脂肪肝的診斷與治療

關于脂肪肝的診斷與治療第1頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六

脂肪肝的定義正常肝內脂肪占肝重的2—4%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、膽固醇及膽固醇酯。當肝內脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱為脂肪肝（fattyliver）。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的分型根據(jù)肝細胞內貯存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪肝罕見，臨床多呈急性經過；而大泡型脂肪肝則呈慢性經過，常伴有脂肪囊腫、脂肪性肉芽腫、炎癥、壞死和纖維化。通常所述脂肪肝主要指慢性彌漫大泡型為主的脂肪肝。第3頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪性肝?。╢attyliverdisease）脂肪性肝?。╢attyliverdisease）為一種臨床概念，指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合癥。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史，分酒精性脂肪性肝?。ê喎Q為酒精性肝病，alcoholicliverdisease，ALD）和非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）。第4頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六非酒精性肝病NAFLD為遺傳—環(huán)境—代謝應激相關性疾病，由于疾病常原發(fā)于與胰島素抵抗（insulinresistance，IR）或代謝綜合癥（metabolicsyndrome，MS）的組成部分，NAFLD已成為消化、遺傳、營養(yǎng)、內分泌、心血管等多學科共同關注的問題。NAFLD的防治不僅是一個醫(yī)學問題，同時也是一個社會問題。第5頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六[脂肪肝的診斷]

一、臨床診斷標準凡具備下列第1～4項和第5或第6項任一項者即可診斷為非酒精性脂肪性肝病。

1．無飲酒史或飲酒折含乙醇量每周﹤40g；

2．除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導致脂肪肝的特定疾病；

3．除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；第6頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的診斷4．血清轉氨酶可升高，并以丙氨酰氨基轉移酶增加為主，常伴有γ—谷氨酸轉肽酶、三酰甘油等水平增加；

