靜脈血栓講稿課件

靜脈血栓課件靜脈血栓課件美國總統(tǒng)尼克松1974年發(fā)生VTE美國總統(tǒng)尼克松1974年發(fā)生VTE開國元勛：羅瑞卿1978年死于骨科術(shù)后PTE金大中：2009年死于PTE開國元勛：羅瑞卿1978年死于骨科術(shù)后PTE金大中：2009八一女籃王凡2010年死于PTE

北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為

2006年死于PTE八一女籃王凡2010年死于PTE北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為200

提綱靜脈血栓栓塞癥的概述一靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三靜脈血栓栓塞的治療四

靜脈血栓栓塞癥相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病肺動脈血栓栓塞癥（PTE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡重要原因之一深靜脈血栓形成（DVT):可發(fā)生于全身各部位靜脈，又以左下肢深靜脈為多，常見于大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的概述一靜脈血栓栓塞癥相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈

（一個需要整體理解的概念）靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段，不同部位的臨床表現(xiàn)形式）靜脈血栓栓塞癥的概述一（一個需要整體理解的概念）靜脈血栓栓塞癥的概述英國每年死亡人數(shù)VTE>乳腺癌+艾滋+交通事故死亡?5靜脈血栓栓塞癥的概述一英國每年死亡人數(shù)VTE>乳腺癌?各科室DVT發(fā)生率重大多發(fā)性創(chuàng)傷

40%-80%髖關(guān)節(jié)的手術(shù)或創(chuàng)傷48%-55%ICU患者10%-80%脊髓損傷40%-80%（67-100%）婦產(chǎn)科15%-40%泌尿外科15%-40%神經(jīng)外科15%-40%中風(fēng)患者20%-50%呼吸衰竭患者16.4%老年住院患者9.7%急性心肌梗死22%急性感染性疾病14.3%靜脈血栓栓塞癥的概述一各科室DVT發(fā)生率重大多發(fā)性創(chuàng)傷深靜脈血栓形成的后果少數(shù)：自行消融或局限于發(fā)生部位大部分：發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干，影響生活和工作質(zhì)量少數(shù)：發(fā)展為致死性PTE靜脈血栓栓塞癥的概述一深靜脈血栓形成的后果靜脈血栓栓塞癥的概述一血流緩慢單一因素不足以致病靜脈壁損傷常兩個或三個因素作用導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)最重要因素（血液高凝狀態(tài)）｝靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二

三個主要原因血流緩慢｝靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二三個主要原因

深靜脈血栓形成示意圖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二深靜脈血栓形成示意圖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈伸使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。

深靜脈血栓分型靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜

血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓發(fā)生高于右側(cè)左髂總靜脈位于左髂總動脈和骶骨岬之間，易受左髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓發(fā)生高于右側(cè)血流緩慢原因：下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫麻醉制動臥床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血流緩慢原因：麻醉靜脈壁損傷原因骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲創(chuàng)傷燒傷下肢手術(shù)敗血癥靜脈曲張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈壁損傷原因創(chuàng)傷靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血液高凝狀態(tài)

先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常

后天高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷：休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等藥物所致：長期服用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療有5%產(chǎn)生肝素內(nèi)血小板抗體疾病所致：紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血液高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài)后天高凝狀態(tài)靜脈血栓DTV危險因素一級風(fēng)險因素二級風(fēng)險因素大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡中心靜脈置管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DTV危險因素一級風(fēng)險因素二級風(fēng)險因素大手術(shù)充血性心功能不全骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度

判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間<45’

＜40歲無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’40~60歲無危險因素手術(shù)時間＞

45’

＜40歲有危險因素高度危險手術(shù)時間<45’

＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’40~60歲有危險因素

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’

＞40歲有多項危險因素靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度CapriniVTE風(fēng)險評分靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二CapriniVTE風(fēng)險評分靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（下肢）腫脹血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端致回流受阻疼痛早期為靜脈炎所致，劇痛，Homans征陽性，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛，后期為脹痛淺靜脈擴(kuò)張代償性靜脈性壞疽當(dāng)肢體極度腫脹壓迫動脈或動脈痙攣血供障礙出現(xiàn)皮膚水泡、溫度下降或青紫（股青腫）；下肢深靜脈急性栓塞，腫脹迅速發(fā)生，張力高，出現(xiàn)全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張（股白腫）靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（下肢）腫脹血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端致回流受

