內(nèi)瘺滲血或血腫應(yīng)急處置預(yù)案

內(nèi)瘺滲血或血腫應(yīng)急處置預(yù)案目的：第一時間發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護聯(lián)合處置，保護內(nèi)瘺血管、防治骨筋膜室綜合征的發(fā)生、促進血腫消散、防治感染。要求：全體血透室醫(yī)護人員嚴格掌握血腫或滲血的應(yīng)急處置。定義：內(nèi)痰滲血或血腫定義，患者穿刺處出血或皮下血腫。原因：1、內(nèi)痰穿刺因素；2、透析過程中流量不足，調(diào)整穿刺針導(dǎo)致血管損傷；3、患者體位變動，穿刺針導(dǎo)致?lián)p傷；4、拔針后按壓不當(dāng)，包括止血帶脫位。臨床表現(xiàn)：穿刺部位出血、腫脹，個別患者皮下血腫明顯，動脈出血患者血腫張力過大，屬于急癥處置范圍。內(nèi)瘺出血或血腫的分類處置一、內(nèi)瘺穿刺時，如穿刺失敗需立即判斷穿刺滲漏程度，對于新建內(nèi)瘺、疑難血管通路、有效穿刺長度限制等病例，建議穿刺針拔出后進行指壓法按壓止血，避免滲漏外延，造成更大面積的血腫影響矮體功能。二、若少量滲血發(fā)生在動脈端，可嘗試引血上機觀察血腫是否增大，此時可用棉柱對內(nèi)瘺穿刺處進行適宜力度的外力加壓避免血腫擴散，如果持續(xù)滲漏血腫擴大則只能拔針后壓迫止血，視血管條件另外選擇穿刺點或待止血后再穿刺。三、若滲血發(fā)生在靜脈端，則避免再調(diào)針，建議立即拔針壓迫止血，視血管條件另外選擇穿刺點或待止血后再穿刺。四、針對穿刺引起的滲漏血腫，必要時立即拔針使用指壓法進行加壓止血，不能直接使用止血帶進行直接加壓，止血帶加壓造成血液回流受阻，血腫消散更慢。五、對于拔針后患者訴穿刺處疼痛的處理：不可輕易松開止血帶，否認可能造成不可預(yù)想的后果。六、當(dāng)自體內(nèi)痰穿刺血腫淤青發(fā)生后，如果血腫嚴重影響了內(nèi)痿血管的穿刺進針，淤青遲遲不消散時，若導(dǎo)管未拔除可用導(dǎo)管進行繼續(xù)過渡，應(yīng)選擇讓內(nèi)瘺休息1-2周避免二次穿刺損傷，止血時可酌情使用冰敷減少滲血和炎性擴散，止血72小時后可使用熱敷理療方式促進淤青和炎性擴散，72小時后進行內(nèi)瘺握球鍛煉促進血腫消散、淤青恢復(fù)。當(dāng)患者沒有中心靜脈導(dǎo)管過渡時，則需要進行有效止血后充分評估血管情況，尤其是內(nèi)痰靜脈端穿刺選擇受限時，必要時可以酌情慮外周直穿作為回路，給予內(nèi)瘺靜脈以充分恢復(fù)的時間，但通常情況下止血理想且穿刺有效長度理想的，可以繼續(xù)進行穿刺透析。七、關(guān)注患者凝血功能。凝血功能不佳，滲血持續(xù)腫脹，淤青消散緩慢，嚴重的穿刺失敗后血腫淤青存在，后期可能需要酌情使用無肝素透析。八、血腫范圍與血腫張力的判斷：無論血腫范圍大小，必需第一時間對血腫張力作出準確判斷，靜脈滲血導(dǎo)致的血腫，張力一般不高（高位內(nèi)瘺除外），對于血腫張力過高的患者，必需高度重視，加壓止血（強調(diào)指壓法），冷敷，留觀，2-3h逐漸松開繃帶，必需彩超查看血腫情況，觀察血腫有無搏動性血流，如有聯(lián)系上級醫(yī)院手術(shù)治療。九、內(nèi)瘺穿刺需要注意的事項：1、內(nèi)瘺穿刺建議盡量避開肘正中上下5cm區(qū)域，因為此區(qū)域內(nèi)動脈位置淺，分支多，穿刺靜脈與橈動脈、尺動脈、肱動脈、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肘正中神經(jīng)非常臨近，此區(qū)域穿刺損傷動脈血管與神經(jīng)的幾率大大增加；2、避開血管分叉處；3、穿刺困難的患者，與血管通路組醫(yī)生聯(lián)系，做好血管通路穿刺點的標識；4、同一個患者內(nèi)痰穿刺時，靜脈端或動脈端，每位護士最多穿刺兩針，若兩針未成功，更換穿刺護士，再次穿刺未成功，聯(lián)系手術(shù)室床旁超聲機，將機器推至血透室，超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺穿刺。十、新建內(nèi)瘺啟用后是最經(jīng)不起折騰的，拔針后壓迫力度過重會造成內(nèi)瘺血管破裂，穿刺后未對患者進行安全宣教或未對患者采取合適約束，造成透析過程中患者不自主動穿刺側(cè)肢體，造成穿刺針刺穿血管壁造成血腫；患者下機后，習(xí)慣性使用內(nèi)痰側(cè)手臂扶床欄實力，造成內(nèi)瘺血管張力過度破裂血腫。十一、可供選擇的治療方法：1、喜療妥，具有抗血栓、消炎止痛、改善患處血液循環(huán)等作用，能通過皮膚直接吸收，緩解穿刺部位疼痛和壓迫，促進損傷足趾細胞修復(fù)，出血停止后使用喜療妥外涂，加速促進皮下血腫的吸收，促進血管軟化；2、新鮮馬鈴薯片，有清熱解毒、消腫散瘀、解痙消炎之功