退變性成人脊柱側(cè)凸課件

退變性成人脊柱側(cè)凸退變性成人脊柱側(cè)凸1成人脊柱側(cè)凸成人脊柱側(cè)凸2定義成人脊柱側(cè)凸(adultscoliosis。AS)是指骨骼發(fā)育成熟(年齡>20歲)在冠狀面上存在Cobb角>10°的脊柱側(cè)凸發(fā)病率為1％--12％定義成人脊柱側(cè)凸(adultscoliosis。3分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸畸形發(fā)生于骨骺發(fā)育成熟之前，并在發(fā)育成熟后持續(xù)存在、進一步加重退變性成人脊柱側(cè)凸成年后由于脊柱結(jié)構(gòu)、尤其是椎間盤和關節(jié)突關節(jié)退變導致的脊柱側(cè)凸分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸4分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸女性多見多見于20-40歲的成人脊柱側(cè)凸患者胸主彎類型為主病理改變以凹側(cè)關節(jié)突關節(jié)為主,頂椎區(qū)凸側(cè)的椎間盤退變多不明顯腰椎側(cè)凸累及多個椎體,且呈規(guī)則性改變椎管狹窄發(fā)生率低,神經(jīng)壓迫癥狀并不多見腰痛多為機械性疼痛，主要在主彎凸側(cè)分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸5分類及特點退變性脊柱側(cè)凸與椎間盤和關節(jié)突退變關系密切腰彎或胸腰彎常見。Cobb角較小常有明顯的椎體側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)半脫位以及矢狀面滑脫凸側(cè)與凹側(cè)均可出現(xiàn)頑固性腰背痛椎管扭曲、連續(xù)性中斷和椎管狹窄椎管狹窄多見于主彎，且不限于凸側(cè)或凹側(cè)，常兩側(cè)同時存在分類及特點退變性脊柱側(cè)凸6重點介紹

退變性成人脊柱側(cè)凸重點介紹

退變性成人脊柱側(cè)凸7發(fā)病率60名社區(qū)志愿者50-84歲隨訪12年，22名出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，發(fā)病率37%預測因素

單側(cè)椎間盤高度降低大于20%單側(cè)有大于5mm的骨贅KobayashiT,AtsutaY,TakemitsuM,etal.Aprospectivestudyofdenovoscoliosisinacommunitybasedcohort.Spine.2006;31(2):178-82.發(fā)病率60名社區(qū)志愿者KobayashiT,Atsuta8發(fā)病率納入標準：沒有側(cè)凸史大于60歲，平均年齡70.5歲68%存在脊柱側(cè)凸（Cobb角大于10°）SchwabF,DubeyA,GamezL,etal.Adultscoliosis:prevalence,SF-36,andnutritionalparametersinanelderlyvolunteerpopulation.Spine2005;30(9):1082-5.發(fā)病率納入標準：沒有側(cè)凸史SchwabF,DubeyA9病理改變椎間盤退變關節(jié)突關節(jié)退變椎管狹窄骨質(zhì)疏松腰椎前凸減小節(jié)段性不穩(wěn)（包括旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定）病理改變10臨床表現(xiàn)腰背痛最常見主訴（約占85%）側(cè)凸區(qū)域的腰背痛相關因素椎間盤退變小關節(jié)關節(jié)病

脊柱不穩(wěn)廣泛性腰背痛相關因素冠狀面和矢狀面的失平衡造成的肌肉疲勞臨床表現(xiàn)腰背痛11臨床表現(xiàn)間歇性跛行脊柱椎管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄椎體的旋轉(zhuǎn)性半脫位動態(tài)性病理改變，MRI可正常臨床表現(xiàn)間歇性跛行12臨床表現(xiàn)根性癥狀L3、L4神經(jīng)根凹側(cè)椎間孔/椎間孔外狹窄L5、S1神經(jīng)根凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄Liuetal.Characteristicsofnerverootcompressioncausedbydegenerativelumbarspinalstenosiswithscoliosis.SpineJ.2003;3(6):524-9.臨床表現(xiàn)根性癥狀Liuetal.Characteris13畸形進展力學因素脊柱側(cè)凸導致頂椎區(qū)的生物力學環(huán)境改變,形成惡性循環(huán)代謝與內(nèi)分泌因素激素水平改變導致肌肉韌帶松弛妊娠期患者側(cè)凸進展加速