DVT結(jié)果靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)二DVT結(jié)果靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上肢）疼痛范圍與受累血管有關(guān)腋靜脈：患側(cè)上肢前臂和手腋-鎖骨下靜脈：患側(cè)上肢、肩和前胸壁腫脹發(fā)紺：伴患肢淺靜脈擴(kuò)張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上肢）疼痛范圍與受累血管有關(guān)靜脈血靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上、下腔靜脈）下腔靜脈血栓形成：對稱性水腫和軀干淺靜脈擴(kuò)張上腔靜脈血栓形成：雙上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)+頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上、下腔靜脈）下腔靜脈血栓形成：靜脈血DVT并發(fā)癥：肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈返流血栓后綜合征（PTS）慢性疼痛

(是DVT潛在遠(yuǎn)期并發(fā)癥)

腫脹下肢潰瘍

嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用｛靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT并發(fā)癥：｛靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二檢查：Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm輔助檢查與測量靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二檢查：Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌DVT：輔助檢查加壓超聲成像彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影阻抗體積描記鑒定血漿D二聚體測定靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT：輔助檢查加壓超聲成像靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT輔助檢查：血漿D二聚體急性DVT或PTE時D二聚體大于500ug/L，故D二聚體＜500ug/L可排除診斷術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎呈陽性，故對DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500ug/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT輔助檢查：血漿D二聚體急性DVT或PTE時D二聚體大于基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血栓栓塞癥的預(yù)基本預(yù)防措施四肢或骨盆臨近靜脈周圍的操作應(yīng)動作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢時，超過心臟水平，以促進(jìn)腿部靜脈回流排空并降低靜脈壓不在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施四肢或骨盆臨近靜脈周圍的操作應(yīng)動作輕巧，靜脈血栓基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防：健康教育偏癱病人輸液應(yīng)選擇在健側(cè)，避免下肢輸液下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍避免注射對血管有刺激性藥物和在同一靜脈行多次穿刺穿刺部位有炎癥反應(yīng)需重新建立靜脈通道盡量使用留置套管針，“鋼針零容忍或僅限一針使用”靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防：健康教育靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施重視術(shù)后早期活動，指導(dǎo)正確的活動：足背伸、屈收縮小腿肌肉伸膝以收縮股四頭肌伸屈髖、膝關(guān)節(jié)被動按摩肌肉預(yù)防下肢靜脈血流瘀滯——鍛煉體操靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施重視術(shù)后早期活動，指導(dǎo)正確的活動：靜脈血栓栓塞癥鍛煉體操體操作用：既預(yù)防下肢DVT，又促進(jìn)下肢靜脈血液回流至心臟，防止下肢靜脈淤血，減輕患肢沉重、腿部腫脹、疼痛等癥狀鍛煉時間：在早、晚或在白天任何時候進(jìn)行，其減輕充血水腫的效果非常顯著靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三鍛煉體操體操作用：既預(yù)防下肢DVT，又促進(jìn)下肢靜脈血液回流至物理預(yù)防

適應(yīng)癥：藥物預(yù)防的輔助措施存在抗凝禁忌活動性出血或出血傾向出血高危風(fēng)險肝素誘發(fā)的血小板減少癥臥床或制動時間超過72小時年齡超過60歲多發(fā)性創(chuàng)傷大中型手術(shù)術(shù)后，超過45分鐘靜脈血管損傷：靜脈炎血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤

靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）方法：序貫加壓彈力襪間歇序貫充氣泵靜脈足泵彈力繃帶

足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防適應(yīng)癥：靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）作用：使用GCS使血流速度加快增加至120%—138%，GCS有彈力階差，由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小，使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓，增加靜脈血流量，減少血流在小腿瘀滯能減輕水腫和靜脈曲張的疼痛及不適，壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損傷靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）作用：靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指間歇充氣加壓裝置定義：是循環(huán)性充氣和放松充氣的裝置原理：該裝置可以從踝關(guān)節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力）深靜脈受到壓力將血液擠向近端，當(dāng)氣囊放松時血液從遠(yuǎn)端流入再次充盈，這樣就形成了脈動的血流，促進(jìn)了血液循環(huán)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三間歇充氣加壓裝置定義：是循環(huán)性充氣和放松充氣的裝置靜脈血栓栓效果：快速充氣，高壓充氣，順序充氣更有利于血液回流

