建筑施工企業(yè)人因事故的控制與管理畢業(yè)設計

目錄TOC\o"1-3"\h\u144851緒論 1298071.1課題的意義 192331.2國內外研究的現狀 2251681.2.1建筑施工企業(yè)人因事故的操縱與治理的國外現狀 271831.2.2建筑施工企業(yè)人因事故的操縱與治理的國內現狀 4157551.3論文的要緊內容 5103351.4論文研究方法 519802人因事故的相關理論基礎 784572.1相關概念界定 7107892.2人因事故機理 7241252.2.1個體角度的人因失誤機理 7103312.2.2組織角度的人因失誤機理 8227142.3基于人因失誤機理的緣故因素 955392.3.1個體角度的緣故因素 9179932.3.2組織角度的緣故因素 10189192.4灰色系統(tǒng)理論 12233673人為失誤對建筑施工企業(yè)的阻礙 14316633.1建筑施工企業(yè)的特點 14249153.2建筑施工企業(yè)人為失誤對工程安全的阻礙 14200963.3建筑施工企業(yè)人為失誤的特點及其阻礙因素 1652763.3.1建筑施工企業(yè)人為失誤的特點 1685893.3.2建筑施工企業(yè)人為失誤阻礙因素 1611203.4建筑施工企業(yè)人為失誤阻礙因素與工程安全的關系 2122094中天第五建設公司人因事故的識不與分析 24226824.1中天建設及第五公司簡介 24270514.2中天第五建設公司人因事故的識不 24117654.2.1人為失誤的識不方法 24192834.2.2中天第五建設公司人因事故識不方法舉例 266324.3中天第五建設公司人因事故的分析 2714024.3.1人因事故的分析方法 27165304.3.2中天第五建設公司人因事故的分析 29191054.4中天第五建設公司人為失誤阻礙因素的灰色關聯分析 3190594.4.1運用灰色關聯分析人因事故的方法 32311014.4.2人為失誤阻礙因素灰色關聯分析 37180445建筑施工企業(yè)人為失誤的操縱對策 41246515.1人員方面的操縱 4111285.2技術方面的操縱 41101445.3環(huán)境方面的操縱 4288955.4組織方面的操縱 4222396建筑施工企業(yè)人因事故的治理體系 44326606.1建立以人為中心的安全治理體制 44214506.2加強教育 44213646.3加強施工單位職員心理素養(yǎng)的培養(yǎng)和安全意識 45113326.4改善“機”的缺陷，使之符合人的特性 46297866.5改善環(huán)境 46221976.6倡導建筑施工企業(yè)安全文化 46105606.7實行建筑施工企業(yè)安全生產目標治理法 4721696.8建立健全評價體系，實現人因事故操縱治理創(chuàng)新 48233486.9實施科學的人因事故治理操縱方法體系 48294386.10人因事故的應急預案 4861737結論 5019966參考文獻 5115501致謝 521緒論1.1課題的意義我國的建筑業(yè)增長迅速，對國民經濟增長的貢獻也在逐步加大。至2011年建筑業(yè)實現產值14264.1億元，占國內生產總值的5.5%，比2010年增長12.8%。2011年全年房屋建筑施工面積482005.5萬平方米，竣工面積203992.7平方米,分不比前一年增長17.50,0和13.5。目前,我國正在進行歷史上也是世界上規(guī)模最大的差不多建設。2008年11月5日，中央政府推出4萬億投資的兩年經濟振興打算，以應對中國經濟蘊涵的下滑風險。這次“4萬億”投資半數以上要用在差不多建設領域。建筑行業(yè)正是進行差不多建設的主力軍。然而建筑行業(yè)的安全生產形勢亦不容忽視。建筑企業(yè)安全生產問題也逐漸成為了一個社會關注的焦點，它差不多成為制約我國建筑行業(yè)進一步健康進展的制約。工程建設的巨大投入和從業(yè)人員的規(guī)模使得安全事故造成的后果十分嚴峻，損失也十分巨大。據不完全統(tǒng)計每年由于安全事故而喪生的從業(yè)人員在千人以上(如圖1-1),直接經濟損失逾百億,安全事故造成的經濟損失差不多嚴峻阻礙了建筑企業(yè)的利潤。圖1-12008年—2011年我國建筑施工安全事故情況對2008年到2011年傷亡事故類型的統(tǒng)計，得出中國建筑施工企業(yè)最新傷亡事故類型如圖所示：圖1-22008—2011年中國建筑施工企業(yè)各類型事故死亡人數比例圖對2008-2010年建筑施工企業(yè)事故統(tǒng)計的分析，得出安全事故類型及事故發(fā)生的要緊部位的比例，如表所示：表1-1安全事故類型及事故發(fā)生的要緊部位的比例針對我國安全事故應急治理現狀,如何進行操縱與治理,以降低安全事故對建筑施工企業(yè)的負面阻礙,差不多成為工程項目治理研究者和建筑企業(yè)治理者關注的焦點。鑒于此，本文要緊針對我國建筑施工企業(yè)人因事故的操縱與治理,運用范例推理方法講明問題，提出科學的操縱治理方法，以期提高建筑企業(yè)應急治理能力,減少安全事故損失,以及解決安全事故處理反應慢,決策不到位等問題。1.2國內外研究的現狀1.2.1建筑施工企業(yè)人因事故的操縱與治理的國外現狀：發(fā)達國家在建筑施工企業(yè)人因事故的操縱與治理方面己經有了一百多年的歷史,取得了巨大的成就。又建筑事故企業(yè)人因事故發(fā)生的癥結要緊在于組織因素。在安全生產領域，從組織定向角度，探討人因事故的發(fā)生問題由來已久。從19世紀80年代開始，對組織的安全文化（SafetyClimate）的關注就差不多開始此外，許多學者還從組織的其他角度對安全生產問題進行研究英國曼徹斯特大學的心理學家Reason（1995）認為，在人因事故產生的過程中，組織治理錯誤明顯起了最重要的作用。美國波士頓大學的心理學家Baram（1996）依照化工系統(tǒng)的事故分析得出結論：治理與組織的錯誤是事故的要緊緣故，并不歸因于技術失效或操作者水平的錯誤。而MarthaCraboeski和KarleneH.Robert(1996年通過對美國海上運輸系統(tǒng)空中交通系統(tǒng)（USATS）以及海陸空聯合指揮系統(tǒng)的分析比較，提出大型系統(tǒng)（Iargescalesystem）中預防事故的五個制約因素：決策溝通組織結構人計算機界面、文化在其中四個因素與組織因素相關。所有這些觀點表明，組織中個體的不安全行為導致事故，與組織治理不當存在嚴密關系。為了查找預防事故的最佳對策，我們必須關注組織因素對安全生產及事故的阻礙。在建筑施工安全治理領域，從20世紀七八十年代開始，研究者也逐步意識到從治理制度和組織結構等因素中探究施工安全治理的成功之道。1976年，Levitt,Paker，研究了最高決策層對安全事故的作用，并指出公司經理對安全問題的認識越低，安全水平越低；對新職員進行正式安全培訓的公司比未對新職員進行正式安全培訓的公司的安全水平要低；假如經理在施工開始之前要求進行詳細的安全打算，工人在施工過程中就會干得既快又好又安全。1978年，Hinze對建筑施工企業(yè)工人流淌率對安全的阻礙進行了研究，認為假如總是隨著同一個安全監(jiān)理變換工地，這些工人的事故率會比較低；假如承包商雇傭一個工人的時刻超過一年，工人的安全表現將有專門大提高，時刻越長，越安全。1988年，Hinze和Raboud提出了項目建設過程中保持較高安全水平的方法，包括設置全時的公司安全經理，公司領導對安全工作的大力支持，安全監(jiān)理召開現場安全會議，監(jiān)控承包商的安全狀況；并指出工作壓力（尤其是由于經濟緣故造成的)會對項目的安全造成負面阻礙.。