營養(yǎng)支持新進展課件

營養(yǎng)支持的新進展

—腸功能障礙與營養(yǎng)康復治療

—中長鏈脂肪乳劑的應用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所營養(yǎng)支持的新進展

—腸功能障礙與營養(yǎng)康復治療

—中1胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能胃腸道的生理功能消化吸收功能2腸粘膜屏障化學屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌腸粘膜屏障化學屏障消化液，消化酶3腸功能障礙對機體的影響營養(yǎng)攝入受限營養(yǎng)不良免疫功能障礙細菌易位屏障功能削弱內(nèi)毒素/細菌易位，細胞因子、炎性介質內(nèi)分泌功能下降消化吸收不良，腸粘膜萎縮、瘀疸運動功能減弱菌群失調，腹脹，腸梗阻腸功能障礙對機體的影響營養(yǎng)攝入受限營4腸功能障礙的臨床表現(xiàn)腸缺血腹痛、急性非結石性膽囊炎消化道出血胃粘膜病變或便血腸梗阻腹瀉腸功能障礙的臨床表現(xiàn)腸缺血5危重病時腸粘膜屏障的保護腸道充足的血液供應飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜特殊營養(yǎng)物質，谷氨酰胺特殊生長因子和消化道激素的作用保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素危重病時腸粘膜屏障的保護腸道充足的血液供應6EN對腸粘膜屏障的保護作用提供腸道所需營養(yǎng)物質，谷氨酰胺，膳食纖維等刺激消化液和激素的分泌增加腸道血流量刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群EN對腸粘膜屏障的保護作用提供腸道所需營養(yǎng)物質，谷氨酰胺，膳7谷氨酰胺的作用各器官間氮流動的載體核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質合成調節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內(nèi)皮細胞的主要能量來源谷氨酰胺的作用各器官間氮流動的載體8補充谷氨酰胺的意義強化腸粘膜屏障，減少細菌易位增強免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡補充谷氨酰胺的意義強化腸粘膜屏障，減少細菌易位9腸康復治療概念營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）腸康復治療概念營養(yǎng)支持10腸康復治療的適應征短腸綜合征炎性腸病腸粘膜損害導致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎）腸康復治療的適應征短腸綜合征11臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾?。↖BD）腸外瘺術后早期炎性腸梗阻短腸綜合征放射性腸炎出血壞死性小腸炎臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙12臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎腹腔感染創(chuàng)傷燒傷臨床常見腸功能障礙疾病（2）繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙13炎性腸道疾病炎性腸道疾?。↖BD）潰瘍性結腸炎（UC）Crohn?。–D）炎性腸道疾病炎性腸道疾?。↖BD）14IBD時營養(yǎng)和代謝的改變厭食和進食恐懼吸收障礙感染激素的應用反復腸切除青少年患者生長發(fā)育遲緩IBD時營養(yǎng)和代謝的改變厭食和進食恐懼15CD住院患者平均體重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血短腸綜合征生長發(fā)育遲緩的CD患兒>30%IBD患者的營養(yǎng)狀況CD住院患者平均體重比正常人低10%IBD患者的營養(yǎng)狀況16IBD與飲食的關系飲食本身有害抗原胃腸道分泌腸蠕動腸道細菌的作用腸道休息不是簡單的禁食IBD與飲食的關系飲食本身17營養(yǎng)支持的目的和意義緩解癥狀改善病人營養(yǎng)狀況腸道休息促進生長發(fā)育圍手術期處理營養(yǎng)支持的目的和意義緩解癥狀18營養(yǎng)支持的適應征成人體重下降兒童體重不升營養(yǎng)支持的適應征成人體重下降19營養(yǎng)需要量的確定25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式間接能量測定儀營養(yǎng)需要量的確定25-35kcal/kg·d20營養(yǎng)配方1-1.5g蛋白質/kg.d，谷氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7:3~6:4，MCT營養(yǎng)配方1-1.5g蛋白質/kg.d，谷氨酰胺21營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃管鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口管周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICC中心靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)22腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性PrimaryTherapy癥狀好轉或緩解營養(yǎng)狀況改善腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性PrimaryTherapy23腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用減少腸道炎性介質的合成腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面24腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全符合生理腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點方法簡便25腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體短肽類非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應用膳食腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）26腸內(nèi)營養(yǎng)適應征胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者合并不完全性小腸梗阻者合并肛周CD糖皮質激素治療失敗營養(yǎng)不良的CD兒童腸內(nèi)營養(yǎng)適應征胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者27影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液28腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服29營養(yǎng)支持新進展課件30腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥（不耐受）代謝并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染吸入性肺炎31腸外營養(yǎng)適應征IBD急性發(fā)作期，嚴重腹瀉消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛）缺乏足夠的吸收面積嚴重營養(yǎng)不良（消化吸收功能減退）腸外營養(yǎng)適應征IBD急性發(fā)作期，嚴重腹瀉32腸外營養(yǎng)適應征圍手術期支持治療中毒性巨結腸腸外營養(yǎng)適應征圍手術期支持治療33腸外營養(yǎng)途徑的選擇周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小腸外營養(yǎng)途徑的選擇周圍靜脈34腸外營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視—成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動—容易移位腸外營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）35營養(yǎng)支持新進展課件36營養(yǎng)支持新進展課件37營養(yǎng)支持新進展課件38腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈39腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腔靜脈穿刺并發(fā)癥腔靜脈導管感染代謝紊亂肝內(nèi)瘀膽腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腔靜脈穿刺并發(fā)癥40添加劑谷氨酰胺和生長激素精氨酸核糖核酸魚油鐵、鋅、鈣和維生素D短鏈脂肪酸和膳食纖維添加劑谷氨酰胺和生長激素41短腸綜合征定義臨床表現(xiàn)病因：兒童、成人、老年人維持營養(yǎng)的小腸長度：50-70cm+結腸110-150cm（無結腸）短腸綜合征定義42短腸的病理生理過程三階段內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個月）代償期（2年）恢復期短腸的病理生理過程三階段43短腸的治療：原則珍惜每一寸腸管預防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）預防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥促進腸功能代償短腸的治療：原則珍惜每一寸腸管44短腸的治療：急性期止瀉絕對禁食生長抑素復方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等H2受體阻滯劑或其它抑酸劑營養(yǎng)支持：腸外途徑短腸的治療：急性期止瀉45短腸的治療：代償期營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑易消化食物配方膳食促進腸功能代償谷氨酰胺腸康復治療短腸的治療：代償期營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑46腸功能代償機理代償方式（結構和功能）：增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度提高腸粘膜上皮細胞吸收能力結腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收禁食和TPN導致腸粘膜萎縮腸功能代償機理代償方式（結構和功能）：47促進腸粘膜生長的物質食物：蛋白質、糖類、脂肪、NSGln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11聯(lián)合應用效果更好腸康復治療：營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）促進腸粘膜生長的物質食物：蛋白質、糖類、脂肪、NS48From:Byrne-TA，Anewtreatmentforpatientswithshort-bowelsyndrome.Growthhormone,glutamine,andamodifieddiet.Ann-Surg.1995;222(3):243-54Byrne-TA，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療28天。治療：GH0.1mg/kg.dGln0.16g/kg.d，30g/d改良膳食（含膳食纖維）隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量From:Byrne-TA，Anewtreatment49南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料時間：1997.1—2000.7例數(shù)：27例，29次康復治療結果：27例均完成治療住院時間57.9±38.7d營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料時間：1997.1—2000.750隨訪結果隨訪時間超過2年者8例完全脫離TPN者4例脫離TPN不足2年者4例隨訪時間在1-2年間13例