5．肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準；

6．肝臟組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六影像學診斷1．脂肪肝：B超診斷依據(jù)為：（1）肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；（2）遠場回聲衰減，光點稀疏；（3）肝內管道結構顯示不清；第8頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六影像學診斷（4）肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。CT診斷依據(jù)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度，肝/脾CT比值≤0.7，肝內血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內血管清晰可見者為重度。第9頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六影像學診斷2．肝硬化：影像學診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六[脂肪肝的治療]NAFLD的治療，至今尚缺乏特效的治療，根據(jù)患者的具體病情采取個體化的三階梯療法。第一階梯為基礎治療，適用于各種類型的NAFLD病例，包括：①改變生活方式，如節(jié)食、運動、禁酒、戒煙；②去除病因和誘因，停用肝毒性藥物和避免接觸肝毒物質，以及糾正腸道菌群紊亂；③控制原發(fā)基礎疾病或伴隨疾病，旨在經過上述措施減少肝內脂肪含量，從而促進脂肪肝消退。第11頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的治療第二階梯為保肝藥物輔助治療，主要用于非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH），以防治肝內炎癥、壞死和纖維化，以阻止慢性肝病進展。第三階梯為失代償期肝硬化和肝功能衰竭及并發(fā)癥的防治，此時肝移植可能是搶救生命唯一有效的選擇。第12頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六一、 去除病因及誘因，治療原發(fā)基礎疾病從整體出發(fā)，加強原發(fā)基礎疾病及合并癥的治療，以維持理想體重和血糖、血脂水平，而隨著原發(fā)疾病的控制，脂肪肝常可自發(fā)緩解。第13頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六1．控制體重：肥胖是NAFLD最常見的危險因素，合并重度肥胖的NAFLD患者發(fā)展到NASH及肝纖維化的機率分別為25%和10%，而肥胖可加重內毒素對肝臟的損傷，降低胰島素敏感性而誘發(fā)胰島素抵抗。節(jié)制飲食、增加運動和修正不良行為是減肥的基本方法，也是預防和控制NAFLD進展的重要措施。建議每周體重下降不超過1200g（兒童不超過500g），減肥時監(jiān)測體重和肝功能。第14頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六2．脂肪細胞因子的應用：包括瘦素、脂聯(lián)素等，參與調節(jié)脂肪代謝、攝食行為及胰島素敏感性，并參與維持能量的平衡。在動物模型中應用可降低血糖、三酰甘油及游離脂肪酸的水平。無臨床應用報道。第15頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六3．改善胰島素抵抗：胰島素抵抗時，胰島素分泌增多而敏感性下降，致脂肪大量分解，游離脂肪酸增加，促使NAFLD的發(fā)展；反之NAFLD又可加劇胰島素抵抗，從而形成惡性循環(huán)。故提高胰島素敏感性理論上可阻止NAFLD的進展。有20例NAFLD患者試用二甲雙胍（1.5g/d）4個月后，肝體積縮小、轉氨酶降低。但有6例出現(xiàn)血清乳酸升高。噻唑烷二酮類藥物可降低血糖，提高胰島素敏感性、糾正血脂異常。還提高血漿脂聯(lián)素水平，有待進一步臨床驗證。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六4．調整血脂紊亂：20～81%的NASH患者同時合并有高脂血癥，而并存的血脂紊亂又是NAFLD進展及發(fā)生心腦血管事件的重要危險因素。但由于許多降血脂藥物可使血脂更集中于肝臟進行代謝，并進一步損害肝功能。目前認為不伴有高脂血癥的NAFLD，原則上不用降血脂藥物，伴有高脂血癥在綜合治療的基礎上可聯(lián)用降血脂藥物，但需適當減量和監(jiān)測肝功能，必要時加用保肝藥物?？筛鶕?jù)病情選用苯氧乙酸類及HMG—COA還原酶抑制劑。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六二、阻止慢性肝病進展對于合并肝損害的NAFLD患者（主要為NASH）必需在綜合治療基礎上加用保肝抗氧化類藥物，以阻止慢性肝病進展。第18頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六阻止慢性肝病進展1．減少肝臟脂質沉積：熊去氧膽酸（UDCA）通過減少肝脂質含量可能有助于NAFLD的防治?？筛纳颇懥?、增加膽汁中脂質的分泌、穩(wěn)定細胞膜、保護肝細胞功能、抗凋亡及免疫調節(jié)。用UDCA（10mg/kg/d）治療13例NASH患者6個月，結果發(fā)現(xiàn)肝酶學指標及肝脂肪化程度較氯貝丁酯對照組明顯改善。第19頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六二、阻止慢性肝病進展2．抗氧化劑：①維生素E：為抗氧化劑，可抑制脂質過氧化。對其療效及安全性，尚需觀察。②還原性谷胱甘肽及前體物質：可抗自由基的攻擊、抗脂質過氧化，保護肝細胞膜等?？捎糜诟鞣N原因所致的肝損傷，包括脂肪性肝炎的治療。必需磷脂是細胞膜的重要組成部分，其含量及其與膽固醇的比例決定了細胞膜的穩(wěn)定性，且可修復已損傷的肝細胞膜。可用于NAFLD的治療。第20頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六阻止慢性肝病進展③?；撬幔嚎梢饐渭冃苑逝只純汗缺蛋泵杆较陆?，體重控制滿意者效果尤為明顯。④水飛薊素：應用其治療NASH患者，一年后可使肝功能明顯改善，生存率提高，而副反應較少。第21頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六阻止慢性肝病進展3．防治脂肪性肝炎：研究發(fā)現(xiàn)50%NASH患者小腸細菌過度生長，血清TNFа水平也明顯升高。用抗生素、乳酯桿菌及乳果糖有可能改善腸道微環(huán)境，促進NASH逆轉。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六肝移植治療終末期肝病當NASH發(fā)展至晚期肝硬化時，進行原位肝移植是唯一可行的方法。但臨床發(fā)現(xiàn)NASH患者在移植后又發(fā)生肝脂肪化，部分甚至因NASH復發(fā)導致移植肝無功能。第23頁，共26頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的預防1.絕對禁酒2.選用去脂牛奶或酸奶3.每天雞蛋黃不超2個4.忌食動物油，植物油每日不超20克5.不吃動物內臟（心肝肺魚子蟹黃雞皮等）6.禁食煎炸食品7.不吃巧克力8常吃少油的豆制品和面筋第24頁，共26頁，2