致了人的不平安行為或物的不平安狀態(tài)。

軌跡交叉理論突出強調(diào)的是砍斷物的事務(wù)鏈，提倡接受牢靠性高,結(jié)構(gòu)完整性強的系統(tǒng)和設(shè)備，大力推廣保險系統(tǒng),防護系統(tǒng)和信號系統(tǒng)及高度自動化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，構(gòu)成1）→5）系列，也會因平安閉鎖等牢靠性高的平安系統(tǒng)的作用，限制住①→⑤系列的發(fā)展，可完全避開傷亡事故的發(fā)生。

一些領(lǐng)導(dǎo)和管理人員總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員“違章作業(yè)”。事實上，人的不平安行為也是由于教化培訓(xùn)不足等管理欠缺造成的。管理的重點應(yīng)放在限制物的不平安狀態(tài)上，即消退“起因物”，這樣就不會出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物的因素運動軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避開。這可用圖1—6加以說明。

實踐證明，消退生產(chǎn)作業(yè)中物的不平安狀態(tài)，可以大幅度地削減傷亡事故的發(fā)生。例如，美國鐵路列車安裝自動連接器之前，每年都有數(shù)百名鐵路工人死于車輛連接作業(yè)事故中，鐵路部門的負(fù)責(zé)人把事故的責(zé)任歸咎于工人的錯誤或不留意。后來，鐵路部門依據(jù)政府法令的要求，把全部鐵路車輛都裝上了自動連接器，車輛連接作業(yè)中的死亡事故也因此大大地削減。

（五）系統(tǒng)平安理論

1．系統(tǒng)平安理論的提出

20世紀(jì)50年代以來，科學(xué)技術(shù)進步的一個顯著特征是設(shè)備,工藝及產(chǎn)品越來越困難。戰(zhàn)略武器研制,宇宙開發(fā)及核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)標(biāo)記的大規(guī)模困難系統(tǒng)相

圖1—6人與物兩系列形成事故的系統(tǒng)

繼問世，這些困難的系統(tǒng)往往由數(shù)以千萬計的元素組成，元素之間以特別困難的關(guān)系相連接，在被探討制造或運用過程中往往涉及到高能量，系統(tǒng)中微小差錯就會導(dǎo)致災(zāi)難性的事故，大規(guī)模困難系統(tǒng)平安性問題受到了人們的關(guān)注。

人們在研制,開發(fā),運用及維護這些大規(guī)模困難系統(tǒng)的過程中，漸漸萌發(fā)了系統(tǒng)平安的基本思想。于是，在20世紀(jì)50—60年代美國研制洲際導(dǎo)彈的過程中，系統(tǒng)平安理論應(yīng)運而生。導(dǎo)彈的推動劑是由氣體加壓到420kg/cm2,溫度低達-196℃的低溫液體，這種推動劑的化學(xué)性質(zhì)特別活躍且有劇毒，其毒性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過第二次世界大戰(zhàn)中運用的毒氣的毒性，其爆炸性比烈性炸藥更猛烈，并且比工業(yè)中運用的腐蝕性化學(xué)物質(zhì)更有腐蝕性。當(dāng)時負(fù)責(zé)該項目的美國空軍的官員們并沒有相識到他們著手建立的導(dǎo)彈系統(tǒng)潛藏著巨大的危險性。在洲際導(dǎo)彈試驗開始的頭一年半里就發(fā)生了四次爆炸，造成了慘重的損失。在此以前，美國空軍曾發(fā)生過大量的飛行事故，空軍官員們一般都把飛機失事歸咎于飛行員們的操作失誤。由于導(dǎo)彈上沒有飛行員，現(xiàn)在不能再把造成導(dǎo)彈爆炸的責(zé)任推到駕駛員身上，這些事故純粹是由于物的故障造成的，很明顯，爆炸的緣由應(yīng)歸咎到導(dǎo)彈投入試驗,放射構(gòu)思,設(shè)計,制造及維護等方面的問題。于是，美國開始了系統(tǒng)平安理論的探討。起初，沒有可以用來解決這些困難系統(tǒng)平安性的方法。為此，人們做了很多工作，探討開發(fā)防止系統(tǒng)事故的新概念和新方法，在保留工業(yè)平安原有的概念和方法中正確成分的前提下，并且吸取其他領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)和管理方法的狀況下，形成了系統(tǒng)平安理論。