10例脫離TPN1年以上3例脫離TPN不足1年隨訪結果隨訪時間超過2年者8例51康復治療前后病人營養(yǎng)狀況的對比康復治療前后病人營養(yǎng)狀況的對比52康復治療前后病人腸道功能的對比康復治療前后病人腸道功能的對比53治療體會短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進腸功能代償治療效果與殘留小腸長度、治療開始時間和病人年齡有關及早進行康復治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴治療體會短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促54放射性腸損傷病理改變：腸粘膜直接損傷DNA破壞，迅速增殖細胞更新障礙氧自由基的影響臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔放射性腸損傷病理改變：腸粘膜直接損傷55放射性腸損傷：治療內(nèi)科治療并發(fā)癥的手術治療腸管變薄，愈合能力差腹腔嚴重粘連營養(yǎng)支持和康復治療放射性腸損傷：治療內(nèi)科治療56營養(yǎng)支持的必要性腸道休息內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營養(yǎng)不良出血和貧血腸梗阻營養(yǎng)支持的必要性腸道休息57營養(yǎng)支持的目的改善病人營養(yǎng)狀況補充蛋白質，熱卡，維生素和微量元素，內(nèi)穩(wěn)態(tài)，糾正貧血特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨酸，RNA，-3脂肪酸促進腸粘膜生長與修復腸內(nèi)營養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF營養(yǎng)支持的目的改善病人營養(yǎng)狀況58脂的分類脂類脂肪：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，糖脂甘油脂肪酸脂的分類脂類脂肪：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，59

脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（2C-4C）中鏈脂肪酸（6C-12C）長鏈脂肪酸（14C-24C）依據(jù)機體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18:2，C18:3，C20:4）脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類60

脂肪酸的分類依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)脂肪酸的分類依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類61脂肪的生理功能氧化供能，避免單純應用葡萄糖的并發(fā)癥，節(jié)氮作用提供機體必需脂肪酸參與細胞膜的構成及功能發(fā)揮影響細胞膜的流動性（飽合脂肪酸/不飽和脂肪酸，脂肪酸/與膽固醇的比例）參與肺泡膜的構成，影響肺功能脂肪的生理功能氧化供能，避免單純應用葡萄糖的并發(fā)癥，節(jié)氮作用62脂肪的生理功能影響前列腺素類物質的合成和表面活性物質的產(chǎn)生攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用隔熱保暖，緩沖震動和磨擦改善食物感官性狀，促進食欲延遲胃排空時間，增加飽腹感潤腸緩瀉脂肪的生理功能影響前列腺素類物質的合成和表面活性物質的產(chǎn)生63長鏈甘油三酯的作用能量的重要來源提供必需脂肪酸提供PUFA，影響免疫功能和炎癥反應調節(jié)細胞膜（包括肺泡膜）的生理功能長鏈甘油三酯的作用能量的重要來源64長鏈甘油三酯的不足經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，淋巴系統(tǒng)異?；蛉槊游⒘：铣烧系K者不適用代謝過程需要肉毒堿的參與n-3/n-6，飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的比例影響免疫功能和炎癥反應容易發(fā)生過氧化反應長鏈甘油三酯的不足經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，淋巴系統(tǒng)異?；蛉槊游?5腸粘膜上皮細胞2混合微膠粒卵磷脂膽鹽甘油脂溶性維生素膽固醇

長鏈脂肪酸

載脂蛋白5乳糜微粒胸導管長鏈甘油三酯經(jīng)淋巴途徑的吸收過程腸腔內(nèi)1消化分解的甘油三酯3脂肪被腸粘膜吸收4重新合成甘油三酯6血管內(nèi)皮細胞釋放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶進入體循環(huán)再酯化貯存組織氧化利用腸粘膜上皮細胞2混合微膠粒卵磷脂膽鹽甘油脂溶性維生素膽固醇66腸粘膜上皮細胞層甘油

中鏈脂肪酸乳糜微粒胸導管中鏈甘油三酯經(jīng)門靜脈的吸收過程在細胞內(nèi)再合成甘油三酯經(jīng)門靜脈入肝2混合微膠粒1消化分解的中鏈甘油三酯3脂肪被腸粘膜吸收血液組織氧化供能