婦女進入絕經(jīng)期后發(fā)生骨質(zhì)疏松，側(cè)凸進展也加快畸形進展力學因素14畸形進展胸彎大于50°每年平均進展29.4°50-75°胸腰彎每年平均進展22.3°腰彎進展多見，尤其L5椎體受累，頂椎旋轉(zhuǎn)大于33%L3/4側(cè)向滑移預示側(cè)凸進展和失代償畸形進展胸彎大于50°每年平均進展29.4°15畸形進展小角度退變性側(cè)凸畸形進展24例平均68.2歲,側(cè)凸小于30°,平均14°隨訪最長14.3年,每年平均進展2°大于69歲每年進展2.5°,小于69歲每年進展1.5°右側(cè)凸每年進展1°,左側(cè)凸每年進展3°女性、大于69歲、椎體側(cè)移大于5mm、凸向左側(cè)容易進展ChinKR,FureyC,BohlmanHH.Riskofprogressionindenovolow-magnitudedegenerativelumbarcurves:naturalhistoryandliteraturereview.AmJOrthop(BelleMeadNJ).2009Aug;38(8):404-9.畸形進展小角度退變性側(cè)凸畸形進展ChinKR,Furey16治療—非手術(shù)治療非手術(shù)治療軀干肌群、臀大肌、髂腰肌以及腘繩肌柔韌性的鍛煉理療、水療、抗炎和疼痛介入療法治療—非手術(shù)治療非手術(shù)治療17治療—非手術(shù)治療支具治療：臨時緩解疼痛理療、牽引、運動：有一定療效推拿：部分緩解疼痛封閉：有一定療效Everett&Patel.Asystematicliteraturereviewofnonsurgicaltreatmentinadultscoliosis.Spine.2007;32:S130-4.治療—非手術(shù)治療支具治療：臨時緩解疼痛Everett&P18治療—手術(shù)治療適應癥腰背痛保守治療無效進行性的下肢疼痛或神經(jīng)損害癥狀脊柱失平衡導致肌肉疲勞畸形進展畸形造成肺功能進行性損害重度脊柱畸形治療—手術(shù)治療適應癥19治療—手術(shù)治療目標緩解疼痛阻止畸形進展改善神經(jīng)損害癥狀穩(wěn)定畸形治療—手術(shù)治療目標20治療—手術(shù)治療手術(shù)方法單純減壓減壓加后路內(nèi)固定融合減壓加前后路內(nèi)固定融合治療—手術(shù)治療手術(shù)方法21治療—手術(shù)治療手術(shù)方法選擇相關問題單純減壓和局部融合的意義前后聯(lián)合入路是否需要融合節(jié)段選擇治療—手術(shù)治療手術(shù)方法選擇相關問題22治療—手術(shù)治療一般不主張單純微創(chuàng)減壓保留棘突半椎板減壓僅適用于Cobb角小于10°，無側(cè)方滑移和矢狀面不穩(wěn)凹側(cè)側(cè)隱窩或椎間孔減壓:不徹底/造成醫(yī)源性不穩(wěn)治療—手術(shù)治療一般不主張單純微創(chuàng)減壓23治療—手術(shù)治療爭議治療—手術(shù)治療爭議24治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合Swamyetal.TheSelectionofL5VersusS1inLongFusionsforAdultIdiopathicScoliosis.NeurosurgClinNAm18(2007):281–288治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合Swamyeta25治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合26治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合27治療—手術(shù)治療融合到多高？--上端椎的選擇一般融合至穩(wěn)定椎/中立椎避免融合至的節(jié)段后柱缺失節(jié)段間有滑移節(jié)段間有旋轉(zhuǎn)交界性后凸冠狀面或矢狀面畸形的頂點Shufflebargeretal.Debate:DeterminingtheUpperInstrumentedVertebraintheManagementofAdultDegenerativeScoliosis.Spine2006:S185–S194。治療—手術(shù)治療融合到多高？--上端椎的選擇Shuffleba28治療—手術(shù)治療前方融合長節(jié)段固定融合至腰骶部位大的冠狀面的畸形：大于60°的結(jié)構(gòu)性側(cè)凸大于5cm的失代償輔助改善矢狀面的曲度MokJM,HuSS.SurgicalStrategiesandChoosingLevelsforSpinalDeformity:HowHigh,HowLow,FrontandBack.NeurosurgClinNAm18(2007)329–337.治療—手術(shù)治療前方融合MokJM,HuSS.Surgi29病例介紹一般狀況性別：女年齡：57歲一般情況可，無特殊既往史病例介紹一般狀況30病史主訴：腰椎側(cè)后凸8年，加重伴腰痛一年余當?shù)蒯t(yī)院行口服藥物治療，無支具或手術(shù)治療病史主訴：腰椎側(cè)后凸8年，加重伴腰痛一年余31體格檢查感覺和肌力的改變：雙下肢感覺肌力正常病理反射：陰性JOA等評分情況：24分腰痛明顯，步行數(shù)百米即腰痛難耐其他：深淺反射正常體格檢查感覺和肌力的改變：雙下肢感覺肌力正常3254°42°L3T632°45°T554°42°L3T632°45°T533影像學檢查1X-ray42°54°45°32°影像學檢查1X-ray42°54°45°334影像學檢查1X-ray41°5°影像學檢查1X-ray41°5°35影像學檢查3CT影像學檢查3CT36影像學檢查2CT影像學檢查2CT37影像學檢查3MRI影像學檢查3MRI38討論診斷:A.特發(fā)性脊柱側(cè)凸