Paulson（1992），在施工安全治理中，應從不同治理層次，包括最高領導層，現場項目經理和治理人員，班組長和工人等，對人的行為進行治理和操縱，其中對班組長和工人的安全治理尤其重要。Lingard（1995）研究中結合Heinrich和Bird等人事故致因理論中的一些觀點，指出造成工人行為失誤或者勞動條件有危害的緣故是治理人員和監(jiān)理人員的錯誤，而這些失誤的全然緣故又是施工企業(yè)組織結構中的不足。2000年，Janine.Reid出版了專門研究設計和建筑業(yè)應急治理的著作《設計和建筑行業(yè)的危機治理打算與媒體的關系》(CrisisManagementplanningandMediaRelationsfortheDesignandConstructionIndustry)2005年，艾伯亨(Ebohon)、豪普特(Haupt)和斯莫爾伍德(Smallwood)分析了建筑安全法規(guī)不被重視的緣故,比較了強制性安全法規(guī)與經濟手段作為政策工具時各自的優(yōu)劣。2008年，維斯庫西(viscusi)從經濟學的角度研究了美國5職業(yè)安全與健康法（OSHAct)的有效性,同時得出了職業(yè)安全與健康局(OSHA)在執(zhí)法中缺乏有效的經濟激勵機制的結論。2009年，克萊頓(Clayton)提出了各國對職業(yè)安全問題的治理都要緊采納法規(guī)和經濟激勵兩種形式,討論了經濟激勵手段在安全治理中的作用和角色,同時關于最重要的經濟激勵手段)勞工補償保險做了深入細致的研究。還有一類學術論文,要緊是對各個國家的人因事故安全治理法規(guī)、政策和體制的介紹。如克恩(Koehn)對印度建筑安全特色和問題的介紹。瓦塔納貝(Watanable)、哈納維蘇(Hanayasu)和方東平等對日本建筑人因事故安全治理理念的介紹和解講?？ㄌ?Kartam)、弗洛德(Flood)和庫斯奇(Koushki)對科威特建筑安全問題的程序、問題和解決方法的研究。1.2.2建筑施工企業(yè)人因事故的操縱與治理的國內現狀：近年來，國內學者關于人因事故的操縱、預防等問題作了大量的研究，要緊研究綜述如下：2001年，張力，黃曙東等在《中國安全科學學報》第三期上發(fā)表的《人因可靠性分析方法》一文中，詳細介紹了人的失誤率預測技術（THERP）、人的認知可靠性模型（HCR）、成功使然指數法（SLIM）的背景、使用步驟、特性等；分析了THERP＋HCR方法相結合的優(yōu)勢。2001年西安科技大學田水承教授在其博士學位論文中首次提出了“第三類危險源”概念，是指不符合安全的組織因素（組織程序、組織文化、規(guī)則、制度等），包含組織人的不安全行為、失誤等。2003年，張力，高文宇在《南華大學學報》第四期上發(fā)表的《建筑施工企業(yè)人因事故預防與減少綜合體系》中，通過大量數據與事例講明了人因失誤事故對建筑施工系統(tǒng)安全的重要阻礙；從理論上分析了復雜人機系統(tǒng)中人因失誤存在的必定性；并提出了人因事故預防和減少的綜合體系。2003年，陳國芳，陳寶智在《工業(yè)安全與環(huán)?！返诙谏习l(fā)表的《建筑施工中人因評價的定量化研究》中，在結合層次分析法和綜合加權法的基礎上，建立了施工企業(yè)人因評價的量化模型，將數學的方法引入人因問題評價，使得原來只能定性分析的人因問題有了量化的計算方法。2004年，西安科技大學魏紹敏在其碩士論文《人因事故發(fā)生機理及防范對策研究》中，在三類危險源理論基礎上，研究建筑行業(yè)人因事故發(fā)生機理和相關防范對策，認為在導致建筑人因事故的各項因素里，組織治理失誤是最難發(fā)覺、最隱蔽的一種間接動態(tài)觸發(fā)型危險源，應用灰色預測模型預測建筑人因事故，同時構建了建筑生產系統(tǒng)人因組織行為安全操縱綜合模型。2005年，戴立操，黃曙東，張力在《人類工效學》第二期上發(fā)表的《建筑施工組織人因失誤分析》中提出，現代建筑施工生產中，人因失誤已成為最要緊的事故源之一。人因失誤研究越來越受到重視，研究方向已從個體失誤向組織失誤進展。同時文章論述了組織人因失誤產生的過程,辨識出組織人因失誤行為形成因子(Psfs)并歸納成為組織人因失誤的4大類12組緣故因素,提出了預防組織人因失誤的差不多對策。2008年，吳海等在《中國安全科學學報》第一期上發(fā)表的《“群體效應”與施工企業(yè)人因事故防備》中，從人因工程的角度動身,分析人因失誤與人因事故的聯系、建筑企業(yè)事故與人因事故的關系、分析人因事故與群體效應的關系；研究群體效應的形成機理和群體效應關于人因事故防備的作用和重要性；利用S→O→R模型建立“群體效應”三級人因事故防備機制。2009年，馬小平，金珠在《中國安全科學學報》第五期上發(fā)表的《蟻群聚類算法在建筑安全評價人因事故分析中的應用》中，深入分析建筑安全，詳細研究導致其人因事故發(fā)生的要緊因素，采納蟻群聚類算法從工作環(huán)境、組織治理、生理及心理因素和職工素養(yǎng)4個方面進行聚類分析,構建建筑生產人因事故主導因素分類模式,并通過仿真實驗得出建筑人因事故中的關鍵因素為治理因素。通過研究，發(fā)覺我國在人因事故分析方面差不多取得了一定的研究成果，建立了一些評判指標體系，并運用數學模型，模糊綜合評價等方法對我國工業(yè)中出現的人因事故進行了評價，然而針對人因事故系統(tǒng)的定量的探討并不是專門深入，所以就需要我們做出更進一步的研究和完善。1.3論文的要緊內容本文將以人因事故的操縱與治理為理論基礎，對中天建設人因事故進行識不與分析，對其治理和操縱進行研究。論文要緊包括以下幾個內容：（1）人因事故的相關理論基礎：包括人因事故的差不多概念和人因事故發(fā)生的機理。（2）人為失誤對建筑施工企業(yè)的阻礙：要緊研究人為失誤對工程質量的阻礙，講明人是施工企業(yè)的主導，人的失誤是阻礙工程質量的最要緊緣故。(3)中天第五建設公司人因事故的識不與分析；運用科學的方法對此公司的一些人因事故進行識不和分析，得動身生人因事故的要緊阻礙因素。（4）建筑施工企業(yè)人為失誤的操縱對策：依照前面分析的結果提出對施工單位行之有效的操縱對策，是人為失誤降低，減少人因事故。（5）建筑施工企業(yè)人因事故的治理體系:通過前面的分析，提出筑施工企業(yè)關于預防人因事故最科學的治理體系，從而減少人因故。1.4論文研究方法本文通過理論與實踐相結合，對施工單位的人因事故進行了分析，并制定出科學的治理體系。具體方法如下：（1）通用失誤建模系統(tǒng)：它是考慮了基于技能、規(guī)則和知識型的3種人員行為模型并與人的“問題解決”模型相結合(立即人的行為類型與意向過程及失誤類型相結合)而產生的最有代表性的動態(tài)認知可靠性模型。（2）時序法：它是通過嚴密的推理過程，將事件從初始狀態(tài)到最終結果全方位的進行分析，能抓住每一個細節(jié)。（3）灰色關聯分析：灰色關聯指的是事物之間的不確定關聯或系統(tǒng)的因子之間的不確定關聯?；疑P聯分析的差不多思想是：依照序列曲線幾何形狀的相似程度來推斷比較序列與參考序列的關系是否緊密，曲線越接近，則表明相應序列之間關聯度就越大，反之則越小。2人因事故的相關理論基礎2.1相關概念界定人因事故關于人因事故，不同的專家學者分不從不同的角度給出了定義。Swain給出的工程中人因事故的定義為：任何超過一定同意標準系統(tǒng)正常工作所規(guī)定的同意標準或容許范圍的人的行為或動作。從心理學的角度，Reason將人因失誤定義為：失誤是指所有如此的現象，即人們盡管進行了一系列有打算的心理操作或軀體活動，但沒有達到預期的結果，而這種失敗不能歸結為某些外界因素的介入。Lorenzo認為：假如作用于系統(tǒng)的人的任何行為(包含沒有執(zhí)行或疏于執(zhí)行的行為)超出了系統(tǒng)的容許度，那么確實是人誤。