67

ATP

脂肪酰CoA肉毒堿

長鏈脂肪酸的氧化過程長鏈脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿ATP脂肪酰CoA68

ATP

肪酰CoA

中鏈脂肪酸在肝臟內(nèi)的氧化過程中鏈脂肪酸

+

CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿-氧化、-二羧酸ATP肪酰CoA69血管和支氣管，白細胞、血小板毛細血管通透性和炎癥反應，免疫功能生物活性遠不如n-6松馳平滑肌抗血小板聚集、抗凝減輕免疫抑制和炎癥反應收縮血管和支氣管白細胞趨化（產(chǎn)生細胞因子）加劇炎癥反應抑制免疫功能n-3脂肪酸三烯酸環(huán)氧化物（PGI3、TXA3）五烯酸脂氧化物（LTB5）n-6脂肪酸二烯酸環(huán)氧化物（PGI2、PGE2、TXA2）四烯酸脂氧化物（LTB4）PUFA與炎癥反應（化學介導）血管和支氣管，白細胞、血小板生物活性遠不如n-6收縮血管和支70PUFA與細胞因子釋放（結構改變）花生四烯酸類炎性介質激活細胞內(nèi)酶系統(tǒng)細胞增殖受體活性離子通道釋放激素基因表達激活中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等細胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）PUFA，膜磷脂+PLA2PUFA與細胞因子釋放（結構改變）花生四烯酸類炎性介質激活細71減輕PUFA副作用的措施改善臟器功能調整脂肪成分調整n-3/n-6比例應用中長鏈甘油三酯應用n-9（橄欖油）添加VitE減輕PUFA副作用的措施改善臟器功能72MCT的代謝特點直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-?；舛緣A轉移酶系統(tǒng)分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全MCT比LCT有更顯著的節(jié)氮作用緩慢輸注，避免MCT氧化過快增加機體的代謝負擔MCT的代謝特點直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-?；?3MCT的生理特點MCT刺激胰島-細胞釋放胰島素，改善機體對葡萄糖的利用，減少糖異生比LCT更少與白蛋白結合不易再酯化，對肝、肺等臟器影響小更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFAC8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用MCT的生理特點MCT刺激胰島-細胞釋放胰島素，改善機體對74MCT/LCT的理化特性MCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂MCT/LCT的理化特性MCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不75MCT/LCT對免疫的影響MCT代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障和機體免疫功能MCT代謝后不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制MCT/LCT減輕吞噬系統(tǒng)LCT負荷，不在RES中沉積，不對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響MCT/LCT對免疫的影響MCT代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障76MCT/LCT臨床適用范圍

感染和應激等危重病人肺功能障礙病人肝功能不全病人MCT/LCT臨床適用范圍感染和應激等危重病人77感染和應激對LCT代謝的影響高血糖，糖氧化率下降，胰島素阻抗肉毒堿合成減少，丟失增加蛋白質分解代謝增強，低蛋白血癥感染和應激對LCT代謝的影響高血糖，糖氧化率下降，胰島素阻抗78感染和應激的代謝特點高代謝幅度大：與創(chuàng)傷程度和范圍有關，可達正常值的2倍持續(xù)時間長原因分解代謝激素炎性介質細胞因子感染和應激的代謝特點高代謝79感染和應激時的糖代謝多數(shù)為高血糖糖原分解和蛋白質糖異生組織對葡萄糖利用率相對低下應激時組織攝取葡萄糖的速率6mg/kg.min葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min應適當限制糖的攝入感染和應激時的糖代謝多數(shù)為高血糖80感染