B.先天性脊柱側(cè)后凸

C.退行性脊柱側(cè)后凸

D.神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)后凸討論診斷:39選擇何種手術(shù)入路:

A.經(jīng)腹前路

B.單純后路

C.前后路聯(lián)合選擇何種截骨方式:

A.SPOB.PSOC.VCRD.VCD

近端融合至:

A.T12B.L1C.T6遠端融合至:

A.L4B.L5C.S1D.其他討論選擇何種手術(shù)入路:近端融合至:討論40討論診斷：退變性脊柱側(cè)后凸手術(shù)：單純后路T6-S1多階段SPO截骨融合討論診斷：退變性脊柱側(cè)后凸41退變性成人脊柱側(cè)凸退變性成人脊柱側(cè)凸42成人脊柱側(cè)凸成人脊柱側(cè)凸43定義成人脊柱側(cè)凸(adultscoliosis。AS)是指骨骼發(fā)育成熟(年齡>20歲)在冠狀面上存在Cobb角>10°的脊柱側(cè)凸發(fā)病率為1％--12％定義成人脊柱側(cè)凸(adultscoliosis。44分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸畸形發(fā)生于骨骺發(fā)育成熟之前，并在發(fā)育成熟后持續(xù)存在、進一步加重退變性成人脊柱側(cè)凸成年后由于脊柱結(jié)構(gòu)、尤其是椎間盤和關節(jié)突關節(jié)退變導致的脊柱側(cè)凸分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸45分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸女性多見多見于20-40歲的成人脊柱側(cè)凸患者胸主彎類型為主病理改變以凹側(cè)關節(jié)突關節(jié)為主,頂椎區(qū)凸側(cè)的椎間盤退變多不明顯腰椎側(cè)凸累及多個椎體,且呈規(guī)則性改變椎管狹窄發(fā)生率低,神經(jīng)壓迫癥狀并不多見腰痛多為機械性疼痛，主要在主彎凸側(cè)分類及特點特發(fā)性成人脊柱側(cè)凸46分類及特點退變性脊柱側(cè)凸與椎間盤和關節(jié)突退變關系密切腰彎或胸腰彎常見。Cobb角較小常有明顯的椎體側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)半脫位以及矢狀面滑脫凸側(cè)與凹側(cè)均可出現(xiàn)頑固性腰背痛椎管扭曲、連續(xù)性中斷和椎管狹窄椎管狹窄多見于主彎，且不限于凸側(cè)或凹側(cè)，常兩側(cè)同時存在分類及特點退變性脊柱側(cè)凸47重點介紹