1、促進(jìn)下肢深靜脈的血液循環(huán)

2、防止靜脈瘀滯間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三效果：間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三注意事項：1、妥善固定引流管2、膝蓋部位應(yīng)暴露于腿套之外3、避免腿套與皮膚直接接觸4、腳踝處墊棉墊，防足跟壓紅5、注意觀察傷口情況，如異常及時通知醫(yī)生6、使用的過程中，定期檢查皮膚有無紅腫及其他異?，F(xiàn)象7、對于糖尿病或血管病的患者，必須每天進(jìn)行皮膚檢查間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三注意事項：間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三禁忌癥1、充血性心力衰竭，肺水腫和下肢水腫2、已產(chǎn)生下肢靜脈血栓3、下肢局部皮膚異常4、下肢缺血性血管病5、下肢嚴(yán)重畸形間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三禁忌癥間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三物理預(yù)防彈力繃帶術(shù)后沒有下地活動前，每日使用，下地活動期間綁于患肢上，休息時放松方法：從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞壓力：為15~20mmHg左右，即與靜脈血管壓力相當(dāng)時間：綁30min左右放松，重復(fù)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三物理預(yù)防彈力繃帶靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三DVT物理預(yù)防措施——禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三DVT物理預(yù)防措施——禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重藥物預(yù)防普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑

間接

磺達(dá)肝葵鈉

直接利伐沙班靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三藥物預(yù)防普通肝素靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三VTE風(fēng)險出血風(fēng)險抗凝選擇平衡點藥物預(yù)防注意點靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三VTE風(fēng)險出血風(fēng)險抗凝選擇平衡點藥物預(yù)防注意點靜脈血栓栓塞癥藥物預(yù)防的方案靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三藥物預(yù)防的方案靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三低分子肝素注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備。注射部位臍左右兩側(cè)5cm外（5~7cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射——可引起肌肉血腫。注射方法1用1ml注射器，細(xì)針頭2注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進(jìn)針3排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導(dǎo)致淤斑。4注射完畢應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間低分子肝素注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射部位臍左右兩側(cè)低分子肝素注射部位輪換卡低分子肝素注射部位輪換卡普通肝素特點治療窗窄需檢測APTT并調(diào)整劑量需檢測血小板計數(shù)，可能造成肝素誘發(fā)血小板減少癥長期應(yīng)用可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三普通肝素特點治療窗窄靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三維生素K拮抗劑華法林價廉，用于DVT的長期預(yù)防缺點：治療窗窄，個體差異大需常規(guī)檢測INR（2.0~2.5），＞3.0增加出血風(fēng)險易受藥物及食物影響

INR中文稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是從凝血酶原時間（PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)（ISI)推算出來，INR=（病人PT/正常對照PT）ISI，采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三維生素K拮抗劑華法林靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三藥物預(yù)防禁忌癥

絕對禁忌癥近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）:禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三