和應激的蛋白質代謝丟失量大創(chuàng)面、炎性滲出、感染等分解速度加快分解和合成均增加，但分解>合成去向：供能、修復熱卡和蛋白質供應相對不足感染和應激的蛋白質代謝丟失量大81燒傷的蛋白質補充蛋白質熱卡占總熱卡的15%~20%按燒傷面積估計：<30%，1.0-1.5g/kg.d30%-50%，1.5-2.0g/kg.d50%-70%，2.0-2.5g/kg.d>70%，2.5-3.0g/kg.d燒傷的蛋白質補充蛋白質熱卡占總熱卡的15%~20%82感染和應激的脂代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度脂肪分解速度加快白蛋白大量喪失HDL大量丟失肉毒堿從創(chuàng)面和尿中大量丟失，合成不足酮體生成受抑制，促進蛋白質分解感染和應激的脂代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度83感染和應激時脂肪的補充目的：補充能量、脂溶性維生素和必需脂肪酸補充量：總熱卡的20%~30%成分：MCT/LCT：不依賴肉毒堿和白蛋白，不在肝臟沉積，提高葡萄糖耐量-3脂肪酸：減輕炎癥反應和免疫抑制補充途徑：首選腸內(nèi)營養(yǎng)，早期進行感染和應激時脂肪的補充目的：補充能量、脂溶性維生素和必需脂肪84MCT/LCT對危重病人的影響B(tài)ach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組Adolph，嚴重創(chuàng)傷病人對MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組MCT/LCT對危重病人的影響B(tài)ach，20例感染病人，MC85高代謝病人營養(yǎng)支持特點高代謝，總能量需求高能量葡萄糖利用率，胰島素低抗低糖蛋白質分解，丟失，糖異生高蛋白肉毒堿，白蛋白及HDL，F(xiàn)FA，免疫功能MCT/LCT高代謝病人營養(yǎng)支持特點高代謝，總能量需求高能量86MCT/LCT對呼吸功能的影響LCT有利于肺泡表面活性物質的生成和活性改變，短期內(nèi)輸注對肺功能正常者無害甚至有益LCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內(nèi)分流和肺血管阻力（6g/h）MCT代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對肺影響小機械通氣者輸注MCT時應減慢速度MCT/LCT對呼吸功能的影響LCT有利于肺泡表面活性物質的87肺功能障礙者營養(yǎng)不良原因創(chuàng)傷應激ARDSCOPD呼吸耗能多機械通氣攝入不足（厭食）吸收消化不良代謝率提高缺氧，供能效率營養(yǎng)不良肺功能障礙者營養(yǎng)不良原因創(chuàng)傷ARDSCOPD呼吸耗能多機械通88肺功能障礙營養(yǎng)不良的后果呼吸肌疲勞、萎縮、纖維化肺免疫功能下降，感染率明顯上升彈性蛋白酶、膠原蛋白等減少，肺氣腫脫機困難死亡率高肺功能障礙營養(yǎng)不良的后果呼吸肌疲勞、萎縮、纖維化89肺功能障礙的營養(yǎng)支持適應征：患有肺功能障礙的ICU病人機械通氣時間超過3天者肺功能障礙合并營養(yǎng)不良者目的：急性呼吸疾?。悍乐褂捎诟叽x造成的蛋白質分解慢性呼吸疾?。罕４媸蒹w組織，維持呼吸肌力量和質量肺功能障礙的營養(yǎng)支持適應征：目的：90營養(yǎng)中脂肪含量與CO2的關系脂肪占NPC熱卡比例越高，通過肺呼出的CO2越少。(From:KaneRE.Comparisonoflow,medium,andhighcarbohydrateformulasfornighttimeenteralfeedingsincysticfibrosispatients.JPENJParenterEnteralNutr1990;14:47-52)營養(yǎng)中脂肪含量與CO2的關系脂肪占NPC熱卡比例越高，通過肺91肺功能障礙營養(yǎng)支持的要求高氮量（0.16-0.3g/kg.d）高熱卡密度，高脂肪，低容量低糖高脂，減少CO2排出量肺功能障礙營養(yǎng)支持的要求高氮量（0.16-0.3g/kg.d92肝功能與MCT/LCT的關系肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少MCT不與膽紅素競爭白蛋白，不加深黃疸肝功能正常的肝病病人能夠耐受MCT/LCT和LCT，但用量要適度肝功能與MCT/LCT的關系肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減93謝謝！謝謝！94營養(yǎng)支持的新進展