退變性成人脊柱側(cè)凸重點介紹

退變性成人脊柱側(cè)凸48發(fā)病率60名社區(qū)志愿者50-84歲隨訪12年，22名出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，發(fā)病率37%預測因素

單側(cè)椎間盤高度降低大于20%單側(cè)有大于5mm的骨贅KobayashiT,AtsutaY,TakemitsuM,etal.Aprospectivestudyofdenovoscoliosisinacommunitybasedcohort.Spine.2006;31(2):178-82.發(fā)病率60名社區(qū)志愿者KobayashiT,Atsuta49發(fā)病率納入標準：沒有側(cè)凸史大于60歲，平均年齡70.5歲68%存在脊柱側(cè)凸（Cobb角大于10°）SchwabF,DubeyA,GamezL,etal.Adultscoliosis:prevalence,SF-36,andnutritionalparametersinanelderlyvolunteerpopulation.Spine2005;30(9):1082-5.發(fā)病率納入標準：沒有側(cè)凸史SchwabF,DubeyA50病理改變椎間盤退變關節(jié)突關節(jié)退變椎管狹窄骨質(zhì)疏松腰椎前凸減小節(jié)段性不穩(wěn)（包括旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定）病理改變51臨床表現(xiàn)腰背痛最常見主訴（約占85%）側(cè)凸區(qū)域的腰背痛相關因素椎間盤退變小關節(jié)關節(jié)病

脊柱不穩(wěn)廣泛性腰背痛相關因素冠狀面和矢狀面的失平衡造成的肌肉疲勞臨床表現(xiàn)腰背痛52臨床表現(xiàn)間歇性跛行脊柱椎管、側(cè)隱窩或椎間孔狹窄椎體的旋轉(zhuǎn)性半脫位動態(tài)性病理改變，MRI可正常臨床表現(xiàn)間歇性跛行53臨床表現(xiàn)根性癥狀L3、L4神經(jīng)根凹側(cè)椎間孔/椎間孔外狹窄L5、S1神經(jīng)根凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄Liuetal.Characteristicsofnerverootcompressioncausedbydegenerativelumbarspinalstenosiswithscoliosis.SpineJ.2003;3(6):524-9.臨床表現(xiàn)根性癥狀Liuetal.Characteris54畸形進展力學因素脊柱側(cè)凸導致頂椎區(qū)的生物力學環(huán)境改變,形成惡性循環(huán)代謝與內(nèi)分泌因素激素水平改變導致肌肉韌帶松弛妊娠期患者側(cè)凸進展加速