相對禁忌癥既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害或腫物血小板低于100*109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者（抗凝可能眼內(nèi)出血）藥物預(yù)防禁忌癥絕對禁忌癥靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓講稿課件DVT病人治療目的緩解癥狀，保存肢體使血栓形成后遺癥減至最少預(yù)防致死性肺栓塞發(fā)生降低非致死性PTE造成慢性肺血管栓塞性肺動脈高壓的發(fā)病率靜脈血栓栓塞的治療四DVT病人治療目的緩解癥狀，保存肢體靜脈血栓栓塞的治療四非手術(shù)治療的急性期DVT患者應(yīng)絕對臥床10~14天患者抬高，高于心臟水平20~30cm避免膝下墊枕禁止按摩，防止血栓脫落，造成ＰTＥ注射低分子肝素靜脈血栓栓塞的治療四非手術(shù)治療的急性期DVT患者靜脈血栓栓塞的治療四靜脈濾器不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用適應(yīng)癥:近端DVT全劑量抗凝治療有禁忌癥近期接受大手術(shù)的患者靜脈血栓栓塞的治療四靜脈濾器不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高危關(guān)于指南……采用各種預(yù)防措施前，參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書VTE高?；颊卟捎镁C合預(yù)防措施有高危風(fēng)險者應(yīng)慎用藥物預(yù)防不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防VTE嚴(yán)密觀察藥物副作用，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向應(yīng)及時檢查、會診作出處理藥物聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥，故不推薦聯(lián)合用藥國家衛(wèi)計委制定“靜脈血栓防控指南”中……關(guān)于指南……采用各種預(yù)防措施前，參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供小結(jié)大手術(shù)后DVT發(fā)生率高，但認(rèn)知率低提高大手術(shù)DVT診斷意識藥物預(yù)防是安全有效的確保按“指南”對有適應(yīng)癥患者在圍手術(shù)期進(jìn)行有效預(yù)防術(shù)前要進(jìn)行VTE的評估和危險分度足療程的抗凝，要持續(xù)預(yù)防VTE防范VTE勢在必行，思則行，行必果！小結(jié)大手術(shù)后DVT發(fā)生率高，但認(rèn)知率低靜脈血栓課件靜脈血栓課件美國總統(tǒng)尼克松1974年發(fā)生VTE美國總統(tǒng)尼克松1974年發(fā)生VTE開國元勛：羅瑞卿1978年死于骨科術(shù)后PTE金大中：2009年死于PTE開國元勛：羅瑞卿1978年死于骨科術(shù)后PTE金大中：2009八一女籃王凡2010年死于PTE

北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為

2006年死于PTE八一女籃王凡2010年死于PTE北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為200

提綱靜脈血栓栓塞癥的概述一靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三靜脈血栓栓塞的治療四

靜脈血栓栓塞癥相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病肺動脈血栓栓塞癥（PTE):指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡重要原因之一深靜脈血栓形成（DVT):可發(fā)生于全身各部位靜脈，又以左下肢深靜脈為多，常見于大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥的概述一靜脈血栓栓塞癥相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）：指血液在靜脈

（一個需要整體理解的概念）靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺血栓栓塞癥（PTE）

VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段，不同部位的臨床表現(xiàn)形式）靜脈血栓栓塞癥的概述一（一個需要整體理解的概念）靜脈血栓栓塞癥的概述英國每年死亡人數(shù)VTE>乳腺癌+艾滋+交通事故死亡?5靜脈血栓栓塞癥的概述一英國每年死亡人數(shù)VTE>乳腺癌?各科室DVT發(fā)生率重大多發(fā)性創(chuàng)傷

40%-80%髖關(guān)節(jié)的手術(shù)或創(chuàng)傷48%-55%ICU患者10%-80%脊髓損傷40%-80%（67-100%）婦產(chǎn)科15%-40%泌尿外科15%-40%神經(jīng)外科15%-40%中風(fēng)患者20%-50%呼吸衰竭患者16.4%老年住院患者9.7%急性心肌梗死22%急性感染性疾病14.3%靜脈血栓栓塞癥的概述一各科室DVT發(fā)生率重大多發(fā)性創(chuàng)傷深靜脈血栓形成的后果少數(shù)：自行消融或局限于發(fā)生部位大部分：發(fā)展為有癥狀和無癥狀的VTE，擴(kuò)展至整個肢體深靜脈主干，影響生活和工作質(zhì)量少數(shù)：發(fā)展為致死性PTE靜脈血栓栓塞癥的概述一深靜脈血栓形成的后果靜脈血栓栓塞癥的概述一血流緩慢單一因素不足以致病靜脈壁損傷常兩個或三個因素作用導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)最重要因素（血液高凝狀態(tài)）｝靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二

三個主要原因血流緩慢｝靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二三個主要原因

深靜脈血栓形成示意圖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二深靜脈血栓形成示意圖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈伸使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。