所謂系統(tǒng)平安（SystemSafaty），是指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)平安管理及系統(tǒng)平安工程原理，識別危險源并使其危險性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能,時間和成本范圍內(nèi)達到最佳的平安程度。系統(tǒng)平安的基本原則是在一個新系統(tǒng)的構(gòu)思階段就必需考慮其平安性的問題，制定并開始執(zhí)行平安工作規(guī)劃——系統(tǒng)平安活動，并且把系統(tǒng)平安活動貫穿于系統(tǒng)壽命周期，直到系統(tǒng)報廢為止。

2．系統(tǒng)平安理論的主要觀點

系統(tǒng)平安理論包括很多區(qū)分于傳統(tǒng)平安理論的創(chuàng)新概念。

（1）在事故致因理論方面，改變了人們只留意操作人員的不平安行為而忽視硬件的故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的牢靠性來提高困難系統(tǒng)的平安性，從而避開事故。

（2）沒有任何一種事物是確定平安的，任何事物中都潛藏著危險因素。通常所說的平安或危險只不過是一種主觀的推斷。能夠造成事故的潛在危險因素稱作危險源，來自某種危險源的造成人員損害或物質(zhì)損失的可能性叫做危險。危險源是一些可能出問題的事物或環(huán)境因素，而危險表征潛在的危險源造成損害或損失的機會，可以用概率來衡量。

（3）不可能根除一切危險源和危險，可以削減來自現(xiàn)有危險源的危險眭，應(yīng)削減總的危險性而不是只消退幾種選定的危險。

（4）由于人的相識實力有限，有時不能完全相識危險源和危險，即使相識了現(xiàn)有的危險源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù),新工藝,新材料和新能源的出現(xiàn)，又會產(chǎn)生新的危險源。由于受技術(shù),資金,勞動力等因素的限制，對于相識了的危險源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險源，只能把危險降低到可接受的程度，即可接受的危險。平安工作的目標(biāo)就是限制危險源，努力把事故發(fā)生概率降到最低，萬一發(fā)生事故，把損害和損失限制在較輕的程度上。

3．系統(tǒng)平安中的人失誤

作為系統(tǒng)平安應(yīng)用對象的導(dǎo)彈系統(tǒng),武器系統(tǒng)是一些由機械,電子零部件組成的硬件系統(tǒng)，當(dāng)把系統(tǒng)平安推廣到核電站等包括人在內(nèi)的系統(tǒng)時，就又遇到了人的因素問題。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時會發(fā)生失誤（Error）。與以往工業(yè)平安的術(shù)語“人的不平安行為”不同，系統(tǒng)平安中接受術(shù)語“人失誤”（HumanError）。

里格比（Rigby）認(rèn)為，人失誤是人的行為的結(jié)果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產(chǎn)操作過程中實際實現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。

人失誤產(chǎn)生的緣由包括兩方面：一是由于工作條件設(shè)計不當(dāng)，即可接受的限度不合理引起人失誤；二是由于人員的不恰當(dāng)行為造成人失誤。除了生產(chǎn)操作過程中的人失誤之外，還要考慮設(shè)計失誤,制造失誤,修理失誤以及運輸保管失誤等，因而較以往工業(yè)平安中的“不平安行為”，人失誤對人的因素涉及的內(nèi)容更廣泛,更深化。

20世紀(jì)70年代末的美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特殊是20世紀(jì)80年代印度的博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯(lián)的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的困難系統(tǒng)的意外事故給人類帶來了慘重的災(zāi)難。對這些事故的調(diào)查表明，人失誤，特殊是管理失誤是造成事故的罪魁禍?zhǔn)?。因而，?dāng)今世界范圍內(nèi)系統(tǒng)平安理論探討的一個重大課題，就是關(guān)于人失誤的探討。

4．系統(tǒng)平安理論的推廣應(yīng)用

由美國空軍開發(fā)探討的系統(tǒng)平安理論在空軍應(yīng)用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。

1969年美國陸軍頒發(fā)了MIL-STD-882標(biāo)準(zhǔn)，具體規(guī)定了武器系統(tǒng)探討,開發(fā),生產(chǎn)制造及運用維護的系統(tǒng)平安標(biāo)準(zhǔn)。此后，系統(tǒng)平安進入航天,航空及核電站等領(lǐng)域。拉氏姆遜（J．Rasmussen）等人在沒有核電站事故先例的狀況下，應(yīng)用概率危險評價（Prob-abilisticRiskAssessment）技術(shù)對核電站作了定量的平安性評價。1975年美國原子能委員會發(fā)表了WASH-1400報告，轟動世界。