我國學者張力將人因事故定義為：人因失誤是指在沒有超越人-機系統(tǒng)設計功能的條件下，人為了完成其任務而進行的有打算行動的失敗，它包括個體的、群體的和組織的失誤。人們看待問題的角度不同，人因失誤就有不同的定義，然而，不管如何定義它們，人因失誤具有如下的特點：①人的失誤的重復性；②人引發(fā)的失誤的潛在性和不可逆轉性；③人的失誤行為往往是情景環(huán)境驅使的；④人的行為的固有可變性；⑤人的失誤的可修復性。（2）人因可靠性人因可靠性：人關于系統(tǒng)的可靠性所必須完成的活動的成功概率。人因失誤(humanerror)：人未能精確地、恰當地、充分地、可同意地完成所規(guī)定的績效標準范圍內的任務。人因可靠性分析（HRA：HumanReliabilityAnalysis)：以人因工程、系統(tǒng)分析、認知科學、概率統(tǒng)計、行為科學等學科為理論基礎，以對人的可靠性進行定性與定量分析和評價為中心內容，以分析、預測、減少與預防人的失誤為研究目標。2.2人因事故機理2.2.1個體角度的人因失誤機理人因失誤是指人行為的失誤，為此，必須研究人的行為。人們在進行有目的的生活活動或生產勞動中，通常都經歷了3個時期。首先是感受時期，第2是識不推斷時期，第3是行動操作時期。依照行為心理學的觀點，人的行為模式可表示為：S-O-R(刺激-機體-反應)，這是一個不斷循環(huán)的過程。假如3個時期進展順利，那么個體就能夠全面地感知外界的信息，作出準確推斷，采取正確合理的動作，取得良好的效果；假如同意信息不清、思維推斷失誤或動作受阻就會出現失誤。依照人行為的原理，可知人因失誤要緊表現在：人感知環(huán)境信息方面的失誤，信息刺激人腦；人腦處理信息并做出決策的失誤；行為輸出時的失誤等方面。針對這3方面，威特森又把人因失誤的緣故歸結為超負荷、決策錯誤和人機學緣故3個方面。超負荷是指人在某種心理狀態(tài)下的承受能力與負荷不相適應，包括軀體的、生理的和心理的負荷。人的能力則指軀體的，生理的和心理等方面的承受能力(人本身的自然屬性)；當前的心理狀態(tài)；與當前工作有關的知識和技術水平；因服用藥物或酒、壓力、疲勞等導致的臨時能力下降。決策錯誤是指某些情況下，工人選擇不安全行為比選擇安全行為更加合乎邏輯。人機學緣故要緊包括2方面：當前的工作條件與人的體格不適應；工作平臺的設計使人易失誤。從人的認知行為意圖上，人因失誤可分為偏離和疏忽(意圖正確但行為失誤)和錯誤(在行為意圖形成時期的失誤)兩大類。那個分類如圖2-1所示。圖2-1人因失誤分類2.2.2組織角度的人因失誤機理作為復雜系統(tǒng)中的一部分，人的行為當然會受到該個體心理因素(如氣質、性格和情緒等)、生理因素(知覺、感受、反應速度、體力、生物節(jié)律等)的阻礙以及機器子系統(tǒng)、環(huán)境子系統(tǒng)的約束，但關于組織中的人，并不是一個孤立的個體，而是組織中的一員。且任何個體的失誤差不多上在組織中出現，這必定受到組織中各因素的阻礙。例如，假如組織中的安全意識不強，工作風氣不良，個體可能即使發(fā)覺了某種錯誤，也認為這種錯誤不重要而不采取措施，從而導致組織治理錯誤，最終引發(fā)事故。另一方面，組織一旦發(fā)生錯誤，則將對系統(tǒng)的安全性產生長期的潛移默化的侵蝕，削弱系統(tǒng)的防備機能，最終導致事故。導致人因失誤不只在于操作者本身的緣故，更重要的在于整個組織，是組織中存在某些缺點和不足，不符合人的特點或不利于人的作業(yè)，從而導致事故的發(fā)生。組織因素發(fā)生了錯誤以后，這些錯誤就會埋伏在組織內部，這類錯誤能夠類比于生物體的病原，能夠通過操作者的失誤引發(fā)事故。圖2-2描述了個體和組織因素作用下的事故緣故模型。圖2-2個體和組織因素作用下的事故緣故模型2.3基于人因失誤機理的緣故因素對人因失誤的預防基于對誘發(fā)人誤的相關因素作出科學合理的分析，下面從個體和組織2個層次分不介紹人因失誤機理的緣故因素。2.3.1個體角度的緣故因素從個體的角度來講，個體因素能夠從認知、生理、心理和素養(yǎng)4個方面來分析（1）認知功能認知是指人們獲得知識或應用知識的過程，或信息加工的過程。人腦同意外界輸入的信息，通過頭腦的加工處理，轉換成內在的心理活動，再進而支配人的行為，那個過程確實是信息加工的過程，也確實是認知過程。認知功能可分為感知、注意、經歷、決策。（2）生理因素人作為一種現實的機體不可能為所欲為，完美無缺。一些人誤是由人的生理上的限制造成的，如體力界限、反應速度界限、生物節(jié)律界限等。生理因素包括個體尺寸、感觀、思維、經歷、體力、耐力、運動機能、反應能力、生理承受能力、生物節(jié)律等。（3）心理因素任何生產活動的進行都必須有人，而作為現實的反映意識體的人則受心理的支配。良好的心理是有益的、積極的，能夠降低人因事故的發(fā)生率。心理因素包括動機，心理承受能力，無知，求快，從眾，逆反，適應等。（4）素養(yǎng)因素個體的素養(yǎng)水平直接阻礙著工作的質量以及系統(tǒng)的安全，素養(yǎng)因素包括個體的年齡、責任心、個性、知識、技能、經驗等。2.3.2組織角度的緣故因素從組織層次的角度來講，引起人誤的組織因素能夠從組織文化，教育與培訓，交流與反饋，組織結構，打算與程序，外部因素等6個方面來分析。（1）組織文化組織文化是指處于一定社會經濟文化環(huán)境中的組織在長期進展過程中形成和進展起來的共有的、獨特的價值觀、制度形式和行為方式的總和。提倡和實現真正的安全，降低和預防人因事故，只講是不夠的，它必須扎根于每個職工的思想和行為中。良好的組織文化對人因事故的發(fā)生起著關鍵的作用。組織文化的因素包括：①安全文化；②個人對安全的意識和態(tài)度；③領導層對安全的態(tài)度；④團隊的和諧度。（2）教育與培訓關于復雜社會技術系統(tǒng)或高風險行業(yè)來講，教育與培訓是一個必須的過程。制定并實施完善的教育與培訓制度，使職員具有工作技能和知識，從而在全然上減少人的不安全行為，減少或幸免人因事件和事故的發(fā)生。培訓的指標包括：①安全文化培訓；②崗前技能培訓；③在職培訓與復訓；④應急措施的培訓；⑤專業(yè)人員的教育支持；⑥對培訓過程的評估。（3）組織結構組織結構是企業(yè)組織內部各個有機構成要素相互作用的聯系方式或形式，以求有效、合理地把組織成員組織起來，為實現組織目標共同努力。良好的組織結構是保證任務有效完成的最差不多的前提條件，對提高工作效率有十分重要的意義，能夠降低人誤率，減少人因失誤。組織結構的因素包括：①專業(yè)化程度；②職責與授權；③協(xié)調；④監(jiān)督；⑤工序。（4）交流與反饋完善的溝通和反饋體系，是實現對人因失誤及隱患操縱的關鍵環(huán)節(jié)。組織溝通充分，才能保證上情下達，下情上報，促進各部門的協(xié)調和相互配合，實現工作的正常交接；反饋全面，才能對與安全相關的經驗和教訓進行分析和總結，發(fā)覺不利于安全的先兆，從而在出現嚴峻情況之前采取必要的糾正措施，幸免相同或相似事件的重復發(fā)生。交流與反饋的因素包括：①部門內的交流與反饋；②部門間的交流與反饋；③與外部的交流與反饋。（5）打算與程序有了打算，工作就有了明確的目標和具體的步驟，就能夠協(xié)調大伙兒的行動，增強工作的主動性，減少盲目性，使工作有條不紊地進行。同時，打算本身又是對工作進度和質量的考核標準，對大伙兒有較強的約束和督促作用。程序一般指職員遵守的規(guī)章制度，和專業(yè)人員使用的各種講明書、規(guī)程及指導性文字。特不是關于有可能造成災難性后果的復雜社會技術系統(tǒng)，針對具體事件有具體的彌補和緩解措施，這些措施盡量以文字的形式給出，緊急情況下使職員有章可循，有利于及時恰當地校正錯誤。