—腸功能障礙與營養(yǎng)康復治療

—中長鏈脂肪乳劑的應用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所營養(yǎng)支持的新進展

—腸功能障礙與營養(yǎng)康復治療

—中95胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能胃腸道的生理功能消化吸收功能96腸粘膜屏障化學屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌腸粘膜屏障化學屏障消化液，消化酶97腸功能障礙對機體的影響營養(yǎng)攝入受限營養(yǎng)不良免疫功能障礙細菌易位屏障功能削弱內(nèi)毒素/細菌易位，細胞因子、炎性介質內(nèi)分泌功能下降消化吸收不良，腸粘膜萎縮、瘀疸運動功能減弱菌群失調，腹脹，腸梗阻腸功能障礙對機體的影響營養(yǎng)攝入受限營98腸功能障礙的臨床表現(xiàn)腸缺血腹痛、急性非結石性膽囊炎消化道出血胃粘膜病變或便血腸梗阻腹瀉腸功能障礙的臨床表現(xiàn)腸缺血99危重病時腸粘膜屏障的保護腸道充足的血液供應飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜特殊營養(yǎng)物質，谷氨酰胺特殊生長因子和消化道激素的作用保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素危重病時腸粘膜屏障的保護腸道充足的血液供應100EN對腸粘膜屏障的保護作用提供腸道所需營養(yǎng)物質，谷氨酰胺，膳食纖維等刺激消化液和激素的分泌增加腸道血流量刺激腸蠕動，維護腸道正常菌群EN對腸粘膜屏障的保護作用提供腸道所需營養(yǎng)物質，谷氨酰胺，膳101谷氨酰胺的作用各器官間氮流動的載體核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質合成調節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內(nèi)皮細胞的主要能量來源谷氨酰胺的作用各器官間氮流動的載體102補充谷氨酰胺的意義強化腸粘膜屏障，減少細菌易位增強免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡補充谷氨酰胺的意義強化腸粘膜屏障，減少細菌易位103腸康復治療概念營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）腸康復治療概念營養(yǎng)支持104腸康復治療的適應征短腸綜合征炎性腸病腸粘膜損害導致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎）腸康復治療的適應征短腸綜合征105臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾病（IBD）腸外瘺術后早期炎性腸梗阻短腸綜合征放射性腸炎出血壞死性小腸炎臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙106臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎腹腔感染創(chuàng)傷燒傷臨床常見腸功能障礙疾病（2）繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙107炎性腸道疾病炎性腸道疾?。↖BD）潰瘍性結腸炎（UC）Crohn?。–D）炎性腸道疾病炎性腸道疾?。↖BD）108IBD時營養(yǎng)和代謝的改變厭食和進食恐懼吸收障礙感染激素的應用反復腸切除青少年患者生長發(fā)育遲緩IBD時營養(yǎng)和代謝的改變厭食和進食恐懼109CD住院患者平均體重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血短腸綜合征生長發(fā)育遲緩的CD患兒>30%IBD患者的營養(yǎng)狀況CD住院患者平均體重比正常人低10%IBD患者的營養(yǎng)狀況110IBD與飲食的關系飲食本身有害抗原胃腸道分泌腸蠕動腸道細菌的作用腸道休息不是簡單的禁食IBD與飲食的關系飲食本身111營養(yǎng)支持的目的和意義緩解癥狀改善病人營養(yǎng)狀況腸道休息促進生長發(fā)育圍手術期處理營養(yǎng)支持的目的和意義緩解癥狀112營養(yǎng)支持的適應征成人體重下降兒童體重不升營養(yǎng)支持的適應征成人體重下降113營養(yǎng)需要量的確定25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式間接能量測定儀營養(yǎng)需要量的確定25-35kcal/kg·d114營養(yǎng)配方1-1.5g蛋白質/kg.d，谷氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7:3~6:4，MCT營養(yǎng)配方1-1.5g蛋白質/kg.d，谷氨酰胺115營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃管鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口管周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICC中心靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)116腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性PrimaryTherapy癥狀好轉或緩解營養(yǎng)狀況改善腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性PrimaryTherapy117腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復的作用減少腸道炎性介質的合成腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)全面118腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全符合生理腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點方法簡便119腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體短肽類非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應用膳食腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）120腸內(nèi)營養(yǎng)適應征胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者合并不完全性小腸梗阻者合并肛周CD糖皮質激素治療失敗營養(yǎng)不良的CD兒童腸內(nèi)營養(yǎng)適應征胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者121影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液122腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服123營養(yǎng)支持新進展課件124腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥（不耐受）代謝并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染吸入性肺炎125腸外營養(yǎng)適應征IBD急性發(fā)作期，嚴重腹瀉消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛）缺乏足夠的吸收面積嚴重營養(yǎng)不良（消化吸收功能減退）腸外營養(yǎng)適應征IBD急性發(fā)作期，嚴重腹瀉126腸外營養(yǎng)適應征圍手術期支持治療中毒性巨結腸腸外營養(yǎng)適應征圍手術期支持治療127腸外營養(yǎng)途徑的選擇周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復穿刺流量小腸外營養(yǎng)途徑的選擇周圍靜脈128腸外營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視—成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動—容易移位腸外營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）129營養(yǎng)支持新進展課件130營養(yǎng)支持新進展課件131營養(yǎng)支持新進展課件132腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術，嚴格的無菌條件容易導致氣胸、導管敗血癥等并發(fā)癥腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈133腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腔靜脈穿刺并發(fā)癥腔靜脈導管感染代謝紊亂肝內(nèi)瘀膽腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腔靜脈穿刺并發(fā)癥134添加劑谷氨酰胺和生長激素精氨酸核糖核酸魚油鐵、鋅、鈣和維生素D短鏈脂肪酸和膳食纖維添加劑谷氨酰胺和生長激素135短腸綜合征定義臨床表現(xiàn)病因：兒童、成人、老年人維持營養(yǎng)的小腸長度：50-70cm+結腸110-150cm（無結腸）短腸綜合征定義136短腸的病理生理過程三階段內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個月）代償期（2年）恢復期短腸的病理生理過程三階段137短腸的治療：原則珍惜每一寸腸管預防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）預防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥促進腸功能代償短腸的治療：原則珍惜每一寸腸管138短腸的治療：急性期止瀉絕對禁食生長抑素復方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等H2受體阻滯劑或其它抑酸劑營養(yǎng)支持：腸外途徑短腸的治療：急性期止瀉139短腸的治療：代償期營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑易消化食物配方膳食促進腸功能代償谷氨酰胺腸康復治療短腸的治療：代償期營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑140腸功能代償機理代償方式（結構和功能）：增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度提高腸粘膜上皮細胞吸收能力結腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收禁食和TPN導致腸粘膜萎縮腸功能代償機理代償方式（結構和功能）：141促進腸粘膜生長的物質食物：蛋白質、糖類、脂肪、NSGln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11聯(lián)合應用效果更好腸康復治療：營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）促進腸粘膜生長的物質食物：蛋白質、糖類、脂肪、NS142From:Byrne-TA，Anewtreatmentforpatientswithshort-bowelsyndrome.Growthhormone,glutamine,andamodifieddiet.Ann-Surg.1995;222(3):243-54Byrne-TA，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療28天。治療：GH0.1mg/kg.dGln0.16g/kg.d，30g/d改良膳食（含膳食纖維）隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量From:Byrne-TA，Anewtreatment143南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料時間：1997.1—2000.7例數(shù)：27例，29次康復治療結果：27例均完成治療住院時間57.9±38.7d營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料時間：1997.1—2000.7144隨訪結果隨訪時間超過2年者8例完全脫離TPN者4例脫離TPN不足2年者4例隨訪時間在1-2年間13例