深靜脈血栓分型靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜

血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓發(fā)生高于右側(cè)左髂總靜脈位于左髂總動脈和骶骨岬之間，易受左髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓發(fā)生高于右側(cè)血流緩慢原因：下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫麻醉制動臥床手術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血流緩慢原因：麻醉靜脈壁損傷原因骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲創(chuàng)傷燒傷下肢手術(shù)敗血癥靜脈曲張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈壁損傷原因創(chuàng)傷靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血液高凝狀態(tài)

先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常

后天高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷：休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等藥物所致：長期服用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療有5%產(chǎn)生肝素內(nèi)血小板抗體疾病所致：紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二血液高凝狀態(tài)先天性高凝狀態(tài)后天高凝狀態(tài)靜脈血栓DTV危險因素一級風(fēng)險因素二級風(fēng)險因素大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡中心靜脈置管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DTV危險因素一級風(fēng)險因素二級風(fēng)險因素大手術(shù)充血性心功能不全骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度

判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間<45’

＜40歲無危險因素中度危險手術(shù)時間<45’40~60歲無危險因素手術(shù)時間＞

45’

＜40歲有危險因素高度危險手術(shù)時間<45’

＞60歲有危險因素手術(shù)時間＞45’40~60歲有危險因素

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時間＞45’

＞40歲有多項危險因素靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度CapriniVTE風(fēng)險評分靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二CapriniVTE風(fēng)險評分靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（下肢）腫脹血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端致回流受阻疼痛早期為靜脈炎所致，劇痛，Homans征陽性，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛，后期為脹痛淺靜脈擴(kuò)張代償性靜脈性壞疽當(dāng)肢體極度腫脹壓迫動脈或動脈痙攣血供障礙出現(xiàn)皮膚水泡、溫度下降或青紫（股青腫）；下肢深靜脈急性栓塞，腫脹迅速發(fā)生，張力高，出現(xiàn)全肢體的腫脹、皮膚蒼白及皮下網(wǎng)狀的小靜脈擴(kuò)張（股白腫）靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（下肢）腫脹血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端致回流受

DVT結(jié)果靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)二DVT結(jié)果靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上肢）疼痛范圍與受累血管有關(guān)腋靜脈：患側(cè)上肢前臂和手腋-鎖骨下靜脈：患側(cè)上肢、肩和前胸壁腫脹發(fā)紺：伴患肢淺靜脈擴(kuò)張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上肢）疼痛范圍與受累血管有關(guān)靜脈血靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上、下腔靜脈）下腔靜脈血栓形成：對稱性水腫和軀干淺靜脈擴(kuò)張上腔靜脈血栓形成：雙上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)+頭頸部腫脹、頸前胸壁和肩部淺靜脈擴(kuò)張靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞臨床表現(xiàn)（上、下腔靜脈）下腔靜脈血栓形成：靜脈血DVT并發(fā)癥：肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈返流血栓后綜合征（PTS）慢性疼痛

(是DVT潛在遠(yuǎn)期并發(fā)癥)

腫脹下肢潰瘍

嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用｛靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT并發(fā)癥：｛靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二檢查：Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性

測量部位：

髕骨上緣15cm

髕骨下緣10cm輔助檢查與測量靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二檢查：Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌DVT：輔助檢查加壓超聲成像彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影靜脈造影阻抗體積描記鑒定血漿D二聚體測定靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT：輔助檢查加壓超聲成像靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT輔助檢查：血漿D二聚體急性DVT或PTE時D二聚體大于500ug/L，故D二聚體＜500ug/L可排除診斷術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎呈陽性，故對DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500ug/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE靜脈血栓栓塞原因、臨床表現(xiàn)二DVT輔助檢查：血漿D二聚體急性DVT或PTE時D二聚體大于基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血栓栓塞癥的預(yù)基本預(yù)防措施四肢或骨盆臨近靜脈周圍的操作應(yīng)動作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢時，超過心臟水平，以促進(jìn)腿部靜脈回流排空并降低靜脈壓不在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施四肢或骨盆臨近靜脈周圍的操作應(yīng)動作輕巧，靜脈血栓基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防：健康教育偏癱病人輸液應(yīng)選擇在健側(cè)，避免下肢輸液下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍避免注射對血管有刺激性藥物和在同一靜脈行多次穿刺穿刺部位有炎癥反應(yīng)需重新建立靜脈通道盡量使用留置套管針，“鋼針零容忍或僅限一針使用”靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施高危人群預(yù)防：健康教育靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施重視術(shù)后早期活動，指導(dǎo)正確的活動：足背伸、屈收縮小腿肌肉伸膝以收縮股四頭肌伸屈髖、膝關(guān)節(jié)被動按摩肌肉預(yù)防下肢靜脈血流瘀滯——鍛煉體操靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三基本預(yù)防措施重視術(shù)后早期活動，指導(dǎo)正確的活動：靜脈血栓栓塞癥鍛煉體操體操作用：既預(yù)防下肢DVT，又促進(jìn)下肢靜脈血液回流至心臟，防止下肢靜脈淤血，減輕患肢沉重、腿部腫脹、疼痛等癥狀鍛煉時間：在早、晚或在白天任何時候進(jìn)行，其減輕充血水腫的效果非常顯著靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三鍛煉體操體操作用：既預(yù)防下肢DVT，又促進(jìn)下肢靜脈血液回流至物理預(yù)防