打算與程序包括如下因素：①程序的完備性；②打算的合理性；③打算調整后的應對調整；④打算和程序的可同意性。（6）外部因素外部因素是指阻礙組織生存、運行和變化的各種社會因素的總和。外部因素直接阻礙著個體的情緒、心情、軀體狀況等心理和生理方面。在那個地點要緊考慮家庭因素和外部因素。圖2-3給出了基于人因失誤機理的緣故因素。2.4灰色系統(tǒng)理論灰色系統(tǒng)理論是一門新興的橫斷科學，它是由我國聞名學者鄧聚龍教授所創(chuàng)立的，是一種用來研究少數據、貧信息的不確定性問題的新方法。它研究的對象要緊是針對“信息部分己知而部分未知”的不確定性系統(tǒng)。灰色關聯指的是事物之間的不確定關聯或系統(tǒng)的因子之間的不確定關聯?；疑P聯分析的差不多思想是：依照序列曲線幾何形狀的相似程度來推斷比較序列與參考序列的關系是否緊密，曲線越接近，則表明相應序列之間關聯度就越大，反之則越小。本文利用灰色關聯分析計算系統(tǒng)中人為失誤阻礙因素的數據序列間的關聯度，找出阻礙系統(tǒng)行為的要緊因素，并對這些因素的阻礙做出評價?；疑P聯分析方法的具體步驟包括以下幾點：（1）首先確定特征序列作為參考序列X0：X0=[x0(1),x0(2)...x0(n)]（2）再次確定系統(tǒng)的相關因素序列，即為比較序列Xi，Xi=[xi(1),xi(2)...xi(n)],i=1,2...M（3）通過計算得出兩個序列的關聯系數。式中ξ0i為關聯系數，λi為分辨系數，取值范圍一般在（0，l）之間。其中，計算關聯系數的步驟概括如下：第一步是對原始序列的初值像進行計算；第二步是計算兩序列的差，得出差序列△i；其中第三步是計算各差序列的二級最大值M與二級最小值m；，，一般，m=0第四步是求各個比較序列與參考序列之間的關聯系數r0i(k)；，i=1，2，……m，k=1,2，……n，那個地點ξi∈（0,1）（4）關聯度r0i計算，i=1,2，……m；關聯度r0i值越大，則表示兩序列關系越緊密。（5）按關聯度的大小排序，得出阻礙系統(tǒng)主行為的因子。3人為失誤對建筑施工企業(yè)的阻礙3.1建筑施工企業(yè)的特點針對建筑工程的人為失誤，能夠定義為：“在排除有意搞工程破壞及有意違規(guī)操作的情況下，工作人員以正常的心態(tài)在規(guī)定的條件下，未能完成或錯誤的完成所規(guī)定的任務，從而導致建筑工程系統(tǒng)的某些功能或指標不滿足相關的要求或標準?！毖芯拷ㄖこ淌┕すこ讨械娜藶槭д`，首先應考慮建筑施工的特點，因為施工的特點與人的失誤有著緊密的聯系。建筑工程施工與其他行業(yè)相比，有著其自身的特點，這要緊是由建筑產品的特點所決定。建筑產品要緊的特點如下：（1）建筑產品形式多樣。包括各種建筑結構，不同的建筑外觀。（2）生產的流淌性。一是生產地點會隨著工程項目位置的轉移而遷移；二是施工人員和各種設備也會隨著施工對象位置的變化，而不斷的轉移作業(yè)場所。（3）機械化程度低。我國目前的建筑施工活動仍然需要依靠大量的手工操作來完成。（4）施工技術復雜。建筑施工往往需要多單位交叉配合作業(yè)，多工種協(xié)調作業(yè)，所用到的物資和設備種類繁多，同時需要較高的施工技術治理水平。（5）露天作業(yè)和高處作業(yè)較多。建筑施工作業(yè)多在高處和露天條件下進行，也常常受到各種環(huán)境條件的阻礙。3.2建筑施工企業(yè)人為失誤對工程安全的阻礙關于建筑施工所產生的質量問題，其要緊緣故是設計和施工過程中的人為失誤所致。在假設工程設計時期沒有問題的前提下，重點分析施工過程中的人為失誤對質量的阻礙。（1）施工的順序錯誤施工的順序錯誤的問題是阻礙工程質量的一大緣故，如在土方與基礎工程施工中，假如基礎群處于間距較小、深淺不等的情況時，先做了淺基礎，再做深基礎，如此就會出現技術性的錯誤，在開挖深基礎的土方時，造成淺基礎地基的破壞。（2）不按圖施工l）無圖施工。在正規(guī)的施工單位可不能出現這中問題，但有的工程在沒有設計圖紙的情況下就開展施工，這就極大的埋伏了安全隱患，造成嚴峻的事故。這些大多發(fā)生在無證單位或私人自營工程中。2）圖紙可不能審就施工。每套圖紙在設計完成時可不能是完美的，圖紙中常常出現矛盾問題：結構圖與建筑圖有矛盾，土建圖與水電圖有矛盾，設計要求與施工條件有矛盾等等。在施工前，這些都需要通過圖紙會審來發(fā)覺問題，然后解決這些矛盾。假如相關單位不進行圖紙會審就匆忙施工，就會造成白費資金，拖延工期和質量問題。3）擅自修改設計。如任意修改梁與柱的連接節(jié)點構造，這些都有可能造成結構的裂縫、變形等。（3）不遵守施工規(guī)范的規(guī)定這方面的問題有以下幾方面較為常見。l）違反有關材料使用的規(guī)定。施工材料必須要符合規(guī)范的規(guī)定，有些需要在進場時進行檢測，合格后方可使用。治理者有時對材料的檢測不把關，用了不合格的材料。2）違反施工規(guī)范的規(guī)定。承重結構達不到設計值的要求，不顧應當加固或返工的要求，沒有實施就進行了后續(xù)的施工。3）檢查驗收不按規(guī)范進行。例如鋼筋工程等隱蔽工程不驗收就開始后續(xù)的施工。往往造成事后的檢測時發(fā)覺問題，加大了維護的難度，甚至是需要拆除重建。（4）技術措施和施工方案問題1）未貫徹實施施工組織設計。違反了施工組織設計必定會造成或大或小的質量事故。例如，盲目加快施工進度，不按照規(guī)定的時刻拆模，構件的吊裝順序隨意改變等。2）施工方案考慮不周。例如造成混凝土蜂窩孔洞往往是由于澆筑方案不當；產生不容許的施工縫往往是沒有考慮澆筑強度的問題；產生混凝土裂縫專門可能是混凝土溫度的操縱方案考慮不周造成的等等。3）技術措施不當。例如在有些需要連續(xù)澆筑的混凝土結構中，在沒有必要的技術組織措施時停歇了施工，如此就造成了不容許的混凝土裂縫；在現澆框架結構中的柱與梁的裂縫往往是由于施工時沒有必要的技術間歇時刻等等。4）季節(jié)性施工防護措施不充分。例如在雨季施工時假如沒對排水措施做周密的部署，往往會造成邊坡的失穩(wěn)，出現事故；沒有對開挖好的基坑采取愛護措施，使其長期暴露。在冬季施工時，沒有采取適當的保溫、防凍措施等等。（5）技術治理制度不完善1）技術交底問題。技術交底不認真或者是交底不清。例如對有專門要求的施工部位交底不清，極易產生工程的質量問題；在需要采納新材料、新工藝的施工中沒有進行詳細的施工技術交底往往導致工程出現質量問題。2）沒有建立明確的治理制度等。技術工作沒有做到責任負責制，使工作人員的權責明確，因此易導致工作上出現漏洞，使工程發(fā)生質量問題。工程中沒有完善建筑材料的取樣檢查制度、疏忽圖紙會審、技術核定、技術培訓等方面的工作，往往使工程留下隱患。（6）施工技術人員問題對施工技術人員的技能把關不嚴，有些施工員無崗位證書，對工作中的技術問題認識不清，缺乏必要的理論知識，不熟悉施工操作的要領。從而導致了一些不該出現的質量問題。（7）其他問題1）施工的轉包與非法分包。這些差不多上明文禁止的。這種行為往往導致工程的實際的施工者是那些資質不健全的單位來承擔。以至工程質量問題頻頻出現。2）有些是有意掩蓋施工中的缺陷，給工程埋下隱患。發(fā)生質量事故時，不認真總結教訓。不做到查清問題，不嚴肅查處責任人，不總結經驗教訓，使以后類似的問題重復出現。3.3建筑施工企業(yè)人為失誤的特點及其阻礙因素3.3.1建筑施工企業(yè)人為失誤的特點不管是一線工人依舊施工治理者，他們作為建筑施工活動的主體，一直在扮演著工程活動中的重要角色。同樣，他們也無時不刻的受到特定的工作條件、任務狀態(tài)等情境環(huán)境因素的阻礙。由于建筑施工的特點，在建筑施工過程中的人為失誤是專門難幸免的。這與人為失誤的特征有緊密關系：（1）人為失誤的重復性和隨機性。