婦女進入絕經(jīng)期后發(fā)生骨質(zhì)疏松，側(cè)凸進展也加快畸形進展力學因素55畸形進展胸彎大于50°每年平均進展29.4°50-75°胸腰彎每年平均進展22.3°腰彎進展多見，尤其L5椎體受累，頂椎旋轉(zhuǎn)大于33%L3/4側(cè)向滑移預示側(cè)凸進展和失代償畸形進展胸彎大于50°每年平均進展29.4°56畸形進展小角度退變性側(cè)凸畸形進展24例平均68.2歲,側(cè)凸小于30°,平均14°隨訪最長14.3年,每年平均進展2°大于69歲每年進展2.5°,小于69歲每年進展1.5°右側(cè)凸每年進展1°,左側(cè)凸每年進展3°女性、大于69歲、椎體側(cè)移大于5mm、凸向左側(cè)容易進展ChinKR,FureyC,BohlmanHH.Riskofprogressionindenovolow-magnitudedegenerativelumbarcurves:naturalhistoryandliteraturereview.AmJOrthop(BelleMeadNJ).2009Aug;38(8):404-9.畸形進展小角度退變性側(cè)凸畸形進展ChinKR,Furey57治療—非手術(shù)治療非手術(shù)治療軀干肌群、臀大肌、髂腰肌以及腘繩肌柔韌性的鍛煉理療、水療、抗炎和疼痛介入療法治療—非手術(shù)治療非手術(shù)治療58治療—非手術(shù)治療支具治療：臨時緩解疼痛理療、牽引、運動：有一定療效推拿：部分緩解疼痛封閉：有一定療效Everett&Patel.Asystematicliteraturereviewofnonsurgicaltreatmentinadultscoliosis.Spine.2007;32:S130-4.治療—非手術(shù)治療支具治療：臨時緩解疼痛Everett&P59治療—手術(shù)治療適應癥腰背痛保守治療無效進行性的下肢疼痛或神經(jīng)損害癥狀脊柱失平衡導致肌肉疲勞畸形進展畸形造成肺功能進行性損害重度脊柱畸形治療—手術(shù)治療適應癥60治療—手術(shù)治療目標緩解疼痛阻止畸形進展改善神經(jīng)損害癥狀穩(wěn)定畸形治療—手術(shù)治療目標61治療—手術(shù)治療手術(shù)方法單純減壓減壓加后路內(nèi)固定融合減壓加前后路內(nèi)固定融合治療—手術(shù)治療手術(shù)方法62治療—手術(shù)治療手術(shù)方法選擇相關問題單純減壓和局部融合的意義前后聯(lián)合入路是否需要融合節(jié)段選擇治療—手術(shù)治療手術(shù)方法選擇相關問題63治療—手術(shù)治療一般不主張單純微創(chuàng)減壓保留棘突半椎板減壓僅適用于Cobb角小于10°，無側(cè)方滑移和矢狀面不穩(wěn)凹側(cè)側(cè)隱窩或椎間孔減壓:不徹底/造成醫(yī)源性不穩(wěn)治療—手術(shù)治療一般不主張單純微創(chuàng)減壓64治療—手術(shù)治療爭議治療—手術(shù)治療爭議65治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合Swamyetal.TheSelectionofL5VersusS1inLongFusionsforAdultIdiopathicScoliosis.NeurosurgClinNAm18(2007):281–288治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合Swamyeta66治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合67治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合治療—手術(shù)治療L5-S1：融合VS不融合68治療—手術(shù)治療融合到多高？--上端椎的選擇一般融合至穩(wěn)定椎/中立椎避免融合至的節(jié)段后柱缺失節(jié)段間有滑移節(jié)段間有旋轉(zhuǎn)交界性后凸冠狀面或矢狀面畸形的頂點Shufflebargeretal.Debate:DeterminingtheUpperInstrumentedVertebraintheManagementofAdultDegenerativeScoliosis.Spine2006:S185–S194。治療—手術(shù)治療融合到多高？--上端椎的選擇Shuffleba69治療—手術(shù)治療前方融合長節(jié)段固定融合至腰骶部位大的冠狀面的畸形：大于60°的結(jié)構(gòu)性側(cè)凸大于5cm的失代償輔助改善矢狀面的曲度MokJM,HuSS.SurgicalStrategiesandChoosingLevelsforSpinalDeformity:HowHigh,HowLow,FrontandBack.NeurosurgClinNAm18(2007)329–337.治療—手術(shù)治療前方融合MokJM,HuSS.Surgi70病例介紹一般狀況性別：女年齡：57歲一般情況可，無特殊既往史病例介紹一般狀況71病史主訴：腰椎側(cè)后凸8年，加重伴腰痛一年余當