適應(yīng)癥：藥物預(yù)防的輔助措施存在抗凝禁忌活動性出血或出血傾向出血高危風(fēng)險肝素誘發(fā)的血小板減少癥臥床或制動時間超過72小時年齡超過60歲多發(fā)性創(chuàng)傷大中型手術(shù)術(shù)后，超過45分鐘靜脈血管損傷：靜脈炎血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤

靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）方法：序貫加壓彈力襪間歇序貫充氣泵靜脈足泵彈力繃帶

足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防適應(yīng)癥：靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）作用：使用GCS使血流速度加快增加至120%—138%，GCS有彈力階差，由足底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小，使小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓，增加靜脈血流量，減少血流在小腿瘀滯能減輕水腫和靜脈曲張的疼痛及不適，壓迫靜脈防止靜脈擴(kuò)張以防止血管壁損傷靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三物理預(yù)防梯度壓力彈力襪（GCS）作用：靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指間歇充氣加壓裝置定義：是循環(huán)性充氣和放松充氣的裝置原理：該裝置可以從踝關(guān)節(jié)部位充氣開始，依次充氣至下肢遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端氣囊先充氣并形成較大的壓力，近端氣囊后充氣并形成較小的壓力）深靜脈受到壓力將血液擠向近端，當(dāng)氣囊放松時血液從遠(yuǎn)端流入再次充盈，這樣就形成了脈動的血流，促進(jìn)了血液循環(huán)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三間歇充氣加壓裝置定義：是循環(huán)性充氣和放松充氣的裝置靜脈血栓栓效果：快速充氣，高壓充氣，順序充氣更有利于血液回流

1、促進(jìn)下肢深靜脈的血液循環(huán)

2、防止靜脈瘀滯間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三效果：間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三注意事項：1、妥善固定引流管2、膝蓋部位應(yīng)暴露于腿套之外3、避免腿套與皮膚直接接觸4、腳踝處墊棉墊，防足跟壓紅5、注意觀察傷口情況，如異常及時通知醫(yī)生6、使用的過程中，定期檢查皮膚有無紅腫及其他異常現(xiàn)象7、對于糖尿病或血管病的患者，必須每天進(jìn)行皮膚檢查間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三注意事項：間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三禁忌癥1、充血性心力衰竭，肺水腫和下肢水腫2、已產(chǎn)生下肢靜脈血栓3、下肢局部皮膚異常4、下肢缺血性血管病5、下肢嚴(yán)重畸形間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三禁忌癥間歇充氣加壓裝置靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三物理預(yù)防彈力繃帶術(shù)后沒有下地活動前，每日使用，下地活動期間綁于患肢上，休息時放松方法：從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞壓力：為15~20mmHg左右，即與靜脈血管壓力相當(dāng)時間：綁30min左右放松，重復(fù)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三物理預(yù)防彈力繃帶靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三DVT物理預(yù)防措施——禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防指南三DVT物理預(yù)防措施——禁忌癥充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重藥物預(yù)防普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑華法林Xa因子抑制劑

間接

磺達(dá)肝葵鈉