由于人的工作的狀態(tài)與外界的需求可不能一直都處于匹配狀態(tài)，因此人為失誤常常會重復出現。（2）人為失誤往往受情境環(huán)境的阻礙。人在系統(tǒng)中的任何活動都會受到作業(yè)時的情境環(huán)境的阻礙。許多人的失誤是由當時的情境環(huán)境因素誘發(fā)的。（3）人為失誤具有潛在性和不可逆轉性。人的失誤行為有時以潛在的形式存在，當結合了某些因素并超越系統(tǒng)的防護條件時才表現出來，且人為失誤一旦發(fā)生是不可逆轉的。（4）人為失誤的可修復性。在失誤發(fā)生后，假如積極處理系統(tǒng)的異常狀態(tài)，可有效緩解或克服異常事件，使其恢復到正常狀態(tài)。（5）人具有學習能力。人能夠通過學習提高自身的素養(yǎng)，改進工作狀態(tài)、降低失誤率。3.3.2建筑施工企業(yè)人為失誤阻礙因素人為失誤產生的緣故，人為失誤阻礙因素能夠歸納為四個大的方面：人、技術、組織和環(huán)境。在建筑工程施工中，人、技術、組織、環(huán)境等各類因素均對人的行為有阻礙，同時這些因素之間也存在著相互制約的關系。表示為下圖3-1。圖3-1人、組織、技術和環(huán)境交互圖（1）個人依照施工的特定，以及以往的工程事故報告和專家意見，同時參照其他領域的人為失誤研究成果，能夠將個人的因素分為認知特征、生理、心理和素養(yǎng)四個大的方面。其詳細的分類見表3-1。在分析人為失誤緣故時，在那個地點需要提起一點注意，人在認知上的緣故因素，大部分只是中間的緣故，因此應該接著分析下去，不能把此項作為分析的結果。表3-1與個人有關的人誤阻礙因素表（2）技術技術類阻礙因素指的是直接與系統(tǒng)中的技術部分有關的因素，它包括硬件和軟件兩部分，詳細的分類見表3-2所示。表3-2與技術(系統(tǒng))有關的人誤阻礙因素表（3）組織組織類阻礙因素要緊包括那些引起組織產生不良狀態(tài)，導致組織存在潛在的失誤的因素。要緊包括組織在設計、角色分配、維護、培訓以及治理操縱等方面的組織失誤。（見表3-3）表3-3與組織有關的人誤阻礙因素表（4）環(huán)境直接阻礙人的行為的環(huán)境阻礙因素要緊包括工作環(huán)境與組織環(huán)境，同時也存在著其它的環(huán)境對人的操作行為產生阻礙，如人員的認知環(huán)境、家庭環(huán)境以及社會環(huán)境等等。（見表3-4）表3-4環(huán)境有關的人誤阻礙因素總之，以上提出的人誤阻礙因素的分類包括了要緊的阻礙因素，同時分類也較具體，相對來講，更易確定這些人誤阻礙因素所處的狀態(tài)。同時，有些因素如“壓力”、“任務復雜度”等應該盡量幸免，因為它們是“復合型”的因素，是由若干個人誤阻礙因素共同作用的結果，專門難定位它們的偏離程度。比如壓力因素，它可由個人素養(yǎng)、時刻限制以及操作打算的缺乏等引起。盡管需要努力去幸免這些因素，然而有些“復合型”因素比較重要，較難幸免，例如組織政策與安全文化因素。在進行人為失誤緣故分析時需要特不注意。3.4建筑施工企業(yè)人為失誤阻礙因素與工程安全的關系由于建筑工程本身具有復雜性的特點，因此工程施工過程中的人為失誤也專門難幸免。建筑工程施工過程中存在多種人為失誤種類，同時造成工程安全問題緣故也是多方面的。關于具體的施工過程，人為失誤的緣故和所造成的結果之間的相互關系能夠用人為失誤因果圖來表示。以工程中的安全問題中的鋼筋混凝土梁失效為例子，鋼筋混凝土梁失效是由施工過程中各種人為失誤共同作用的結果。圖3-2表示造成梁失效的因果關系，稱為“人誤因果圖”。人為失誤對結構會造成或多或少的阻礙，有些直接、有些間接，因此在人誤因果圖里能夠把人誤的阻礙結果分為直接結果和間接結果，或者表述為一級、二級、最終結果，如此能夠十分明確的從圖中看出因果關系。鋼筋混凝土梁的失效作為最終結果，導致它產生的直接緣故是由三級結果引起的，其中R和S分不表示兩個綜合變量（抗力R和荷載效應S），結構承載能力功能函數：（z=R-S）專門符合實際情況。由于人為失誤的緣故是多層次的，因此把人誤緣故分為直接緣故（一級緣故）和間接緣故（二、三級緣故）。人誤一級緣故能夠概括為技術操作的緣故，二級緣故能夠理解為組織治理上的緣故，三級緣故為政策緣故。能夠看出，人誤的根源與我國目前的建筑市場相關政策的缺陷有關。也只有進一步完善建筑市場的治理政策和法規(guī)，如此才能有效減少和幸免人誤的發(fā)生?？傊诜治鋈苏`對結構的阻礙時，用人誤因果圖來分析能夠起到層次清晰、直觀明了、相互關系明確的效果。便于相關數據的分析和處理。圖3-2鋼筋混凝土梁施工中的人誤因果關系圖4中天第五建設公司人因事故的識不與分析4.1中天建設及第五公司簡介中天集團堅持質量興業(yè)，倡導“每建必優(yōu)、精細治理”的方針。公司連續(xù)多年被評為全國優(yōu)秀建筑企業(yè)、全國用戶中意施工企業(yè)、浙江省重合同守信用單位和浙江省AAA級信用企業(yè)，北京市質量信得過單位，“中天建設”被評為浙江省知名商號，成功入選“中國建筑500強”位列第13位。“房屋建筑”具備總承包特級資質，已形成了以杭州、上海、北京、西安、武漢、廣州、天津、成都、沈陽等都市為中心的區(qū)域市場，年竣工面積超800萬平方米。共創(chuàng)出魯班獎、國優(yōu)銀質獎、詹天佑獎、全國用戶中意工程、建設部優(yōu)質樣板工程等省部級以上優(yōu)質工程600多項，被譽為“創(chuàng)優(yōu)大戶”。近年來，公司以承接“高、大、難、新、特”項目為突破口，先后承建了鄭州綠地廣場、西安都市之門、上海中融-碧玉藍天廣場、上海新國際博覽中心8、9館工程、西安西港國際大廈、西安長安國際廣場、浙江省人大、政協(xié)及有關廳局辦公樓、杭州棋院、北京國際中心等一大批標志性工程。中天建設集團第五建設公司（簡稱中天五建）負責西北地區(qū)的治理與市場開拓，業(yè)務涉及房屋建筑、房產開發(fā)、裝飾裝修、市政路橋、專業(yè)安裝等。二十多年的不斷開拓進取，公司成功構建了以西安為核心市場，輻射陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆五省區(qū)的大西北市場格局。下設青海分公司、甘肅分公司、新疆分公司、榆林工程處等分公司和子公司機構。公司累計承建工程800多項，完成建筑施工面積1000余萬平方米。中天人創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新，奮勇開拓，在古絲綢之路上，漂亮的青海湖畔，浩瀚的大漠邊陲，高高豎起了“中天建設”的大旗，戰(zhàn)略進展直指中亞。4.2中天第五建設公司人因事故的識不4.2.1人為失誤的識不方法人為失誤是一種危險源，其辨識和評價技術和一般的危險辨識評價方法有許多相同的地點，但也有其專門性。常用的方法有：人為失誤率預測技術(Techniqueforhumanerrorrateprediction,THERP)，通用失誤建模系統(tǒng)(GenerErrorModelingSystem,GEMS)，人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)(HumanErrorRateAssessmentandOptimizingSystem,HEROS)，關鍵動作和決策方法，模糊矩陣分析，認知可靠性和失誤分析方法，人為失誤危險可操作性研究技術，潛在人為失誤緣故分析，人為失誤模式、阻礙和致命度分析，系統(tǒng)的人為失誤降低和預測方法，人的可靠性治理系統(tǒng)，認知環(huán)境模擬等。下面只介紹其中三種辨識方法：（1）人為失誤率預測技術人為失誤率預測技術(THERP)是目前用于系統(tǒng)概率安全性評價中的一種較為普遍的人因可靠性分析方法，它是一種定量的預測方法。