2022年醫(yī)學(xué)專題-常見(jiàn)危急重癥的處理要點(diǎn)

《常見(jiàn)危急重證的快速識(shí)別要點(diǎn)(yàodiǎn)與處理技巧》護(hù)理部——吳淑媛(shūyuán)

2015.9第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。一、常見(jiàn)急癥(jízhèng)范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情(bìngqíng)越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。

第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。1、腦功能(gōngnéng)衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。

2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型(lèixíng)。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。4、心力衰竭(xīnlìshuāijié)：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。7、有生命危險(xiǎn)的急、危、重癥五種表現(xiàn)

A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）

B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）

C.C1：Cardiopalmus心悸(xīnjì)

C2：Coma昏迷

D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘）第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。二、急危重癥的快速(kuàisù)識(shí)別：

要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）

通過(guò)對(duì)生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人(bìngrén)是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S（體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚）第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過(guò)37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均(píngjūn)動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）：一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。6、瞳孔(tóngkǒng)（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身(quánshēn)彌漫性血管內(nèi)凝血）。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。三、急危重癥的快速處理：急、危、重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)：1）突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨、多變2）救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因3）時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)(mùbiāo)治療4）注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。

1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策(duìcè)

——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：

1)判斷、但暫不診斷(zhěnduàn)2)對(duì)癥、但暫不對(duì)因3)救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。（一）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）：端坐體位、立即開(kāi)放氣道、給予有效吸氧。B、大出血（Bleeding）：立即徹底止血、建立靜脈通路(tōnglù)、快速補(bǔ)液擴(kuò)容。C1、心悸（Cardiopalmus）：端坐體位、有效吸氧、建立靜脈通路。C2、昏迷（Coma）：開(kāi)放氣道、有效吸氧、建立靜脈(jìngmài)通路。D、瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位，盡快徒手心肺復(fù)蘇，電擊除顫+復(fù)蘇藥物第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放(kāifàng)氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。附：常見(jiàn)的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量(róngliàng)不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量(róngliàng)過(guò)多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程：適用(shìyòng)于任何急危重癥：A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道。

B.呼吸(hūxī)：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。4、狹義的ABCD急救流程：僅適用(shìyòng)于心肺復(fù)蘇：

A判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇(fùsū)藥物（高級(jí)）第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)：

要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力(nénglì)。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)：a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。

2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)

d.止血

e.包扎(bāozā)

f.固定g.搬運(yùn)第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。6、各種(ɡèzhǒnɡ)支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管(xuèguǎn)活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。

結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)對(duì)所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見(jiàn)急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程(liúchéng)，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。