10例脫離TPN1年以上3例脫離TPN不足1年隨訪結果隨訪時間超過2年者8例145康復治療前后病人營養(yǎng)狀況的對比康復治療前后病人營養(yǎng)狀況的對比146康復治療前后病人腸道功能的對比康復治療前后病人腸道功能的對比147治療體會短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進腸功能代償治療效果與殘留小腸長度、治療開始時間和病人年齡有關及早進行康復治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴治療體會短腸康復治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促148放射性腸損傷病理改變：腸粘膜直接損傷DNA破壞，迅速增殖細胞更新障礙氧自由基的影響臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔放射性腸損傷病理改變：腸粘膜直接損傷149放射性腸損傷：治療內(nèi)科治療并發(fā)癥的手術治療腸管變薄，愈合能力差腹腔嚴重粘連營養(yǎng)支持和康復治療放射性腸損傷：治療內(nèi)科治療150營養(yǎng)支持的必要性腸道休息內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營養(yǎng)不良出血和貧血腸梗阻營養(yǎng)支持的必要性腸道休息151營養(yǎng)支持的目的改善病人營養(yǎng)狀況補充蛋白質，熱卡，維生素和微量元素，內(nèi)穩(wěn)態(tài)，糾正貧血特殊性：腫瘤及放療，高熱卡，高蛋白，精氨酸，RNA，-3脂肪酸促進腸粘膜生長與修復腸內(nèi)營養(yǎng)、Gln、EGF、GH、DF營養(yǎng)支持的目的改善病人營養(yǎng)狀況152脂的分類脂類脂肪：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，糖脂甘油脂肪酸脂的分類脂類脂肪：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，153

脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸（2C-4C）中鏈脂肪酸（6C-12C）長鏈脂肪酸（14C-24C）依據(jù)機體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18:2，C18:3，C20:4）脂肪酸的分類依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類154

脂肪酸的分類依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)脂肪酸的分類依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類155脂肪的生理功能氧化供能，避免單純應用葡萄糖的并發(fā)癥，節(jié)氮作用提供機體必需脂肪酸參與細胞膜的構成及功能發(fā)揮影響細胞膜的流動性（飽合脂肪酸/不飽和脂肪酸，脂肪酸/與膽固醇的比例）參與肺泡膜的構成，影響肺功能脂肪的生理功能氧化供能，避免單純應用葡萄糖的并發(fā)癥，節(jié)氮作用156脂肪的生理功能影響前列腺素類物質的合成和表面活性物質的產(chǎn)生攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用隔熱保暖，緩沖震動和磨擦改善食物感官性狀，促進食欲延遲胃排空時間，增加飽腹感潤腸緩瀉脂肪的生理功能影響前列腺素類物質的合成和表面活性物質的產(chǎn)生157長鏈甘油三酯的作用能量的重要來源提供必需脂肪酸提供PUFA，影響免疫功能和炎癥反應調節(jié)細胞膜（包括肺泡膜）的生理功能長鏈甘油三酯的作用能量的重要來源158長鏈甘油三酯的不足經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，淋巴系統(tǒng)異?；蛉槊游⒘：铣烧系K者不適用代謝過程需要肉毒堿的參與n-3/n-6，飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的比例影響免疫功能和炎癥反應容易發(fā)生過氧化反應長鏈甘油三酯的不足經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，淋巴系統(tǒng)異?；蛉槊游?59腸粘膜上皮細胞2混合微膠粒卵磷脂膽鹽甘油脂溶性維生素膽固醇