它把人為失誤分為疏漏失誤(errorofomission)、作錯(errorofcommission)和無關失誤(extraneouserror)3種模式。人為失誤率預測技術把操作人員的行為劃分成一系列特定事件，在將每一事件劃分為成功與失敗2種狀態(tài)。如此，事件樹能夠描述該作業(yè)過程中人的失誤模式及其危險后果，且依照樹中分枝的概率賦值來求得人的失誤概率。通過專家評判或實際統(tǒng)計的數據給出在平均作業(yè)條件下人的單元動作失誤概率，即人的差不多失誤概率，然后由人行為形成因子予以修正，即可得到每個動作失誤的概率。另外，人為失誤率預測技術也注意到某單元動作與前續(xù)單元動作的相關性以及人在差錯狀態(tài)的恢復能力，其中相關程度分為零、低、中、高和完全相關等5類。人為失誤率預測技術要緊的優(yōu)點是直觀、簡單易用，能對所有阻礙系統(tǒng)的失誤建模(除誤診斷外)。因而，理論上THERP在失誤辨識方面是相當全面的，但它對失誤緣故解釋不足。盡管THERP模型中有行為形成因子，但并未有效地應用于失誤辨識中。THERP在專門大程度上取決于人的差不多失誤概率、人行為形成因子及相關參數的主觀確定，缺乏嚴謹的結構。且未能注意到人為失誤的心理因素，較難用于診斷和高水平決策等人因事件。（2）通用失誤建模系統(tǒng)1988年，由Reason和Embrey提出來的通用失誤模型系統(tǒng)(GEMS)具有十分廣泛的阻礙。它是考慮了基于技能、規(guī)則和知識型的3種人員行為模型并與人的“問題解決”模型相結合(立即人的行為類型與意向過程及失誤類型相結合)而產生的最有代表性的動態(tài)認知可靠性模型。GEMS把失誤分為2大類：疏忽和過失(slips&lapeses)為一類，錯誤(mistakes)為另一類。這種分類方法有助于找出失誤類型的不同機理。疏忽和過失常常發(fā)生在技能型動作的執(zhí)行過程中，要緊是因為人喪失(或分散)注意力或由于作業(yè)環(huán)境的高度自動化性質所致；錯誤通常發(fā)生在規(guī)則和知識層次的行為水平上，要緊是推斷失誤或危險感受失誤，因而使得失誤的恢復更加困難。GEMS不再將某一任務劃分為技能型、規(guī)則型或知識型，而是將3種類型看成完成一個任務時人的不同認知層次；在正常運行時，人的活動屬于技能型，他只對外界信息作淺層處理(即適應性反應)，即技能型活動，但容易分散注意力而產生“疏忽”，這是這一層上的重要失誤類型；當進入異常狀態(tài)，操作員注意到這種情況之后，他就會對這些異常信息進行深層處理，運用現成的規(guī)則去解決問題，這確實是規(guī)則型水平；假如發(fā)生的異常情景十分復雜，從前沒有遇到過，操作員不得不運用所掌握的差不多知識深入考慮造成異常工況的緣故并采取相應的措施，這確實是知識型的問題解決過程。GEMS模型體現了人類認知的多層次性和由淺入深及往復循環(huán)的必定規(guī)律，并對各個層次上的失誤類型進行了詳細的分析和討論，更客觀地反映了人為失誤的內在機理。通用失誤模型系統(tǒng)差不多上是一個定性模型，它提供了一個比技能、規(guī)則和知識層次的行為模型更廣的認知失誤分析的失誤模式。（3）人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)(HEROS)是個基于模糊集理論的專家系統(tǒng)。HEROS以一個現代人機系統(tǒng)模型作為分析人動作的動身點，人機系統(tǒng)模型由3個區(qū)組成：治理、工作環(huán)境、人機界面。假定人的行為受這3個區(qū)的阻礙，人的感受和動作由人機界面的工效學設計來確定，人的心理和感受功能受來自工作環(huán)境行為形成因子的阻礙，人機系統(tǒng)的所有因素和方面受治理的阻礙。因此，治理的質量提供了一個基礎的人為失誤率，然后，考慮工作環(huán)境和人機界面的阻礙進行修改以適應分析的情況。大部分人為失誤的概率評估程序都包含有行為形成因子的模糊語言描述，以及對相關數據庫的差不多人為失誤概率的修改，這意味著具有專門大的主觀性。由于語言敘述本質上是模糊的，在人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)中，語言敘述采納模糊數或模糊區(qū)間來表示，使用模糊集合理論來進行數學處理。HEROS是依據工效學和心理學的研究成果建立的，它不依靠數據庫，如此，在專門大程度上消除了主觀性。4.2.2中天第五建設公司人因事故識不方法舉例運用“通用失誤建模系統(tǒng)”的方法對中天第五建設公司高出墜落事故進行人為失誤的分析。1事故概況：某商業(yè)廣場工程單位工程于5月7日通過由建設單位組織的，參建各方共同參與的正式驗收。為將工程完好地移交給建設單位，裝修分包單位某工程公司安排涂料工人對已驗收工程的局部受污染墻面補刷涂料。5月9日上午8時10分，在此樓C區(qū)中庭采納吊繩滑板（蜘蛛人吊繩滑板工具）作業(yè)方式對受污染部位補刷涂料的涂料工姚某，在從二樓往一樓下滑過程中，由于主繩上的U型卸扣的螺栓反轉脫落，致姚某墜落至地下室地面，頭部著地，當場死亡。墜落高度約5米。圖4-1事故現場2.運用“通用失誤建模系統(tǒng)”對事故進行識不：失誤分為兩類：①疏忽和過失：發(fā)生在技能型動作執(zhí)行中，因為人類失誤分散注意力或作業(yè)環(huán)境高度自動化所致②錯誤：規(guī)則和知識層次的行為水平上，要緊是推斷失誤和危險感受失誤，使失誤恢復困難.疏忽和過失一般發(fā)生于技能型人為行為中。要緊是因為人過分依靠于機器。錯誤一般產生于規(guī)則型和知識型人為行為中。技能型人員行為：施工人員在登高作業(yè)時，主繩上的U型卸扣的螺栓反轉脫落，這是由于人的疏忽和過失造成的，我們將這一失誤稱之為技能型人員行為模型。4.3中天第五建設公司人因事故的分析4.3.1人因事故的分析方法運用“時序法”對人因事故進行分析，具體步驟如下：（1）人因事故的調查要對人因事故發(fā)生的緣故進行分析，首先要對人因事件進行事故調查與資料分析。該過程包括以下幾個方面：①弄清可用信息，包括：運行日志、規(guī)程、各種記錄圖表、監(jiān)督記錄、維修記錄及類似事件的報告等；②弄清人員失誤或不恰當動作發(fā)生時的背景，必要時進行作業(yè)分析。對比規(guī)程，按照書面作業(yè)分析工作單的要求，把作業(yè)分解為具體可實施步驟，并指出每一步驟的執(zhí)行者、所需工具、施工對象及采取的行動，同時指出規(guī)程的不足之處；③確定進一步詳細調查的內容，列出問題清單，為訪談做預備；④進行訪談，通過對事件有關人員或目擊人員的調查，得到問題結果。（2）人因事故時序描述依照以上對事件的調查，把一個事件的全過程，從它的初始狀態(tài)到事件發(fā)生后產生的后果之間所經歷的一切，按時刻順序描述(其中包括不適當的動作和情況（when、where、who、what、why)，使他人能夠清晰而又明了的對事件的全過程和細節(jié)有所了解。時序描述作為對確定失誤行為因素、事件故障模式和找出事件全然緣故的客觀依據，應簡短、完整、真實和符合邏輯。所謂事件時序圖，確實是將事故發(fā)生過程的各個因素按照時刻的順序用一定的邏輯關系排列起來，逐個對阻礙事故的各個因素進行分析，從而找出阻礙事故發(fā)生的要緊事件因素的圖。運用事件時序圖，可便于找出不同事件發(fā)生過程中的主次要阻礙因素，得到引發(fā)事件發(fā)生的緣故以及失效屏障的具體狀況，進而能夠對系統(tǒng)作出適當的改進措施與建議，并消除事件的全然誘發(fā)緣故以及增添必要的愛護屏障以保障系統(tǒng)的安全運行，幸免同類人因事件的發(fā)生。