系統(tǒng)平安理論主要用于新開發(fā)的系統(tǒng)，對于即將建設(shè)的系統(tǒng)進行危害分析（HazardAnalysis）,概率危險評價等一系列的系統(tǒng)平安工作。對于已經(jīng)建成并正在運行的生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要緣由。約翰遜（W．C．Johnson）等人很早就留意了這個問題，并創(chuàng)建了管理疏忽和危險樹理論MORT（ManagementOversightandRiskTree）。

約翰遜把美國工業(yè)平安中很多行之有效的管理方法，如事故判定技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)及職業(yè)平安分析（JobSafetyAnalysis）以及人的因素分析等納入管理疏忽與危險樹理論中，同時又提出了很多新的平安概念。

約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點引進到平安管理中，認(rèn)為任何事物都在變化之中，管理者應(yīng)及時發(fā)覺已經(jīng)發(fā)生的變化并實行相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化。假如不能及時地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各階層的人員都有可能因不能適應(yīng)變化而失誤。因而，事故是不盼望的能量意外釋放，其結(jié)果造成人員的傷亡及財產(chǎn)的損失。事故的發(fā)生是由于支配錯誤,操作失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中人或物的因素的變化而導(dǎo)致不平安行為或不平安狀態(tài)，使得對能量的屏蔽或限制不足。因此，人們要留意追蹤能量流淌，留意能量間的相互作用，建立能量屏蔽及限制能量。

第三節(jié)我國平安生產(chǎn)管理概述

一,平安生產(chǎn)方針

《平安生產(chǎn)法》在總結(jié)我國平安生產(chǎn)管理閱歷的基礎(chǔ)上，將“平安第一，預(yù)防為主”規(guī)定為我國平安生產(chǎn)工作的基本方針。黨和國家堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，從經(jīng)濟和社會發(fā)展的全局動身，不斷深化對平安生產(chǎn)規(guī)律的相識，在十六屆五中全會上，提出了“平安第一，預(yù)防為主，綜合治理”的平安生產(chǎn)方針。同時，在《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)平安生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)[2010]23號）中強調(diào)，堅持“平安第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針，全面加強企業(yè)平安管理，健全規(guī)章制度，完善平安標(biāo)準(zhǔn)，提高企業(yè)技術(shù)水平，夯實平安生產(chǎn)基礎(chǔ)。

（一）確立平安生產(chǎn)方針的重要性

1．它是由我們黨和國家的性質(zhì)確定的

我們的黨是工人階級的政黨，我們的國家是社會主義的國家，黨和國家的根本任務(wù)就是為最廣闊人民謀取利益。發(fā)展生產(chǎn)，實現(xiàn)現(xiàn)代化，不斷滿意人民日益增長的物質(zhì)和精神的須要，是為人民謀取最大利益的具體體現(xiàn)。平安與健康是我國公民的基本人身權(quán)利，天經(jīng)地義地要受到黨和國家的關(guān)切和愛護。這是社會主義國家的性質(zhì)確定的，是社會主義生產(chǎn)的基本原則。假如為了發(fā)展生產(chǎn)，而以勞動者的無謂犧牲作為代價，就從根本上違反了社會主義生產(chǎn)的目的，失去了發(fā)展社會主義生產(chǎn)的意義。

2．它是由發(fā)展生產(chǎn)的客觀規(guī)律確定的

生產(chǎn)的發(fā)展取決于生產(chǎn)力和生產(chǎn)關(guān)系的發(fā)展，而生產(chǎn)力的發(fā)展是確定性的因素。生產(chǎn)力由三大要素組成：勞動者（有確定技能和閱歷的人）,勞動資料（工具,設(shè)備等）和勞動對象（原材料,半成品等）。要發(fā)展生產(chǎn)力，就要愛護和促進這三大要素的發(fā)展。在這三大要素中勞動者是首要的,起確定性作用的，是主動的最活躍的因素。要發(fā)展生產(chǎn)力，最重要的就是要充分發(fā)揮勞動者的作用，愛護勞動者的勞動實力和激發(fā)