長鏈脂肪酸

載脂蛋白5乳糜微粒胸導管長鏈甘油三酯經(jīng)淋巴途徑的吸收過程腸腔內(nèi)1消化分解的甘油三酯3脂肪被腸粘膜吸收4重新合成甘油三酯6血管內(nèi)皮細胞釋放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶進入體循環(huán)再酯化貯存組織氧化利用腸粘膜上皮細胞2混合微膠粒卵磷脂膽鹽甘油脂溶性維生素膽固醇160腸粘膜上皮細胞層甘油

中鏈脂肪酸乳糜微粒胸導管中鏈甘油三酯經(jīng)門靜脈的吸收過程在細胞內(nèi)再合成甘油三酯經(jīng)門靜脈入肝2混合微膠粒1消化分解的中鏈甘油三酯3脂肪被腸粘膜吸收血液組織氧化供能

161

ATP

脂肪酰CoA肉毒堿

長鏈脂肪酸的氧化過程長鏈脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿ATP脂肪酰CoA162

ATP

肪酰CoA

中鏈脂肪酸在肝臟內(nèi)的氧化過程中鏈脂肪酸

+

CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿-氧化、-二羧酸ATP肪酰CoA163血管和支氣管，白細胞、血小板毛細血管通透性和炎癥反應，免疫功能生物活性遠不如n-6松馳平滑肌抗血小板聚集、抗凝減輕免疫抑制和炎癥反應收縮血管和支氣管白細胞趨化（產(chǎn)生細胞因子）加劇炎癥反應抑制免疫功能n-3脂肪酸三烯酸環(huán)氧化物（PGI3、TXA3）五烯酸脂氧化物（LTB5）n-6脂肪酸二烯酸環(huán)氧化物（PGI2、PGE2、TXA2）四烯酸脂氧化物（LTB4）PUFA與炎癥反應（化學介導）血管和支氣管，白細胞、血小板生物活性遠不如n-6收縮血管和支164PUFA與細胞因子釋放（結構改變）花生四烯酸類炎性介質激活細胞內(nèi)酶系統(tǒng)細胞增殖受體活性離子通道釋放激素基因表達激活中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等細胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）PUFA，膜磷脂+PLA2PUFA與細胞因子釋放（結構改變）花生四烯酸類炎性介質激活細165減輕PUFA副作用的措施改善臟器功能調整脂肪成分調整n-3/n-6比例應用中長鏈甘油三酯應用n-9（橄欖油）添加VitE減輕PUFA副作用的措施改善臟器功能166MCT的代謝特點直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-?；舛緣A轉移酶系統(tǒng)分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全MCT比LCT有更顯著的節(jié)氮作用緩慢輸注，避免MCT氧化過快增加機體的代謝負擔MCT的代謝特點直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-?；?67MCT的生理特點MCT刺激胰島-細胞釋放胰島素，改善機體對葡萄糖的利用，減少糖異生比LCT更少與白蛋白結合不易再酯化，對肝、肺等臟器影響小更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFAC8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用MCT的生理特點MCT刺激胰島-細胞釋放胰島素，改善機體對168MCT/LCT的理化特性MCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂MCT/LCT的理化特性MCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不169MCT/LCT對免疫的影響MCT代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障和機體免疫功能MCT代謝后不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制MCT/LCT減輕吞噬系統(tǒng)LCT負荷，不在RES中沉積，不對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響MCT/LCT對免疫的影響MCT代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障170MCT/LCT臨床適用范圍

感染和應激等危重病人肺功能障礙病人肝功能不全病人MCT/LCT臨床適用范圍感染和應激等危重病人171感染和應激對LCT代謝的影響高血糖，糖氧化率下降，胰島素阻抗肉毒堿合成減少，丟失增加蛋白質分解代謝增強，低蛋白血癥感染和應激對LCT代謝的影響高血糖，糖氧化率下降，胰島素阻抗172感染和應激的代謝特點高代謝幅度大：與創(chuàng)傷程度和范圍有關，可達正常值的2倍持續(xù)時間長原因分解代謝激素炎性介質細胞因子感染和應激的代謝特點高代謝173感染和應激時的糖代謝多數(shù)為高血糖糖原分解和蛋白質糖異生組織對葡萄糖利用