事件時序圖構建可分三步進行：EQ\o\ac(○,1)事件范圍的確定：事件的始點(初始穩(wěn)定狀態(tài))和終點(事件的后果)的確定；EQ\o\ac(○,2)情況和故障發(fā)生順序的識不：從事件開始到結束，按順序弄清事件的各個環(huán)節(jié)：發(fā)生了什么、在什么地點發(fā)生、何時發(fā)生的、誰發(fā)生失誤以及最后事故后果。EQ\o\ac(○,3)事件時序圖的構造：在弄清事件發(fā)生前因后果的基礎上，重點是抓住誰或什么(設備)發(fā)生了故障。屏障是指用于愛護設備和提高人一機系統(tǒng)安全性能的手段。它可能是實體的愛護，也能夠是行政治理的防范。這些屏障具有防止事件發(fā)生的作用，實際上由于這些屏障的失效，才導致事件的發(fā)生。通過屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，從而提出有效的改進方案?！笆裁窗l(fā)生了故障”指的是設備失誤，不能完成預期功能或出現非預期狀態(tài)。將這些人因或設備故障統(tǒng)一定義為“故障”(failure)，放在菱形“令”圖框內。在“故障”的前面或是跟在這一故障的后面發(fā)生的動作或存在的狀態(tài)稱之為“情況”(Occurrence)，放在正方形“口”圖框內。有的動作不直接卷入事件的某一狀態(tài)(不適當的動作)，然而它卻阻礙著情況，如此的動作稱為“次級情況”(Sub-Occurrence)放在矩形圖框內。事件的開始狀態(tài)也可看成情況放在矩形框內，情況的后果放在圓形“O”圖框內。按順序把初始穩(wěn)定態(tài)—情況—故障—后果置于一條主線(直線)上，次級情況置于主線的兩側。其示意圖如圖4-2所示。圖4-2時刻時序圖關于人因事件中的人員失誤或不恰當動作有的可能被有意隱瞞，有的可能被無意中遺忘，有的可能無關緊要而不報告。在事件發(fā)生后的調查和資料收集應注意其全面性。對收集到的資料進行甄不，對事件的發(fā)生有作用的動作確實是“不適當的動作”，亦即故障。人因失誤的差不多故障模式包括：不注意細節(jié)、推斷錯誤、承諾的任務沒有執(zhí)行(完成)、技能或知識不夠、精神狀態(tài)不適合完成工作任務等，每一種故障模式下又能夠分為若干個子故障模式。4.3.2中天第五建設公司人因事故的分析運用“人因事故時序描述”方法對中天第五建設公司人因事故進行分析：設備因素阻礙分析施工企業(yè)的設備是除人之外，阻礙安全的另一個重要因素，質量良好的設備既是生產的物質基礎，又是安全的重要保證。阻礙安全的設備因素要緊是指基礎設備和監(jiān)控技術設備的安全性能，包括設計安全性和使用安全性。設備的設計安全性是指設備的可靠性、可維修性、可操作性以及先進性等。這些差不多上依靠人來完成。設備可靠性是指設備在規(guī)定條件下、規(guī)定時刻內，處于正常工作的能力，它能夠用可靠度、故障前平均時刻、故障率等來衡量。在整個壽命其過程中，設備的故障率能夠用于盆曲線表示。機器設備在調整的開始時期，通常具有較高的可靠性，而通過一段時刻的使用、運轉后，由于一些物理和化學因素的阻礙，如磨損、老化等，其可靠性會逐漸降低。且隨著使用時刻的延長，最終必定會發(fā)生事故。因此，不管從生產上，依舊從安全上考慮，均希望可靠性越高越好，而且，設備使用人員應充分了解設備的可靠性，保證及時修理或更換。設備的可維修性是指設備易于維修的特性，即設備發(fā)生故障后容易排除故障的能力。可維修性與維修的含義不同，維修是指設備保持和恢復功能的作業(yè)活動，是在使用中設備發(fā)生故障后，由設備維修部門采取的行動。而可維修性則是設備的固有特性之一?？删S修性好，可使設備在需要維修時以最少的資源在最短的時刻內順利地完成任務。施工單位整個系統(tǒng)在長期運行，對設備可維修性的要求較高，尤其希望維修時刻越短越好。可操作性是指機器設計要便于人進行操縱。因此，機器設備在設計過程中，要同時考慮人與機器兩方面的因素，要著眼于人，落實在機。在機器設計中凡要求人進行操作時，其操作速度要求低于人的反應速度，凡要求操作者以感官作用下的間歇操作，必須留出足夠的間隔時刻，如此才能獲得人機設計的綜合最佳效果。設備的使用安全性包括設備的運行時刻，維護保養(yǎng)情況等。設備運行時刻越短，即設備越新，其使用安全性越好；設備維修保養(yǎng)得越好，其使用安全性也越好。反之，則相反。（2）環(huán)境因素阻礙分析環(huán)境條件包括內部小環(huán)境和外部大環(huán)境兩部分：①內部小環(huán)境關于一般施工企業(yè)的微觀人─機─環(huán)境系統(tǒng)而言，內部環(huán)境通常是指作業(yè)環(huán)境，即作業(yè)場所人為形成的環(huán)境條件，包括周圍的空間和一切生產設施所構成人工環(huán)境。然而，一個施工企業(yè)的生產系統(tǒng)是特不復雜的，它是由系統(tǒng)硬件、系統(tǒng)工作人員、組織機構以及社會經濟因素等相互作用而構成的社會─技術系統(tǒng)。因此，阻礙安全的內部環(huán)境絕非僅是環(huán)境，他還包括通過治理所營造的系統(tǒng)內部的社會環(huán)境，它涉及面專門廣，包括施工單位系統(tǒng)內部的政治、經濟、文化、法律等。②外部大環(huán)境阻礙施工單位安全的外部環(huán)境包括自然環(huán)境和社會環(huán)境。自然環(huán)境是指自然界提供的，人類難以改變的生產環(huán)境。有些自然環(huán)境對施工安全的阻礙專門大。此外，氣候因素、季節(jié)因素、時刻因素等也是不容忽視的事故致因。社會環(huán)境包括社會的政治環(huán)境、經濟環(huán)境、技術環(huán)境、治理環(huán)境、法律環(huán)境以及社會風氣、家庭環(huán)境等等，他們對施工單位安全均有不同程度的阻礙。（3）人因事故與施工單位人因問題分析在現代大規(guī)模復雜人—機環(huán)境系統(tǒng)中，隨著科技的進展與進步，系統(tǒng)軟、硬件可靠性不斷提高，運行環(huán)境得到較大改善，由此引發(fā)的事故比例逐漸下降，但在這一系統(tǒng)中人因誘發(fā)的故障和事故比例確呈上升趨勢。盡管學者、專家對人因事故的解釋眾講紛紜，但差不多上都認為人因事故要緊是由人因失誤而造成。因此，能夠認為施工中的人因事故，是在生產過程中，由于人的因素直接或間接誘發(fā)的事故。建筑施工是事故災難較嚴峻的行業(yè)，盡管近年來隨著新設備、新技術不斷投入使用，技術設備保安全的能力逐步提高，事故發(fā)生逐年呈下降趨勢，但事故頻發(fā)、特不是危害較大事故發(fā)生的局面仍未得到有效遏制。分析其要緊誘因，絕大多數是人為失誤?？傮w來看，導致建筑施工企業(yè)人因事故發(fā)生的緣故有：(1)直接緣故直接緣故是指直接導致事故發(fā)生的緣故，又稱一次緣故。①人的因素：指施工作業(yè)中人的不安全行為。如“三違”作業(yè)，要緊是指違章操作，違章指揮，違反安全規(guī)章制度。②物的因素：指施工單位設備等物的不安全狀態(tài)。物之因此成為施工企業(yè)人因事故的致因，是由于物質的固有屬性及其潛在的破壞能力的存在。③環(huán)境因素：人的不安全行為常常在事故緣故分析中出現。然而，有時在“粗心大意”的背后卻是難以同意的環(huán)境條件。在建筑施工企業(yè)人因事故分析中，不安全環(huán)境這一客觀因素也必須考慮。（2）間接緣故間接緣故系指引起人因事故緣故的緣故。事故由直接緣故產生，而直接緣故又是由間接緣故引起。①技術因素：由于制造、設計上的缺陷，結構材料上選擇不恰當，使用和維修保養(yǎng)的不科學，操作標準制定水平低等，都會導致事故的發(fā)生。施工企業(yè)的千百種機器零件不可幸免地會發(fā)生磨損、疲勞、松動脫落等，倘若缺乏技術上的嚴格把關、維修，將直接危及生產作業(yè)安全。②教育因素：對職工的安全知識和安全技術教育，對各部門協(xié)調作業(yè)過程中的危險性以及應當掌握的安全操作方法的強化訓練。③軀體因素：例如疾病、軀體缺陷、疲勞、飲食失調等，可依照不同情況，采取相應的安全對策或者采取職務變換機制。④精神因素：如精神狀態(tài)不良，包括思想松懈、沖動、忘卻、煩躁等；屬于性格方面缺陷如固執(zhí)、心胸狹窄、急躁等；智力缺陷。上述因素都有可能會降低施工單位生產作業(yè)的可靠性，危及作業(yè)安全。⑤治理因素：施工企業(yè)作業(yè)人因事故發(fā)生的根源是治理上的缺陷。例如，領導安全責任心不強，各級安全治理機構不健全，安全教育與培訓制度不完善，安全標準不明確，安全對策的實施不及時，作業(yè)環(huán)境不良，勞動組織不合理等等，這也有可能導致事故單位人因事故的發(fā)生。⑥社會因素：例如學校對安全知識教育不夠，國家或政府部門沒有制定健全的安全法律政策或者宣傳不夠，社會上對安全認識不清，基礎設備、技術水平落后等都制約著施工企業(yè)安全生產工作的開展。以上因素差不多上導致建筑施工企業(yè)安全事故發(fā)生的人因因素。4.4中天第五建設公司人為失誤阻礙因素的灰色關聯分析建筑施工中保證工程質量的一種重要的思路確實是減少工程施工中人失誤行為的發(fā)生，因此有必要進一步分析和研究建筑工程施工中的人為失誤的阻礙因素。確定人為失誤的阻礙因素，然后推斷這些因素的重要度，使治理者更能有針對性的進行治理。傳統(tǒng)的數理統(tǒng)計方法一般包括回歸分析或者是專家推斷方式（如層次分析法）來分析，然而這些定量分析的實現是以大樣本量為基礎。在分析人為失誤阻礙因素的重要度中，人為失誤的阻礙因素能夠看作是一個復雜的系統(tǒng)。目前，人為失誤致因理論正在進展，尚未完全成熟，關于分析的指標當中含有專門多己知的信息，然而也有許多未知的信息或者是未確知的信息，因此，能夠把人為失誤阻礙系統(tǒng)看作灰色不確定系統(tǒng)，那個地點把灰色理論引入到人為失誤阻礙因素的量化分析中。4.4.1運用灰色關聯分析人因事故的方法4.4.1.1人為失誤阻礙因素的確定在確定建筑施工過程中人為失誤阻礙因素之前，從人為失誤事件動身，特不需要注重以下幾點分析：任務分析建筑工程的每項工作都包括不同的任務或子任務，這些任務也是由不同的員工單獨或協(xié)作完成。因此，在查找人為失誤緣故之前，有必要對任務進行分析，確定人為失誤事件屬于什么類型，確定相關的人員與任務之間的關系，確定人為失誤分析的深度。也同時確定任務的目標是什么，完成任務目標所需的資源都有哪些。（2）情境環(huán)境分析人為失誤事件發(fā)生的情境環(huán)境是不斷變化的，操作者的狀態(tài)也是動態(tài)可變的，這就需要特不的考慮情境環(huán)境，在分析時要緊是針對給定的任務來進行，收集情境環(huán)境信息能夠得到以下信息：系統(tǒng)的運行狀態(tài)、操作者狀態(tài)、外部環(huán)境條件、任務完成所需的時刻等條件。（3）人員認知功能分析關于給定的任務，人員發(fā)生的認知模式不盡相同，那個地點所涉及到的認知領域也不一。人員在完成任務的過程中都會產出一定的認知流。對人員的認知功能分析要緊是收集那些人員對完成給定的任務時發(fā)生的微觀認知功能信息。在分析中選擇的模型是Honngael的簡單認知模型，那個地點要緊涉及四個方面的認知領域，包括感知、注意、經歷和解釋及決策制定和打算，結合與相關人員的訪談記錄，在進行人員的認知功能分析時，能夠得出許多信息，包括人員的認知領域、認知模式等等。如此就有利查找人為失誤的緣故，也為以后制定對策提供便利。通過對施工中人為失誤的信息進行分析，最后經專家（項目部及監(jiān)理部的工程師等人）推斷篩選出施工中與人為失誤行為緊密相關的三大因素：個人因素、技術因素和組織因素。進一步能夠細分為8個因素：個性因素、人機界面、規(guī)程與工藝方案、培訓因素、工作環(huán)境、工作負荷、職員協(xié)作和組織治理。如圖4-3。圖4-3建筑施工單位人為失誤因素圖（1）個人因素：要緊指人員在認識過程、情感過程、行為輸出過程中表現的個性。每個人都具有獨立的特質，這些特質可大致從生理、心理思想、知識經驗等方面表述。不同的人格特性也表現著不同的工作狀態(tài)，也存在著易發(fā)生失誤行為的個性。（2）技術因素：要緊包括人機界面因素和規(guī)程與工藝方案因素。人機界面因素那個地點是指廣義上的人操作各種機器的界面。機器操作的難易程度，界面是否易讓操作者產生失誤，都阻礙著最終的質量。規(guī)程與工藝方案：一系列的操作程序叫做規(guī)程。合適的規(guī)程能夠減少操作員犯錯。工藝方案是一種技術指導性文件，用來針對具體工程的生產活動，表現出各工序的操作方法和關鍵步驟，并對關鍵部位進行詳細的解釋。規(guī)程與方案設計的好壞要緊看它是否在技術上準確而又通俗易明白。它可用可操作性來描述。（3）組織因素：要緊包括以下五個方面。1）培訓因素：培訓指有打算有組織的給他人傳授專業(yè)知識，提升操作員的技能。為了減少人為失誤的發(fā)生，對操作者進行有針對性的訓練是由必要的。操作員通過一定時刻的培訓，其技能的熟練性和知識水平都會有所提高。培訓能夠提高人們對系統(tǒng)的認識，有利于發(fā)揮人在工作中的積極作用。2）工作環(huán)境：指在生產活動中，周圍的光亮、溫度、風速以及活動的場地布局等等。不良的環(huán)境極易引起人員各種生理機能的下降，如軀體易疲勞、視覺聽力遲鈍等；生產區(qū)域混亂也易降低人的心情，誘發(fā)人為失誤。3）工作負荷：工作負荷一般表現在任務的復雜程度及任務量。一般情況下，過重的工作負荷極易導致人員的疲勞和厭倦，進而產生失誤。4）職員協(xié)作質量：包括工作人員之間的信息交流的準確性，也包括職員之間的合作意識。良好的協(xié)作有利于減少失誤。5）組織治理因素：組織治理包括獎懲制度、激勵制度、監(jiān)管制度及企業(yè)文化等內容。好的組織治理能夠讓職員發(fā)揮各自的特長，產生最大的效益。假如組織的治理功能沒發(fā)揮效用，就易導致組織成員之間目標不一致、指揮者與施工人員難以配合，導致工序的銜接出現問題。這些往往是導致人為失誤的要緊緣故。因此，組織治理有著決定的作用。4.4.1.2數據的收集在收集建筑工程施工中的人為失誤數據之前，應確定現場收集數據的標準，即人為失誤阻礙因素辨識的原則：（l）假如在統(tǒng)計人為失誤緣故時出現了兩個以上的因素，則要考慮各因素的重要度，排除那些處于極次要的因素；（2）假如失誤完全是個人的責任，則在辨不人為失誤緣故時就把它定為個人因素，而與技術因素和組織因素無關；（3）假如失誤是從治理層的命令開始進展的，則把人為失誤緣故辨不為組織緣故；（4）假如人員在操作過程中因操作不熟練而造成失誤，則同時考慮個人和組織緣故。建筑工程施工現場收集人為失誤的數據是進行人誤緣故分析及進行人的可靠性評價的前提和基礎，因此數據本身的質量對分析的結果阻礙專門大。從統(tǒng)計觀點看，在條件同意的情況下，數據收集的差不多要求是收集盡可能多的數據，對施工過程中的人為失誤的數據要緊是通過問卷調查方式取得，同時包括工程事故的分析及處理報告、人為失誤事件的報告。人為失誤數據的收集也是進行人的可靠性研究的基礎，由于不同的人發(fā)生的人為失誤數據有一定的差不，即使是同一個人，他在不同場合、不同的時刻發(fā)生的人為失誤數據差不也專門大。另外，人為失誤事件發(fā)生后才記錄相關數據，因此，較難收集到較真實的數據。在工程施工過程中，人為失誤事件往往表現為：技術人員計算出錯、記錄出現筆誤、